Inserção da fisioterapia na atenção primária à saúde: análise do cadastro nacional de estabelecimentos de saúde em 2010

Inserção da fisioterapia na atenção primária à saúde: análise do cadastro nacional de estabelecimentos de saúde em 2010

Autores:

Larissa Riani Costa Tavares,
José Luiz Riani Costa,
Jorge Oishi,
Patricia Driusso

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.25 no.1 São Paulo jan./mar. 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/15774625012018

RESUMEN

El objetivo de este estudio es describir la distribución de fisioterapeutas en la atención primaria de salud (APS) en Brasil y analizar la relación del número de habitantes por fisioterapeuta en la APS, según el Registro Nacional de Establecimientos de Salud (Renaes) - Cadastro Nacional de Establecimientos de Salud (CNES) en Brasil. Se realizó un estudio transversal descriptivo desde datos del Renaes y del Censo Demográfico de 2010. Desde eso, se identificaron 6.917 registros de fisioterapeutas en la APS, con predominio en la región Sudeste de Brasil (49%), que, junto con la Sur, fueron las regiones con las mejores relaciones de habitantes por fisioterapeuta en la APS (aproximadamente 23.000/1), mientras en la región Norte se observaron 32.000 habitantes por profesional. De los municipios de Brasil, el 47% presentan fisioterapeuta en la APS y el análisis por porte poblacional indicó mayor porcentaje de fisioterapeutas en la APS en municipios de pequeño porte (39%) y medio porte (34%). La mejor relación entre habitantes por fisioterapeuta ocurrió en municipios de pequeño porte de la región Sudeste (6.948/1), y la peor en metrópolis de la Centro-Oeste (371.672/1). Se observó, además, que municipios de pequeño porte presentan fisioterapeutas solo en la APS, mientras que, por otro lado, la mayoría de los municipios de otros portes presenta fisioterapeutas en todos los niveles de atención.

Palabras clave Fisioterapia; Atención Primaria de Salud; Salud Pública

INTRODUÇÃO

A atenção primária à saúde (APS) se caracteriza como o primeiro nível de atenção à saúde, envolvendo um conjunto de ações dirigidas a áreas adscritas1. Em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF) foi estabelecido como a estratégia de reorientação da APS2, sendo que a experiência na primeira década motivou a inclusão desta no conjunto de prioridades no Pacto pela Saúde em 20063 e, no mesmo ano, foi publicada a Política Nacional da Atenção Básica1 (PNAB), que promoveu a revisão das normas publicadas nesse primeiro período. A expansão, no entanto, vinha envolvendo prioritariamente os profissionais da equipe mínima1) (médico, enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde) e da equipe de saúde bucal1 (cirurgião-dentista, técnico em higiene dental e auxiliar de consultório dentário). O número de equipes com atuação de outros profissionais ocorria de forma restrita, conforme dinâmicas locais, não havendo uma política nacional que promovesse a inserção de demais categorias. Buscando ampliar a abrangência e o escopo da APS, foi criado em 2008 o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf), por meio da Portaria Ministerial nº 154/20084, inserindo formalmente demais categorias profissionais na estratégia por meio de apoio matricial.

Essa inserção na APS traz desafios para diversas profissões, destacando-se a fisioterapia, que teve sua origem mundialmente no final do século XIX, voltada para o tratamento de pessoas com alterações físico-funcionais em fases tardias dos agravos à saúde5. No Brasil, a profissão se desenvolveu na primeira metade do século XX6, em um contexto de altos índices de acidentes de trabalho5 e na necessidade de atenção ao contingente de indivíduos com sequelas da poliomelite7, enfatizando a atuação reabilitadora que se desenvolvia mundialmente. Em 1969, a profissão foi regulamentada pelo Decreto-Lei nº 9388, sob a influência de uma concepção em que a “pós-doença” fosse pré-requisito para a intervenção da fisioterapia6. Nos anos seguintes, até o final do século XX, enquanto o país passava por um redirecionamento do sistema de saúde com base na universalidade e no fortalecimento da APS, a fisioterapia teve como preocupação central a asserção que garantisse a ocupação do seu espaço no cenário da saúde brasileira, fortalecendo um campo específico de trabalho e permanecendo até os dias atuais com as mesmas regulamentações legais daquela época6.

Apesar dessa tendência, alguns fisioterapeutas iniciaram atividades na APS por meio da criação de estágios com alunos do curso de graduação (Paraíba, Belo Horizonte, Juiz de Fora e Natal) e pela participação direta nos serviços, aproximando gradualmente a profissão às ações de saúde coletiva9)-(12. A partir de 2000, as atividades se expandem com a criação das residências multiprofissionais de saúde da família e em 2001, com a alteração das diretrizes curriculares nacionais para o curso de fisioterapia (Parecer CNE/CES nº 1.210/2001)13, a discussão se amplia, sendo proposta uma formação generalista para atuar na prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, em todos os níveis de atenção à saúde, tanto no âmbito individual quanto coletivo. A partir de sua publicação, as novas diretrizes curriculares estimularam diversos encontros, ocorrendo desde 2005 dois fóruns nacionais de políticas profissionais organizados pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) que incluíram as questões de ensino como pauta14: em 2006, mais de 20 oficinas para a implementação das diretrizes curriculares foram realizadas14; em 2007 e 2008, o Fórum Nacional de Ensino em Fisioterapia da Associação Brasileira de Ensino em Fisioterapia (Abenfisio) teve como eixo das discussões o tema “Fisioterapia na atenção básica”. Entre 2007 e 2016, foram realizadas cinco versões do Congresso Nacional de Fisioterapia em Saúde Coletiva (Conafisc) e, em 2016, o XXVI Fórum Nacional de Ensino em Fisioterapia apresentou o tema “Atenção integral à saúde e a formação do fisioterapeuta: reformulação das diretrizes curriculares nacionais como estratégia para a (re)qualificação dos processos em saúde”, que ocorreu após oficinas estaduais promovidas pela Abenfisio sobre análise e reformulação das diretrizes curriculares nacionais dos cursos de graduação em fisioterapia.

A aproximação da atuação e formação de fisioterapeutas às políticas nacionais de saúde vem promovendo um crescimento do número de fisioterapeutas na APS. De acordo com informações disponíveis no site do Departamento de Informática do SUS (Datasus) (15, em 2005 existiam no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) 3.370 cadastros de fisioterapeutas na APS. Após seis anos, o número de cadastros praticamente triplicou, atingindo o total de 8.564 em 2011. É importante observar, porém, que a expansão da fisioterapia na APS é relativamente recente e as definições sobre seu papel nesse nível de atenção ainda se encontram em construção.

Torna-se importante a investigação das experiências existentes, descrevendo-se de que maneira a inserção da fisioterapia vem ocorrendo. Os estudos existentes, porém, analisam em sua maioria ações específicas de um município ou região, não se conhecendo a inserção desse profissional em âmbito nacional. Este estudo tem como objetivo descrever a distribuição dos fisioterapeutas na APS no sistema de saúde brasileiro e a relação de número de habitantes por fisioterapeuta na APS em 2010, possibilitando a identificação da situação de inserção desse profissional na APS logo após a criação do Nasf, que se caracteriza como a principal política de ampliação das categorias profissionais envolvidas na estratégia de saúde da família.

METODOLOGIA

Foi realizado um estudo transversal descritivo, a partir de dados do CNES e do Censo Demográfico, sendo que o primeiro se constitui como o principal sistema de informações de abrangência nacional sobre estabelecimentos de saúde no Brasil, o qual foi instituído pelo Ministério da Saúde no ano 200016, visando subsidiar os gestores na implementação das políticas de saúde e contribuir nas áreas de planejamento, regulação, avaliação, controle, auditoria e de ensino/pesquisa. Também inclui informações referentes aos seguintes aspectos: área física, recursos humanos, equipamentos, serviços ambulatoriais e hospitalares, servindo de base para outros sistemas de informação do Ministério da Saúde. O cadastramento de estabelecimentos públicos e privados de saúde e dos respectivos profissionais em atuação é de caráter obrigatório, conforme determinação da Portaria nº 511/200017.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) sob o protocolo nº 386/2009. Os dados dos cadastros de fisioterapeutas foram coletados no banco de dados do CNES em Brasília, em março de 2010, possibilitando o conhecimento da distribuição desses profissionais logo após a implantação da principal política pública de ampliação de fisioterapeuta na APS. A busca incluiu informações dos 5.565 municípios da federação, envolvendo estabelecimentos com pelo menos um fisioterapeuta. É importante destacar que profissionais que atuem em mais de um estabelecimento geram um cadastro para cada local de atuação, podendo, dessa forma, existir mais de um cadastro para o mesmo profissional. As análises deste estudo consideraram o número total de cadastros.

As informações obtidas para cada estabelecimento foram: tipo de estabelecimento; número de fisioterapeutas; região, unidade federativa (UF) e município de localização. Foram considerados como estabelecimentos da APS: posto de saúde, centro de saúde/unidade básica, centro de apoio à saúde da família, unidade móvel fluvial. Os demais estabelecimentos foram considerados como “outros níveis de atenção à saúde” e incluíram: clínica especializada/ambulatório de especialidades, policlínica, consultório isolado, cooperativa, centro de atenção psicossocial e unidade de apoio, diagnose e terapia, hospital geral, hospital especializado, hospital/dia, centro de parto normal, pronto-socorro geral, pronto-socorro especializado, unidade móvel de nível pré-hospitalar, unidade mista, nas quais são desenvolvidos tanto serviços de APS como da atenção especializada (internação e urgências), central de regulação de serviços de saúde, secretaria de saúde, unidade de vigilância em saúde, unidade móvel terrestre, centro de atenção à saúde indígena e centro de atenção hemoterápica e/ou hematológica.

O número de habitantes dos municípios foi coletado a partir dos resultados do Censo Demográfico de 201018, utilizando como classificação para o porte populacional19: pequeno porte, população até 20.000 habitantes; médio porte, entre 20.001 e 100.000 habitantes; grande porte, entre 100.001 e 500.000 habitantes; metrópoles, acima de 500.000 habitantes. Os dados foram analisados por técnicas estatísticas descritivas. A razão de fisioterapeutas por 1.000 habitantes foi calculada a partir do total de cadastros de fisioterapeutas, multiplicado por 1000 e dividido pelo número de habitantes.

RESULTADOS

Distribuição dos cadastros de fisioterapeutas na APS

Foram identificados 6.917 cadastros de fisioterapeutas na APS. As regiões Sudeste e Sul representaram 49% e 16% dos cadastros, na devida ordem, proporção superior à representação populacional dessas regiões (42% e 14% da população brasileira, respectivamente). Já as regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste representaram 4%, 6% e 24% dos cadastros, na devida ordem, sendo valores inferiores à distribuição populacional (8%, 8% e 28%, respectivamente). Essa distribuição influencia na relação de habitantes por fisioterapeuta, conforme disposto na Tabela 1. As regiões Sul e Sudeste apresentaram as melhores relações com aproximadamente 23.000 habitantes por fisioterapeuta na APS. A região Norte apresentou a pior relação (58.761 habitantes por fisioterapeuta na APS).

Tabela 1 Distribuição dos cadastros de fisioterapeutas na APS e relação do número de habitantes por profissional segundo as regiões e unidades federativas em 2010 

Unidades federativas (UF) Cadastros de fisioterapia em estabelecimentos da APS População nº Relação entre o número de habitantes por fisioterapeuta na APS
Pequeno porte Médio porte Grande porte Metrópoles Total (100%)
% % % %
Norte 83 31 122 45 55 20 10 4 270 15.865.678 58.761/1
Acre 7 50 2 14 5 36 - - 14 732.793 52.342/1
Amapá 6 19 10 32 15 49 - - 31 668.689 21.570/1
Amazonas 5 8 43 69 8 13 6 10 62 3.480.937 56.144/1
Pará 11 19 34 60 8 14 4 7 57 7.588.078 133.124/1
Rondônia 7 25 18 64 3 11 - - 28 1.560.501 55.732/1
Roraima 8 47 1 6 8 47 - - 17 451.227 26.542/1
Tocantins 39 64 14 23 8 13 - - 61 1.383.453 22.679/1
Nordeste 392 24 809 48 264 16 192 12 1.657 53.078.137 32.032/1
Alagoas 36 37 52 53 9 9 1 1 98 3.120.922 31.846/1
Bahia 92 26 178 49 66 18 26 7 362 14.021.432 38.733/1
Ceará 39 11 184 48 69 18 86 23 378 8.448.055 22.349/1
Maranhão 18 11 115 71 13 8 16 10 162 6.569.683 40.553/1
Paraíba 83 33 86 33 52 20 37 14 258 3.766.834 14.600/1
Pernambuco 20 13 100 63 26 16 13 8 159 8.796.032 55.320/1
Piauí 35 43 40 48 8 9 - - 83 3.119.015 37.578/1
Rio Grande do Norte 64 57 29 26 7 6 13 11 113 3.168.027 28.035/1
Sergipe 5 12 25 57 14 31 - - 44 2.068.133 47.003/1
Centro-oeste 218 52 141 34 44 10 14 3 417 14.050.340 33.693/1
Distrito Federal - - - - - - 7 100 7 2.562.963 366.137/1
Goiás 89 43 88 42 29 14 3 1 209 6.004.045 28.727/1
Mato Grosso 28 63 13 29 2 4 2 4 45 3.033.991 67.422/1
Mato Grosso do Sul 101 65 40 26 13 8 2 1 156 2.449.341 15.700/1
Sudeste 1.311 38 1.008 30 675 20 406 12 3.400 80.353.724 23.633/1
Espírito Santo 86 41 89 42 37 17 - - 212 3.512.672 16.569/1
Minas Gerais 658 52 376 29 166 13 82 6 1.282 19.595.309 15.284/1
Rio de Janeiro 29 5 204 38 242 45 68 12 543 15.993.583 29.454/1
São Paulo 538 39 339 25 230 17 256 19 1.363 41.262.160 30.273/1
Sul 638 5 285 24 137 12 113 10 1.173 27.384.815 23.345/1
Paraná 224 46 115 24 57 12 90 18 486 10.439.601 21.480/1
Rio Grande do Sul 220 56 98 25 57 14 19 5 394 10.695.532 27.146/1
Santa Catarina 194 66 72 25 23 8 4 1 293 6.249.682 21.329/1
Brasil 2.642 38 2.365 34 1.175 17 735 11 6.917 190.732.694 27.574/1

Fonte: Brasil20 e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística18.

A distribuição segundo o porte populacional dos municípios indicou maior percentual em pequeno porte (38%), seguidos por médio porte (34%), grande porte (17%) e metrópoles (11%). Nas regiões Norte e Nordeste, diferente dessa tendência, houve maior concentração em municípios de médio porte (48% e 45%, respectivamente). O baixo número de cadastros em metrópoles diante de população elevada resulta em uma relação seis vezes maior que o verificado em pequeno porte: o total de 76 mil habitantes por fisioterapeuta na APS em metrópoles em contraposição a 12 mil habitantes por fisioterapeuta na APS em pequeno porte (Tabela 2). Municípios de pequeno porte da região Sudeste apresentaram a menor razão (6.948 habitantes por fisioterapeuta na APS).

Tabela 2 Relação entre o número de habitantes por fisioterapeuta na APS entre as regiões do país, segundo o porte populacional dos municípios em 2010 

Regiões Número de habitantes por fisioterapeuta na APS
Pequeno porte Médio porte Grande porte Metrópoles
Norte 29.270 50.680 73.793 319.455
Nordeste 30.316 24.859 31.679 66.248
Centro-Oeste 12.739 24.596 59.130 371.672
Sudeste 6.948 15.668 36.901 75.226
Sul 10.162 28.375 63.030 36.979
Brasil 12.370 22.681 41.334 75.970

Fonte: Brasil20 e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística18.

Número e porcentagem de municípios com fisioterapeuta na APS

Verificou-se que 47% dos municípios existentes possuem pelo menos um cadastro de fisioterapeuta na APS, sendo a cobertura da região Sudeste (62%) o dobro da Norte (31%) (Tabela 3). Quando considerado o porte populacional, as maiores proporções foram observadas em metrópoles.

Tabela 3 Número e proporção de municípios com fisioterapeutas inseridos em estabelecimentos da APS em 2010 

Unidades federativas (UF) Municípios com fisioterapeutas na APS
Pequeno Médio Grande Metrópoles Total
Pp% Pp% Pp% Pp% Pp%
Norte 67 24 58 38 12 63 2 100 139 31
Acre 3 20 1 17 1 100 - - 5 23
Amapá 5 42 2 100 1 50 - - 8 50
Amazonas 3 10 15 48 1 100 1 100 20 32
Pará 8 19 26 29 5 50 1 100 40 28
Rondônia 5 14 8 53 2 100 - - 15 29
Roraima 7 54 1 100 1 100 - - 9 60
Tocantins 36 28 5 62 1 50 - - 42 30
Nordeste 275 23 305 56 37 80 9 82 626 35
Alagoas 32 52 22 58 1 100 1 100 56 55
Bahia 66 27 77 50 10 71 2 100 155 38
Ceará 22 24 60 71 7 100 1 100 90 49
Maranhão 11 9 41 50 6 86 1 100 59 27
Paraíba 60 31 24 92 3 100 1 100 88 39
Pernambuco 13 16 50 55 6 60 2 100 71 38
Piauí 20 10 13 56 1 100 - - 34 15
Rio Grande do Norte 46 33 10 42 2 100 1 100 59 35
Sergipe 5 10 8 38 1 100 - - 14 40
Centro-oeste 130 36 48 54 10 71 4 100 192 41
Distrito Federal - - - - - - 1 100 1 100
Goiás 62 32 26 60 6 75 1 100 95 38
Mato Grosso 23 20 7 28 1 33 1 100 32 22
Mato Grosso do Sul 45 85 15 71 3 100 1 100 64 82
Sudeste 733 64 220 57 76 62 11 65 1040 62
Espírito Santo 29 69 22 81 7 78 - - 58 74
Minas Gerais 400 59 88 59 20 80 3 75 511 60
Rio de Janeiro 12 44 28 72 16 73 3 75 59 64
São Paulo 292 73 82 48 33 50 5 55 412 64
Sul 477 51 94 47 26 59 4 100 601 51
Paraná 152 49 35 51 8 50 2 100 197 49
Rio Grande do Sul 176 44 37 45 10 59 1 100 224 45
Santa Catarina 149 64 22 45 8 73 1 100 180 61
Brasil 1682 43 725 53 161 66 30 79 2598 47

Fonte: Brasil20 e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística18.

Nota: Pp% - proporção de municípios com fisioterapeutas na atenção primária em relação ao total de municípios existentes em cada região e unidade federativa.

Na Tabela 4, os municípios são classificados de acordo com os níveis de atenção em que ofertam ações de fisioterapia. A maioria dos municípios apresentou cadastros tanto na APS quanto em outros níveis de atenção (38%), seguido por municípios que apresentam cadastros apenas em outros níveis de atenção, não possuindo inserção de fisioterapeuta na APS (34%). A porcentagem de municípios com cadastros apenas na APS representou 28% dos municípios com fisioterapeutas.

Tabela 4 Total de municípios com fisioterapeutas segundo os níveis de atenção à saúde que apresentam a inserção desse profissional em 2010 

Níveis de atenção com fisioterapeutas cadastrados Pequeno porte Médio porte Grande porte Metrópoles Brasil
Cadastros apenas em estabelecimentos da APS* 1.084 (40%) 99 (8%) - - 1.183 (28%)
Cadastro apenas em estabelecimentos de outros níveis de atenção à saúde** 863 (33%) 503 (39%) 82 (33%) 6 (16%) 1.454 (34%)
Cadastros na APS e em outros níveis de atenção à saúde 734 (27%) 685 (53%) 163 (67%) 32 (84%) 1.614 (38%)
Total de municípios com fisioterapeutas 2.681 (100%) 1.287 (100%) 245 (100%) 38 (100%) 4.251 (100%)
Total de municípios no Brasil 3.915 1.367 245 38 5.565

Fonte: Brasil20 e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística18.

* Estabelecimentos da APS: posto de saúde, centro de saúde/unidade básica, centro de apoio à saúde da família, unidade móvel fluvial.

** Estabelecimentos dos outros níveis de atenção à saúde: clínica especializada/ambulatório de especialidades, policlínica, consultório isolado, cooperativa, centro de atenção psicossocial e unidade de apoio, diagnose e terapia, hospital geral, hospital especializado, hospital/dia, centro de parto normal, pronto-socorro geral, pronto-socorro especializado, unidade móvel de nível pré-hospitalar, unidade mista, central de regulação de serviços de saúde, secretaria de saúde, unidade de vigilância em saúde, unidade móvel terrestre, centro de atenção à saúde indígena e centro de atenção hemoterápica e/ou hematológica.

Quando investigado o porte populacional, verificou-se que em municípios pequenos a maioria possui fisioterapeutas apenas na APS (40%), enquanto para os demais portes esse profissional está inserido também em demais níveis de atenção (Tabela 4). Entre os municípios de pequeno porte que possuem fisioterapeuta na APS (1.818), 60% apresentaram fisioterapeutas exclusivamente nesse nível de atenção.

DISCUSSÃO

A análise da distribuição dos fisioterapeutas na APS identificou concentração de profissionais nas regiões Sudeste e Sul acima da representatividade populacional destas, enquanto no Nordeste, Norte e Centro-Oeste as concentrações estiveram abaixo da representatividade populacional. Sudeste e Sul também apresentaram as melhores razões de número de fisioterapeutas por habitante e as maiores proporções de municípios com fisioterapeutas na APS em relação ao total de municípios existentes.

Os dados se assemelham aos resultados observados em pesquisas que investigaram a distribuição dos cadastros de fisioterapeutas no CNES independentemente ao nível de atenção ao qual esteja vinculado21), (22. Diversos fatores foram associados à concentração da profissão nas regiões de maior desenvolvimento econômico do país, incluindo fatores socioeconômicos e históricos que influenciam na distribuição populacional, na conformação da rede de estabelecimentos do sistema de saúde e na distribuição das instituições de ensino superior, promovendo maior número de habitantes, de estabelecimentos de saúde e de profissionais formados nas regiões Sudeste e Sul22.

Os autores discutem a correlação entre a oferta de serviços de saúde e a participação no produto interno bruto (PIB) nacional e o índice de desenvolvimento humano (IDH), destacando que a influência econômica na conformação do sistema de saúde promove desigualdade na distribuição dos serviços e apresenta origem no próprio processo histórico da assistência à saúde no Brasil22. Em contraposição, dados do Datasus no mesmo período20 demonstram que as profissões enfermeiro da estratégia saúde da família, médico da família e cirurgião-dentista da saúde da família apresentam maior dispersão entre as regiões, com prevalência de cadastros na região Nordeste (40%), seguidos por Sudeste, Sul, Norte e Centro-Oeste (30%, 14%, 8% e 7%, respectivamente).

A maior dispersão das profissões vinculadas à APS também pode ser verificada no banco de dados do portal do departamento da atenção básica23 referentes a 2010, sendo a seguinte distribuição das 30.782 equipes de saúde da família: 41% na região Nordeste, 31% na Sudeste, 14% na Sul, 7% na Norte e 8% na Centro-Oeste. Já em relação à distribuição das 1.250 equipes do Nasf, observa-se o seguinte: 47% no Nordeste, 30% no Sudeste, 9% no Sul, 7% no Norte e 7% no Centro-Oeste. Os dados atualizados de fevereiro de 2017 indicam a distribuição das 39.859 equipes de saúde da família: 37% no Nordeste, 33% no Sudeste, 15% no Sul, 7% no Norte e 8% no Centro-Oeste. Por sua vez, as 4.010 equipes do Nasf estão divididas da seguinte forma: 43% no Nordeste, 28% no Sudeste, 14% no Sul, 7% no Norte e 7% no Centro-Oeste20.

Verifica-se, portanto, que a distribuição de fisioterapeutas no país apresentou desigualdades regionais tanto nos níveis especializados de atenção21), (22, quanto na APS, divergindo de outras profissões que apresentam maior dispersão na atenção primária. Torna-se importante o desenvolvimento de estudos de dados recentes que possibilitem investigar se após um período maior de implantação do Nasf houve maior equidade entre as regiões do país. Os dados deste estudo também demonstram que, quando investigado o porte populacional, houve maior número de cadastros de fisioterapeutas na APS em municípios de pequeno porte, seguidos por médio porte, grande porte e metrópoles. Essa distribuição diverge do estudo22) que investigou todos os fisioterapeutas com cadastros no CNES, no qual foi identificado 64% dos profissionais atuando em metrópoles e municípios de grande porte (36% e 28%, respectivamente). Fisioterapeutas de municípios de médio porte representaram 24% do total e nos municípios de pequeno porte se concentram apenas 12% dos profissionais.

Essa distribuição está provavelmente associada à conformação hierárquica e regionalizada do sistema de saúde. Considerando o elevado número de municípios de pequeno ou médio porte (95% do total de municípios existentes no Brasil), a maioria das cidades brasileiras apresenta escala insuficiente para albergar todos os níveis de atenção em seu território, apresentando apenas estabelecimentos da APS, sendo a oferta dos níveis especializados disposta em micro e macrorregiões de saúde24. Nesse contexto, há probabilidade de que nos municípios de pequeno porte os estabelecimentos da APS se constituam como a única alternativa de inserção dos profissionais e, conforme o porte populacional aumenta, há a existência de estabelecimentos dos demais níveis de complexidade e a concentração da fisioterapia passa, assim, a ocorer prioritariamente nos níveis mais especializados.

O número de usuários dos sistemas de saúde com alterações funcionais que demandam ações de reabilitação tem se tornado crescente, associados em grande parte às elevadas taxas de acidente de trânsito e violência, ao processo de envelhecimento populacional, ao aumento de doenças crônico-degenerativas e a doenças relacionadas ao trabalho na população. Nos municípios de pequeno e médio porte com ausência de atenção especializada e diante de dificuldades de transporte para centros localizados fora do município, a pressão por atendimento terapêutico recai sobre o profissional da APS, gerando o risco de reprodução da atenção adotada em ambulatórios e hospitais.

Em municípios de grande porte e metrópoles, há inserção de fisioterapeutas em todos os níveis de atenção à saúde na maioria dos municípios. Rodrigues25 destaca, no entanto, que a dificuldade de deslocamento para centros especializados, tanto em função das limitações físicas como econômicas, coloca-se como barreira ao acesso, gerando uma demanda reprimida por atendimento fisioterapêutico. O autor se refere ainda à existência de vagas insuficientes com longas listas de espera. Diante dessa demanda reprimida e do número restrito de fisioterapeutas atuantes em municípios de grande porte e metrópoles na APS perante o total de habitantes, é possível que a reprodução de atendimento nos moldes ambulatorial e hospitalar também seja observada em parte dos profissionais da APS dos grandes centros.

Assim, de acordo com a distribuição observada, a inserção de fisioterapeutas na APS, apesar de potencializar ações de promoção, prevenção e saúde coletiva próprias desse nível de atenção, ainda enfrenta desafios relacionados à demanda ambulatorial e terapêutica. Esse risco aumenta ao se considerar o histórico de formação e atuação da fisioterapia com enfoque no atendimento especializado. Belettini et al. (26 corroboram com essas afirmativas, identificando que entre os fisioterapeutas atuantes no Nasf de Santa Catarina, a comunidade e a equipe do Nasf não conheciam de forma clara a capacidade de atuação primária pelo fisioterapeuta, 65,2% atuavam em grupos terapêuticos e 43,7% afirmaram passar a maior parte do tempo em atendimento individual. Souza et al. (27 descrevem que usuários e equipe demonstram desejo da presença do fisioterapeuta de forma contínua nos atendimentos domiciliares; existência de conflitos no processo de implantação devido à dificuldade de compreensão do processo de trabalho do Nasf, como também tendência a perceber o Nasf como um ambulatório e um olhar limitado sobre a ação do fisioterapeuta (aparelhos/equipamentos), relatando-se a associação da prática com tecnologia dura. O mesmo desafio tem sido relatado em estudos de outras profissões28), (29.

Nakamura e Leite29, em estudo envolvendo farmacêuticos do Nasf em um município no Sul, destacam dificuldades no processo de planejamento, falta de objetivos claros para a equipe do Nasf e deficiências no serviço de atenção farmacêutica do município, gerando desafios para a estruturação do processo de trabalho. Os autores discutem como parte das dificuldades a descrição insuficiente do processo de trabalho na primeira versão das “Diretrizes do Nasf”, publicadas no Caderno de Atenção Básica nº 2730. A versão publicada em 2014 (Cadernos de Atenção Básica nº 3931), no entanto, coloca um direcionamento mais claro, interdisciplinar e organizador dos processos de trabalho para as equipes do Nasf e pode vir a trazer maior segurança no desenvolvimento desse processo.

Destaca-se também que na Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 20084, que determinou a criação do Nasf em suas modalidades 1 e 2 e estabeleceu os critérios para sua implantação, apenas parte dos municípios brasileiros puderam ser contemplados, sendo os municípios de pequeno porte aqueles que enfrentaram maiores impedimentos. A partir das dificuldades geradas, na Portaria nº 3.124, de 28 de dezembro de 201232, foram redefinidos os parâmetros de vinculação dos Nasf nas modalidades 1 e 2 às equipes de saúde da família e/ou equipes de atenção básica para populações específicas e criada a modalidade 3 do Nasf, visando possibilitar a universalização dessas equipes para todos os municípios do Brasil. A Portaria nº 3.124 foi complementada pela Portaria nº 548, de 4 de abril de 201333, que define o valor de financiamento do piso da atenção básica variável para as 3 modalidades do Nasf. Perspectivas futuras trazem, desda forma, a possibilidade de ampliação do número de municípios cobertos e do número de profissionais atuantes na APS.

Os problemas levantados neste estudo não são, no entanto, exclusivos do sistema de saúde brasileiro. Organizações internacionais, como a Confederação Mundial de Fisioterapia (World Confederation for Physical Therapy - WCPT) e associações de fisioterapeutas do Reino Unido, Canadá, Escandinávia, Austrália, Nova Zelândia e Espanha vêm discutindo o papel da fisioterapia nesse nível de atenção, chamando a atenção para a atuação ainda limitada dessa profissão na APS34. Com relação ao sistema de saúde espanhol, Paz34 ressalta que essa inserção se iniciou em 1987 por meio da criação de “unidades de reabilitação” localizadas na APS, que surgiram para resolver problemas de acessibilidade aos serviços de reabilitação, sob a mesma regulação profissional até então direcionada aos fisioterapeutas da atenção especializada e com uma formação voltada ao atendimento hospitalar.

Diante desses fatores, as primeiras ações de fisioterapeutas na APS na Espanha reproduziram as ações de atenção terciária impróprias desse nível assistencial, sendo a promoção e prevenção colocadas em segundo plano35. Em 1990, foi divulgada a legislação referente à fisioterapia na APS34. Em 2003, a Europa passou por uma unificação dos currículos de formação desse profissional, com a inclusão de aspectos da fisioterapia comunitária36 e, no mesmo ano, a WCPT elaborou a Declaração de Princípios da APS, aprovada na XV Assembléia Geral da WCPT. Com a evolução formativa e de aspectos legislativos desde o início da inserção da fisioterapia na APS na Espanha até o momento atual, tem sido verificada significativa evolução no marco da promoção da saúde e prevenção de enfermidades, constituindo o fisioterapeuta não mais como um mero elemento de redução de demandas para os serviços especializados, mas como parte importante na obtenção de um processo de atenção integral à saúde34.

Evoluções semelhantes vêm ocorrendo em demais países, acompanhadas pelas adequações formativas e legislativas. A Finlândia é o país em que a figura do fisioterapeuta está bem regulamentada na APS, existindo a integração desse profissional aos trabalhos em equipe de centros de saúde e apresentando a melhor relação entre número de habitantes e fisioterapeutas na APS da Europa36. Dessa forma, a fisioterapia no Brasil vem expandindo sua inserção na APS e parte dos problemas enfrentados tem sido comum na maioria dos países. Com as mudanças trazidas pelas novas diretrizes curriculares do curso de graduação em fisioterapia e com a crescente inclusão desses profissionais em projetos de indução da reorientação das práticas de formação e educação permanente dos profissionais de saúde, como pró-saúde, residência multiprofissional, cursos de especialização, Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde), Programa Nacional Telessaúde e cursos introdutórios para equipes de saúde da família, é possível que em um futuro próximo a adequação da atuação desses profissionais seja uma realidade no país2.

Essa busca pela adequação formativa deve ser acompanhada por normativas e regulamentações que estabeleçam o papel desse profissional nas equipes, principalmente ao se considerar que a última resolução relativa ao exercício profissional do fisioterapeuta data de 19876, sendo anterior à criação do Sistema de Saúde (SUS).

Ressalta-se também a necessidade de aumento do número de fisioterapeutas ao se considerar que mais da metade dos municípios do Brasil não possuem esse profissional na APS. Essa necessidade é particularmente destacada no Norte, Nordeste e Centro-Oeste, que possuem aproximadamente 70%, 65% e 60% dos municípios sem a presença de fisioterapeutas nesse nível, além de apresentar os maiores números de habitantes por profissional. Esses números refletem que, nas regiões mais distantes do eixo Sul-Sudeste, há ainda restrita inserção de fisioterapeutas, principalmente nos municípios de menor porte. A dificuldade de fixação de profissionais nessas localidades é comum em profissões da área da saúde, conforme destacado por Campos et al. (37 e Brasil38 no relatório do Seminário Nacional sobre Escassez, Provimento e Fixação de Profissionais de Saúde em Áreas Remotas e de Maior Vulnerabilidade.

O aumento do número de profissionais deve também considerar como prioritários os municípios de elevado porte populacional que, apesar de apresentarem 79% de municípios com fisioterapeuta na APS, o quantitativo de profissionais é baixo diante do total de habitantes residentes, resultando nas piores relações habitantes/fisioterapeuta identificadas. Por fim, o aumento do número de fisioterapeutas deve atingir, além da APS, os níveis de maior complexidade, garantindo suporte especializado e a relação entre profissionais e habitantes a fim de que permita-se maior participação em ações próprias da APS.

CONCLUSÃO

Sudeste e Sul foram as regiões com a melhor oferta de fisioterapeutas na APS. Municípios de pequeno porte foram os principais locais com a inserção desses profissionais, sendo em sua maioria verificados cadastros de fisioterapeutas exclusivamente na APS, sem o suporte da atenção especializada. As piores razões do número de habitantes por fisioterapeuta na APS foram observadas em metrópoles. Menos da metade dos municípios brasileiros apresentaram a inserção de fisioterapeuta na APS, sendo ainda alta a proporção de locais que não contam com esse profissional. Diante do baixo número de profissionais na APS e sem o adequado suporte dos níveis especializados, torna-se importante o desenvolvimento de intervenções que ampliem e fortaleçam a atuação de fisioterapeutas tanto na APS como nos serviços especializados, garantindo o adequado desenvolvimento das ações que compete a cada nível de atenção. As intervenções devem englobar políticas de saúde e de formação profissional, bem como normativas e regulamentações relativas ao exercício profissional do fisioterapeuta.

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