Introdução

Inquéritos populacionais de saúde constituem instrumentos importantes para o reconhecimento de determinantes de morbidades e desigualdades sociais ¹. São capazes de viabilizar a avaliação das políticas públicas previamente implantadas, sobretudo em grupos sociais excluídos ou pouco estudados em diferentes desfechos de saúde ^1,2,3. No Brasil, são poucas as informações epidemiológicas sobre as populações ribeirinhas da Amazônia.

As populações ribeirinhas da Amazônia representam uma mistura de diferentes grupos sociais (indígenas, nordestinos e migrantes de outras regiões). Essas populações vivem em áreas rurais, às margens de rios e lagos na Amazônia brasileira, distribuindo-se em uma área geográfica com cerca de 5.020.000km² ^4,5. No Estado do Amazonas, a população estimada, no ano de 2010, foi de 3.483.985 habitantes e 728.495 (20,1%) viviam em área rural ⁶.

O cotidiano dos ribeirinhos às margens dos rios e sob influência das dinâmicas das águas (cheias e vazantes) impõe restrições de ordem multidimensional. A economia encontra-se alicerçada nas atividades de pesca e extrativismo vegetal. A cultura traz no seu bojo forte herança dos povos indígenas, com hábitos alimentares diferenciados, uso de plantas medicinais e agricultura de subsistência ⁴. Os ribeirinhos, de modo geral, são destituídos de infraestrutura mínima de saneamento básico, energia elétrica e serviços de saúde ⁷. A assistência à saúde é centralizada na zona urbana dos municípios, com ações esporádicas dos profissionais de saúde nas comunidades. O acesso à zona urbana costuma ser limitado pelas condições financeiras e, sobretudo, pela distância, que pode superar 500km e deslocamento de vários dias, realizado somente por via fluvial.

Adicionalmente, o clima tropical e a floresta com dimensões colossais, atrelados à proximidade do homem com tal ambiente, constituem um fator singular para o desenvolvimento de agravos de saúde típicos da Região Amazônica. Investigações prévias apontam que fatores como baixa escolaridade, condição econômica insuficiente ^7,8, ausência de saneamento básico ^7,9,10, aliadas ao rol de doenças infecciosas endêmicas da região ^11,12, parecem ter associação importante no perfil epidemiológico dessa população.

Nesse sentido, considerando a peculiaridade da região Amazônica, a dinâmica diferenciada no autocuidado da saúde da população ribeirinha e a necessidade de informações em saúde para o planejamento, o monitoramento e a gestão das intervenções ³, idealizou-se o estudo Saúde, Medicamentos e Automedicação em Ribeirinhos do Amazonas (SAMARA - Médio Solimões). Trata-se do primeiro estudo desenhado para conhecer as condições de vida e de saúde da população ribeirinha da região do Médio Solimões, Amazonas. Desse modo, o objetivo deste estudo é apresentar os principais aspectos metodológicos do SAMARA e descrever as características socioeconômicas, demográficas e de saúde dos ribeirinhos de Coari, Amazonas.

Método

Amostra

A amostra foi estimada com base na população de referência registrada no cadastro no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) da Secretaria Municipal de Saúde (SEMSA) de Coari. Essa fonte foi adotada por conter registros mais precisos e atualizados das populações ribeirinhas. Para identificação das comunidades, considerou-se a distribuição das regiões utilizada pelos gestores locais de saúde.

Por se tratar de um inquérito em que vários aspectos foram investigados de modo simultâneo, adotou-se para o cálculo amostral a proporção de evento de 50%, com precisão de 5% e nível de 95% de confiança. Realizou-se ajuste para população finita e admitiram-se 20% de perda. A amostra calculada foi de 470 sujeitos, em 24 comunidades distribuídas (total de 135 comunidades cadastradas) em 8 regiões, entre lagos e rios da zona rural de Coari (Figura 1; Tabela 2).

Figura 1 Delimitação territorial do Município de Coari, segundo regiões e comunidades ribeirinhas sorteadas no plano amostral. Coari, Amazonas, Brasil, 2015. 

Tabela 2 Descrição espacial das comunidades ribeirinhas segundo a população por região, distância, coordenadas das comunidades sorteadas e número de sujeitos na amostra por região e comunidade. Coari, Amazonas, Brasil, 2015. 

Região/Comunidades	População por região e comunidades	Distância em relação à zona urbana (km)	Coordenadas GPS		Sujeitos (n)
			Latitude Sul	Longitude Oeste
Alto Solimões	3.368				103
Divino Espírito Santo Ipixuna	221	106,6	03º51’40,0”	63º52’57,4”	24
Nossa Senhora do Cuanaru	210	58,4	03º51’36,9”	63º31’13,6”	27
São Francisco do Aranaí	75	32,8	03º55’43,1”	63º17’56,6”	10
Iracema	199	112,6	03º48’36,7”	63º59’05,7”	26
São Sebastião da Água Branca	138	109,5	03º53’07,9”	63º52’30,1”	16
Distância média (km)		84,0
Médio Solimões	2.568				78
São Pedro do Tauana	220	15,5	03º57’02,1”	63º08’03,5”	29
Nossa Senhora do Perpétuo Socorro de Itapéua	280	13,3	04º03’31,8”	63º01’42,1”	24
São José do Mato Grosso	101	15,6	03º59’08,6”	63º02’11,0”	9
Santa Maria do Igapó Grande	182	29,6	04º02’11,5”	63º01’02,7”	16
Distância média (km)		18,5
Baixo Solimões	2.226				68
Menino Deus Ilha do Julho	107	72,1	03º52’25,3”	62º38’34,1”	17
Santo Antônio do Curutari	148	32,4	03º55’10,5”	62º55’27,7”	25
Vila Brasil	171	67,0	03º51’28,0”	62º36’53,2”	26
Distância média (km)		57,2
Lago do Mamiá	1.867				57
Colônia Adventista	153	27,7	04º02’18,9”	62º55’02,3”	22
São Francisco do Laranjal	186	22,4	04º04’48,3”	62º57’48,9”	24
São João do Campina	96	21,1	04º05’17,2”	63º00’39,1”	14
Distância média (km)		23,7
Rio Copeá	2.083				64
Nossa Senhora do Perpétuo Socorro da Boa Fé	222	78,5	03º40’11,7”	63º34’53,6”	28
Santa Terezinha	99	52,5	03º45’49,6”	63º23’59,9”	13
Vila Fernandes	187	62,3	03º42’52,0”	63º28’14,3”	27
Distância média (km)		64,4
Lago de Coari	2.431				74
São Sebastião das Flores	163	47,6	04º16’56,9”	63º23’46,2”	18
São José da Boa Vista	99	37,6	04º12’49,5”	63º23’43,8”	15
São Tomé do Patuá	114	33,4	04º09’26,3”	63º23’57,1”	14
Divino Espírito Santo do Izidório	422	10,7	04º06’08,9”	63º12’13,3”	31
Distância média (km)		32,3
Codajás Mirim	289				9
Dom Bosco	125	60,4	03º50’24,7”	63º06’32,7”	9
Distância média (km)		60,4
Rio Piorini	570				17
Nossa Senhora de Fátima do Caioé	122	250,4	03º38’11,8”	63º12’04,5”	17
Distância média (km)		250,4
Total					470

Dentre as regiões ribeirinhas, a Alto Solimões é a mais populosa (3.501 habitantes), e a região de Codajás Mirim é a menos populosa (289 habitantes), com comunidades dispersas e poucas residências, uma espécie de canal de rio que liga as regiões do rio Copeá e Piorini e que em períodos de seca torna-se inexistente e confere isolamento da população (Tabela 2).

Foi realizada amostragem probabilística por conglomerados. O delineamento da amostra foi realizado em dois estágios: seleção aleatória da comunidade ribeirinha em cada região, com probabilidade proporcional à população da comunidade e seleção aleatória das residências. A seleção aleatória das residências foi realizada por meio de sorteio, de modo que ao chegar à comunidade, os domicílios foram selecionados de maneira alternada - o primeiro foi selecionado, excluindo o segundo, e entrevistando o seguinte, e assim por diante. Nos domicílios sorteados, todas as pessoas adultas foram entrevistadas.

Foram incluídos adultos (≥ 18 anos) residentes nas comunidades ribeirinhas e que aceitaram participar do estudo. Dada a inviabilidade logística para retornar às comunidades, nos casos em que os domicílios sorteados encontravam-se sem moradores e na recusa em participar do estudo ou impossibilidade de participar, os entrevistadores seguiram para o domicílio seguinte. Dentre as comunidades sorteadas no plano amostral, apenas quatro não foram visitadas. A inviabilidade de acesso ocorreu devido à distância (acima de 350km); dificuldades de navegabilidade em virtude da vegetação aquática, que bloqueava os canais de lagos; ou ausência dos moradores, por conta do êxodo para o Município de Coari, em decorrência das inundações. Dessa maneira, procedeu-se a novo sorteio para reposição.

Resultados

Foram entrevistados 492 sujeitos em 277 domicílios, nas 24 comunidades ribeirinhas selecionadas. Dentre os ribeirinhos entrevistados, a maioria é do sexo feminino (53%), adultos entre 18-59 anos (88,6%), com até 9 anos de estudos (68,5%), apresentam como atividade econômica a pesca e a agricultura (63,2%) e renda familiar mensal per capita de R$ 241,60, equivalente a 1/3 do salário mínimo vigente. A maioria dos ribeirinhos relatou algum problema de saúde nos últimos 30 dias (77,4%). Em relação aos cuidados com a saúde, a maioria utilizou medicamentos alopáticos nos últimos 30 dias (70,3%) e 44,3% utilizaram plantas medicinais (Tabela 3).

A maioria das comunidades não possui telefone público em funcionamento (87,5%), não tem energia elétrica fornecida pela distribuidora local (75%), e 83,3% não possui transporte (lancha) para uso comunitário (dados não apresentados em tabela).

Na Tabela 4, observa-se a distribuição dos sujeitos segundo as características das habitações. A disponibilidade de energia elétrica contínua (fornecedora de energia local) nas residências é limitada, e o uso de geradores movidos a gasolina ou diesel é frequente (72,6%). Metade das casas tem de 1 a 3 cômodos e a água para consumo é adquirida diretamente dos rios e lagos (64,7%), cujo tratamento mais comumente utilizado é hipoclorito (72,2%). Quanto ao acesso ao município, cerca da metade (51,4%) dos ribeirinhos navega menos de 50km (média 60,4km), e 51% leva de 1-4 horas (média 4,2 horas) no deslocamento para acessar a zona urbana do município. A frequência com que visitam a sede municipal para 62,2% do grupo foi mensal (62,2%) (Tabela 4).

O principal problema de saúde autorrelatado foi dor em geral (45,2%). Dentre as dores, destacaram-se dor de cabeça (56,6%), costas (32,2%), musculares (4%), articulações (3,6%) e abdominais (3,6%). Gripe (7,5%) e sintomas relacionados como febre (3,8%) e tosse (0,9%) totalizaram 12,2%. Doenças crônicas como hipertensão arterial (9,5%), diabetes (1,1%) e reumatismo (0,4%) somaram 11%. Dentre os problemas gastrointestinais (8,9%), destacaram-se a diarreia (32,7%), gastrite (28,6%), azia (22,4%) e vômito (16,3%). Foram registradas infecções do trato urinário (6,7%), anemias (6,6%) e inflamações (6,4%). Outros problemas de saúde autorrelatados (osteoporoses e verminoses) totalizaram 3% (dados não apresentados em tabela).

Discussão

Considerando a incipiência de informações sistemáticas da população ribeirinha no Amazonas e a carência de políticas públicas específicas, o estudo SAMARA apontou diferentes aspectos que ilustram condições socioeconômicas, demográficas e de saúde deficitárias e que podem impactar de maneira negativa nas condições de vida dos ribeirinhos.

De modo geral, a população ribeirinha de Coari é jovem, apresenta baixo nível econômico e desenvolve atividades laborais voltadas à agricultura e pesca. As condições de moradia são deficitárias, sobretudo por carecer de saneamento básico. O acesso à energia e o tratamento da água são limitados e o acesso à zona urbana é restrito, levando os moradores a buscarem solucionar seus problemas de saúde na própria comunidade, especialmente pelo uso de medicamentos alopáticos. Os problemas de saúde são diversos, prevalecendo o autorrelato de problemas álgicos.

A taxa de analfabetismo (9,7%) pode ser considerada alta, particularmente se comparada a estudos prévios conduzidos com ribeirinhos (0,6%) ⁸ e com as taxas identificadas nas principais capitais da Região Norte - Manaus (3,8%) e Belém (3,3%) ¹⁹. Embora nos últimos anos tenham ocorrido investimentos na formação de professores, criação de novas escolas e transporte escolar fluvial, o grupo analisado compreende adultos e idosos (18 a 92 anos) que talvez não tenham sido alcançados por essas melhorias. Eles, provavelmente, conviveram com a inexistência de escolas em algumas comunidades ou com a impossibilidade de se deslocar para outra de referência, por não haver transporte escolar. A formação contínua de licenciados para atuar no ensino básico no município ocorreu a partir do ano de 2010, em uma universidade pública no município. É possível que esse novo panorama tenha proporcionado a qualificação e a fixação dos professores nas comunidades e a expansão do ensino médio (1º a 3º ano) nessas localidades, outrora limitado ⁷.

A renda familiar mensal per capita dos ribeirinhos é baixa, aproximadamente 30% do salário mínimo, contrastando com a zona urbana de Coari (130% do salário mínimo), e da zona rural da cidade de Manaus (123% do salário mínimo referente a 2015) ⁶. Investigação realizada com 340 ribeirinhos da mesma região apontou renda familiar per capita de 24% do valor do salário mínimo ⁸, indicando que, embora tenha ocorrido um acréscimo na renda, talvez pela implementação de programas sociais, as condições econômicas ainda são limitadas ²⁰. Isso se contrapõe ao constante aumento do PIB do município nas últimas décadas, e com o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) (0,586) ¹³, semelhante ao de países africanos subdesenvolvidos, como Zâmbia (0,586), Guiné Equatorial (0,587) e Gana (0,579) ²¹. Essas evidências apontam sérias desigualdades no município, sobretudo entre zona rural e urbana.

Ainda que as condições socioeconômicas dos ribeirinhos sejam limitadas, a fartura de alimentos extraídos da floresta e bacias hidrográficas extensas parece suprir as condições mínimas para habitar a região, no entanto limita a melhoria de suas condições de vida. Esse panorama é atenuado pelo ambiente, cujas variações sazonais influenciam o modo de vida, levando à necessidade de os ribeirinhos se adaptarem para sobreviver ²². Dentre esses aspectos, o estudo apontou que os indivíduos percorrem em média 60,4km e demoram cerca de 4,2 horas para acessar a zona urbana, onde têm acesso aos serviços de saúde e diversos insumos para manutenção de suas famílias nas comunidades.

Por mais que esses achados sejam expressivos, as limitações de acesso à zona urbana são menores nos períodos de cheias. As “rabetas” permitem que os ribeirinhos elaborem rotas alternativas e percorram em linha reta canais em meio à floresta alagada (igapó). Por outro lado, nesse período, não é possível desenvolver atividades agrícolas, e a invasão da água gera a necessidade de suspensão do piso das casas com tábuas “marombas”. Quando as residências ficam submersas, seus habitantes são obrigados a deixá-las, dirigindo-se para a casa de familiares ou para a zona urbana, o que parece estar contribuindo para a migração de habitantes da zona rural para áreas periféricas da zona urbana no município. Entre agosto e outubro, há escassez de chuvas, quando os rios atingem seus menores níveis no ano, o que dificulta a navegação e isola geograficamente algumas comunidades. Entre novembro e abril, ocorre lentamente a elevação do nível dos rios e, a partir de maio, os níveis se elevam até alcançar seu pico máximo em julho.

Ao considerar o emaranhado de canais na floresta alagada (igapó, rios e lagos) durante o período das cheias, o georreferenciamento das comunidades e rotas, neste estudo, viabilizou a localização e trajeto. Adicionalmente, contribuiu para manutenção de informações geográficas que permitem verificar a distribuição das doenças, auxiliar na investigação das condições de acesso aos serviços de saúde, na elaboração de mapas com maior precisão, na replicação do estudo e elaboração de novas investigações com recortes diferentes, tais como estudos de seguimento. Além disso, é um importante instrumento para os gestores na articulação e planejamento de estratégias de cobertura dos serviços, possibilitando calcular os custos efetivos de atividades de saúde a serem desenvolvidas nas comunidades.

As limitações de acesso à zona urbana, atreladas à realidade econômica desfavorável, parecem impactar na frequência com que os ribeirinhos costumam ir ao município, em virtude da necessidade de aquisição de combustível para impulsionar as embarcações. Dessa forma, a maioria dos sujeitos se dirige até a sede municipal nas ocasiões em que recebem incentivos sociais como o bolsa família, aproveitando para vender seus produtos e adquirir alimentos básicos, insumos de saúde, dentre outros produtos. Ainda assim, os resultados indicaram que o consumo de medicamentos alopáticos nas comunidades é elevado, superando o uso de plantas medicinais, mesmo que as plantas sejam uma alternativa de fácil acesso e de baixo custo a essas populações ²³. Parece que o uso de medicamentos alopáticos constitui uma alternativa aos serviços de saúde para essa população. Embora os efeitos dos medicamentos sejam amplamente reconhecidos, seu uso inapropriado pode ocasionar problemas à saúde ²⁴. Tais aspectos, adicionados a deficiências educacionais, limitações de acesso à informação e uso conjunto com plantas medicinais, constituem um cenário com riscos potenciais à saúde. A terapia com o uso de plantas medicinais, aparentemente inofensiva, por ser “natural”, pode levar à interação com medicamentos alopáticos ²⁵. Além disso, muitas plantas que têm um extrato biologicamente ativo perdem suas características ao serem manipuladas ²⁶.

A identificação de problemas de saúde autorreferidos possibilita o reconhecimento das condições de saúde de populações específicas em estudos populacionais ²⁷. Nessa perspectiva, sintomas álgicos das mais variadas origens foram os principais problemas de saúde autorrelatados. Dependendo da intensidade da dor (aguda ou crônica), esse quadro pode constituir importante razão para procura dos serviços de saúde ²⁸. O quadro elevado desse sintoma talvez seja explicado pela atividade laboral exercida pela maioria dos ribeirinhos que vivem de agricultura e pesca, o que requer uso excessivo de força física e sobrecarga de peso, possivelmente desenvolvidas sem qualquer cuidado com a ergonomia. Portanto, o primeiro recurso para alívio imediato da dor é o uso de medicamentos alopáticos.

As doenças crônicas, sobretudo a hipertensão arterial autorreferida, foram pouco relatadas quando contrastada com estudo realizado com ribeirinhos no rio Madeira (Rondônia), cuja prevalência foi de 26% ²⁹. Contudo, o autorrelato sofre o viés de mensuração, uma vez que essa população tem baixo acesso ao diagnóstico clínico. Além disso, na maioria das comunidades não havia aparelhos para mensuração dos níveis pressóricos.

Problemas do sistema gastrointestinal também foram frequentes. As condições precárias de saneamento, com o consumo de água imprópria diretamente dos rios e lagos, podem contribuir para seu incremento, com o advento de doenças de veiculação hídrica, tais como as enteroparasitoses ³⁰.

Embora a malária represente uma das principais doenças infecciosas na região amazônica, não foram registrados relatos nos últimos 30 dias. Esse aspecto talvez seja explicado pelo período de coleta de dados que ocorreu durante as cheias, quando o ambiente é menos favorável à proliferação do vetor transmissor da doença ³¹ e por consequência à ocorrência de casos ³².

Dentre os aspectos metodológicos, é importante destacar as dificuldades no sorteio das residências. Isso ocorre porque não há um padrão de distribuição das residências nas comunidades. Ademais, existem casas dispersas ao longo das margens dos rios, dificultando o acesso às residências e ao sorteio, sobretudo em regiões de várzeas nos períodos de cheia. Outra investigação realizada com ribeirinhos (rio Madeira) em Porto Velho apontou dificuldades no processo de amostragem, o que levou à realização de um censo. No rio Madeira, foram investigadas 15 comunidades ribeirinhas, 14 delas localizadas próximas a uma cachoeira, viabilizando o acesso e a possibilidade de realizar o censo ²⁹. Por outro lado, quando as áreas territoriais nos dois estudos são comparadas, Município de Porto Velho e áreas adjacentes (34.082km²), isso representa cerca da metade da área do Município de Coari (57.000km²), por isso, neste inquérito, não foi possível a realização de um censo. Outro aspecto é a heterogeneidade das comunidades e suas populações (acesso à zona urbana, recursos estruturais das comunidades, entre outros) entre as regiões de lagos e rios da zona rural de Coari.

Ainda entre os aspectos metodológicos, a forma de tabulação dos dados do SIAB para a população rural a respeito da idade é apresentada em intervalos, dentre eles o de 15-19 anos, o que limitou a identificação com exatidão da população de referência do estudo. Nesse sentido, assumiu-se a população desse intervalo como a de referência para a população de 18 e 19 anos. Essa decisão ocorreu, também, por coerência com a proposta inicial encaminhada ao Comitê de Ética em Pesquisa. Assim, os pesquisadores entenderam que, por se tratar de uma estimativa do quantitativo da população total de referência, para fins de correção do número amostral por população finita, optou-se por realizar um cálculo amostral com uma população maior (quantidade de indivíduos do intervalo de 15-19 anos), do que errar assumindo um quantitativo menor que o real. Outro aspecto a ser levado em conta é que, para o tamanho final da amostra, foram considerados inicialmente 20% de perdas que não ocorreram na prática, pois foi utilizada estratégia de reposição. De mais a mais, apesar do quantitativo estimado da amostra de 470 sujeitos (374 acrescidos da proporção de perdas e efeito do desenho), ao final da coleta de dados em todas as comunidades, foram contabilizados 492 indivíduos entrevistados, obedecendo ao rigor do sorteio e seleção das residências. Além do mais, o número expressivo de indivíduos alcançados frente ao estimado inicialmente, confere maior poder ao estudo, a despeito do problema inicial de falta de correto intervalo populacional de referência.

O estudo apresentou limitações no que concerne ao uso dos dados demográficos utilizados para cálculo amostral, por representarem apenas a população coberta pelo sistema de saúde. Todavia, no âmbito local, compreenderam as informações disponíveis mais abrangentes e confiáveis. Chuvas torrenciais no período, precária manutenção das embarcações, obstrução dos canais de lagos e igapós por densa vegetação aquática dificultaram as atividades de campo. Porém, não foram impeditivas para a coleta de dados conforme o planejado. Ressalta-se que o estudo traz informações de condições de saúde dessa população em época de cheia; é possível que, em tempo de seca, algumas situações sejam diferentes, o que necessitaria de estudos futuros.

Conclusão

O estudo apontou baixo nível econômico entre os ribeirinhos. O acesso ao município é limitado e os problemas de saúde são, sobretudo, queixas álgicas, solucionadas na própria comunidade, geralmente com o uso de medicamentos alopáticos. As condições econômicas desfavoráveis, aliadas ao ambiente em constante mudança e limitações geográficas, constituem importantes barreiras para o acesso aos serviços de saúde e à melhoria das condições de vida dos ribeirinhos.

O ambiente atípico, com densa floresta tropical e rios colossais, chuvas torrenciais, também limita a aquisição de informações de caráter científico por pesquisadores. Nesse aspecto, o desenvolvimento de estudos no ambiente amazônico, exige suporte de recurso financeiro e esforço adicional em relação aos desenvolvidos em áreas urbanas. Dessa maneira, embora neste estudo sejam pontuados apenas os aspectos metodológicos e alguns resultados, espera-se que esses achados possam contribuir no desenvolvimento de futuras investigações entre os povos ribeirinhos da Amazônia e balizar aspectos que permitam a articulação de políticas públicas a esses povos.