Introdução

Acompanhando o aumento da população idosa, a demanda por cuidados de longa duração tende a aumentar em todo o mundo, gerando problemas de saúde pública^1-3. Com isso, surgem as Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPIs) que são organizações complexas, constituídas, majoritariamente, de subsistemas internos, em que a equipe multiprofissional deve se ocupar dos processos de gerenciamento e cuidado da saúde global do idoso^1,4.

Nessa perspectiva, torna-se função das ILPIs promover a manutenção e a melhoria da qualidade de vida desses idosos, com um monitoramento constante que permita auxiliar no melhor manejo dos residentes⁵. Contudo, Felician et al.⁶ declararam a inexistência de instrumentos que avaliem as ILPIs, sob a ótica do cuidado. Para suprir tal deficiência, desenvolveram um estudo preliminar com o propósito de construir um instrumento que identificasse as necessidades reais de uma instituição e de seus residentes. No entanto, existem fortes evidências de que essa temática seja atual, relevante e careça de ser constantemente estudada.

Diante deste fato, entende-se que embora a saúde do idoso tenha sido anteriormente pesquisada, as discrepâncias e as inadequações na coleta de informações no ato de admissão destes, como residentes, contribuem para uma análise enviesada das condições de saúde, o que pode dificultar a adoção de estratégias eficazes no atendimento dessa população. A falta de homogeneidade de informações dificulta a construção de protocolos que ofereceriam subsídios concretos na tomada de decisões clínicas a curto e longo prazo⁷.

Instrumentos de medida são partes integrantes da prática clínica, da avaliação em saúde e de pesquisas, sendo úteis e capazes de apresentar resultados robustos quando desenvolvidos e utilizados cientificamente⁸. Assim, os métodos e as técnicas de coleta de informações devem garantir indicadores seguros e confiáveis⁹, em que a tomada de decisão vai depender do desenho da pesquisa e do quanto tais instrumentos são adequados e precisos na avaliação das variáveis de interesse. Portanto, torna-se necessário um mapeamento sistemático e elaborado dos instrumentos de avaliação disponíveis^10,11.

Os idosos residentes em Instituições de Longa Permanência necessitam de constante monitoramento das condições de saúde, o que é previsto na legislação brasileira^12,13. Sendo assim, entende-se que esses idosos possuem características peculiares que precisam ser consideradas na sua avaliação. Nesse sentido, instrumentos construídos especificamente para esse público são relevantes para mensurar adequadamente o seu perfil, bem como a realidade vivenciada no contexto institucional. No entanto, existe uma lacuna de discussão sobre o processo de avaliação dos residentes nas ILPIs brasileiras e não se encontrou revisões que buscassem traçar um panorama geral sobre os instrumentos de avaliação desenvolvidos especificamente para essa população.

Assim, pressupõe-se que investigações desta natureza possam oferecer o conhecimento dos distintos tipos de ferramentas utilizados em situações de rotina clínica, quer seja no processo de admissão tanto quanto na análise dos efeitos de uma possível intervenção sobre os aspectos físico-emocionais, organizacionais ou multidimensionais. Tais resultados e interpretações oferecerão informações a respeito da produção científica sobre o tema, com orientações claras acerca das propriedades destes instrumentos de medida tão heterogêneos, podendo auxiliar profissionais e pesquisadores no seu processo de trabalho.

Diante deste contexto e dos argumentos supracitados, o presente estudo objetivou identificar, por meio de revisão sistemática, instrumentos de medida construídos especificamente para o gerenciamento e o cuidado de residentes idosos, em instituições de longa permanência.

Método

Esta revisão sistemática foi realizada de acordo com as orientações Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses^14,15.

Estratégias de busca e critérios de seleção

As bases de dados selecionadas foram Medical Literature Analysis and Retrieval System Online – Medline (OVID WEB; de 1966 a 27 de maio de 2013) e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature – CINAHL (de 1982 a 27 de maio de 2013). Assim, foram examinadas desde o primeiro registro até maio de 2013, quando ocorreu a extração dos dados. Optou-se pela Medline, pois é uma das bases de dados mais utilizadas pelas ciências da saúde e contém uma extensa literatura, abrigando no seu banco também referências do PubMed. E a CINAHL, uma das bases mais utilizadas pela enfermagem, uma das profissões que mais trabalha e pesquisa idosos institucionalizados.

As estratégias de pesquisa estão descritas no Quadro 1 e originaram-se a partir do Medical Subject Headings (MeSH). Optou-se por designar três blocos de análises, quais sejam: Idoso, Institucionalização e Estudos diagnósticos, sendo este último filtro baseado nas recomendações para estudos diagnósticos fornecidos pelo Scottish Intercollegiate Guidelines Network¹⁶.

Quadro 1 Estratégias de pesquisa nas bases de dados escolhidas: MEDLINE (OVID) e CINAHL. 

Fonte: composição dos autores.

Os resultados da pesquisa foram exportados para um sistema de gestão de referências (Zotero® versão 3.0) que permitiu a identificação e a exclusão de registros duplicados.

O processo de triagem dos estudos ocorreu em duas etapas:

Etapa 1: Foram definidos os seguintes critérios de inclusão: (1) estudos sobre construção ou validação de instrumentos de medida; (2) amostra composta apenas por idosos institucionalizados; (3) idioma inglês, espanhol ou português. Foram excluídos estudos com dados secundários (revisões), resumos, artigos indisponíveis na íntegra e, ainda, cujo instrumento fosse de avaliação da ILPI ou para previsão do processo de institucionalização do idoso residente na comunidade.

Seguindo esses critérios, primeiro foram analisados os títulos dos estudos selecionados. Posteriormente, foram avaliados os resumos dos estudos remanescentes e, por fim, foi considerada a importância dos artigos na íntegra. Todo o processo de leitura e avaliação dos artigos foi realizado por dois avaliadores de forma independente e as divergências entre os revisores foram resolvidas por discussão abrangente até obtenção de consenso.

Etapa 2: Após a seleção, foi acrescentado mais um critério de exclusão na tentativa de focar somente em estudos voltados ao desenvolvimento de instrumentos para avaliar o idoso institucionalizado. Sendo assim, foram excluídos os estudos de validação de instrumentos que foram desenvolvidos em outros contextos e que seriam, secundariamente, validados para aplicabilidade nas ILPI (n = 30). Ainda, nessa etapa, cada artigo foi submetido a uma análise detalhada com o intuito de identificar outros instrumentos de medida, como: escalas, testes, inventários, questionários, checklists ou índices que foram desenvolvidos ou adaptados especificamente para a realidade dos residentes em ILPIs. Para tanto, foi realizada a checagem das referências de todos os instrumentos mencionados no método.

As ILPIs representam instituições bastante heterogêneas no mundo e não existe uma definição internacional em comum para identificá-las. Por esse motivo, analisou-se os principais termos utilizados em publicações científicas da área. Adicionalmente, em todas as etapas de leitura e na seleção dos artigos, houve a preocupação de se fazer uma análise criteriosa com o intuito de identificar os estudos referentes a Instituições de Longa Permanência para Idosos.

Resultados

Essa busca resultou em 1858 títulos (685 no Medline e 1173 no CINAHL) – destes, 98 eram duplicados e foram retirados, ficando 1760 para a leitura dos títulos. Assim, restaram 287 para a leitura do resumo e, finalmente, 161 para a análise na íntegra. Ao final da etapa 1 e 2, foram incluídos 60 e 30 artigos, respectivamente. No total, foram identificados 28 instrumentos para a análise, conforme ilustra a Figura 1.

Fonte: composição dos autores.

Figura 1 Fluxograma do processo de seleção dos artigos. 

No Quadro 2 estão representados os 30 artigos selecionados na revisão, com as referências, número (nº) e nome dos instrumentos identificados em cada estudo.

Quadro 2 Referências, número e nome dos instrumentos específicos para avaliação dos residentes em ILPIs encontrados em cada estudo (n = 30). 

Fonte: composição dos autores.

Após a identificação dos instrumentos de avaliação desenvolvidos para o contexto das ILPIs, procurou-se verificar suas principais características, os quais foram separados por aspectos semelhantes e estão representados no Quadro 3.

Quadro 3 Características dos Instrumentos: nome, referência primária do desenvolvimento, país de origem, número de citações dos instrumentos nos 30 artigos identificados nesta revisão, variáveis de avaliação e principais descrições sobre o instrumento desenvolvido para idosos residentes em ILPIs. 

Nota: ^***Instrumentos derivados do Minimum Data Set/Resident Assessment Instrument (MDS/RAI). N cit= número de citações dos instrumentos nos 30 artigos identificados nesta revisão. AVDs= Atividades Básicas de Vida Diária/ILPIs= Instituições de Longa Permanência para Idosos.

Constatou-se que o instrumento Minimum Data Set (MDS) e suas derivações foram os mais citados entre os 28 instrumentos identificados nos 30 artigos selecionados para esta revisão, conforme ilustra a Figura 2.

Fonte: composição dos autores.

Figura 2 Porcentagem que os instrumentos foram citados em relação ao número total de citações. 

Discussão

A presente revisão identificou uma heterogeneidade de instrumentos desenvolvidos para avaliação dos residentes em ILPIs, os quais englobam vários aspectos, sejam estes físicos, psicológicos, sociais ou multidimensionais.

Um dos principais resultados desta pesquisa evidencia que os Estados Unidos (EUA) foram o país que mais desenvolveu instrumentos para avaliação do idoso residente em ILPI. O alto investimento na pesquisa e a política nacional de atenção ao idoso contribuem para a implementação de constantes processos avaliativos com vistas à manutenção e ao incremento da qualidade do atendimento prestado aos idosos institucionalizados. Frente a esta dinâmica, o Congresso dos EUA criou uma legislação denominada OBRA 87, que estabelece um conjunto de padrões mínimos de atendimento e de direitos para as pessoas que vivem em instalações desta natureza. Esta regulamentação preconiza a utilização do Instrumento de Avaliação do Residente (RAI), de maneira padronizada, em todo o território nacional^48,57,58.

O RAI é composto por duas partes interligadas, tais como: um conjunto mínimo de dados (MDS) e um conjunto amplo com uma série de avaliações dos Residentes (PAR). O MDS é um formulário com questões sobre a saúde, funcionamento e bem-estar dos moradores. O PAR é um conjunto de protocolos para uma análise mais aprofundada dos problemas que são frequentemente encontrados nas ILPIs^57-59. O MDS foi o instrumento mais citado entre os 28 identificados nos 30 artigos selecionados nesta revisão. Constata-se que sete outros instrumentos (CPS, MDSDRS, MDS-ADL, MDS-COGS, ISE, MDS-CHESS, MDS Section K) derivam do MDS. Evidencia-se, portanto, que esse instrumento permite um recorte em suas questões para a identificação de condições específicas conforme o interesse do profissional^31,58,60.

No Brasil, a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa relata que os idosos diferem entre si e que necessitam de uma avaliação pautada no conhecimento científico, condizente com as suas peculiaridades e adaptada à realidade sociocultural em que estão inseridos. Para tanto, incentiva a utilização de instrumentos técnicos validados, como o de avaliação funcional e psicossocial para detecção precoce de distúrbios relacionados às condições de saúde¹³. Complementarmente, a Resolução da Diretoria Colegiada 283 da Anvisa¹² estabelece a notificação anual e obrigatória de várias condições de saúde e a identificação do estado funcional dos idosos institucionalizados. Contudo, na prática, a avaliação sistemática dos idosos residentes em ILPIs tem se mostrado de difícil implementação, o que condiz com o fato desta revisão não ter encontrado nenhum instrumento desenvolvido em território nacional.

Apesar da existência de algumas propostas^7,61,62 para a sistematização da avaliação dos idosos institucionalizados, não existe no Brasil um protocolo único que oriente o processo de avaliação e crie um banco de dados nacional com informações referentes a essa população. Sendo assim, torna-se urgente que esforços sejam realizados nesse sentido, para fazer cumprir o que determina a legislação brasileira, favorecendo a obtenção de elementos que possam ser úteis tanto clinica quanto socialmente.

Benedetti et al.⁶³, ao aplicar a bateria de aptidão física denominada AAHPERD em idosos institucionalizados, observaram que estes apresentavam dificuldades na execução de alguns testes, devido a suas limitações físico-funcionais, havendo a necessidade de realizar todo o processo de adaptação das baterias às condições desses idosos.

Outra conjuntura ocorre quando o instrumento é criado especificamente para a população idosa institucionalizada, como é o caso do Oral Health Assessment Tool, cuja função é fornecer aos cuidadores de idosos em ILPIs um instrumento simples para avaliar a saúde bucal dos residentes⁶⁴. Este instrumento sofreu um processo de validação para a realidade brasileira⁶⁵. Com isso, entende-se que a aplicação de instrumentos de medida é algo complexo, que requer seriedade e rigor científico no sentido de garantir a validade e a fidedignidade. Assim, cabe uma reflexão sobre o processo de avaliação dos residentes em ILPIs, englobando a adequação dos instrumentos de medida e a capacitação técnica dos distintos avaliadores.

A depressão, a cognição e a capacidade funcional, foram, respectivamente, as variáveis mais identificadas nos estudos em questão. A alta prevalência de depressão no contexto institucional^66-68 está frequentemente relacionada a fatores como limitação e/ou dependência e insatisfação com a instituição⁶⁹. Para esta variável, os itens buscam principalmente identificar a presença de sinais e sintomas que remetam a problemas de comportamento, sentimentos negativos e ausência de bem-estar, através de comunicação verbal e não verbal, o que vai ao encontro dos achados de pesquisadores prévios⁷⁰.

O declínio cognitivo tem alta prevalência entre os idosos residentes nessas instituições^71,72. A prevenção e a detecção precoce de alterações cognitivas, assim como a adoção de tratamentos a curto e longo prazo, com vistas à manutenção da qualidade de vida, ainda são os maiores desafios já documentados⁷³. Nos instrumentos analisados^18,24,38,55, os itens avaliam principalmente questões referentes a dificuldades de raciocínio, desorientação tempo/espacial no ambiente da instituição, comunicação prejudicada e tomada de decisão para avaliar a capacidade cognitiva dos residentes.

Ainda, o alto índice de decréscimo funcional na população idosa institucionalizada foi documentado por vários estudos^74-76. Gonçalves et al.⁷⁷ consideram importante avaliar a capacidade funcional com o propósito de discriminar o déficit nos diferentes componentes da aptidão física, classificando devidamente os residentes. Assim, para a capacidade funcional, os instrumentos de caráter multidimensional^41,47-50 utilizam critérios baseados nas condições e no funcionamento físico dos idosos, além de avaliar a necessidade e a dependência de cuidados requeridos pelo residente. Outros instrumentos encontrados nesta revisão^43,52,53 avaliam a capacidade funcional através do desempenho em tarefas dentro da rotina da ILPI, destacando-se a capacidade de se vestir, transferências e locomoção.

Os instrumentos MDS/RAI⁴⁸ e MALFA⁴⁹ possuem caráter multidimensional, possibilitando uma visão geral sobre o perfil de saúde, bem-estar e funcionamento do idoso dentro da instituição. Estes instrumentos auxiliam nas diagnoses e permitem um planejamento das intervenções. Os itens do MDS permitem, ainda, a análise da tomada de decisões, as expressões verbais e não verbais, o desempenho nas atividades básicas de vida diária (AVDs), a interação com outros residentes e o envolvimento em distintas atividades dentro da ILPI.

Os instrumentos GDS 12-R²³, GDS-8³⁵ e NORD⁴⁶ buscam identificar sintomas depressivos. Por outro lado, Siqueira et al.⁷⁸, ao identificarem a alta prevalência de depressão entre os idosos, ressaltam a importância da criação de uma escala mais simples e de fácil compreensão dirigida ao público com baixo nível cognitivo. Tal fato sugere o desenvolvimento de novos estudos com o objetivo de comparar a depressão nas populações de idosos com graus variados de capacidade cognitiva.

Belgian ADL-Evaluation Scale⁵², CCAM⁴³ e SIT³⁰ são instrumentos que avaliam tarefas funcionais e motoras, associados à orientação temporo-espacial na ILPI. Dutch Care Dependence Scale – CDS⁵⁰, Time in Care needs - TIC-n⁴¹ e Self-Report Relational Care Scale-RCS³³ buscam avaliar a dependência que essa população possui em relação aos cuidados e à necessidade de apoio em face à fragilidade e ao comprometimento funcional e cognitivo.

Outros instrumentos úteis e interessantes para esse contexto são o Algase Wandering Scale – Version 2 (AWSV2)²⁹, que avalia o comportamento errante principalmente associado à Doença de Alzheimer, e o Resource Utilization Groups, Version III (RUG-III), que foi construído para avaliar os custos de cada residente na instituição. Os gastos que cada residente demanda são elevados e essa ferramenta auxiliaria no planejamento dos serviços prestados, caso seja incorporada à rotina destas instituições⁴⁷. Dessa maneira, seria um instrumento importante para auxiliar os gestores das ILPIs filantrópicas e públicas, que normalmente encontram dificuldades financeiras para a manutenção de suas atividades.

Em síntese, existem várias opções de instrumentos a serem utilizados em avaliações ou pesquisas no ambiente institucional, e sua seleção vai depender das variáveis de interesse (físicas, psicológicas ou sociais) por parte dos pesquisadores. No caso de avaliações padronizadas no período da admissão ou na rotina de trabalho dos profissionais da equipe de saúde, acredita-se que o instrumento Minimum Data Set/Resident Assessment Instrument (MDS/RAI), por seu caráter multidimensional e por já ser bastante utilizado em outros países, seja um dos mais adequados. No entanto, todos os instrumentos apresentados devem passar por um processo de validação/adaptação transcultural para a realidade brasileira. Além disso, a maioria dos instrumentos baseia-se na observação direta do residente, o que facilita a avaliação dos indivíduos sem a capacidade cognitiva preservada, algo comum nesse contexto.

Logo, seguindo os pressupostos de Hedrick⁷⁹, entende-se que os instrumentos de avaliação devam ser utilizados com ponderações pelo pesquisador, não devendo substituir as avaliações não padronizadas como a anamnese e o exame físico. Paixão e Reichenheim¹¹ consideram que as medidas padronizadas possuem a vantagem de serem menos suscetíveis a vieses, mais acuradas e reprodutíveis, mesmo quando utilizadas por equipes com diferentes níveis de treinamento. O uso de testes padronizados permite ao profissional de saúde estabelecer uma linha de base bem definida sobre futuras decisões clínicas.

As especificidades do público-alvo das avaliações devem ser consideradas, visto que isso pode facilitar, ou até mesmo inviabilizar, a aplicação de alguns instrumentos. Silva e Santos⁸⁰ relatam ser visível o despreparo dos trabalhadores que assistem os idosos institucionalizados. Portanto, o investimento na pesquisa e a capacitação de recursos humanos ainda parece ser a melhor conduta.

Considerações finais

A partir dos resultados, foi possível concluir que os EUA são o país que mais elabora instrumentos voltados a essa população. A existência de uma legislação que obriga as ILPIs a realizarem um protocolo de avaliação padronizado, formando um cadastro único, pode explicar em parte tal desempenho. O instrumento multidimensional denominado Minimum Data Set/Resident Assessment Instrument (MDS/RAI) foi o mais utilizado nos estudos da presente revisão. As variáveis mais frequentemente avaliadas pelos instrumentos foram a depressão, a cognição e a capacidade funcional, as quais estão associadas com as características dos residentes em instituições de longa permanência. A maioria dos instrumentos baseia-se na observação direta do residente, o que facilita a aplicabilidade do instrumento no contexto institucional, pois não necessita da capacidade cognitiva preservada deste para sua utilização.

O Brasil não aparece nesta revisão, o que evidencia a carência de estudos e estimula a criação e a reformulação de políticas públicas que garantam um sistema de avaliação multidimensional padronizado aos residentes de ILPIs no país. Através de um processo sistemático e contínuo de coleta, análise, interpretação e disseminação de informações pode ser possível ampliar a vigilância epidemiológica dessa população em todo território nacional.

O presente estudo possui algumas limitações, pois poderia ter utilizado um número maior de bases de dados, assim como outros idiomas. Ainda, durante o processo de análise dos artigos selecionados encontrou-se dificuldades de acesso aos instrumentos na íntegra, o que impossibilitou a obtenção de maiores informações sobre suas características.

Diante destes resultados, sugerem-se futuros estudos voltados à criação e/ou à adaptação transcultural de instrumentos que respeitem o arcabouço conceitual existente e contemplem as características peculiares dessa população, segundo os princípios psicométricos. Além disso, torna-se um desafio que as descobertas provenientes das pesquisas sobre instrumentos de avaliação consigam se efetivar na prática cotidiana dos profissionais das ILPIs, através da sua apropriação e utilização como uma estratégia para melhorar o gerenciamento e o cuidado desses idosos.