Introdução

O cálcio é um nutriente essencial para a manutenção da saúde óssea, pois contribui para a mineralização e rigidez do esqueleto e consequentemente para a prevenção de problemas como a osteoporose e fraturas na vida adulta e na velhice.^1,2 Também participa da formação de fibrina no processo de coagulação sanguínea e da regulação da contração muscular, uma vez que a proteína troponina, reguladora da contratibilidade da actina e miosina, é dependente de cálcio.³

A ingestão adequada de cálcio é fundamental para o desenvolvimento e a manutenção do pico de massa óssea durante a adolescência.^1,2 Do nascimento a idade adulta, a massa óssea aumenta 40 vezes e o pico é alcançado no fim da segunda década de vida.² Entre 40% e 60% do acréscimo de massa óssea ocorrem na adolescência.²

Crianças e adolescentes entre nove e 18 anos apresentam recomendação nutricional mínima de 1.100 mg de cálcio/dia, segundo a Estimated Average Requirements (EAR), não devem ultrapassar o nível de ingestão máximo tolerável de 3.000 mg/dia.⁴ De acordo com a Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2008-2009, os valores médios mais elevados de ingestão de cálcio foram de 565,7 mg nos meninos de 14 a 18 anos e de 521,7 mg nas meninas de 10 a 13 anos.⁵

Leite e derivados, vegetais verdes escuros, certos tipos de peixes e oleaginosas representam importantes fontes alimentares do mineral.⁶ Pesquisas brasileiras têm mostrado que o padrão alimentar dos adolescentes é caracterizado pelo baixo consumo de alimentos como leite e produtos lácteos, frutas e hortaliças e pela alta ingestão de alimentos ricos em energia, gorduras saturadas, açúcares e sódio, tais como as bebidas açucaradas, guloseimas e biscoitos.^7-10 Esse padrão de dieta pode estar prejudicando o consumo de alimentos ricos em cálcio.

Considerando a relevância da ingestão do nutriente para a saúde e os resultados de estudos que apontam elevada inadequação do consumo de cálcio por adolescentes, o objetivo deste estudo é avaliar o perfil epidemiológico da ingestão de cálcio em adolescentes do município de Campinas (SP), para identificar os segmentos mais susceptíveis à deficiência de consumo do nutriente, segundo variáveis demográficas, socioeconômicas, de comportamentos relacionados à saúde, morbidades e índice de massa corporal.

Métodos

Estudo transversal de base populacional que compreendeu 929 adolescentes de 10 a 19 anos, não institucionalizados, residentes na área urbana do município de Campinas. Os dados deste estudo foram obtidos do Inquérito de Saúde no Município de Campinas (ISACamp 2008/09), feito entre fevereiro de 2008 e março de 2009.

A amostra do inquérito foi determinada por procedimentos de amostragem probabilística, por conglomerado e em dois estágios: setor censitário e domicílio. No primeiro estágio, foram sorteados 50 setores censitários com probabilidade proporcional ao tamanho (número de domicílios). No segundo estágio procedeu-se ao sorteio dos domicílios.

O tamanho da amostra foi calculado considerando a estimativa de uma prevalência de 50% (corresponde à máxima variabilidade), com nível de confiança de 95%, erro de amostragem entre 4 e 5 pontos percentuais e um efeito de delineamento de 2, totalizando 1.000 adolescentes (10-19 anos). Esperando 20% de não resposta, o tamanho da amostra foi corrigido para 1.250. Para alcançar esse número de indivíduos, foram sorteadas 2.150 residências para entrevistas com adolescentes.

As informações foram coletadas por meio de um questionário estruturado em blocos temáticos, testado em estudo piloto e aplicado por entrevistadores treinados e supervisionados. O consumo alimentar foi estimado pelo recordatório alimentar de 24 horas (R24 h). Durante o trabalho de campo, o conteúdo dos R24 h foi verificado para identificar e solucionar falhas de preenchimento. Fez-se a quantificação dos R24 h com o propósito de transformar em gramas ou mililitros as quantidades de alimentos e preparações referidas em medidas caseiras. Para isso, foram usadas informações disponíveis em tabelas de medidas caseiras,^11,12 rótulos de alimentos e serviços de atendimento ao consumidor. As informações de ingestão foram inseridas na base de dados do software Nutrition Data System for Research (NDS-R, versão 2007, University of Minnesota, EUA). Foram excluídos das análises os adolescentes com ingestão energética inferior a 600 kcal/dia e superior a 6.000 kcal/dia.¹³

Variáveis do estudo

Resultados

Das 929 entrevistas obtidas, cinco foram excluídas devido à recusa de preenchimento do R24 h e 11 por apresentar valor energético diário inferior a 600 kcal ou superior a 6.000 kcal. Portanto, foram analisados 913 adolescentes com média de 14,1 anos (IC95%: 13,8-14,4).

O consumo de cálcio foi significativamente inferior nas meninas, nos adolescentes pertencentes aos estratos de menor renda familiar per capita e menor escolaridade do chefe de família, nos que não tinham plano médico de saúde e nos que tinham menor número de equipamentos domésticos na residência. Comparados com os adolescentes da rede privada de ensino, os que não frequentavam a escola ou que frequentavam escola pública apresentaram menor média de ingestão cálcio (tabela 1).

Na tabela 2, verifica-se que os indivíduos que consumiam frutas e leite com frequência inferior a quatro vezes na semana tiveram menor ingestão do nutriente, essa também significativamente menor entre os que não consumiam verduras cruas diariamente, nos fumantes, nos que ingeriam bebida alcoólica duas ou mais vezes na semana, nos que relataram nove ou mais horas de sono e naqueles que não usavam computador.

Médias mais baixas de ingestão de cálcio foram encontradas nos adolescentes que referiram presença de dor de cabeça e tontura (tabela 3).

Os resultados da tabela 4 apontam médias inferiores de cálcio nos indivíduos naturais de outros municípios ou estados, nos segmentos de menor escolaridade do chefe da família, nos que têm renda familiar inferior a um salário mínimo, nos que ingerem frutas com menor frequência semanal, nos que não bebem leite diariamente, nos tabagistas e nos que disseram ter dor de cabeça e tontura. Por outro lado, média superior foi verificada nos adolescentes que dormem menos do que sete horas/dia, comparados com os que relataram entre sete e oito horas de sono.

A prevalência de inadequação da ingestão de cálcio foi de 88,6% para a população total (IC95%: 85,4-91,2), atingiu 85,1% nos meninos (IC95%: 80,6-88,7) e 92,2% nas meninas (IC95%: 89,1-94,5). No maior nível de escolaridade do chefe (12 anos ou mais), os valores corresponderam a 79,8% no conjunto dos adolescentes (IC95%: 71,1-86,0), 75,9% no sexo masculino (IC95%: 65,0-84,4) e 84,5% no sexo feminino (IC95%: 76,0-90,4) (dados não apresentados em tabela).

Discussão

Este estudo identificou insuficiente ingestão de cálcio nos adolescentes, ainda significativamente inferior nos indivíduos naturais de outros municípios ou estados, nos estratos de menor escolaridade do chefe da família, no segmento de menor renda familiar per capita, nos que consomem frutas menos do que quatro vezes na semana, nos que referiram não beber leite diariamente, nos fumantes e nos que relataram presença de dor de cabeça e tontura.

Dentre as limitações da presente pesquisa destaca-se a aplicação de somente um recordatório de 24 horas (R24 h), o que não reflete a ingestão habitual dos adolescentes, pois não detecta a variabilidade do consumo. Entretanto, o R24 h é considerado um instrumento adequado para avaliar a ingestão média de alimentos e nutrientes quando aplicado em base populacional e nos diferentes dias da semana e meses do ano, como ocorreu no ISACamp 2008/09.¹⁸ Também, a possibilidade de causalidade reversa do estudo de corte transversal impede interpretar os resultados encontrados como de causa e efeito.

O Guia Alimentar para a População Brasileira, publicado em 2014, propõe um olhar abrangente para a alimentação e sua relação com a saúde, estabelece suas diretrizes com base nos nutrientes, nos alimentos, nas combinações entre os alimentos e nas formas de prepará-los.¹⁹ O foco deste estudo foi avaliar a ingestão de cálcio por se tratar de um nutriente essencial para o desenvolvimento e a manutenção da massa óssea ao longo da vida, bem como para a prevenção da osteoporose durante a infância e a vida adulta, e de fratura decorrente de osteoporose.² Entre os adolescentes, evidências a respeito do baixo consumo de alimentos ricos em cálcio,^10,20 da elevada ingestão de sódio²⁰ e refrigerantes⁸ e de que importante parcela não atinge os níveis recomendados de prática de atividade física²¹ reforçam a necessidade de pesquisas epidemiológicas sobre o consumo de cálcio.

Neste estudo, a ingestão média de cálcio foi de 692,3 mg nos meninos e 540,7 mg nas meninas, resultado superior aos valores encontrados pela Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2008-2009, de 565,7 mg nos meninos e 521,7 mg nas meninas de 10 a 18 anos.⁵ Contudo, foi inferior às médias obtidas em estudo feito com 507 estudantes de Ouro Preto (MG), que alcançaram 730,6 mg e 679,4 mg no sexo masculino e feminino, respectivamente.²²

A ingestão de cálcio abaixo da necessidade média estimada (EAR) atingiu 88,6% dos adolescentes do município de Campinas. Analisando dados do Inquérito Nacional de Alimentação (INA) de 2008-2009, Veiga et al.²⁰ encontraram prevalências de inadequação superiores a 95% em indivíduos entre 10 e 18 anos. Esse resultado tem sido atribuído ao baixo consumo de leite e derivados que constituem as principais fontes alimentares do nutriente, bem como a sua substituição por refrigerantes e outras bebidas açucaradas.^5,23

Na análise bivariada, o sexo feminino mostrou-se associado ao menor consumo de cálcio, mas não permaneceu no modelo final devido ao ajuste pelo consumo de energia (kcal). A ingestão de energia foi significativamente menor nas meninas, de 2.715,2 kcal no sexo masculino (IC95%: 2.522,8-2.907,6) e de 2.277,1 (IC95%: 1.977,0-2.577,1) no feminino. Ainda assim, optou-se por manter a variável sexo para ajuste do modelo.

Comparados com os adolescentes nascidos em Campinas, os naturais de outros municípios ou estados apresentaram menor ingestão de cálcio. Com relação aos indivíduos de 10 a 18 anos, a POF de 2008-2009 observou variações nas médias de ingestão de cálcio entre as grandes regiões do Brasil, o Nordeste apresentou os valores mais baixos e o Sudeste os mais altos.⁵

Os achados desta pesquisa apontam um aumento significativo da ingestão de cálcio com a melhoria dos níveis de escolaridade do chefe da família. Dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) de 2009 mostram uma associação positiva do consumo regular de leite (cinco dias ou mais na semana) com a escolaridade materna.²⁴ Estudos que analisaram a qualidade da dieta de adolescentes encontraram ingestão superior de leite e derivados e de hortaliças nos estratos de maior escolaridade do chefe da família.^25,26

Foi constatada menor ingestão de cálcio nos indivíduos que residiam em domicílios com renda mensal per capita inferior a um salário mínimo. Os resultados da PeNSE revelam baixa proporção de consumo regular de leite nos indivíduos de menor nível socioeconômico.²⁴ Com base na POF de 2008-2009, Levy et al.²⁷ identificaram crescimento da participação de leite e laticínios na dieta com a melhoria do rendimento familiar. Em Pelotas (RS), pesquisadores avaliaram 2.209 adolescentes e observaram uma redução significativa da frequência de consumo diário de leite com a pioria do nível socioeconômico.⁷

O consumo de frutas inferior a quatro vezes na semana mostrou-se associado à menor ingestão de cálcio. Estudo de base populacional desenvolvido no município de São Paulo encontrou que dos 812 adolescentes entrevistados apenas 6,5% atenderam a recomendação mínima diária de 400 g de frutas, verduras e legumes.⁹ Segundo informações da PeNSE de 2009, 31,5% (IC95%: 30,8-32,2) dos escolares referiram consumir frutas frescas regularmente, sem diferenças entre os sexos e a dependência administrativa das escolas.²¹ Aumentar o consumo de frutas e hortaliças é uma das metas nacionais definidas para deter o crescimento das doenças crônicas não transmissíveis, que envolve ações direcionadas à promoção da alimentação saudável no Programa de Alimentação Escolar, a redução dos preços e a maior oferta e produção desses alimentos.²⁸

Os indivíduos que disseram beber leite diariamente tiveram média mais elevada do nutriente. Entre os participantes da PeNSE, 53,6% mencionaram consumir leite em cinco ou mais dias da semana.²⁴ Dos 20 alimentos mais citados pelos adolescentes incluídos na POF 2008-2009, o item sucos e refrescos ocupou a 6^a posição (43,5%), enquanto leite integral a 18^a (12,9%).²⁹ Dados nacionais mostram que de 1974 a 2003 a disponibilidade domiciliar de leite e derivados aumentou 36% e a de refrigerantes 400%.²³ Estudo transversal desenvolvido no Canada com 610 crianças de 8 a 10 anos averiguou uma queda na ingestão de bebidas açucaradas com o aumento do consumo de laticínios, além de significativa redução na pressão arterial sistólica no segmento que ingeria duas ou mais porções diárias de produtos lácteos.³⁰

Em relação aos que nunca fumaram, os fumantes apresentaram menor consumo de cálcio. Em inquérito de base populacional com adolescentes de 12 a 19 anos, Bigio et al.⁹ verificaram nos fumantes uma diminuição do consumo de frutas, verduras e legumes. Em uma amostra de 2.375 indivíduos com 12 anos ou mais, Andrade et al.³¹ observaram que os fumantes apresentavam pior qualidade global da dieta, refletida pelo menor consumo de frutas e leite e derivados, e maior de carnes e sódio. Pela observação da associação com a dieta, o controle do tabagismo pode contribuir para a efetividade de estratégias dirigidas à promoção de comportamentos saudáveis, incluindo os hábitos alimentares.

Os adolescentes que relataram ter de dor de cabeça/enxaqueca e tontura tiveram ingestão significativamente inferior de cálcio. Não foi encontrado na literatura estudo que tenha analisado a associação entre o consumo de cálcio e a ocorrência de cefaleia ou de tontura. Com a mesma amostra investigada nesta pesquisa, Braz et al.³² verificaram uma prevalência de problemas de saúde de 61,5%, a dor de cabeça frequente/enxaqueca é referida por 24,8% dos adolescentes.

Maior ingestão de cálcio foi encontrada nos indivíduos que mencionaram dormir menos do que sete horas por dia. Leal et al.¹⁰ verificaram que 21% dos adolescentes não tomavam o café da manhã e 22% o lanche da tarde, refeições normalmente compostas por leite e derivados. Portanto, o fato de o adolescente apresentar maior duração do sono pode ter contribuído para a exclusão do café da manhã e consequentemente para a menor ingestão de alimentos com alto teor de cálcio.

Foi observada concomitância de uma dieta inadequada em cálcio com outros comportamentos não saudáveis, como tabagismo e menor frequência de consumo de frutas. Esse resultado evidencia a importância de ações dirigidas ao conjunto de comportamentos que influenciam o estado geral de saúde dos adolescentes, incluindo a promoção da alimentação saudável.

O presente estudo traz informações de âmbito populacional sobre o consumo de cálcio nos indivíduos de 10 a 19 anos residentes em Campinas, mostra que há uma deficiência no consumo do nutriente em todos os segmentos analisados e identifica que os estratos de menor nível socioeconômico e os que apresentam outros comportamentos inadequados revelam resultados ainda mais desfavoráveis. Esses achados sugerem que estratégias de promoção da alimentação saudável devem levar em conta as especificidades de cada subgrupo populacional.