Introdução

As práticas alimentares inadequadas na infância têm impacto negativo nas condições de saúde e nutrição das crianças e, por consequência, no desenvolvimento infantil ^1,2,3,4,5. No mundo, milhões de crianças menores de cinco anos, residentes em países em desenvolvimento, não atingem seu potencial de desenvolvimento, sendo a nutrição inadequada um dos fatores determinantes desse processo ^1,2,3, com consequências para toda a vida ^6,7,8.

Existem diversas formas de avaliar o consumo alimentar de crianças, incluindo índices que agregam componentes de avaliação da dieta e que permitem uma análise mais global da alimentação ⁹. O índice de alimentação da criança ¹⁰ permite avaliar o consumo alimentar de crianças em pesquisas da série Demographic Health Surveys (DHS). Esse índice avalia as práticas alimentares das crianças e sumariza o tipo, a frequência e a qualidade em um único indicador, de acordo com as recomendações de alimentação saudável para cada faixa de idade ¹⁰.

No Brasil, a II Pesquisa de Aleitamento Materno¹¹, realizada em 2008, avaliou as práticas alimentares das crianças menores de 12 meses nas capitais brasileiras, e a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), que compõe as DHS ¹², realizada em 2006, avaliou as práticas alimentares de crianças menores de cinco anos de todas as regiões do país. Porém, nenhum estudo, até o momento, utilizou dados dessas pesquisas para avaliar práticas alimentares das crianças brasileiras por meio de um indicador composto, como o proposto por Ruel & Menon ¹⁰.

Sabe-se que, para o adequado delineamento de políticas públicas, é importante que os países avaliem e conheçam as práticas alimentares das crianças, assim como os possíveis fatores determinantes. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar as práticas alimentares de crianças brasileiras com idade de 6 a 36 meses a partir de um índice de qualidade e de diversidade da dieta e seus possíveis fatores associados.

Metodologia

Foram utilizados dados nacionais oriundos da PNDS de 2006, que é realizada no Brasil a cada dez anos e faz parte da série DHS. A PNDS caracteriza-se por ser um estudo transversal que objetiva evidenciar as condições de saúde e nutrição da população feminina em idade fértil (15 a 49 anos) e dos seus filhos menores de cinco anos ¹³. A pesquisa possui representatividade nacional para as cinco macrorregiões geográficas do país e para as zonas urbanas e rurais. Foram avaliados 14.617 domicílios, e, investigadas 15.575 mulheres e 4.957 crianças menores de cinco anos. Detalhes da amostragem e coleta de dados estão descritos em outras publicações ¹³.

Para avaliação do consumo alimentar de crianças de 6 a 36 meses, foi utilizado questionário que abordava aspectos relacionados ao aleitamento materno e ao consumo de alimentos, aplicado às mães de crianças menores de cinco anos. Foi utilizado inquérito de frequência alimentar na última semana para avaliar o consumo alimentar das crianças. Foram investigadas a frequência de consumo dos seguintes alimentos: cereais (arroz ou macarrão), feijões, tubérculos (batata, batata-baroa, mandioca, cará, inhame, abóbora), verduras de folhas, legumes (tomate, cenoura, beterraba, berinjela, chuchu e abobrinha), frutas, iogurte, pão, carnes (boi e porco), frango, peixe, suco natural, alimentos fritos, doces, biscoitos ou bolachas, salgadinhos em pacote, refrigerante e sucos artificiais ¹³.

Para a classificação da dieta das crianças, foi adaptado, de acordo com as recomendações brasileiras e as variáveis existentes, o índice de alimentação da criança (child feeding index) elaborado por Ruel & Menon ¹⁰. O escore prevê pontuação “0”, para práticas potencialmente negativas, e “1” ou “2”, para práticas positivas. Práticas consideradas muito importantes, como aleitamento materno na idade de 6 a 12 meses ou consumir carne regularmente entre 12 e 36 meses, receberam escore “2”. As práticas foram consideradas negativas ou positivas com base nas recomendações nacionais de alimentação saudável ¹⁴. A Tabela 1 apresenta os componentes do índice e a respectiva pontuação. A partir do índice de alimentação da criança, foi possível classificar as dietas em baixa qualidade (percentil ≤ 25), qualidade intermediária (percentil > P25 a percentil < P75) e alta qualidade (percentil ≥ 75).

As principais alterações realizadas em relação ao índice original foram: (a) as crianças foram agrupadas de acordo com as recomendações de número/tipo de refeições/dia preconizadas pelo Ministério da Saúde no Brasil: idade de 6 meses (aleitamento materno e uma refeição principal e duas refeições intermediárias), de 7 a 11 meses (aleitamento materno, duas refeições principais e duas refeições intermediárias) e de 12 a 36 meses (continuidade do aleitamento materno, três refeições principais e duas refeições intermediárias); (b) consumo de outro leite no dia anterior, em vez de utilização de mamadeira, pois a variável utilização de mamadeira apresentava 1.653 dados ausentes; (c) grupos de alimentos utilizados para considerar dieta diversificada foram: cereais ou tubérculos + feijões + hortaliças + fruta + carne ou ovo ou peixe ou frango, pois são os grupos de alimentos recomendados no país; (d) consumo diário nos últimos 7 dias (em vez de consumo nas últimas 24 horas) dos grupos de alimentos pertencentes à análise da diversidade da dieta, uma vez que o instrumento utilizado no Brasil foi um inquérito de frequência de 7 dias; (e) substituição do grupo leite por fruta, uma vez que o consumo de leite é avaliado em outro componente, e a recomendação brasileira é de que as crianças sejam amamentadas até os dois anos e (f) considerar apenas a recomendação das refeições principais do dia descritas no item a, pois a informação de todas as refeições intermediárias, como, por exemplo, lanche da manhã, não está disponível no banco de dados.

O programa utilizado para as análises dos dados foi o Stata versão 11.0 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos). O plano de análise considerou o peso da amostra para crianças, o estrato e o conglomerado de residência. O número amostral apresentado refere-se ao número de crianças avaliadas na pesquisa; no entanto, todas as análises foram realizadas com amostra expandida, e os resultados são apresentados em percentuais. O banco de dados final contém informações de 2.477 crianças entre 6 e 36 meses, vivas no momento da entrevista e que moravam com a mãe. Para a composição do índice da criança, 2.344 crianças tinham informações de todos os componentes.

Foi utilizada a regressão de Poisson bivariada para avaliar a associação das variáveis independentes com as variáveis dependentes e os resultados apresentados em razão de prevalência (RP) e respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). As variáveis dependentes utilizadas foram qualidade da dieta e diversidade da dieta, e as variáveis independentes investigadas neste estudo foram: região de residência, situação do domicílio (urbano ou rural), classificação socioeconômica, número de pessoas no domicílio, escolaridade materna, idade da mãe, trabalho materno, estado civil da mãe, grau de segurança e insegurança alimentar do domicílio e sexo e idade da criança. Para a análise ajustada, foi utilizada a regressão de Poisson multivariada, sendo que entraram no modelo apenas as variáveis associadas (p < 0,05) aos desfechos nas análises bivariadas.

A condição de insegurança alimentar domiciliar foi aferida pela Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA) ^15,16. A EBIA é composta de 14 itens que avaliam vários graus da experiência de insegurança alimentar e fome, sendo os domicílios categorizados em situação de segurança alimentar ou insegurança (leve, moderada ou grave). A classificação socioeconômica foi medida pelo poder aquisitivo e posse de bens, sendo as famílias classificadas em classes (A, maior poder de compra, até E, menor poder aquisitivo) ¹⁷.

O estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa do Centro de Referência e Treinamento DST/AIDS da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. A PNDS de 2006/2007 foi financiada pelo Ministério da Saúde.

Resultados

Aproximadamente, 35% das mulheres apresentavam até quatro anos de estudo, e 43,4% pertenciam às classes socioeconômicas D e E, 18,5% das famílias residiam em área rural, e apenas 54,1% residiam em domicílios em situação de segurança alimentar e nutricional. Outras informações sobre outras características dos domicílios, das mães e das crianças encontram-se na Tabela 2.

É possível observar que a maioria das crianças menores de 12 meses de idade recebia leite materno, no entanto, o consumo de outros leites foi elevado nas duas faixas etárias. O consumo diário de frutas, hortaliças e carnes estava presente em menos que 50% das crianças; no entanto, a maioria das crianças consumira cereais ou tubérculos todos os dias, e mais da metade das crianças consumiram feijão diariamente. O consumo de, no mínimo, quatro grupos alimentares diariamente nos últimos sete dias, dos cinco grupos de alimentos investigados (diversidade da dieta), foi observado em aproximadamente 20% das crianças investigadas. Em torno de 70% das crianças entre 6 a 12 meses fizeram o desjejum e o jantar, no entanto, depois de 12 meses de idade, mais de 90% das crianças já faziam cada uma das três refeições principais (Tabela 3).

Com relação à dieta de baixa qualidade, observou-se prevalência de 47% em crianças de até 12 meses e 27,9% das maiores de 12 meses, sendo que 28,2% de todas as crianças apresentaram práticas alimentares classificadas como de alta qualidade (Tabela 4). A média do escore foi de 7,38±1,94 para o grupo de crianças de 6 a 36 meses (dados não representados em tabela).

A Tabela 5 apresenta as análises dos possíveis fatores associados à alta qualidade e à diversidade da dieta resultantes das análises bivariadas e das regressões multivariadas. Aproximadamente, 40% das crianças residentes na Região Centro-oeste apresentaram dieta de alta qualidade, entretanto, na Região Norte, o percentual observado foi de apenas 21,9%. Entre crianças filhas de mães com mais de 12 anos de escolaridade ou pertencentes às classes A e B, 38,9% apresentam dieta de alta diversidade e, nos domicílios em situação de segurança alimentar, 30,9% das crianças. Após análises ajustadas, é possível observar que as crianças residentes na Região Norte do país, residentes em domicílio em situação de insegurança alimentar grave e de baixo nível socioeconômico (D/E), apresentaram, respectivamente, chances de 28%, 40% e 39% menores de ter dieta de alta qualidade.

Entre as crianças filhas de mães com mais de 12 anos de escolaridade “e” pertencentes às classes A e B, “44,2% e 41,1%, respectivamente”, apresentaram “dieta de alta qualidade” e, nos domicílios em situação de segurança alimentar, 30,9% das crianças. Apenas 5,2% das crianças residentes em domicílios em situação de insegurança alimentar grave tinham dieta diversificada, assim como apenas 10,3% das crianças residentes na Região Norte e 13,6% das crianças residentes na área rural. Após análise ajustada, a chance de as crianças da Região Norte apresentarem dieta diversificada foi 45% menor do que as crianças da região de referência (Centro-oeste). Crianças filhas de mães com menos de quatro anos de escolaridade e residentes em domicílios em situação de insegurança alimentar grave apresentaram, respectivamente, chances de 43% e 71% menores de consumir dieta diversificada (Tabela 5).

Discussão

A qualidade da dieta das crianças brasileiras de 6 a 36 meses está aquém do recomendado, sendo que a maioria das crianças apresentou dietas de qualidade intermediária ou baixa. A média do escore observado para as crianças brasileiras é muito próxima da observada para crianças residentes na Bolívia, Colômbia, Guatemala, Nicarágua e Peru, na década de 1990 ¹⁰, e mais recentemente em Madagascar ¹⁸. Nesses países, melhores práticas alimentares estão associadas ao maior crescimento infantil, principalmente em crianças residentes em domicílio de baixa condição socioeconômica ^10,18.

A proporção de crianças que foram classificadas como tendo dieta de alta qualidade não variou em função da idade, no entanto, maior proporção de crianças com idade de 6 a 12 meses apresentou dieta de baixa qualidade. Isso pode ser explicado pelos componentes do índice, uma vez que, apesar de haver descontinuidade do aleitamento materno após o primeiro ano de vida e menor consumo de hortaliças, a maioria das crianças maiores passa a fazer as três refeições principais e a consumir mais cereais/tubérculos, feijões, carnes e ovos nessa idade, prática não necessariamente adotada na introdução da alimentação complementar, apesar de recomendada para as crianças menores. Outro fator que pode explicar esses achados é o fato de que ainda existem muitos mitos e tabus acerca do que pode ou não ser ofertado à criança nas primeiras papas, fazendo com que as crianças de 6 a 12 meses tenham a introdução de alguns grupos alimentares postergada, como é o caso de ovos e carnes ¹⁹. A discussão sobre o consumo dos grupos alimentares que compõem o índice, em crianças brasileiras menores de cinco anos, foi realizada em estudos anteriores ^20,21.

É possível observar que existe a descontinuidade da amamentação após o primeiro ano de vida, no entanto, muitos foram os avanços em relação a essa prática no primeiro ano de vida no Brasil. A duração mediana da amamentação aumentou de 2,5 para 11,3 meses, e a prevalência da amamentação exclusiva em crianças brasileiras menores de seis meses passou de 3,1% para 41% no período de 1975 a 2008 ²². De qualquer forma, evidencia-se a necessidade de ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno principalmente para mães com crianças maiores, pois a tendência no país é a interrupção da amamentação antes do primeiro ano de vida e o uso do leite de vaca ²¹.

É interessante observar que apesar de a maioria das crianças menores de doze meses receberem a refeição almoço, no entanto, parte delas não recebe a refeição jantar, que, no país, é recomendado desde o sétimo mês. Além disso, a maioria das crianças já recebia uma refeição no desjejum, apesar de ser recomendado a partir dos 12 meses ¹⁴. É importante a realização de outros estudos que permitam avaliar a qualidade de cada uma das refeições, pois já foi demonstrado que crianças residentes em domicílios em situação de insegurança alimentar e de baixa renda tendem a receber a refeição jantar em menor frequência e com menos opções de variações ²³. Também é comum a elevada frequência de consumo de refeições lácteas em substituição a refeições baseadas em outros alimentos no país ²⁴.

Outro componente do índice que merece destaque é o da diversidade da dieta, pois somente cerca de 20% das crianças brasileiras consumiram quatro ou mais grupos de alimentos todos os dias, na semana anterior à pesquisa. Dessa forma, é possível inferir que a dieta das crianças brasileiras é, em geral, monótona e pode contribuir para o agravamento das principais deficiências nutricionais ainda existentes no país ¹². O indicador de diversidade da dieta tem sido muito utilizado como forma de avaliar a qualidade da dieta, a ingestão de micronutrientes e associação com desnutrição e carências nutricionais ^4,25,26. Recentemente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) passou a recomendar a avaliação da diversidade da dieta como um dos indicadores da alimentação complementar nos países ²⁷. O indicador de diversidade da dieta proposto pela OMS estabelece, como ponto e corte, o consumo de, pelo menos, quatro grupos de alimentos dos sete recomendados. No entanto, esse indicador foi proposto em 2010, após a realização da última PNDS no Brasil, e, por isso, a proposta da OMS não pode ser utilizada no presente estudo. Optou-se por utilizar, como indicador de dieta diversificada, a combinação dos grupos alimentares recomendados no país ¹⁴.

A análise dos fatores associados à alta qualidade e à diversidade da dieta mostrou que a região de residência da criança, a classe socioeconômica, o grau de insegurança alimentar do domicílio e a escolaridade materna determinam se as crianças têm acesso ou não a uma dieta mais saudável. Dessa forma, é possível observar que, no período de realização do estudo, o consumo alimentar das crianças variou em função das condições sociais das famílias.

Nesse estudo, crianças filhas de mães com menos de quatro anos de estudo apresentaram menor chance de ter dieta diversificada. Corroborando com os resultados desse estudo, o nível de escolaridade materna e de trabalho materno foi identificado como determinante das práticas alimentares em estudo que avaliou dados de DHS de 20 países provenientes da África, Ásia e América Latina. Nesse mesmo estudo, os autores recomendam que mães de maior escolaridade e que trabalham fora devem receber ações que estimulem a continuidade da amamentação, para evitar o uso de outros leites, e as mães de menor escolaridade devem ser foco de ações que fomentem a diversidade da alimentação complementar ²⁸.

O grau de escolaridade materna também influencia a oferta de alimentos não saudáveis para as crianças. No Brasil, crianças residentes nas capitais, filhas de mães sem escolaridade apresentam chances duas a três vezes maiores de consumir sucos processados, refrigerantes e açúcar ou mel do que as filhas de mães com maior escolaridade ²⁹. Como alternativa para essa situação, já foi demonstrado que aconselhamento nutricional nos primeiros anos de vida contribui para as melhores práticas alimentares, mesmo em populações de baixa condição socioeconômica ³⁰.

A avaliação da segurança alimentar por meio da EBIA nos domicílios permite avaliar o acesso quantitativo e qualitativo aos alimentos e é um importante indicador para o monitoramento de iniquidades ^31,32. Nesse estudo, crianças que residiam em domicílios em situação de insegurança alimentar grave apresentaram menor chance de ter dieta de alta qualidade e menor chance de ter dieta diversificada. No Brasil, a maioria dos domicílios em situação de insegurança alimentar concentra-se nas regiões Norte e Nordeste ³². No presente estudo, também se evidenciou que as crianças residentes na Região Norte apresentam menor chance de ter uma dieta de alta qualidade e diversificada. No país, as mais elevadas prevalências de baixo peso e baixa estatura concentram-se nessa região, provavelmente como reflexo da situação das iniquidades sociais ¹².

Crianças pertencentes a famílias de classes sociais mais baixas apresentaram menor chance de ter dieta diversificada. Recentemente, foi demonstrado que a insegurança alimentar moderada ou grave seria reduzida em 59,5% no Nordeste com uma renda familiar per capita mínima de R$ 175,00 ao mês, sinalizando que o aumento da renda familiar dos mais pobres e a melhor focalização do Programa Bolsa Família (PBF) são essenciais para a diminuição da insegurança alimentar no país ³³. Já foi demonstrado que o programa contribuiu com a redução de 17% na mortalidade infantil geral e com a redução de 65% nos casos de morte por desnutrição e de 53% nos casos de morte por diarreia ³⁴. Também já foi demonstrado que o tempo de permanência no Programa, ou seja, o maior período de exposição à transferência de renda e aos serviços de saúde tende a ampliar a possibilidade de melhorias no estado nutricional das crianças beneficiárias ³⁵.

Apesar de os dados terem sido coletados no ano de 2006/2007, essa é a pesquisa nacional mais atualizada que avaliou o consumo alimentar de crianças menores de cinco anos de forma representativa para todas as regiões do país. A próxima DHS a ser realizada no Brasil está prevista para ir a campo apenas em 2016/2017. Assim sendo, os resultados deste estudo reforçam as recomendações internacionais de que, para garantir a adequada nutrição e o desenvolvimento infantil, são necessárias políticas públicas universais para romper o ciclo de transmissão intergeracional da pobreza que mantém milhões de crianças e suas famílias residentes em países pobres em situação de iniquidade social. Portanto, além de intervenções de saúde e nutrição, são necessárias ações integradas que envolvam os diversos setores, como, por exemplo, a economia, a saúde, a educação, a assistência social e a agricultura, para garantir o acesso de todos à alimentação adequada e saudável ^36,37,38.

Em conclusão, os resultados deste estudo mostraram que a dieta das crianças brasileiras de seis a trinta e seis meses é de qualidade intermediária ou baixa e não apresenta diversidade. Além disso, crianças pertencentes a famílias de baixa renda, filhas de mães com menor escolaridade e residentes em domicílio em situação de insegurança alimentar grave nas regiões mais carentes do país são mais vulneráveis e apresentam menor chance de ter uma dieta saudável. Assim, além de intervenções de saúde para promover a alimentação adequada e saudável, é de fundamental importância a universalização de medidas estruturantes para a redução das desigualdades sociais e assim oportunizar que as crianças cresçam e se desenvolvam de forma saudável.