Introdução

O conceito de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) adotado no Brasil na Segunda Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional define a SAN como a “realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas alimentares promotoras de saúde, que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, econômica e socialmente sustentáveis”¹. Assim, admite-se que a insegurança alimentar no Brasil esteja condicionada pela falta de acesso à alimentação, fator este que depende, predominantemente, da relação entre a renda e o preço dos alimentos².

A atenção permanente à importância da SAN, no Brasil e no mundo, nas interfaces nutrição – saúde - ciências sociais tornou relevante a busca por indicadores capazes de acompanhar a sua evolução, avaliar o impacto das intervenções e estabelecer comparações tempo-espacial³. No Brasil, pesquisadores de várias instituições validaram um método para a avaliação direta da SAN, denominada Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA)⁴. A validação da EBIA possibilitou contemplar as especificidades e as diversidades nacionais, tornando-se um instrumento aplicável tanto nas zonas rurais como nas urbanas⁵. Essa escala tem sido reconhecida como indicador sensível para detectar famílias em risco de insegurança alimentar⁶ e como um instrumento relevante para avaliar os efeitos das políticas públicas⁵.

Apesar de estudos mostrarem associação da insegurança alimentar com as condições sociais e econômicas, sua prevalência no Brasil apresentou proporção maior em relação a outros problemas nutricionais como a desnutrição, com os quais podem não apresentar correlação^7,8. Assim, a SAN deve ser considerada como medida importante para um melhor entendimento dos problemas de alimentação e nutrição que deve acompanhar a avaliação específica do estado nutricional⁹.

Em virtude dos argumentos anteriores e das consequências da insegurança alimentar e nutricional, este estudo teve por objetivo apontar a prevalência de insegurança alimentar, assim como fatores associados, em diferentes cenários sociodemográficos no Brasil.

Métodos

O estudo é uma revisão sistemática com metanálise de artigos científicos sobre SAN desenvolvidos no Brasil com a aplicação da EBIA. A identificação dos artigos de interesse foi realizada em 04 de janeiro de 2014, utilizando-se as bases de dados SciELO (Scientific Electronic Library Online), Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e PubMed (National Library of Medicine, Bethesda, MD), a partir da palavra-chave pré-definida “Segurança Alimentar e Nutricional”. No caso do Pubmed foi acrescida a palavra-chave “Brazil”. A busca foi realizada nos idiomas português, inglês e espanhol, considerando artigos publicados entre o período de 2004 a 2013. Optou-se por estudos realizados a partir de 2004, pois a partir deste ano a EBIA ganhou maior visibilidade ao ser incorporada à Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), logo depois da sua validação neste mesmo ano.

Numa segunda etapa, foram aplicados os critérios de exclusão por meio da leitura dos títulos e resumos dos artigos, considerando inadequados para os objetivos propostos as pesquisas de avaliação de alimentos/sanitária, os estudos com animais, os artigos de revisão/reflexão/discussão teórica, aqueles que não utilizaram a EBIA e os que não descreveram a prevalência de insegurança alimentar.

As listas de referências dos estudos selecionados foram utilizadas com o intuito de localizar artigos que não tivessem sido encontrados nas bases de dados. Esses artigos foram submetidos da mesma maneira aos critérios de inclusão e exclusão.

Os artigos incluídos foram submetidos à leitura e à sistematização dos resultados e, em seguida, agrupados em quatro categorias conforme a natureza de obtenção de suas respectivas amostras: escolas/creches, serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família, populações em iniquidades sociais (comunidades indígenas, clientela da Pastoral da Criança, áreas de vulnerabilidade socioeconômica) e, por fim, estudos de base populacional representativos de cidades, regiões ou estados brasileiros.

Foram calculadas para cada uma dessas quatro categorias a média ponderada da prevalência, com respectivas amplitudes, de insegurança alimentar, insegurança alimentar leve, insegurança alimentar moderada e insegurança alimentar grave pelos respectivos tamanhos amostrais. Calcularam-se, ainda, para os três primeiros cenários, a Razão de Chances (RC) dos desfechos anteriores para um intervalo de confiança de 95% (IC95%), assumindo como prevalências de referência as encontradas nos estudos representativos de cidades, regiões ou estados brasileiros e na PNAD de 2009¹⁰. A significância das diferenças (p < 0,05) entre as frequências encontradas foi verificada por meio do teste Qui-quadrado.

Resultados

Foram identificados 546 estudos. Após a aplicação dos critérios de exclusão, 27 artigos foram selecionados. Foram acrescidos quatro artigos a partir das listas de referências, totalizando 31 que tiveram seus resultados sistematizados. Desses, quatro envolveram amostras obtidas em creches/escolas, seis foram com amostras procedentes de serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família, quatro foram realizados com populações em iniquidade social e 17 foram classificados como de base populacional. O fluxo do número de estudos incluídos encontra-se na Figura 1.

Figura 1 Fluxograma utilizado para a sistematização de estudos sobre Segurança Alimentar e Nutricional realizados no Brasil com a utilização da Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (2004-2013). 

Nos estudos com amostras obtidas em escolas/creches^11-14, a insegurança alimentar (IA) oscilou de 46,6%¹⁴ a 64,5%¹² com média ponderada de 61,8%. A insegurança alimentar leve (IAL), a moderada (IAM) e a grave (IAG) apresentaram médias ponderadas de 39,5%, 16,2% e 7,5%, respectivamente. No que se refere aos estudos com amostras obtidas em serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família^15-20, a oscilação de IA foi de 72,0%¹⁷ a 88,0%²⁰ e média ponderada de 76,6%. Para os diferentes graus de IA as médias ponderadas foram de 45,0%, 20,3% e 11,3% para IAL, IAM e IAG, respectivamente (Tabela 1).

Naqueles estudos com amostras obtidas em populações em iniquidades sociais^21-24, a maior prevalência de IA foi 88,2%²¹, em município de Pernambuco, e a menor de 75,5%²³, em municípios de Mato Grosso do Sul. As médias ponderadas de IA, IAL, IAM e IAG foram de 87,2%, 23,2%, 35,8% e 28,1%, respectivamente (Tabela 2).

Em relação aos estudos de base populacional representativos de cidades, regiões ou estados brasileiros^25-41 encontrou-se que a IA oscilou de 23,8%³⁰ a 72,0%³⁵. As médias ponderadas nesta categoria foram de 25,9%, 12,9%, 8,6% e 4,2% para IA, IAL, IAM e IAG, respectivamente (Tabela 3).

Em geral, diversas variáveis demográficas e socioeconômicas foram analisadas pelos pesquisadores nos seus estudos. Em termos proporcionais, considerando a relação entre a quantidade de estudos que consideraram uma determinada variável e os que indicaram associação com a insegurança alimentar, a pior situação relacionada à renda familiar foi a que apresentou maior proporção de associação (64,0% dos estudos), em 16 estudos^{11,20,23,25-29,32,33,35-37,39-41} de um total de 25^{11,13,17-29,32-41}. A seguir, a escolaridade do chefe do domicílio esteve associada à insegurança alimentar em seis estudos^{20,26,27,35,37,40} de um total de dez^{18-20,24,26,27,34,35,37,40} que utilizaram essa variável, ou seja, uma proporção de 60,0% dos estudos, sendo sempre as famílias com pior indicador as mais vulneráveis a estados de insegurança alimentar.

As proporções de estudos que encontraram associação à insegurança alimentar também foram relevantes para as variáveis: i) região geográfica, com pior situação para a zona rural, em quatro estudos^27-29,32 de sete^27-33 que investigaram essa variável (57,1% dos estudos); ii) número de indivíduos no domicílio, sendo maior a probabilidade de insegurança alimentar entre as famílias com maior quantidade de indivíduos, em 10 estudos^{15,18,20,23,25-27,29,35,40} de um total de 21^{11-20,23-27,29,35,36,39-41} (47,6% dos estudos); iii) tipo de moradia, em três^11,37,39 de sete estudos^{11,13,16,26,37,39,41} (42,8% dos estudos) que indicaram pior situação nos casos de moradia precária; iv) participação em programas de transferência de renda e/ou doação de alimentos, em três^11,25,26 de sete estudos^{11,16,23-26,39} (42,8% dos estudos) que mostraram famílias beneficiárias como as mais vulneráveis, foram outras variáveis que também apresentaram proporções expressivas de associação com a insegurança alimentar.

A escolaridade da mãe (quatro^15,23,28,32 de 10 estudos^{12,14,15,21-23,28,31-33}); o sexo do chefe do domicílio (dois^25,26 de seis estudos^{18,24,25,27,36,37}); a idade da mãe (dois^11,32 de seis estudos^{11,13,23,30,32,33}); o local do domicílio (dois^27,32 de 13 estudos^{12,16-18,21,22,27-30,32,33,39}); a coleta de lixo no domicílio (um³⁵ de oito estudos^{15-17,19,35,39-41}) e o abastecimento de água no domicílio (um³⁹ de nove estudos^{15-17,19,26,35,39-41}) foram outras variáveis que, também, mostraram-se associadas, nas análises bivariadas, à insegurança alimentar familiar.

O controle adequado das variáveis de confundimento foi conduzido em nove estudos^{11,18,26,28,33,35,37-39}. Considerando o conjunto desses estudos, a menor renda familiar^{11,26,35,37,39}, a maior quantidade de indivíduos no domicílio^18,35 e o tipo de moradia precária^37,39 foram as condições que se associaram à insegurança alimentar familiar em no mínimo dois.

A Tabela 4 consolida os resultados encontrados para as categorias de investigações analisadas. Observa-se que a maior prevalência de IA foi encontrada entre as populações em iniquidades sociais (87,2%). Da mesma forma apresentam-se os resultados relativos aos graus mais severos de IA, com prevalência de 35,8% para a IAM e de 28,1% para a IAG ponderando as populações em iniquidades sociais. Assumindo-se a prevalência de IA observada a partir dos estudos de base populacional de cidades, regiões ou estados no Brasil (25,9%) como referência, verificou-se que a chance de uma família pertencente a populações em iniquidades sociais estar em situação de insegurança alimentar foi 18,67 vezes maior (IC95%: 8,68-42,89). Amostras provenientes de escolas/creches e de serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família também apresentaram maiores chances de IA, com valores de 4,61 (IC95%: 2,44-8,88) e 9,40 (IC95%: 4,77-19,16), respectivamente. Resultado similar foi observado quando considerados como referência os resultados encontrados na PNAD.

No que se refere aos graus mais severos de insegurança alimentar, observou-se que a chance de uma família pertencente a populações em iniquidades sociais estar em IAM foi 5,64 (IC95%: 2,45-14,26) e 8,72 vezes maior (IC95%: 3,39-26,82) quando comparadas às populações de base populacional de referência. Para os estudos de populações provenientes de serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família também se encontraram maiores chances de IAM em relação às bases populacionais. Observou-se que a chance de populações em iniquidades sociais estarem em situação de IAG foi 9,24 vezes maior (IC95%: 3,04-37,86) quando comparadas às populações de base populacional de cidades, regiões ou estados no Brasil e 7,32 vezes maior (IC95%: 2,62-25,48) em relação aos resultados da PNAD.

Discussão

Nas últimas décadas, em várias partes do mundo, observou-se um aumento significativo das investigações sobre Segurança Alimentar, abordando tanto o diagnóstico das populações vulneráveis à fome como seus determinantes e consequências para a sua saúde e bem estar¹⁸. No Brasil, são vários os grupos de pesquisa que se preocupam com o tema. Dentre eles, destacam-se os que realizam estudos sobre a qualidade do alimento e sobre o estado nutricional de grupos populacionais. Entretanto, sugere-se ainda que as pesquisas sobre SAN no país precisam de maior dinamismo e integração entre os focos econômico e social⁴².

A insegurança alimentar tem sido considerada como um problema de saúde mundial²⁶. Nos Estados Unidos, uma pesquisa envolvendo crianças e famílias de baixa renda, encontrou 30,7% de insegurança alimentar⁴³. Na Colômbia, um estudo também conduzido com famílias de baixa renda observou 51,8% de insegurança alimentar⁴⁴. Em estudo realizado envolvendo famílias com crianças de Quebec, no Canadá, e da Jamaica observaram-se prevalências de insegurança alimentar de 9,0% e 26,0%, respectivamente⁴⁵. No Brasil, a PNAD¹⁰ identificou que 30,2% da população apresentava algum grau de insegurança alimentar. Por meio dos resultados sistematizados no presente trabalho, ressalta-se que a condição das famílias de amostras provenientes de escolas/creches, de serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família e de caracterização em iniquidade social é pior à de outros países^43-45 e do Brasil¹⁰. Esses achados são alarmantes e evidenciam que, apesar dos avanços observados na diminuição das desigualdades no Brasil, ainda é grande o contingente de pessoas que vivem em situação de insegurança alimentar, com desigualdades regionais e de outras índoles como de cor/raça, faixa etária, faixa de renda e localização urbano vs. rural, que implicam em importantes desafios⁴⁶.

Na linha de pensamento anterior, tomando como exemplo a média ponderada de insegurança alimentar para os estudos com amostras obtidas em populações em iniquidades sociais (87,2%), que podemos considerar muito alta, deve ser reforçada a questão do acesso inadequado e insuficiente aos alimentos como consequência, principalmente, das desigualdades socioeconômicas existentes na sociedade brasileira¹⁵. Análise similar deriva das outras categorias consideradas que, também, podem ser caracterizadas pela vulnerabilidade socioeconômica ao considerar que tanto os beneficiários de escolas/creches públicas²⁰ quanto os dos serviços públicos de saúde/Programa Bolsa Família⁴⁷ representam classes sociais inferiores. No sentido específico dos programas de transferência de renda, revisão recente da literatura destacou a impossibilidade desses programas, apenas com as suas ações, resolverem o problema da pobreza e da insegurança alimentar⁴⁸.

As populações em iniquidades sociais do presente estudo, assumidas como as de maior grau de pobreza, apresentaram maiores chances de insegurança alimentar moderada e grave, justificando o contexto de vulnerabilidades do ponto de vista da segurança alimentar e nutricional (acesso a terra, água, bens e serviços públicos, condições dignas de moradia e consumo de alimentos) associado à pobreza⁴⁷. Estudos de abrangência nacional^10,49, semelhantemente, têm indicado maior prevalência de insegurança alimentar moderada e grave entre as famílias mais pobres.

A insegurança alimentar é reconhecida como um fenômeno complexo e multidimensional de determinação multicausal^36,50,51. Nesse sentido, os fatores que determinam a situação alimentar de uma população apresentam naturezas distintas, entre as quais a econômica, a psicossocial, a ética, a política e a cultural⁵². No presente trabalho, a renda familiar foi a variável que se apresentou em maior quantidade de vezes associada significativamente à insegurança alimentar entre os estudos analisados. De maneira coerente, os resultados da PNAD¹⁰ evidenciaram que quanto menor for o rendimento mensal domiciliar per capita, maior a proporção de domicílios com insegurança alimentar. Esses resultados apresentam ainda maior relevância apreciando as evidências sobre a proporção significativa da renda total que é utilizada para a alimentação⁵³. Do ponto de vista metodológico, esses achados também são relevantes, pois destacam a utilidade da medição da insegurança alimentar por meio da EBIA para o monitoramento da iniquidade, podendo complementar um conjunto de indicadores sociais ou, mesmo de forma isolada, identificar grupos com vulnerabilidade social, como relatado anteriomente³⁷.

A contribuição da quantidade de indivíduos no domicílio na insegurança alimentar explicada em estudos brasileiros de âmbito nacional^8,54 foi, igualmente, sistematizada no presente trabalho. Essa relação pode ser explicada pelo fato de famílias grandes necessitarem de mais recursos para a compra de alimentos, o que normalmente não acompanha o crescimento familiar¹⁸.

Entre os estudos analisados, o tipo de moradia foi a outra condição que mostrou com maior força sua importância na determinação da insegurança alimentar, o que pode estar atrelado aos fatores socioeconômicos e aos determinantes demográficos que influenciam esta condição³⁷. Neste sentido, deve-se ressaltar, ainda, que as moradias inacabadas proporcionam condições de insalubridade aos seus ocupantes e favorecem o surgimento de doenças entre os indivíduos mais vulneráveis⁵⁵. A qualidade da habitação relaciona-se com a segurança alimentar na medida em que contribui para o aproveitamento biológico do alimento, evitando a proliferação de inúmeras doenças⁵⁶.

Os resultados do presente estudo somam-se aos de revisão anterior que sistematizou a relação da insegurança alimentar com indicadores sociais, como menor renda e escolaridade, ausência de vínculo empregatício e saneamento básico⁷. Esses fatores representam, também, as principais condições relacionadas com problemas de crescimento linear entre as crianças brasileiras menores de cinco anos, numa conjuntura na qual esses dois eventos, apesar de distintos, apresentam-se associados e com determinação social⁸.

Com base nos dados aqui analisados, considerando tanto as frequências de insegurança alimentar nos diferentes cenários sociodemográficos analisados, quanto os fatores associados, evidencia-se, claramente, a determinação social da insegurança alimentar no Brasil. Devido à composição da insegurança alimentar como problema de grave significância populacional e de conotação socioeconômica, reforça-se a atenção prioritária que deve merecer por parte das diferentes instâncias governamentais do país, com a efetivação de políticas públicas de combate à fome e à miséria.