Inibição eferente das emissões otoacústicas em neonatos prematuros
Inibição eferente das emissões otoacústicas em neonatos prematuros
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.81 no.5 São Paulo set./out. 2015
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.07.008
Introdução
Recém-nascidos prematuros apresentam risco de alterações na função auditiva,1 o que ocorre de forma inversamente proporcional à idade gestacional, sendo que a perda auditiva é observada em aproximadamente 7% dos recém-nascidos com idade gestacional inferior a 33 semanas.2
A função auditiva prejudicada pode resultar não só do nascimento prematuro, o que interrompe o processo de desenvolvimento natural, mas também a partir do uso de certos medicamentos e de doenças relacionadas à prematuridade. Portanto, são necessários estudos que busquem encontrar cada vez mais processos de longo alcance para minimizar as complicações auditivas decorrentes da prematuridade, oferecendo uma melhor qualidade de vida por meio de intervenções adequadas.
A triagem auditiva neonatal tem sido realizada por meio da análise das emissões otoacústicas (EOA), um procedimento não invasivo e rápido que permite avaliar a função das células ciliadas externas da cóclea. A presença de respostas normais no teste de EOA é um forte indicador de função auditiva íntegra. O procedimento de supressão das EOA possibilita a investigação da função do sistema eferente olivococlear, que desempenha um papel importante no processamento da informação auditiva. A função do sistema eferente pode ser avaliada por meio da análise das EOA, quando estas são registradas na presença de ruído simultâneo ipsilateral, contralateral ou bilateral.3 4 A determinação da inibição contralateral das EOA, também conhecida como a supressão das EOA, é um método não invasivo e objetivo para a avaliação do sistema eferente olivococlear; as propriedades micromecânicas e ativas, não lineares das células ciliadas externas da cóclea; e, em termos mais gerais, a integridade do tronco cerebral.4 5 Existem poucos estudos avaliando o efeito inibitório da via eferente sobre as EOA de neonatos.6 13 Em um estudo recente de crianças em idade escolar (8- 10 anos de idade), a supressão das EOA foi encontrada de forma menos robusta nos estudantes nascidos prematuros do que naqueles nascidos a termo.14 Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito inibitório do ruído sobre as emissões otoacústicas evocadas transientes (EOAT), por clique linear ou não linear, em recém-nascidos prematuros.
Método
Sujeitos
Foram avaliados recém-nascidos do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. O tamanho da amostra foi determinado por estudo para um poder estatístico de 96%, com nível de significância de 0,05. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética institucional (protocolo nº 122/00). Os pais, convidados a participar do estudo, manifestaram sua concordância após a leitura e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido aprovado.
Os participantes do estudo obedeceram ao seguinte critério de inclusão: presença de EOAT em ambas as orelhas, na condição sem ruído e na modalidadeQuickScreen, com reprodutibilidade geral acima de 50% e, necessariamente, reprodutibilidade específica nas bandas de frequências de 2, 3 e 4 KHz ≥ 70%. Além do critério da reprodutibilidade, para inclusão no estudo, o neonato apresentou na avaliação das EOAT uma relação sinal/ruído ≥ 6 dB nas bandas de frequências de 1,5; 2; 3 e 4 kHz, e ≥ 3 dB para frequência de 1 kHz. Só foram considerados exames de EOAT com estabilidade da sonda igual ou superior a 70%. O controle de ajuste de ruído foi posicionado no valor mínimo. O nível de rejeição foi ajustado em até 6 mPa ou 49,5 dB NPS.
Foi assegurado equilíbrio na proporção de gênero feminino e masculino para manter a homogeneidade amostral. Foram avaliados 125 neonatos, todos nascidos na Maternidade do Hospital Universitário - USP, alocados em dois grupos:
Grupo termo - composto por 72 recém-nascidos a termo (36 do gênero masculino e 36 do gênero feminino), sem indicadores de risco auditivo. O peso médio ao nascimento foi 3.240 ± 320 gramas, o Apgar médio foi 9 ± 1 e a idade gestacional média 38,6 ± 1 semana. Para os participantes deste grupo, a captação das EOAT ocorreu entre 48 e 72 horas de vida.
Grupo prematuro - composto por 53 recém-nascidos prematuros (28 do gênero masculino e 25 do gênero feminino). O peso médio ao nascimento foi 1.491 ± 471 gramas, o Apgar médio foi 6 ± 2, e a idade gestacional média foi 32,6 ± 2,6 semanas. Para os participantes deste grupo, a avaliação foi realizada com a idade gestacional corrigida entre 37 e 41 semanas de vida, para evitar o efeito combinado da maturação.
Procedimento
Todos os recém-nascidos foram avaliados em sono natural, durante o período de internação pós-parto, em ambiente silencioso, porém não tratado acusticamente.
Captação das emissões otoacústicas
Foi utilizado o equipamento "ILO 292 / ECHOPORT PLUS Otodynamics Analyser" acoplado a um notebook, permitindo a captação de EOA e análise FFT (Fast Fourier Transformer). Tanto o estímulo para evocar as emissões otoacústicas como a estimulação acústica contralateral foram apresentados pelo equipamento por meio de sondas de inserção TE SNS-8.
As emissões otoacústicas no modo Quickscreen e os resultados desta foram utilizados apenas para averiguar o critério de inclusão. Para a pesquisa do efeito inibitório usou-se a coleta em janela de análise de 4 a 20 ms, ou seja, o protocolo de análise padrão.
Assim, foram obtidas respostas da seguinte forma: EOAT evocada por clique não linear sem ruído contralateral, 100 varreduras de estímulo/resposta; EOAT evocada por clique não linear com ruído contralateral, outras 100 varreduras de estímulo/resposta. Para a obtenção do efeito inibitório das EOAT evocadas por estímulo linear, foi utilizado um outro protocolo. As coletas sem e com ruído contralateral foram obtidas de forma alternada e automática: cada 10 coletas de varredura estímulo-resposta obtidas sem ruído contralateral alternavam com 10 coletas de varreduras na presença de ruído contralateral automaticamente, até completar 200 varreduras, sendo 100 em cada modalidade (com ou sem presença de estímulo contralateral). Ao final da coleta automática, o equipamento mostrava a resposta total das 100 varreduras obtidas sem ruído contralateral em tela separada das coletadas com o ruído contralateral. O procedimento foi repetido nesta mesma ordem para a segunda orelha a ser testada.
Em todas as coletas, a janela de análise foi de 4-20 ms. O nível de intensidade do clique de banda larga foi mantido entre 60-65 dBNPS peq com 100 registros coletados, tanto para a estimulação com o clique linear como para com o clique não linear, nas condições com e sem ruído contralateral. O estímulo supressor contralateral aplicado foi ruído branco, apresentado a 60-65 dBNPS.
O efeito inibitório foi calculado para cada modo de estimulação (linear e não linear) por meio da subtração da resposta obtida na condição com ruído da resposta sem ruído. Para a análise estatística do conjunto de dados foram utilizadas as técnicas estatísticas exploratórias dos dados por meio das medidas de tendência central e Análise de Variância com Medidas Repetidas (ANOVA).
Foi adotado o nível de significância de 0,05 (ou 5%).
Resultados
Os resultados da análise das EOAT foram apresentados na figura 1. Como pode ser observado, não houve diferença estatística entre as variáveis: orelhas direita e esquerda (p > 0,05), independentemente do estímulo utilizado (clique linear ou não linear), entre gênero, estímulo contralateral (na presença ou ausência deste), ou grupo (neonatos nascidos a termo ou prematuros).
No grupo de neonatos prematuros, as respostas obtidas com cliques não lineares foram maiores para o gênero feminino, embora não houvesse diferença estatística (fig. 1). No entanto, houve diferença significativa entre os gêneros para respostas obtidas com clique linear, sendo que o gênero feminino novamente apresentou respostas mais robustas (p < 0,05).
Quanto ao efeito inibitório da via eferente sobre as emissões otoacústicas (tabelas 1 e 2), não houve diferença significante entre os gêneros e entre orelhas, tanto para o estímulo linear quanto para o não linear.
Como pode ser observado na figura 2, houve diferença significante entre os grupos termo e prematuro, somente em estimulação com clique não linear (p = 0,012).
Tabela 1 Efeito inibitório eferente das EOAT com cliques linear e não linear (dBNPS), para neonatos a termo
Efeito inibitório sem diferença estatística entre os gêneros para clique linear (p = 0,85), não linear (p = 0,48). Efeito inibitório sem diferença estatística entre as orelhas para clique linear (p = 0,64) e não linear (p = 0,15).
Tabela 2 Efeito inibitório eferente das EOAT com cliques linear e não linear (dBNPS), para neonatos prematuros
Efeito inibitório sem diferença estatística entre os gêneros para clique linear (p = 0,81), não linear (p = 0,39). Efeito inibitório sem diferença estatística entre as orelhas para clique linear (p = 0,44) e não linear (0,13).
Discussão
O efeito inibitório da via eferente nas EOAT foi menor no grupo prematuro comparado ao grupo termo, quando foi utilizado o clique não linear (p = 0,012), e sem diferença significativa entre os grupos termo e prematuro para o estímulo clique linear (p = 0,28).
Esta diferença observada entre o grupo termo e prematuro, ou seja, a ocorrência do efeito inibitório menor no grupo prematuro, poderia ser interpretada como maturacional. Estudos realizados com crianças prematuras avaliadas em idade escolar evidenciaram pior desempenho na avaliação do processamento auditivo15 e, também, efeito de supressão reduzido.14 Dessa forma, podemos sugerir que o efeito de supressão menor observado no grupo de crianças nascidas prematuras poderia, no futuro, estar associado à dificuldade nas habilidades auditivas de localização da fonte sonora e desempenho em tarefas de discriminação auditiva, bem como ao transtorno do processamento auditivo e16 18 dificuldades de aprendizagem e19 20 de linguagem.21 Portanto, a identificação da ocorrência de um efeito inibitório mínimo ou ausente em recém-nascidos atuaria como um marcador para risco de alterações auditivas e suas consequências, sugerindo um acompanhamento mais de perto desta população.
Considerando a prematuridade como um fator de risco para neuropatia auditiva, um estudo histológico post-mortem em recém-nascidos prematuros (26 a 36 semanas) revelou uma ocorrência maior de alterações no padrão histopatológico das células ciliadas internas, comparados a um grupo controle.22 Os autores atribuíram, teoricamente, à perda seletiva de células ciliadas internas uma provável causa da neuropatia em prematuros. Os autores discutem, também, que uma provável ocorrência de emissões otoacústicas nestes casos poderia estar relacionada ao fato de o sistema do amplificador coclear estar preservado, inclusive a estria vascular, possibilitando o mecanismo das células ciliadas externas.22 Esta condição encontrada é um fator a mais em favor da avaliação do sistema eferente em bebês prematuros.
No presente estudo, avaliando um grupo de recém-nascidos prematuros na idade gestacional corrigida entre 37 e 41 semanas, foi evidenciada diferença no efeito de supressão quando comparado ao grupo de RN a termo. Ao realizar a avaliação com a idade corrigida, considerou-se que ambos os grupos teriam iguais condições de maturação para gerar o mesmo nível de efeito de supressão. Estudos em neonatos a termo e em prematuros atestam a ocorrência deste efeito,11 12 observada em prematuros a partir de 32 semanas de idade gestacional, alcançando valores de efeito inibitório semelhantes aos de adultos e a partir de 37 semanas de idade gestacional.12 Entretanto, no presente estudo, a diferença entre o grupo prematuro e o controle continuou havendo, mesmo com o cuidado de avaliar os prematuros na idade gestacional corrigida.
Outros trabalhos7,9,23,24 descreveram presença de efeito inibitório com supressão média de 1 a 2 dBNPS, concordando com os achados deste estudo para estímulos não lineares. O equilíbrio na proporção de ausência de efeito inibitório entre os grupos termo e prematuro (fig. 1) está de acordo com o descrito em outro estudo,10 no qual o efeito inibitório não esteve presente em todos os indivíduos estudados. Em neonatos, o mais provável é que as ausências estejam relacionadas a processos maturacionais.6 8 9 11 12
Figura 1 Níveis de respostas das EOATS (dB NPS) para estímulo cliques linear e não linear apresentados a 60 dB NPS, por gênero, orelha e presença do ruído contralateral, para o grupo termo e grupo prematuro. A, Orelha direita, clique não linear com ruído contralateral; B, Orelha direita, clique não linear sem ruído contralateral; C, Orelha direita, clique linear com ruído contralateral; D, Orelha direita, clique linear sem ruído contralateral; E, Orelha esquerda, clique não linear com ruído contralateral; F, Orelha esquerda, clique não linear sem ruído contralateral; G, Orelha esquerda, clique linear com ruído contralateral; H, Orelha esquerda, clique linear sem ruído contralateral. Comparação entre orelha direita e orelha esquerda sem diferença (p > 0,05); Comparação entre gêneros: amplitude para clique linear maior para o gênero feminino (p < 0,05).
A comparação entre os estímulos linear e não linear foi adotada para que fosse obtido um perfil da função da via
eferente auditiva de recém-nascidos a termo e de prematuros quando estimulados por clique linear e não linear. Muitos estudos têm adotado o clique linear para verificar o efeito inibitório da via eferente nas emissões otoacústicas.16 17 19 24 A justificativa desta escolha é explicada pelo fato de que o clique não linear, pela sua forma de apresentação, reduz a interferência do estímulo, eliminando também partes da resposta. Já o clique linear favorece a verificação do efeito inibitório nas EOAT, possibilitando a avaliação da resposta como um todo.4 O presente estudo encontrou maior supressão para o estímulo não linear em comparação ao linear, dados que diferem do encontrado na literatura. A diferença na forma de coleta, ou mesmo na análise, pode justificar esta ocorrência.
Figura 2 Efeito inibitório eferente: comparação entre neonatos a termo e pré-termo para cliques linear e não linear (média ± DP).
O presente estudo possui certas limitações, sendo uma delas o fato de os resultados com o clique linear não terem sido analisados na janela de 8-18 ms, o que, de acordo com a literatura, também poderia evidenciar maior efeito de supressão. Entretanto, nos dois tipos de estímulo empregados (clique linear e não linear), a análise foi feita na mesma janela de resposta (4-20 ms). Além disso, a medida de supressão para o clique linear foi realizada com apresentação alternada do ruído branco a cada dez varreduras de estímulo-resposta. Medidas de efeito inibitório obtidas em coletas alternadas geralmente tendem a apresentar menor amplitude do efeito inibitório.25Por outro lado, para o clique não linear foi realizada a coleta sem o ruído contralateral em 100 varreduras completas e, depois, a coleta com o ruído contralateral em 100 varreduras. Esta forma de obtenção das respostas pode ter influenciado no resultado final, sugerindo, inclusive, que a coleta alternada com e sem ruído, de dez em dez varreduras, talvez não seja propriamente adequada para esta investigação. Estudos empregando o mesmo estímulo em formas diferentes de apresentação poderiam responder mais adequadamente a essa questão.
Amplitude de resposta das emissões otoacústicas evocadas transientes sem estímulo contralateral
O fato de que bebês recém-nascidos prematuros apresentavam fatores de risco para deficiência auditiva não afetou a integridade das respostas cocleares, uma vez que todos os sujeitos apresentaram EOA em níveis apropriados para a idade. A distribuição dos resultados de níveis de resposta de emissões otoacústicas analisados na resposta geral revelou, na amostra estudada, certa homogeneidade de resposta em ambos os grupos, com desvio padrão de mesma magnitude nas diferentes medidas. Os níveis de resposta foram elevados, em média, entre 15,09-17,21 dB NPS, para recém-nascidos masculinos, e entre 16,25-19,24 dB NPS para recém-nascidos do gênero feminino, mesmo tendo sido medidos com estímulo em nível de intensidade menor que o habitual, indicando função coclear normal nos prematuros. A intensidade do clique em 60 dB pico equivalente foi escolhida com base em estudos anteriores realizados em seres humanos,3 10 26 com o objetivo de descartar a possibilidade de envolvimento de mecanismos da orelha média na medida do efeito inibitório.
O fato de não haver diferença estatística entre os grupos de neonatos a termo e prematuros, em relação ao nível de resposta das EOAT, concorda com a literatura.13 Foi identificada uma diferença entre os gêneros nas respostas das EOAT, que foi maior em meninas nascidas a termo, em comparação aos meninos do mesmo grupo, quando utilizado estímulo clique não linear. No grupo prematuro também houve respostas mais robustas para meninas em comparação aos meninos, muito embora esta última diferença não tenha sido significativa. A maior parte da literatura consultada também mostra uma tendência a amplitudes mais elevadas de EOA no gênero feminino, em população neonatal.6 8 10 No entanto, alguns estudos com diferentes dimensionamentos de amostras não evidenciaram essa tendência.13 27 28
Conclusão
Os resultados do presente estudo evidenciam efeito inibitório reduzido do sistema olivococlear em prematuros, quando avaliado por EOAT com estímulo clique não linear. Assim, em vista do envolvimento das vias eferentes em tarefas de processamento dos estímulos auditivos, reforçamos a indicação do monitoramento das habilidades auditivas de recém-nascidos prematuros nos primeiros anos de vida. A realização de futuros estudos longitudinais permitiria analisar o impacto deste efeito inibitório reduzido no desenvolvimento da comunicação.