versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170
Arq. Bras. Cardiol. vol.105 no.2 São Paulo ago. 2015 Epub 29-Maio-2015
https://doi.org/10.5935/abc.20150055
A prevalência e os desfechos clínicos em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada pós-infarto agudo do miocárdio ainda não foram bem elucidados.
Analisar a prevalência de insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada no infarto agudo do miocárdio e sua associação com a mortalidade.
Pacientes com infarto agudo do miocárdio (n = 1.474) foram incluídos prospectivamente. Pacientes admitidos sem insuficiência cardíaca (Killip = 1), com insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada (Killip > 1 e fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≥ 50%) e com insuficiência cardíaca sistólica (Killip > 1 e fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50%) foram comparados. A associação entre insuficiência cardíaca sistólica e com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada, com a mortalidade hospitalar foi testada em modelos ajustados.
Dentre os incluídos, 1.256 (85,2%) pacientes foram admitidos sem insuficiência cardíaca (72% homens, 67 ± 15 anos), 78 (5,3%) com insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada (59% homens, 76 ± 14 anos) e 140 (9,5%) com insuficiência cardíaca sistólica (69% homens, 76 ± 14 anos), com mortalidade, respectivamente, de 4,3; 17,9 e 27,1% (p < 0,001). A regressão logística (ajustada para sexo, idade, troponina, diabetes e índice de massa corporal) demonstrou que insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada (odds ratio de 2,91; intervalo de confiança de 95% de 1,35-6,27; p = 0,006) e insuficiência cardíaca sistólica (odds ratio de 5,38; intervalo de confiança de 95% de 3,10-9,32; p < 0,001) se associaram à mortalidade intra-hospitalar.
Um terço dos pacientes com infarto agudo do miocárdio admitidos com insuficiência cardíaca apresentou fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada. Apesar de esse subgrupo ter evolução mais favorável que os pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, ele apresentou risco de morte três vezes maior do que o grupo sem insuficiência cardíaca. Pacientes com infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada apresentaram elevado risco em curto prazo e mereceram especial atenção e monitorização durante a internação hospitalar.
Palavras-chave Insuficiência Cardíaca; Infarto do Miocárdio; Volume Sistólico; Prevalência
The prevalence and clinical outcomes of heart failure with preserved left ventricular ejection fraction after acute myocardial infarction have not been well elucidated.
To analyze the prevalence of heart failure with preserved left ventricular ejection fraction in acute myocardial infarction and its association with mortality.
Patients with acute myocardial infarction (n = 1,474) were prospectively included. Patients without heart failure (Killip score = 1), with heart failure with preserved left ventricular ejection fraction (Killip score > 1 and left ventricle ejection fraction ≥ 50%), and with systolic dysfunction (Killip score > 1 and left ventricle ejection fraction < 50%) on admission were compared. The association between systolic dysfunction with preserved left ventricular ejection fraction and in-hospital mortality was tested in adjusted models.
Among the patients included, 1,256 (85.2%) were admitted without heart failure (72% men, 67 ± 15 years), 78 (5.3%) with heart failure with preserved left ventricular ejection fraction (59% men, 76 ± 14 years), and 140 (9.5%) with systolic dysfunction (69% men, 76 ± 14 years), with mortality rates of 4.3%, 17.9%, and 27.1%, respectively (p < 0.001). Logistic regression (adjusted for sex, age, troponin, diabetes, and body mass index) demonstrated that heart failure with preserved left ventricular ejection fraction (OR 2.91; 95% CI 1.35–6.27; p = 0.006) and systolic dysfunction (OR 5.38; 95% CI 3.10 to 9.32; p < 0.001) were associated with in-hospital mortality.
One-third of patients with acute myocardial infarction admitted with heart failure had preserved left ventricular ejection fraction. Although this subgroup exhibited more favorable outcomes than those with systolic dysfunction, this condition presented a three-fold higher risk of death than the group without heart failure. Patients with acute myocardial infarction and heart failure with preserved left ventricular ejection fraction encounter elevated short-term risk and require special attention and monitoring during hospitalization.
Keywords Heart Failure; Myocardial Infarction; Stroke Volume; Prevalence
A Insuficiência Cardíaca (IC) diastólica consiste em uma síndrome clínica definida pela presença de sinais e sintomas de IC, Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) preservada e função diastólica anormal1. A disfunção diastólica caracteriza-se por uma anormalidade na distensibilidade, no relaxamento e no enchimento ventricular − fenômenos que podem ser indiretamente mensurados pelo ecocardiograma2. Na ausência de detalhamentos ecocardiográficos da função diastólica, a IC com FEVE ≥ 50% pode ser denominada apenas “IC com FEVE preservada”. Apesar de, geralmente, pacientes com IC com FEVE preservada apresentarem prognóstico mais favorável do que aqueles com IC sistólica, existe crescente morbidade relacionada à IC com FEVE preservada, em virtude do envelhecimento populacional e das limitações terapêuticas associadas a essa patologia.
Particularmente no Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), a disfunção sistólica é um importante marcador de pior prognóstico3,4. Por outro lado, a presença de disfunção diastólica, associada ou não à sistólica, nesse cenário, é um agravante clínico e associa-se ao pior prognóstico5,6. Estudos prévios sugeriram que o desenvolvimento de IC após o IAM esteja relacionado com o tamanho do infarto, a doença multiarterial coronariana, a eficiência da reperfusão e o uso de medicações adjuvantes7-9. Apesar do emprego crescente da revascularização miocárdica precoce8, a prevalência de IC pós-IAM ainda é elevada (em torno de 20 a 30%), representando a principal causa de morbimortalidade intra-hospitalar6,10. A disfunção ventricular sistólica após o IAM tem sido extensivamente estudada em sua relação com desenvolvimento de IC e aumento da mortalidade. Por outro lado, dados relacionados à prevalência e ao prognóstico de pacientes com IC com FEVE preservada pós-IAM ainda são limitados na literatura11. Existem poucos registros prévios que avaliaram especificamente a IC com FEVE preservada pós-IAM, sendo que, em geral, não avaliaram simultaneamente pacientes com IAM Com e Sem Supradesnivelamento do ST (IAMCST e IAMSST, respectivamente) e utilizaram critérios de corte de FEVE heterogêneos para determinar o diagnóstico de IC com FEVE preservada12-14. Nosso objetivo, neste trabalho, foi avaliar prevalência, características clínicas e desfechos clínicos de pacientes admitidos com IAM e IC com FEVE preservada.
Entre janeiro de 2005 e dezembro de 2012, 1.474 pacientes com IAM (71% homens, 73 ± 14 anos, 39% com IAMCST) foram consecutivamente incluídos em um registro unicêntrico de um hospital terciário. Detalhes acerca do desenho, da condução e do controle de qualidade do registro foram publicados previamente15. O IAM foi definido de acordo com critérios de diretrizes internacionais16. A FEVE foi mensurada ao longo da internação hospitalar, a critério da equipe assistencial. Para essa análise, selecionamos a pior FEVE de cada paciente durante a internação. Características clínicas basais e desfechos intra-hospitalares (tempo de internação e mortalidade hospitalar) foram comparados entre três grupos de pacientes: admitidos sem IC (Killip = 1); admitidos com IC com FEVE preservada (Killip > 1 e FEVE ≥ 50%); e admitidos com IC sistólica (Killip > 1 e FEVE < 50%). O diagnóstico de IAM, bem como todas as decisões acerca do tratamento instituído, ficaram a cargo da equipe médica responsável, com base em diretrizes atuais e rotinas da instituição. Uma equipe específica de enfermagem foi designada para coletar todas as variáveis incluídas nesse registro. A aprovação para o estudo foi fornecida pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein.
As variáveis numéricas de distribuição normal foram apresentadas na forma de média ± Desvio Padrão (DP), ou mediana e variação interquartil, quando a distribuição não era normal. As variáveis categóricas foram apresentadas na forma de frequências absolutas e relativas. A comparação entre variáveis numéricas foi realizada por meio dos testes de Análise de Variância (ANOVA) ou Kruskal-Wallis, seguida de comparações múltiplas de Bonferroni e Dunn, quando necessárias. O teste qui quadrado foi utilizado para variáveis categóricas e foram realizadas comparações múltiplas de Bonferroni via modelos lineares generalizados com função de ligação logito quando as diferenças entre os grupos foram significativas. Um modelo de regressão logística ajustado para sexo, idade, troponina, diabetes melito, índice de massa corporal, tipo de IAM e presença de Acidente Vascular Cerebral (AVC)/Ataque Isquêmico Transitório (AIT) prévio foi utilizado para testar a associação entre IC e mortalidade intra-hospitalar. O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando STATA 11 Edição Especial (StataCorp LP, CollegeStation, Texas, Estados Unidos).
Dentre os 1.474 incluídos, 1.256 (85,2%) pacientes foram admitidos sem IC (72% homens, 67 ± 15 anos), 78 (5,3%) com IC com FEVE preservada (59% homens, 76 ± 14 anos), e 140 (9,5%) com IC sistólica (69% homens, 76 ± 14 anos). As características clínicas basais desses três subgrupos podem ser observadas na tabela 1. Observamos que, em relação aos pacientes sem IC, pacientes com IC com FEVE preservada e com IC sistólica eram mais velhos e apresentaram maior risco Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI). Em relação aos pacientes com IC sistólica, os pacientes com IC com FEVE preservada apresentaram maior FEVE e, mais frequentemente, IAMSST.
Tabela 1 Características clínicas dos pacientes nos três subgrupos estudados
| Sem IC (n = 1.256) | IC com FEVE preservada (n = 78) | IC sistólica (n=140) | Valor de p | |
|---|---|---|---|---|
| Homens, n (%) | 910(72) | 46 (59) | 96(69) | 0, 028* |
| Idade (± DP) | 67 ± 15 **,*** | 76 ± 14 **** | 76 ± 14 **** | < 0,001 |
| IMC (kg/m2) (± DP) | 27 ± 4 *** | 26 ± 5 **** | 26 ± 5 **** | 0,015 |
| Diabetes, n (%) | 370 (30) | 30 (39) | 50 (36) | 0,130 |
| HAS, n (%) | 700(58) | 52 (67) | 86 (63) | 0,157 |
| AVC/AIT, n (%) | 48 (4) *** | 4 (5) | 15 (11) **** | 0,005 |
| IAM prévio, n (%) | 195 (16) *** | 8 (11) | 31 (23) **** | 0,050 |
| FEVE, (± DP) | 0,54 ± 0,12 **,*** | 0,59 ± 0,07 ***,**** | 0,34 ± 0,09 **,**** | < 0,001 |
| Risco TIMI (P25/P75) | 2 (1/4) **,*** | 3 (2/6) **** | 4 (3/6,75) **** | < 0,001 |
| Troponina Ng /mL(P25/P75) | 3.460 (580/16.100) | 3.160 (450/21.200) | 3.300 (420/21.500) | 0,940 |
| IAMSST, n (%) | 790 (63) *** | 47 (60) *** | 60 (43) **,**** | < 0,001 |
*Não foi possível identificar entre quais grupos ocorreram as diferenças;
**diferenças estatisticamente significativas em relação aos pacientes com IC com FEVE preservada;
***diferenças estatisticamente significativas em relação aos pacientes com IC sistólica;
****diferenças estatisticamente significativas em relação aos pacientes sem IC. IC: insuficiência cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DP: desvio padrão; IMC: índice de massa corporal; HAS: hipertensão arterial sistêmica; AVC/AIT: acidente vascular cerebral/acidente isquêmico transitório; IAM: infarto agudo do miocárdio; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; IAMSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST.
Pacientes admitidos sem IC, com IC com FEVE preservada e com IC sistólica apresentaram, respectivamente, mortalidade de 4,3, 17,9 e 27,1% (p < 0,001) e tempo de internação hospitalar de 6 (5) , 9 (14) e 10 (12,5) dias (p<0,001). A regressão logística demonstrou que a presença de IC com FEVE preservada ( Odds Ratio − OR = 2,91; Intervalo de Confiança de 95% − IC95% 1,35-6,27; p = 0,006) e de IC sistólica (OR = 5,38; IC95% = 3,10-9,32; p < 0,001) foi importantemente associada, de forma independente, à morte intra-hospitalar (Tabela 2).
Tabela 2 Regressão logística multivariada
| Variável | OR | IC95% | Valor de p | |
|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||
| IC com FEVE preservada | 2,91 | 1,35 | 6,27 | 0,006 |
| IC sistólica | 5,38 | 3,10 | 9,32 | < 0,001 |
| Idade (anos) | 1,02 | 1,01 | 1,03 | 0,003 |
| IMC (kg/m2) | 0,84 | 0,81 | 0,88 | < 0,001 |
| Sexo feminino | 1,44 | 0,87 | 2,41 | 0,160 |
| Diabetes | 0,88 | 0,53 | 1,45 | 0,615 |
| IAM prévio | 0,80 | 0,42 | 1,50 | 0,482 |
| AVC/AIT prévio | 2,02 | 0,91 | 4,48 | 0,085 |
| Troponina | 1,00 | 1,00 | 1,00 | 0,996 |
| IAM S/SST | 0,66 | 0,40 | 1,07 | 0,092 |
OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança de 95%; IC: insuficiência cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IMC: índice de massa corporal; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC/AIT: acidente vascular encefálico/acidente isquêmico transitório; IAMSST infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST.
Um terço dos pacientes com IAM admitidos com IC apresentou FEVE preservada. Apesar de ter FEVE preservada (≥ 50%), esse subgrupo apresentou tempo de internação prolongado e risco de morte intra-hospitalar quase três vezes maior do que pacientes sem IC. Por outro lado, os pacientes admitidos com IC sistólica apresentaram taxas de mortalidade ainda maiores, com risco de morte intra-hospitalar cinco vezes maior em comparação com os pacientes sem IC.
A IC diastólica é uma síndrome clínica caracterizada por sinais e sintomas de IC, FEVE preservada e função diastólica anormal. A fisiopatologia da IC diastólica consiste no défice de relaxamento ventricular e no aumento das pressões intraventriculares, com consequente elevação da pressão capilar pulmonar1. De um modo geral, a IC secundária ao IAM é resultado de complexas interações estruturais, hemodinâmicas e neuro-humorais desadaptadas17. A isquemia e a necrose miocárdica abrupta promovem disfunção contrátil sistólica e diastólica, já que a diástole ventricular é um processo fisiológico ativo que consome oxigênio e glicose18. Mesmo que não haja necrose extensa, o miocárdio atordoado ou hibernado também apresenta disfunção contrátil e de relaxamento, ainda que transitória19.
A avaliação ecocardiográfica da função diastólica e das pressões de enchimento requer aquisição cuidadosa de dados e interpretação adequada pelo operador. Diminuições na magnitude da relação de enchimento diastólico precoce e tardio (relação E/A), aumentos no tempo de desaceleração do perfil da velocidade de enchimento diastólico precoce ou aumentos no tempo de relaxamento isovolumétrico indicam piora do relaxamento ventricular19. Esses parâmetros ecocardiográficos podem auxiliar no diagnóstico e mensurar a gravidade da disfunção diastólica. Um consenso europeu de 2007 sugeriu que, além do quadro clínico de IC e da FEVE, parâmetros ecocardiográficos, como o tempo de enchimento ventricular, volume diastólico e massa ventricular, fossem incluídos entre os critérios diagnósticos de IC diastólica20. Esses parâmetros não estavam disponíveis em nosso registro. Apesar disso, de modo semelhante ao nosso estudo, na maioria dos estudos clínicos com IC diastólica pós-infarto, o diagnóstico foi determinado apenas pelo quadro clínico de IC associado à FEVE preservada12,21.
Em pacientes com Síndromes Coronárias Agudas (SCA), a presença de IC é um marcador importante de risco de morte. Stege cols., a partir do registro GRACE, avaliaram as características e o prognóstico da IC após SCA13. Seus resultados demonstraram risco de morte 2,2 vezes maior para pacientes com IC vs. pacientes sem IC. Importante ressaltar que o registro GRACE não diferenciou quais pacientes possuíam IC sistólica ou diastólica, classificando-os apenas em relação ao Killip durante a admissão hospitalar. Além disso, pacientes com Killip IV foram excluídos da análise, o que pode justificar uma menor mortalidade desses pacientes quando comparados aos resultados de nosso registro ou aos de outros já publicados14,22.
Por outro lado, os dados disponíveis especificamente acerca da IC diastólica em pacientes com SCA são mais limitados. Frequentemente pacientes com SCA e IC apresentam FEVE preservada, entretanto a maioria dos estudos clínicos tem analisado somente os desfechos de pacientes com IC sistólica. Recentemente, um estudo epidemiológico demonstrou que, apesar da prevalência da IC sistólica pós-IAM ter declinado nas últimas duas décadas, a da IC com FEVE preservada vem se mantendo estável, assumindo importância comparável à da IC sistólica23. De modo geral, pacientes com IC com FEVE preservada, quando comparados com pacientes com IC sistólica após SCA, são, em sua maioria, mulheres, idosos, hipertensos e com menor prevalência de diabetes melito12. Em nosso estudo, quando comparados com pacientes sem IC, os pacientes com IC com FEVE preservada ou sistólica foram mais idosos e apresentaram infartos de maior risco avaliados pelo escore de TIMI. Em relação aos pacientes com IC sistólica, os pacientes com IC com FEVE preservada apresentaram maior FEVE e, mais frequentemente, IAMSST.
Em relação aos desfechos clínicos, alguns estudos demonstraram que pacientes com IC com FEVE preservada pós-infarto apresentaram maior risco de mortalidade em relação a pacientes sem IC, apesar de não apresentarem disfunção sistólica. Bennett e cols.12 verificaram resultados similares aos do nosso no registro CRUSADE, especificamente em pacientes com IAMSST. No registro, mais da metade dos pacientes com IC pós-IAM apresentaram IC com FEVE preservada. No entanto, o corte aplicado para determinar que a FEVE fosse preservada foi de 40%. Por isso, pacientes com disfunção ventricular sistólica leve foram considerados portadores de IC diastólica, o que pode ter desfavorecido o prognóstico desse subgrupo de pacientes. Ainda assim, no registro CRUSADE, a mortalidade de pacientes com IC com FEVE preservada foi inferior à de pacientes com disfunção sistólica, mas, de modo semelhante ao nosso estudo, mais do que duas vezes maior do que a de pacientes sem IC12. No mesmo registro, esse comportamento também foi verificado em subanálise de curto e longo prazos em pacientes com mais de 65 anos24. Importante enfatizar que o registro CRUSADE não incluiu pacientes com IAMCST, os quais representaram 40% dos pacientes com IC com FEVE preservada em nosso estudo.
Posteriormente, pequeno estudo de Kim e cols.22 avaliou os preditores de morte, incluindo o NT-proBNP em 555 pacientes com IAM e FEVE preservada. Os preditores independentes de mortalidade cardiovascular e re-hospitalização por IC foram idade e NT-proBNP. Mais recentemente, um amplo registro analisado por Shah e cols.21 (registro ACTION) demonstrou que, em pacientes com IAM admitidos sem IC, 3,8% desenvolveram IC posteriormente, ao longo da internação. Nesse subgrupo, 35% dos pacientes com IAMSST e 22% com IAMCSST desenvolveram IC com FEVE ≥ 50%. A despeito de descrever a mortalidade nos pacientes com IC pós-IAM, cerca de cinco vezes mais do que naqueles sem IC, os autores não relataram a diferença de mortalidade entre pacientes com IC sistólica e IC com FEVE preservada. No entanto, o estudo sugeriu que FEVE preservada e ausência de IC inicialmente não garantiam que os pacientes com IAM estivessem livres do risco de IC ao longo da internação.
Nosso estudo apresentou uma série de limitações, pois se tratou de um estudo retrospectivo, observacional e unicêntrico, com uma amostra populacional relativamente pequena. Não dispusemos de dados acerca do Killip dos pacientes ao longo da internação, mas apenas a avaliação admissional; portanto, não possuíamos casos de IC que se desenvolveram durante a internação hospitalar. Também não dispusemos de medidas ecocardiográficas referentes à função diastólica em nosso registro, mas apenas do valor da FEVE. Finalmente, não havia dados completos acerca do tratamento farmacológico e intervencionista dos pacientes analisados, e, por isso, não foram possíveis ajustes estatísticos relacionados aos aspectos terapêuticos.
Desse modo, apesar da IC com FEVE preservada pós-IAM ser razoavelmente prevalente e apresentar importantes implicações prognósticas, poucos estudos se dedicaram a avaliar especificamente os desfechos clínicos e as necessidades terapêuticas desse subgrupo de pacientes. A despeito das nossas limitações, o objetivo do presente estudo foi descrever, em nossa população, as características clínicas, a prevalência e prognóstico dos pacientes com IC com FEVE preservada e sistólica pós-IAM.
Um terço dos pacientes com infarto agudo do miocárdio admitidos com insuficiência cardíaca apresentou fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada. Apesar de esse subgrupo ter evolução mais favorável que os pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, ele apresentou tempo de internação prolongado e risco de morte três vezes maior do que o grupo sem insuficiência cardíaca. Portanto, pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada pós-infarto agudo do miocárdio constituem um subgrupo de risco em curto prazo e merecem especial atenção e monitorização durante a internação hospitalar.