Inserção braquial de cateteres venosos totalmente implantáveis para quimioterapia: complicações e avaliação da qualidade de vida em 35 pacientes

Inserção braquial de cateteres venosos totalmente implantáveis para quimioterapia: complicações e avaliação da qualidade de vida em 35 pacientes

Autores:

Igor Yoshio Imagawa Fonseca,
Mariana Krutman,
Kenji Nishinari,
Guilherme Yazbek,
Marcelo Passos Teivelis,
Guilherme André Zottele Bomfim,
Rafael Noronha Cavalcante,
Nelson Wolosker

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.14 no.4 São Paulo out./dez. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082016ao3606

INTRODUÇÃO

Acessos venosos centrais de longa permanência são essenciais para pacientes com necessidade de quimioterapia. O cateter totalmente implantável de longa permanência conhecido como port-cath, port-a-cath ou simplesmente port, é atualmente o dispositivo de escolha, cuja inserção apresenta elevadas taxas de sucesso.(1-3)

Os cateteres totalmente implantáveis podem ser inseridos por veias do sistema cava superior, por cateterização de veias profundas (jugular interna, subclávia, inominada e axilar) ou superficiais (jugular externa, cefálica e basílica).(4) Em situações de exceção, as veias femoral ou safena magna também podem servir como acesso, quando existe trombose do sistema cava superior.(5)

Quando esses dispositivos são inseridos pelas veias cervicais do sistema cava superior, o reservatório é mais frequentemente posicionado na região anterior do tórax. Quando inseridas pelas veias de membros inferiores, o reservatório pode ser implantado no abdome, anterior à crista ilíaca ou em região femoral.(6)

Uma alternativa a esses cateteres é a utilização de cateteres totalmente implantáveis de inserção periférica, introduzidos pela veia basílica ou outra veia axial do braço(7-12) com posicionamento do reservatório no braço. As possíveis vantagens que justificam um melhor estudo dessa técnica incluem menor risco de complicações intraoperatórias, como pneumotórax ou hemotórax, não interferência em exames de imagem da mama, maior facilidade de acesso para punção e melhor resultado estético.

Até os limites do nosso conhecimento, não existem, na literatura, relatos ou séries de casos documentando complicações e desfechos de satisfação e qualidade de vida relacionados à implantação de ports inseridos por via periférica e posicionados no braço.

OBJETIVO

Avaliar prospectivamente segurança perioperatória, complicações precoces e o grau de satisfação de pacientes com neoplasia maligna e necessidade de quimioterapia submetidos ao implante de cateteres centrais de inserção periférica pela veia basílica.

MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Medica do Hospital A. C. Camargo Cancer Center, número 1.878/14 e todos os pacientes incluídos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Trinta e cinco pacientes consecutivos, com doença oncológica ativa e necessitando de quimioterapia, foram acompanhados prospectivamente e submetidos ao implante de cateteres de longa permanência de inserção periférica, entre novembro de 2013 e junho de 2014. Os critérios de inclusão utilizados foram idade maior ou igual a 18 anos; neoplasia maligna e necessidade de cateter exclusivamente para quimioterapia. Foram excluídos do estudo pacientes em uso de anticoagulação; com veia basílica menor que 2mm; com antecedente de cateter de longa permanência prévio em sistema cava superior e com evolução para óbito em menos de 30 dias. A medida do diâmetro transverso da veia (em seu maior eixo) foi realizada imediatamente antes do procedimento, utilizando o ultrassom no modo bidimensional.

Técnica de implantação

Todos os procedimentos foram realizados em centro cirúrgico e por uma mesma equipe composta por três cirurgiões vasculares experientes em acessos venosos e acompanhados por anestesista. A maioria dos pacientes apresentava condições clínicas favoráveis e foi submetida a sedação e a anestesia local (88,67%). Em três casos (8,57%), optou-se apenas por anestesia local, em decorrência de condições clínicas desfavoráveis, e em um caso, o paciente foi submetido a anestesia geral. Sempre que possível, a via de acesso de escolha foi o braço não dominante, e a veia utilizada para implante do cateter foi a basílica. Em pacientes com neoplasia de mama submetidos à linfadenectomia ou em casos de veias basílicas menor do que 2mm, optamos por acesso no membro mais favorável, mesmo sendo este o dominante.

O preparo para cirurgia incluiu tricotomia no local de implante do cateter, quando necessário, e degermação de todo o membro com clorexidina degermante 2%, seguida de antissepsia com clorexidina alcoólica. Não utilizamos antibiótico na indução e nem no pós-operatório.

O cateter utilizado em todos os casos do estudo foi da marca Medcomp® modelo Dignity® CT 6.6F (Harleysville, Pensilvânia, EUA), de poliuretano e que possui um reservatório radiopaco de baixo perfil.

Anestesia local foi realizada com solução de xilocaína 2% e ropivacaína 2%. A punção da veia basílica foi realizada com técnica ecoguiada, com agulha de 21 gauge, seguida de implante de fio guia 0.018”. Um pequeno corte foi realizado no local da punção, e o introdutor 6.6F foi implantado na veia com auxílio de radioscopia.

Após retirada do fio guia em conjunto com o introdutor guia, o cateter foi implantado e direcionado para posição central, novamente sob visualização radioscópica, e a bainha peel away foi removida. O cateter foi tunelizado do local da punção até a região da bolsa subcutânea, confeccionada com incisão de aproximadamente 3cm de extensão, localizada no terço distal do braço, 3 a 4cm acima da prega do cotovelo.

Após secção do cateter em um comprimento adequado, ele foi conectado ao reservatório implantado na bolsa. O reservatório foi, então, fixado ao plano muscular, com pontos laterais de nylon 4.0.

A incisão do reservatório foi fechada em dois planos, com fio absorvível no subcutâneo, e pontos intradérmicos na pele. A incisão sobre o local da punção foi fechada apenas com ponto intradérmico.

Dados intraoperatórios, como tempo de operação, tipo de anestesia, necessidade de mudança da via de acesso e complicações intraoperatórias (pneumotórax, hemotórax, lesão vascular, arritmia cardíaca e hematoma) foram anotados para futura avaliação.

Os pacientes foram orientados a manter curativo oclusivo estéril por 3 dias após o procedimento. Em casos de necessidade de utilização imediata do dispositivo, a punção foi feita em sala cirúrgica, conforme apresentado na figura 1.

Figura 1 Resultado do pós-operatório imediato com port puncionado 

Seguimento

Os pacientes incluídos na casuística foram avaliados clinicamente de forma eletiva 10 e 30 dias após o procedimento, ou em qualquer outro momento do estudo, caso houvesse alguma intercorrência relacionada ao cateter.

Exames complementares como raio X ou ultrassom Doppler foram solicitados somente para investigação de eventuais queixas ou sintomas relacionadas ao cateter (por exemplo: disfunção, edema ou alterações relacionadas à ferida cirúrgica).

Os desfechos primários avaliados foram as complicações pós-operatórias precoces, definidas como eventos ocorridos em até 30 dias após o implante.

Um questionário de satisfação já utilizado e validado em publicações prévias(8) foi aplicado na segunda avaliação, após 30 dias do implante. Esse questionário analisa, sob a perspectiva do paciente, dados que envolvem reconhecimento da necessidade do dispositivo; aspectos de conforto; ansiedades geradas pelo uso do dispositivo; interferência em atividades do dia a dia; estética e satisfação geral baseadas no grau de recomendação indicado pelo paciente.

Os pacientes foram questionados se concordavam ou discordavam com as afirmações relativas aos diferentes aspectos de satisfação analisados. Os resultados do questionário foram comparados aos achados disponíveis no estudo de Goltz et al.(8) para ports braquiais, que utilizou a mesma ferramenta de análise.

Análise estatística

As comparações entre nossos resultados do questionário e os achados de Goltz et al.(8) foram realizadas utilizando teste de frequências de χ2 ou teste exato de Fisher. Quando p>0,05, consideramos que os resultados (frequências) do estudo foram concordantes com os achados já publicados. Quando p<0,05, consideramos que houve divergência no estudo com relação ao publicado.

Não tivemos dados comparativos no estudo de Goltz et al.(8) para três perguntas do questionário: uma relacionada à indicação do dispositivo e duas associadas ao implante e a aspectos de conforto. Isso porque esses parâmetros não foram avaliados pelos autores 30 dias após o procedimento, mas apenas imediatamente após o implante.

RESULTADOS

Um total de 35 cateteres foram implantados em 35 pacientes. Em todos os casos, a punção da veia basílica foi possível, e o procedimento foi concluído com sucesso. A tabela 1 evidencia os dados demográficos dos pacientes e o tipo de neoplasia em tratamento.

Tabela 1 Dados demográficos e tipo de neoplasia 

Numero de cateteres implantados n=35
Sexo
Feminino 18
Masculino 17
Idade
Média 62
Mediana 59,0
Tipo de neoplasia
Neoplasia do trato gastrintestinal 20
Neoplasia de cabeça e pescoço 5
Neoplasia de pulmão 3
Neoplasia de mama 1
Neoplasia ginecológica (não mama) 2
Neoplasia hematológica 2
Sarcomas (retroperitoneal/membros) 2

Os tempos médio e mediano para realização do procedimento foram, respectivamente, 36 e 35 minutos. Foram implantados na veia basílica esquerda 31 ports e apenas 4 na basílica direita. Em apenas um caso, houve necessidade de injeção de contraste (15mL), devido a não progressão do guia para posição central, em decorrência de tortuosidade no sistema cava superior.

Não foram observadas complicações intraoperatórias significativas, houve apenas um caso de equimose local em região da bolsa subcutânea, que não gerou complicações maiores.

Com relação às complicações pós-operatórias precoces (até 30 dias após implante), observamos um caso de tromboflebite de basílica associada ao cateter, tratada clinicamente com anticoagulação, não sendo necessária a retirada do dispositivo.

Em um caso observamos a formação de seroma ao redor do reservatório na bolsa subcutânea, com saída de pequena quantidade de líquido seroso através do orifício da agulha de punção. Esse paciente foi mantido com curativo compressivo por 1 semana, com resolução satisfatória do quadro.

Até o final deste seguimento, observamos um caso de infecção de bolsa, tratada com ciprofloxacina por 7 dias, não sendo necessária a retirada do dispositivo.

A tabela 2 mostra os resultados do questionário de satisfação com o port braquial para os 35 pacientes do estudo em comparação com os achados de Goltz et al.(8) Dos 35 pacientes interrogados, 33 (94,3%; p=0,22) recomendariam o dispositivo para outras pessoas. Em quase a totalidade dos casos (97,1%), os pacientes ficaram satisfeitos com o tipo de anestesia empregada e não referiram desconforto durante o procedimento do implante. Mais de 88,6% dos casos, o cateter com sítio de implante braquial não interferiu de maneira significativa nas atividades do dia a dia. O resultado estético foi considerado favorável em 88,6% dos pacientes, não sendo concordante com o estudo de Goltz et at.(8) (p=0,002). A figura 2 mostra o resultado estético final três meses após o procedimento.

Tabela 2 Resultados do questionário de grau de satisfação (perspectiva do paciente) comparado com estudo Goltz et al.(8) 

Estudo Estudo Goltz et al.(8) 30 dias (port braquial) Valor de p


Concordo n (%) Discordo n (%) Concordo n (%) Discordo n (%)
Indicação e dispositivo
Eu sei porque o cateter foi implantado 32/35 (91,4) 3/35 (8,6) - -
Eu sei como o dispositivo funciona 24/35 (68,6) 11/35 (31,4) 25/25(100,0) 0/25 (0,0) 0,002
Implante e aspectos de conforto
O desconforto durante o procedimento foi aceitável 34/35 (97,1) 1/35 (2,9) - -
Eu preferiria anestesia geral ao invés de anestesia local se eu fosse submetido novamente ao procedimento 2/35 (5,7) 33/35 (94,3) - -
Eu preferiria punções venosas periféricas repetidas a ter o dispositivo de port 7/35 (20,0) 28/35 (80,0) 0/25 (0,0) 25/25(100,0) 0,035*
O port causa uma sensação desagradável 7/35 (20,0) 28/35 (80,0) 15/25 (60,0) 10/25 (40.0) 0,002
O port causa dor 5/35 (14,3) 30/35 (85,7) 6/25 (24,0) 19/25 (76,0) 0,338
Após um período, nem sinto mais o port 25/35 (71,4) 10/35 (28,6) 15/25 (60,0) 10/25 (40,0) 0,355
A injeção de grandes volumes rapidamente é importante para mim, como, por exemplo, para realização de exames com contraste 10/35 (28,6) 25/35 (71,4) 17/25 (68,0) 8/25 (32,0) 0,002
O acesso até o cateter dói 15/35 (42,9) 20/35 (57,1) 6/25 (24,0) 19/25 (76,0) 0,131
Sentimentos de ansiedade (“Eu tenho receio que o port...”)
Não vá funcionar um dia 13/35 (37,1) 22/35 (62,9) 13/25 (52,0) 12/25 (48,0) 0,252
Possa sair do lugar 9/35 (25,7) 26/35 (74,3) 4/25 (16,0) 21/25 (84,0) 0,368
Possa ser danificado enquanto brinco com as crianças 10/35 (28,6) 25/35 (71,4) 6/25 (24,0) 19/25 (76,0) 0,693
Possa ser danificado enquanto sou abraçado 8/35 (22,9) 27/35 (77,1) 5/25 (20,0) 20/25 (80,0) 0,791
Possa ser uma fonte de infecção 13/35 (37,1) 22/35 (62,9) 10/25 (40,0) 15/25 (60,0) 0,822
Impacto nas atividades do dia a dia (“O cateter me incomoda se...”)
Eu tomo banho de chuveiro 4/35 (11,4) 31/35 (88,6) 4/25 (16,0) 21/25 (84,0) 0,608
Eu tomo banho de banheira 3/35 (8,6) 32/35 (91,4) 4/25 (16,0) 21/25 (84,0) 0,377
Eu me exercito 3/35 (8,6) 32/35 (91,4) 7/25 (28,0) 18/25 (72,0) 0,046
Eu mexo os meus braços 3/35 (8,6) 32/35 (91,4) 10/25 (40,0) 15/25 (60,0) 0,004
Eu me visto ou tiro minha roupa 3/35 (8,6) 32/35 (91,4) 10/25 (40,0) 15/25 (60,0) 0,004
Eu dirijo meu carro (usando cinto de segurança) 2/35 (5,7) 33/35 (94,3) 1/25 (4,0) 24/25 (96,0) 0,764
Eu uso sutiã 0/35 (0) 18/35 (51,4) 0/12 (0,0) 12/12(100,0) -
Eu tento me sentar em uma certa posição para que o cateter não possa se movimentar 5/35 (14,3) 30/35 (85,7) 1/25 (4,0) 24/25 (96,0) 0,190
Aspectos cosméticos
A cicatriz me preocupa 4/35 (11,4) 31/35 (88,6) 12/25 (48,0) 13/25 (52,0) 0,002
Satisfação geral
Eu recomendaria que outras pessoas implantassem um cateter como o meu 33/35 (94,3) 2/35 (5,7) 25/25(100,0) 0/25 (0,0) 0,224

Valor de p obtido pelo teste de frequências do χ2. * Valor de p obtido pelo teste exato de Fisher.

Figura 2 Resultado estético final 3 meses após o procedimento (seta apontando local da cicatriz cirúrgica) 

DISCUSSÃO

Os cateteres de longa permanência são dispositivos de grande importância amplamente utilizados para administração de quimioterapia em pacientes com neoplasia em todo o mundo.(9) Permitem conforto, praticidade e segurança na aplicação de quimioterápicos que, quando administrados por via periférica, podem cursar com complicações, como flebites, dor e até consequências mais severas, como necrose de pele e síndrome compartimental do membro por extravasamento da medicação. Essas intercorrências acabam por atrasar o tratamento proposto e causam preocupações desnecessárias, interferindo na qualidade de vida do paciente oncológico.

Os locais mais utilizados para inserção desses dispositivos são atualmente as veias do sistema cava superior (jugular interna e subclávia), com posicionamento do reservatório na região anterior do tórax. Essas técnicas são comprovadamente seguras(10) e tornaram-se ainda mais efetivas após a adoção do uso sistemático do ultrassom bidimensional, determinando redução significativa nas taxas de insucesso de canulação, punção inadvertida de carótida e formação de hematomas, quando comparadas a técnica baseada no uso de reparo anatômico.(11) A incidência de complicações como hemotórax ou pneumotórax também é drasticamente reduzida após o domínio da técnica da punção ecoguiada, que geralmente é adquirida com 5/10 casos/cirurgião.(12)

Ports de inserção braquial são implantados de forma segura em veias periféricas, principalmente veia basílica, apresentando fácil manutenção e mínima morbidade, uma vez que os índices de complicações perioperatórias graves relacionadas a punção, como hemotórax ou pneumotórax, são nulos. Riscos associados a fratura de cateter entre a clavícula e primeira costela (pinch-off syndrome) que ocorrem com o implante em veia subclávia também parecem estar reduzidos pelo uso dessa técnica.(9)

Dispositivos com o reservatório implantado no braço oferecem ainda uma alternativa interessante para pacientes com tumorações grosseiras ou exposição à radioterapia em região cervical e/ou anterior do tórax, que contraindicam o implante do port na posição convencional, poupando-os da cateterização de veia femoral, mais associada a complicações infecciosas.(13) Outra possível vantagem da inserção no port no braço inclui melhor resultado estético, evitando cicatrizes em regiões mais expostas e visíveis.

Foram observados um (2,9%) caso de complicação trombótica e um (2,9%) caso de complicação infecciosa nos casos estudados. Estudos recentes mostram que as taxas de complicações trombóticas e infecciosas relacionadas a ports implantados em região torácica anterior variam entre zero a 3,2%(3,9,12,14-16) e 1,1 a 9%,(3,9,12,15-17) respectivamente. Nossa casuística inicial, apesar de pequena, mostrou dados compatíveis com os da literatura, sugerindo equivalência das técnicas.

A hipótese do maior risco de desenvolvimento de complicações trombóticas em ports braquiais, devido ao calibre reduzido da veia basílica e ao maior comprimento do cateter, seria uma das potenciais desvantagens dessa técnica em comparação com os dispositivos de inserção cervical. Enquanto os estudos iniciais evidenciavam taxas de trombose venosa variando entre zero e 26%,(17,18) a literatura atual demonstra resultados mais favoráveis e consistentes com nossos achados, com taxas de trombose variando entre zero e 4,5%.(9,19)

A única complicação trombótica observada foi uma tromboflebite superficial de veia basílica em uma paciente do sexo feminino, confirmada por ultrassom Doppler realizado na primeira semana após implante do dispositivo, por queixa de edema no membro. Essa paciente tinha 51 anos de idade e era portadora de neoplasia de reto. Após uma semana de anticoagulação plena, apresentou remissão completa do edema, e o tratamento foi mantido por 3 meses sem intercorrências. O cateter permaneceu funcionante durante todo o período do tratamento.

Devido ao calibre reduzido da veia basílica quando comparado ao de veias do sistema cava superior, a agulha de punção mais fina é fundamental para garantir sucesso na punção para o acesso periférico. A utilização da agulha de 21 gauge evita a formação de hematomas e espasmos da veia, que dificultam e até inviabilizam novas punções, quando a cateterização não é obtida na primeira tentativa.

Encontramos diferenças relevantes para algumas perguntas contempladas no questionário, quando comparadas aos achados de Goltz et al.(8) Nossos pacientes apresentaram menor grau de conhecimento sobre o funcionamento do dispositivo, e 20% deles relataram preferir punções venosas periféricas repetidas ao ter o port − afirmativa que não foi corroborada por nenhum paciente do estudo comparativo. Por outro lado, os pacientes do nosso estudo queixaram-se menos de sensação desagradável associada ao port e referiram menor impacto causado pelo dispositivo em atividades diárias, como movimentação do braço e para vestir roupa. O índice de satisfação com o resultado estético observado entre os pacientes do nosso estudo foi maior (88,6% contra 52,0%; p=0,002).

Nossos pacientes não julgaram importante a função de injeção rápida de grandes volumes pelo cateter, como para realização de exames contrastados com bomba injetora. Isso pode ser explicado pelo fato de não haver rotina para infusão de contraste pelo port em estudos radiológicos realizados no nosso serviço.

Na literatura atual, existem casuísticas maiores que divulgam resultados de ports implantados no braço. A maior delas envolveu 154 pacientes.(20) Nenhum estudo avaliou simultaneamente as complicações e os resultados de qualidade de vida, conforme a perspectiva do paciente. Nossa casuística revelou um alto grau de satisfação dos pacientes com relação à qualidade de vida em geral com o uso do cateter de inserção braquial e que quase a totalidade dos pacientes analisados recomendaria esse dispositivo para outras pessoas.

Nosso estudo demonstrou apenas uma avaliação inicial de uma técnica pouco difundida em nosso meio, mas que pode ser empregada com segurança e que apresentou resultados satisfatórios. Ela pode ser utilizada como alternativa em situações que impossibilitam o implante do reservatório na posição habitual, ou oferecida como primeira escolha, conforme a preferência do paciente. Faltam estudos comparativos entre cateteres implantados no braço e veias do sistema cava superior, que estão em desenvolvimento pelo nosso grupo.

CONCLUSÃO

A implantação do port braquial foi uma opção factível, com baixo risco intraoperatório e semelhantes taxas de complicações pós-operatórias imediatas, quando comparada a dados já existentes da técnica convencional. Os pacientes estudados apresentaram-se satisfeitos com o dispositivo e recomendariam o procedimento para outras pessoas.

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