Introdução

No Brasil, a segurança alimentar e nutricional (SAN) é definida por lei como a garantia de acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais e que respeitem a diversidade cultural, sendo ambiental, cultural, econômica e socialmente sustentáveis¹ e tendo como princípios básicos o direito humano à alimentação adequada e à soberania alimentar².

O conceito de segurança alimentar e nutricional foi ampliado, ultrapassando o marco dos processos de carências nutricionais³, em função da transição nutricional marcada pela dupla carga de doenças, ou seja, a coexistência das carenciais (desnutrição, e deficiências de micronutrientes) e das relacionadas ao excesso de peso e associadas às crônicas não transmissíveis⁴. Neste contexto, a (in)segurança alimentar pode ser detectada por diversas manifestações, desde fome, desnutrição e carências específicas como também pelo excesso de peso e doenças decorrentes da alimentação inadequada⁵, que geralmente associam-se a outro tipo de fome, a "fome oculta" que caracteriza-se pela inadequação alimentar quantitativa e/ou qualitativamente^{6 , 7}, resultando em prejuízos no desempenho cognitivo, capacidade de trabalho e morbimortalidades associadas⁸.

Para mensurar a (in)segurança alimentar, desenvolveu-se e validou-se, a Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA), a partir da experiência da Universidade de Cornell⁵. Para a sua validação no Brasil, foi realizado um estudo multicêntrico, apoiado pela Organização Pan-Americana de Saúde⁹, visando contemplar diferentes contextos sociais, econômicos e culturais, no meio urbano e rural, para que uma única escala pudesse ser utilizada no país¹⁰. O processo de validação se deu em duas etapas: uma qualitativa e outra quantitativa, resultando em um instrumento de mensuração de insegurança alimentar com solidez satisfatória (com α de Chronbach variando de 0,91 a 0,94), mais condizente com a realidade brasileira e capaz de identificar famílias em situação de vulnerabilidade social que necessitam de intervenções¹¹.

A EBIA é um método que investiga de forma direta a (in)segurança alimentar das famílias⁵, sendo composta por 14 perguntas fechadas, relacionadas à percepção dos entrevistados sobre a situação alimentar nos últimos três meses¹².

Nesta escala a questão alimentar é percebida em seus vários aspectos, incluindo os psicológicos, como a preocupação com o comprometimento da qualidade e quantidade da alimentação da família⁵. A classificação é dependente da presença de menores de 18 anos na família, sendo a escala respondida em sua totalidade nessa situação¹³.

A (in)segurança alimentar e nutricional também pode ser avaliada por indicadores nutricionais e socioeconômicos. Medidas antropométricas são indicadores importantes do estado nutricional, mas avaliam de forma indireta e limitante a segurança alimentar e nutricional, já que podemos encontrar indivíduos em segurança alimentar que estejam abaixo ou acima do peso ideal. Esta situação indica comprometimento da qualidade da dieta^{5 , 14}. O estado nutricional e o acesso aos alimentos são frequentemente utilizados como fatores determinantes de (in)segurança alimentar e nutricional, mas bom estado nutricional e ausência de fome não são garantia suficiente de atingir a segurança alimentar e nutricional¹⁵.

A investigação do consumo alimentar individual é capaz de detectar a situação de insegurança alimentar, já que permite conhecer a ingestão alimentar, em seus aspectos qualitativos e quantitativos¹⁶.

Os indicadores socioeconômicos também são uma forma de mensurar a (in)segurança alimentar já que domicílios com acesso precário a renda, bens e serviços estão mais vulneráveis a esta situação e às repercussões da mesma, como alterações nutricionais e no desenvolvimento psicomotor^{11 , 17}.

Vale ressaltar que nenhum indicador, isoladamente, consegue abranger as múltiplas dimensões da segurança alimentar e nutricional⁵, uma vez que cada método monitora o fenômeno segundo ótica própria, tornando os mesmos complementares¹⁶.

Este estudo objetivou relacionar a situação de (in)segurança alimentar, determinada pela Escala Brasileira de Insegurança Alimentar, com os indicadores antropométricos, dietéticos e sociais, em diferentes populações e faixas etárias, em estudos brasileiros.

Metodologia

Inicialmente realizou-se uma busca sistemática em bases eletrônicas de dados (ScieLO, Lilacs, Medline) , incluindo os estudos publicados nos últimos 9 anos, visando uma abordagem da situação de (in)segurança alimentar detectada pela EBIA, já que este instrumento foi validado no país em 2004. Os descritores utilizados foram segurança alimentar e nutricional, estado nutricional, consumo de alimentos, indicadores sociais e Escala Brasileira de Insegurança Alimentar, bem como seus respectivos termos em inglês (food security, nutritional status, food consumption, social indicators, association e Brazilian Scale of Food Insecurity) e em espanhol (la seguridad alimentaria, estado nutricional, consumo de alimento, indicadores sociales, asociación e Comida Brasileña Escala de Inseguridad).

Incluiu-se nesta revisão sistemática artigos originais, de cunho nacional, que apresentavam associação entre (in)segurança alimentar, detectada pela EBIA, e algumas das variáveis de interesse neste estudo (estado nutricional, consumo de alimentos e indicadores sociais). Não foram incluídos artigos de revisão, monografias, dissertações, teses, capítulos e livros, além de estudos realizados em outros países, já que padronizou-se como instrumento de detecção de (in)segurança alimentar, neste estudo, a EBIA, escala esta validada para o Brasil. Não foram impostos limites para o idioma da publicação, idade ou gênero da unidade de estudo.

Para a elaboração da revisão sistemática primeiramente realizou-se busca dos descritores nas bases de dados já descritas, identificando 215 estudos publicados no período de interesse. A etapa seguinte constou de revisão e seleção dos estudos, avaliando primeiramente os títulos, na qual foram excluídos 175 documentos, sendo 29 por serem repetidos. Aos 40 artigos originais selecionados para a leitura dos resumos, foram acrescidos 18 estudos obtidos a partir da revisão das referências bibliográficas dos artigos selecionados nesta etapa, com o intuito de identificar estudos de potencial relevância, não identificados na busca eletrônica e ainda não incluídos na revisão sistemática, que atendiam aos critérios de inclusão.

Deste total de 58 artigos, 38 foram excluídos, sendo 27 por não relatar associação de (in)se gurança alimentar com as variáveis de interesse neste estudo e 11 por não terem sido realizados no Brasil. Dos 20 artigos restantes, 5 foram excluídos, após leitura integral dos mesmos, por não relataram associação entre (in)segurança alimentar e as variáveis de interesse neste estudo. Assim, 15 estudos contemplaram os critérios de inclusão e foram utilizados nesta revisão sistemática (Figura 1).

Figura 1 Etapas da elaboração da revisão sistemática. 

Resultados

Dentre os estudos selecionados (n = 15), houve relato de associação entre (in)segurança alimentar e estado nutricional, a partir de dados antropométricos (n = 6); (in)segurança alimentar e consumo de alimentos (n = 4); e entre (in)se gurança alimentar e indicadores sociais (n = 8). Destaca-se que três dos estudos abordaram mais de uma variável de interesse, sendo incluídos então em mais de um quadro de análise.

No Quadro 1 estão descritas as associações entre o estado nutricional, avaliado por dados antropométricos (peso e altura), e a presença de insegurança alimentar domiciliar. Observa-se que, quando os indivíduos da amostra eram crianças, a relação entre estas variáveis apresentou maior magnitude com o índice estatura/idade (E/I)^{12 , 18} e com o índice peso/idade (P/I)¹⁹.

Quadro 1 Relação entre estado nutricional (dados antropométricos) e presença de insegurança alimentar domiciliar, detectada pela Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA) nos estudos revisados. * Em todos os estudos a situação de (in) segurança alimentar foi avaliada pela Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA). PNDS: Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde; OMS: Organização Mundial de Saúde; SA: segurança alimentar; IA: insegurança alimentar; IAL: insegurança alimentar leve; IAM: insegurança alimentar moderada; IAG: insegurança alimentar grave; IAMG: insegurança alimentar moderada/grave; P/I: peso/idade; E/I: estatura/idade; IMC: índice de massa corporal; IMC/I: IMC/idade. 

Não houve associação entre variáveis de estado nutricional e insegurança alimentar apenas no estudo de Oliveira et al.²⁰ cuja unidade amostral foi de adolescentes e adultos, do Nordeste brasileiro.

Nas avaliações entre o consumo de alimentos e a (in)segurança alimentar (Quadro 2), foi relatado menor consumo de alimentos construtores e reguladores, entre indivíduos em algum grau de insegurança alimentar domiciliar^{21 - 23}. Observa-se consumo excessivo de glicídios entre as crianças e famílias em insegurança alimentar^{22 , 23}. Observou-se que crianças que viviam em domicílios em insegurança alimentar apresentaram consumo inadequado de energia e deficiente em ferro, sendo esta diferença significante^{21 , 23}. Verificou-se maior omissão de refeições entre famílias em insegurança alimentar²². Não foram encontradas diferenças entre o consumo de vitaminas A e C e cálcio com a presença de insegurança alimentar domiciliar^{21 , 23}.

Quadro 2 Relação entre consumo alimentar e presença de insegurança alimentar domiciliar, detectada pela Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA) nos estudos revisados. *Em todos os estudos a situação de (in) segurança alimentar foi avaliada pela Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA); **Utilização de EBIA adaptada para a população de estudo; PNDS: Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde; SA: segurança alimentar; IA: insegurança alimentar; IAL: insegurança alimentar leve; IAM: insegurança alimentar moderada; IAG: insegurança alimentar grave; IAMG: insegurança alimentar moderada/grave. 

Gomes e Gubert²⁴, avaliando o consumo de leite materno em crianças menores de 2 anos, observaram associação entre a prática de aleitamento materno e a situação de insegurança alimentar domiciliar apenas para maiores de 12 meses. A condição de insegurança alimentar não se associou com a prática de aleitamento materno no primeiro ano de vida, bem como com a introdução precoce de alimentação complementar neste mesmo estudo.

Entre os estudos que relacionaram presença de (in)segurança alimentar e indicadores sociais (Quadro 3), todos apresentaram associação entre presença de insegurança alimentar e menor renda^{11 , 19 , 21 , 22 , 25 - 29}, sendo que a maioria destes também encontrou associação entre esta situação e menor escolaridade do responsável ou chefe da família^{11 , 19 , 25 , 26 , 27 , 30}, inclusive menor escolaridade materna^{21 , 28}. Observou-se também associação entre insegurança alimentar e maior número de moradores no domicílio^{21 , 27 , 28 , 30}. A condição de insegurança alimentar mostrou-se associada à presença de moradores menores de 18 anos^{25 , 28}.

Quadro 3 Relação entre indicadores sociais e presença de insegurança alimentar domiciliar, detectada pela Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA), nos estudos revisados. * Em todos os estudos a situação de (in) segurança alimentar foi avaliada pela Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA); * * Utilização de EBIA adaptada para a população de estudo; IA: insegurança alimentar; IAMG: insegurança alimentar moderada/grave; SM: salário mínimo. OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança. 

Ainda sobre indicadores sociais, observou-se associação entre situação de insegurança alimentar domiciliar e condições inadequadas de saneamento básico e material de construção da moradia^{25 , 29}, assim como com baixas condições de saneamento¹⁹. Verificou-se presença de insegurança alimentar em domicílios cujo informante autorreferiu raça/cor parda ou preta ao ser entrevistado²⁵.

Encontrou-se associação entre presença de insegurança alimentar e ausência de vínculo empregatício do chefe da família²⁷, bem como com a presença de maior número de filhos^{11 , 21}. Houve maior situação de insegurança alimentar em famílias da zona rural²⁶, e em domicílios sem presença de filtro de água^{13 , 19}, ao contrário do estudo de Souza et al.²⁸ que encontrou associação entre insegurança alimentar e presença de água tratada no domicílio.

Discussão

Mensurar a (in)segurança alimentar e nutricional representa um desafio devido à complexidade e ao aspecto multifacetado associados a esta situação³⁷, além do fato da EBIA ser uma escala de mensuração da presença de insegurança alimentar, não contemplando a dimensão nutricio nal desta situação, tão relevante e já incluída no conceito de segurança adotado no país.

O estudo de Hoffmann³⁸, analisando os dados da Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios (PNAD) de 2004, encontrou prevalência de 34,9% dos domicílios com algum grau de insegurança alimentar, valor este inferior ao encontrado nos estudos incluídos nesta revisão. Este mesmo estudo demonstrou maior prevalência de insegurança alimentar na zona rural, assim como nos estudo de Oliveira et al.²⁰ e Velásquez-Melendez et al.²⁶. Acredita-se que a maior presença de insegurança alimentar na zona rural, detectada pela EBIA, se deve à estreita dependência desses indivíduos com o meio ambiente, relatada por McGregor³⁹, em relação ao plantio de alimentos para autoconsumo, refletida nas respostas da escala, uma vez que esta avalia a percepção do entrevistado em relação com o alimento. Além disso, a pobreza, em sua forma mais intensa, está presente no meio rural, sendo intensificada pelo baixo desenvolvimento do capital humano e fraca tendência de desenvolvimento do mesmo, menores índices de educação, contribuindo assim para maior situação de insegurança nesse meio^{39 - 41}.

A situação de (in)segurança alimentar e nutricional é um marcador de desigualdades relativas ao sistema econômico⁴², sendo a pobreza e desigualdade social são fatores determinantes da insegurança alimentar, e por esse motivo suas estimativas podem ser utilizadas, de forma complementar, para a detecção da situação de insegurança alimentar e nutricional^{4 , 43}.

Mesmo com altas prevalências de insegurança alimentar nos domicílios avaliados, a presença de desnutrição em crianças foi inferior aos desta situação, o que demonstra discordância entre estes métodos de avaliação de (in)segurança alimentar e nutricional, inclusive em áreas mais pobres²⁰. Cabe aqui ressaltar que a insegurança alimentar e nutricional contempla além da desnutrição o excesso de peso, ambas as situações decorrentes da alimentação inadequada, entre outros determinantes, caracterizando assim a transição nutricional⁴. Comum a essas duas dimensões da insegurança alimentar, tem-se a fome oculta, que corresponde à subnutrição devido à inadequação quantitativa ou qualitativa da alimentação diária, ou ainda doenças que provocam o mau aproveitamento biológico dos alimentos ingeridos^{6 , 7}.

Carvalho et al.⁴⁴ revelam em seu estudo que em crianças menores de cinco anos, o processo de transição nutricional encontra-se bem evidente, com redução das prevalências de déficit de peso para idade e aumento do excesso de peso. Os mesmos autores destacam ainda que há diferenças significativas entre prevalências de déficit de altura para idade entre beneficiários e não beneficiários do Programa Bolsa Família, demonstrando que crianças beneficiadas apresentam, além de baixa renda familiar per capita - critério de inclusão do programa -, situação nutricional desfavorável e indicativa de presença de insegurança alimentar. Dados da PNAD de 2004 indicam que em domicílios com presença de beneficiários de programas de transferência de renda, a situação de insegurança alimentar é mais presente⁴⁵.

Assim como o apresentado nesta revisão, Nobre et al.⁴⁶ encontraram menor consumo de alimentos reguladores entre os indivíduos com algum grau de insegurança alimentar. O comprometimento da qualidade e quantidade dos alimentos nas famílias em insegurança alimentar resulta em um menor aporte energético e de nutrientes⁴⁷, refletindo no déficit ponderal em crianças. O crescimento é ótimo indicador de desigualdade populacional, uma vez que a baixa estatura é um dos produtos da desigualdade social, permitindo inferir o déficit nutricional cumulativo^{48 , 49}. Ressalta-se que uma alimentação inadequada, muitas vezes caracterizada pelo excesso de calorias, principalmente vazias, e pelo desequilíbrio de nutrientes também caracteriza a situação de insegurança alimentar e nutricional.

Segundo dados da PNAD, a insegurança alimentar moderada ou grave é mais prevalente em domicílios de baixa renda mensal per capita, localizados na zona rural, com presença de pelo menos um morador menor de 18 anos, com indivíduos de baixa escolaridade e cor autorreferida não branca^{45 , 50}. Estes achados vão ao encontro dos estudos incluídos nesta revisão sistemática, que apresentaram relação entre situação de insegurança alimentar, em seus diferentes níveis e estes indicadores socioeconômicos e demográficos^{11 , 19 , 21 , 22 , 25 - 29}.

Observou-se algumas limitações, nos estudos incluídos nesta revisão sistemática, como a pouca exploração da relação entre (in)segurança alimentar e estado nutricional, proposta no objetivo dos estudos que analisaram estas variáveis; alguns estudos não utilizaram o índice IMC/I para crianças e adolescentes, mesmo tendo sido aceitos para publicação após indicação de referência da WHO^{32 , 51}; avaliação do consumo alimentar por diferentes metodologias, e ausência de citação da tabela de composição de alimentos utilizada, o que dificulta a comparação entre os resultados dos estudos; e agrupamento das situações de segurança alimentar com insegurança alimentar leve e de insegurança alimentar moderada com insegurança alimentar grave, em alguns estudos, ou até mesmo agrupamento das três situações de insegurança alimentar. Outro fator observado foi que alguns estudos não discutem os indicadores sociais, apenas os apresentam, mesmo quando há associação deste com a insegurança alimentar.

Ressalta-se ainda que no estudo de Fávaro et al.²¹ utilizou-se escala de insegurança alimentar adaptada para sua população, composta por crian ças indígenas, e que a mesma apresentou confiabilidade satisfatória (alfa de Cronbach de 0,93). Outro aspecto limitante se deve ao fato de todos os estudos incluídos nesta revisão sistemática serem transversais, impossibilitando inferências mais abrangentes, bem como relações causais entre os determinantes de (in)segurança alimentar⁵².

Considerações Finais

A situação de (in)segurança alimentar, determinada pela EBIA, apresentou concordância com indicadores antropométricos, dietéticos e sociais nos estudos incluídos nesta revisão. Esta escala é útil para estimar a prevalência de insegurança alimentar, em seus diferentes níveis e para identificar os grupos populacionais de risco, desde que sejam utilizados conjuntamente outros indicadores apropriados.

Medir a insegurança alimentar domiciliar é um desafio em função da complexidade e do extenso número de fatores associados a este fenômeno. Assim sendo, nenhum indicador, isoladamente, consegue abranger as múltiplas dimensões da (in)segurança alimentar e nutricional.

Ainda são escassas as publicações relacionando a (in)segurança alimentar mensurada pela EBIA e indicadores do estado nutricional, consumo alimentar e indicadores, no país, indicando a necessidade de mais estudos que busquem elucidar a presença ou não de associação entre a situação de (in)segurança alimentar e outras variáveis de interesse.