Aproximação da área da saúde com o tema da violência

A violência afeta a saúde individual e coletiva, provoca mortes, lesões, traumas físicos e mentais; diminui a qualidade de vida das pessoas e das comunidades; coloca novos problemas para o atendimento médico e para os serviços; e evidencia a necessidade de uma atuação de prevenção e tratamento de base interdisciplinar, multiprofissional, intersetorial e socialmente engajada. No entanto, é recente a emergência do tema na área de conhecimento e de práticas do setor saúde.

A entrada oficial da violência na pauta do setor saúde no Brasil foi em 2001, quando o Ministério da Saúde (MS) promulgou a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violência (PNRMAV)¹, 13 anos depois da instituição do SUS e cinco anos após a Organização Mundial de Saúde (OMS) colocar essa questão como prioridade para o setor, na Assembleia Mundial de 1996². Ambas as agendas oficiais tanto a nacional como a internacional foram precedidas por um vasto conhecimento acumulado na área, tanto no Brasil³como no mundo⁴.

Os tópicos principais da progressiva pauta brasileira foram: violência contra a criança e o adolescente; violência de gênero; violência contra a pessoa idosa; violência no trânsito; violência no trabalho e, mais recentemente, violência étnica, contra a população portadora de deficiências e LGBT.

A violência contra crianças e adolescentes entrou na agenda do setor pelas mãos dos pediatras, psiquiatras e outros profissionais de saúde e de assistência social que lidavam com esse grupo etário. Esse conjunto de atores, seguindo os passos de Kempe et al.⁵ chamaram atenção para os prejuízos ao crescimento, ao desenvolvimento e à saúde física e mental que a violência proporciona, podendo levar até ao comportamento suicida^6,7. No Brasil, foram pioneiros os estudos, as atividades e o suporte a políticas sociais dos Centros Regionais de Atenção aos Maus Tratos na Infância em São Paulo (CRAMI); da Associação Brasileira Multiprofissional para Proteção das Crianças e Adolescentes no Rio de Janeiro (ABRAPIA); e da Associação Brasileira de Prevenção de Abusos e Negligências na Infância (ABNAPI) em Minas Gerais. Esse conjunto de instituições e de profissionais engajados na proteção da infância teve papel fundamental na construção do Estatuto da Criança e do Adolescente⁸. O tema da prevenção da violência na infância ganhou grande interesse científico e militância específica nos últimos 40 anos⁹. Liderados por profissionais de saúde e movimentos sociais, programas de prevenção primária, secundária e intervenções passaram a compor a pauta de instituições públicas, privadas e de organizações não governamentais. As iniciativas brasileiras sempre estiveram em sintonia com o movimento internacional.

Nos marcos legais de proteção de crianças e adolescentes destacam-se: a Lei 12.015/2009 que dispõe sobre os crimes hediondos e corrupção de crianças e adolescentes e define estupro e crimes sexuais contra vulneráveis; a Lei nº 13.010/2014 (Lei “Menino Bernardo”) que estabelece o direito da criança e do adolescente de serem educados e cuidados sem o uso de castigos físicos ou de tratamento cruel ou degradante. Destaca-se a instituição da “Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em situação de violências”¹⁰ como um dispositivo orientador visando a uma ação contínua de atenção integral.

O segundo tema da agenda do setor é a violência contra a mulher. O qual aparece no Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) em 1983. Essa iniciativa incorporou os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres e deu ênfase à violência de gênero, seguindo uma tendência do movimento feminista mundial¹¹. É o que se pode observar também em vários documentos da Organização Mundial de Saúde^2,12. Em 2004 o PAISM foi transformado na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher¹³, sendo uma de suas prioridades a assistência a mulheres e adolescentes expostas à violência. No campo legal, o Brasil promoveu importantes avanços, como a promulgação da Lei Maria da Penha¹⁴, um marco político de mudança de paradigma no enfrentamento à violência contra as mulheres; a lei que determina a notificação compulsória das violências contra a mulher em serviços sentinela¹⁵; o decreto que estabelece diretrizes para o atendimento humanizado e obrigatório às vítimas de violência sexual pelo(as) profissionais da segurança pública¹⁶; a Lei do Feminicídio¹⁷, que trata esse tipo de homicídio como crime hediondo, entre os vários outros planos e programas que se seguiram.

O Estatuto do Idoso, com força de lei, foi promulgado em 2003¹⁸. Para sua incorporação nas políticas sociais brasileiras foi fundamental a liderança dos próprios movimentos de idosos, de profissionais da assistência e do apelo dos movimentos internacionais. Em 2006, o MS promulgou a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa¹⁹, criando normas para hospitais, clínicas e instituições de longa permanência a respeito da prevenção da violência. Internacionalmente, esse tema foi nomeado pela primeira vez em 1975²⁰, sendo aos poucos incorporado em pesquisas e programas de ação. Cita-se, pela sua importância, a International Network for the Prevention of Elder Abuse²¹, rede de advocacy, pesquisa e de subsídio à formulação de políticas, criada em 1997. Marco fundamental é a chamada Declaração de Madrid na qual a questão da prevenção da violência foi colocada como prioridade pela ONU. No Brasil, a notificação de violência contra a pessoa idosa passou a ser obrigatória a partir do Estatuto do Idoso¹⁸.

A Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências

Foi com a colaboração de profissionais de várias áreas, com a experiência de tratamento das sequelas da violência nos serviços de urgência, emergência e reabilitação, com apoio de movimentos sociais e com a reflexão acadêmica já acumulada no país desde 1970³ que, em 2001, o Ministério da Saúde promulgou a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (PNRMAV)¹.

Logo após, criou-se no MS uma área técnica para cuidar de sua implantação. A primeira iniciativa foi um programa de prevenção de acidentes e mortes no trânsito. À época, o foco maior foi na assistência às vítimas de acidentes e violências, tendo sido instituída a Política Nacional de Atenção às Urgências e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)²².

Diversas ações vieram em seguida visando a melhorar a notificação de mortes e agravos, a introdução do tema nas rotinas dos serviços por meio de normas técnicas relativas ao diagnóstico dos traumas e lesões, à especificação dos eventos e à notificação dos casos em geral relativos às crianças, adolescentes e mulheres, pessoas com deficiência, com problemas mentais, idosos e outros.

Em 2003, com a criação da Coordenação Geral de Doenças e Agravos não Transmissíveis (CGDANT) do Departamento de Análise de Situação em Saúde (DASIS) da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do MS, as ações de enfrentamento das várias expressões de violência começaram a ter um foco maior na vigilância e prevenção de agravos.

Após esta breve introdução histórica sobre a inserção do tema no campo da saúde, serão destacadas algumas das principais ações relativas às diretrizes da Política.

Em 2004 foi instituída a Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e os Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde (Brasil, 2004) em estados e municípios. Sua efetivação foi mais intensa nos anos de 2005 e 2006 com a promulgação da Política Nacional de Promoção da Saúde²³. Nesse ano, foram impulsionados pelo MS, além da Rede, um conjunto de 15 Núcleos Acadêmicos escolhidos como Centros Colaboradores. A referida Rede chegou a alcançar 1.300 municípios e era financiada pelo MS no período de 2006 a 2012.

O Relatório Mundial da OMS sobre Prevenção de Lesões no Trânsito²⁴ desde 2004 vem chamando atenção para a epidemia de mortes nos países em desenvolvimento, sendo os motociclistas, pedestres e ciclistas os mais vulneráveis. Em 2009, na primeira conferência global sobre o assunto realizada em Moscou, a ONU declarou de 2011 a 2020 a “Década de Ação pela Segurança no Trânsito”. O Brasil e outros países participaram e assumiram compromissos. Em 2015 ocorreu a segunda conferência global, em Brasília, na qual se buscou analisar os resultados alcançados no percurso, evidenciando que o patamar alcançado estava distante das metas almejadas²⁵.

Na perspectiva da OMS, no Brasil se desenvolveu o Programa Vida no Trânsito (PVT) em cinco capitais, com o apoio de um consórcio de instituições governamentais e não governamentais, nacionais e internacionais, coordenadas pelo MS. Essa iniciativa tinha como objetivo, reduzir acidentes e atuar em fatores de risco como velocidade e uso de equipamentos de segurança. As ações foram monitoradas e avaliadas, mostrando que melhorou a qualidade das informações sobre esses acidentes²⁶.

Em 2005, foi estabelecida uma agenda estratégica que priorizou a estruturação do Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes em Serviços Sentinela – VIVA, da Secretaria de Vigilância em Saúde/SVS/MS. Implantada em 2006, a Rede de Serviços Sentinela de Violências e Acidentes tem como objetivo conhecer a magnitude da violência a partir do atendimento pré-hospitalar e propor ações de prevenção e promoção da saúde articulando a vigilância à rede de atenção e proteção. O sistema foi concebido com dois componentes: os inquéritos periódicos (VIVA Inquérito) e a notificação de violências (VIVA Contínuo). Em 2011, o sistema incorporou a notificação de violências de forma universal e compulsória em todos os serviços de saúde do país, passando a se chamar Vigilância de Violências e Acidentes – VIVA²⁷.

Foram realizadas cinco edições do VIVA Inquérito em 2006, 2007, 2009, 2011 e 2014. O VIVA Contínuo, em 2009, foi incorporado à notificação compulsória de violências registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), passando a ser denominado VIVA Sinan Net. O objeto de notificação compulsória de violência foi sendo ampliado, incorporando situações não previstas na legislação em função da necessidade de intervenções individuais e de acompanhamento dos casos, como nas situações de tráfico de pessoas, trabalho escravo, trabalho infantil, tortura, efeitos da intervenção legal, população indígena entre outras²⁷.

O investimento no VIVA Sinan Net obteve frutos nos dados demonstrados na Tabela 1. Em seis anos o número de municípios notificantes cresceu 370% e o percentual de notificações de violência doméstica, sexual e/ou outras violências aumentou 343%. Dados semelhantes foram destacados por Ribeiro et al. em Brasil²⁸. Essa tendência demonstra claramente a adesão crescente dos municípios à proposta do VIVA, dando visibilidade a violências até então não registradas nem monitoradas; outro benefício é que, uma vez diagnosticados os casos, é possível prestar atendimento adequado às vítimas nos serviços da atenção primária.

São Paulo, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Paraná são os estados que mais registraram casos no período de 2009 a 2014. Rio de Janeiro aparece na 5^a posição em número de registros. Acre, Roraima, Amapá, Rondônia e Sergipe são os que menos notificaram casos de violência doméstica, sexual e/ou outras violências no período analisado.

De 2009 a 2014, as violências física, psicológica/moral e sexual são as mais registradas no Sistema VIVA Sinan Net. Além delas, a lesão autoprovocada, a negligência/abandono e o grupo das outras violências também são bastante frequentes nesses registros (Tabela 2).

O sexo feminino apresenta o maior número de atendimentos em relação a todas as violências, exceto as referentes ao trabalho infantil. A intensidade da vitimização feminina se expressa, sobretudo, na violência sexual quando chega a ser 6,5 vezes maior do que a masculina, e na violência psicológica/moral que é 5 vezes maior no sexo feminino, o que também acontece em relação à tortura e ao abuso financeiro/econômico que são, cada um, cerca de 4 vezes maior no sexo feminino, comparado ao masculino.

Em relação à morbidade hospitalar e à mortalidade foram feitos grandes esforços na melhoria da informação. Do ponto de vista das internações hospitalares buscou-se qualificar o diagnóstico primário e secundário, o que ajudou a identificar não apenas o procedimento empregado, mas também a causa externa que provocou a lesão. Em relação à mortalidade o investimento ocorreu junto aos Institutos Médico Legais, visando a esclarecer a causa externa causadora do óbito e diminuir a participação das mortes classificadas como eventos cuja intenção é indeterminada.

Nos 15 anos que abrangem os dados da Tabela 3, foram computadas 13.161.006 internações hospitalares e 2.065.189 mortes por acidentes e violências, indicando uma morbidade hospitalar 6,4 vezes maior do que a mortalidade. Os acidentes representam 80,2% das internações hospitalares por causas externas e 46,2% dos óbitos por esse grupo de causas. No mesmo período, as lesões autoprovocadas e as agressões responderam por 6,1% das hospitalizações e por 44,4% das mortes por causas externas. O sexo masculino representa 70,2% das internações e 83,1% das mortes por todas as causas externas, tendo sido 11,3 vezes mais vitimado do que o sexo feminino pelas agressões letais.

Merece ser comentado o grupo das complicações da assistência médica (Y40-Y84) e o das sequelas de causas externas (Y85-Y89) que aparecem tanto na mortalidade como na morbidade. Nessa última, esses dois grupos têm significativa presença, porém não têm sido objeto de pesquisa. Sua abordagem poderá desvendar questões cruciais relativas à qualidade da atenção prestada pelos serviços de saúde.

Também merece destaque o grupo dos eventos com intenção indeterminada (Y35-Y36), o qual tem sido analisado como um indicador da qualidade da informação sobre acidentes e violências. Nos anos aqui investigados, esse grupo representa 5,0% das internações e 7,9% das mortes por causas externas no Brasil, indicando um bom esclarecimento acerca do evento acidental ou violento que levou à internação ou ao óbito. É importante destacar que esses percentuais são bem heterogêneos nas regiões brasileiras revelando que essa qualidade da informação ainda é um desafio.

No Gráfico 1 pode-se verificar a ascensão das taxas de mortalidade e de morbidade por causas externas no Brasil no período de 2001 a 2015. As taxas referentes aos óbitos passam de 68,6 para 74,4 por 100.000 habitantes nos anos extremos da série (de 120.954 para 152.136 mortes nos anos sinalizados). As taxas de morbidade, expressas através das internações hospitalares, mostram aumento mais significativo: passam de 396,2 para 547,2 por 100.000 habitantes nos mesmos anos e o número de pessoas internadas por causas externas, que era de 696.866 em 2001, chega a 1.118.717 em 2015. A análise da tendência temporal realizada no pacote R (versão 3.4.3) encontrou coeficiente de correlação de Spearman positivo e significativo ao longo do período para as taxas de morbidade e de mortalidade (rho = 0,917 e 0,746, respectivamente).

Fonte: DATASUS - Sistema de Internações Hospitalares - SIH; e Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM.

Gráfico 1 Taxas de mortalidade e de morbidade (internação hospitalar) por causas externas (100.000 habitantes). Brasil, 2001 a 2015. 

O crescimento das violências e acidentes forçou a ampliação das emergências na década de 1980, a especialização das equipes para atender aos casos de vítimas de acidentes de transporte e de lesões por projéteis de arma de fogo, na maioria das vezes com fraturas múltiplas e com ferimentos e lesões de vários órgãos. E a PNRMAV sinaliza que o atendimento pré-hospitalar é dimensão fundamental para a diminuição do tempo de internação, das sequelas e mortes. Destaca sua importância para melhoria do registro dos eventos violentos e necessidade de padronização da estrutura de atendimento por centrais de regulação.

Revisão bibliográfica sobre serviços de saúde que atendem pessoas em situação de violência mostra que a atenção pré-hospitalar fixa e móvel desde a década de 2000 apresenta profundas deficiências estruturais, de articulação dos serviços e de contrarreferência, agravados ainda mais no contexto de crise financeira e política atual⁹.

As violências e os acidentes têm forçado o setor saúde a organizar uma nova lógica de atendimento com equipe interdisciplinar, articulada em rede, com as unidades do setor e com os serviços de outros setores da sociedade que também atendem às vítimas.

A imposição dessa nova realidade demandou cuidados de saúde diferentes daqueles fornecidos às tradicionais doenças infecciosas e parasitárias, gerou a urgência de capacitação das equipes para atender às especificidades dos casos de crianças e adolescentes, mulheres e pessoas idosas vítimas, sobretudo, de maus tratos domésticos e das instituições de abrigamento. Desse modo, foram feitos vários investimentos em cursos de capacitação em serviço, conforme relatado na diretriz referente à formação profissional.

Minayo e Assis⁹, revisando publicações científicas de 2001 a 2013 comprovam o elevado número de trabalhos que retratam o atendimento às pessoas em situação de violência nas estratégias de saúde da família, ambulatórios e centros especializados. As autoras destacam que o crescimento de produção reflete o desenvolvimento do SUS no que tange às vítimas de violência.

O aspecto intersetorial é ainda um grande desafio para essa Política. O que não é um problema específico, pois reflete a fragmentação dos saberes e das práticas do setor.

Além das ações desenvolvidas pelo setor, o MS fez várias parcerias com programas de outros setores ligados às questões de trânsito, como a Lei Seca e com organizações não governamentais destinadas a atuarem na redução e prevenção de acidentes e sequelas deixadas por esses eventos. Minayo e Assis⁹ salientam a precariedade de ações e de publicações sobre o tema. Lamentavelmente, este nível da atenção foi o que mais retraiu nos últimos anos, com o desmantelamento e fechamento de vários dos serviços destinados à recuperar e reabilitar as vítimas dos acidentes e violências. Os poucos existentes possuem uma extensa lista de espera e não conseguem prestar os cuidados pelo tempo necessário, tendo que dar alta prematura aos pacientes.

As dificuldades dos profissionais e serviços de saúde para o atendimento às vítimas de violências têm sido evidenciadas por vários estudos^28-31.

No entanto, muitas foram as parcerias estabelecidas para capacitar gestores e profissionais de saúde. A exemplo do ensino à distância (EAD) realizado pelo Claves, nas modalidades aperfeiçoamento, desde 2006, e especialização, desde 2009; Mestrado Profissional em “Promoção da Saúde e Prevenção da Violência” da UFMG; EAD do Vida no Trânsito (PVT) e Guia do PVT pela UFG, em 2015; avaliação dos Núcleos realizada pela UNB e Claves e outros. Minayo e Assis⁹ apresentam vários estudos sobre iniciativas nesse sentido, indicando evolução significativa.

O MS realizou várias pesquisas específicas sobre violência, em parcerias com outras instituições, como o INCA, MEC, IBGE, Fiocruz, USP, Unicamp, dentre outras. São exemplos: o Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis, em 15 capitais e Distrito Federal, entre 2002-2003, a Pesquisa Nacional de Saúde dos Escolares (Pense), realizada em 2009, 2012, 2015; a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) que em 2013 incorporou o tema dos acidentes e violências; a Vigilância de Fatores de Risco de Doenças e Agravos não Transmissíveis por Inquérito Telefônico (Vigitel), realizada anualmente desde 2006, que inclui o uso abusivo de bebida alcoólica e sua associação com condução de veículo e violência. Buscou também avaliar a implantação e a implementação do programa de redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito^32,33 e dos núcleos de prevenção aos acidentes e às violências³⁴. Esses estudos têm sido divulgados em publicações do MS, em artigos científicos, na grande imprensa e também em mídias sociais.

O CNPq foi parceiro em alguns editais de pesquisa sobre o tema da violência, a Capes contribuiu com a abertura de cursos sobre essa temática, assim como foram relevantes para o desenvolvimento desta diretriz as fundações de amparo à pesquisa nos estados brasileiros. Todavia, o incentivo às atividades de capacitação que vem do início dos anos 2000 tem se rompido nos últimos anos, devido à redução do investimento no SUS e, particularmente, quanto às ações de enfrentamento à violência.