Introdução

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a doença arterial coronariana (DAC), são causas frequentes da insuficiência cardíaca (IC), e têm como importante fator de risco a obesidade, a qual provoca numerosos efeitos adversos à saúde em geral e, particularmente, à saúde cardiovascular.¹

Segundo a International Diabetes Federation (IDF),² apesar de o aumento do índice de massa corporal (IMC) levar a tais condições, é o excesso de gordura corporal no abdômen, medido pela circunferência da cintura (CC), o principal indicativo de síndrome metabólica. Assim, a gordura corporal central é cada vez mais reconhecida como um fator de risco independente para doença cardiovascular (DCV).³

Em contrapartida, na IC já estabelecida, o excesso de peso leve a moderado está associado a uma melhoria substancial da sobrevida em comparação com pacientes eutróficos, sendo este fenômeno denominado "paradoxo da obesidade".^1,4 Diversas teorias podem explicar este paradoxo, dentre elas, sabe-se que o excesso de tecido adiposo proporciona maiores reservas contra as alterações metabólicas associadas ao processo da doença e que podem levar à caquexia cardíaca. A caquexia cardíaca é uma síndrome que envolve a perda progressiva de peso e alterações na composição corporal, carregando um prognóstico devastador em pacientes com IC.⁴

Somado a isso, a maioria dos dados relativos a esse paradoxo identifica obesidade pelo IMC,⁴ que embora seja o método mais comumente utilizado na avaliação nutricional, não reflete claramente a composição corporal do indivíduo, e tem sensibilidade relativamente baixa para predizer excesso de gordura.⁵ Dessa forma, diversos outros métodos de avaliação nutricional podem ser utilizados, tais como densitometria por dupla emissão de raios-X (DEXA) e tomografia computadorizada (TC), os quais são mais precisos, porém dispendiosos e complexos.⁶

Na indisponibilidade desses métodos mais recomendados, algumas medidas e índices antropométricos parecem ser uma boa alternativa para determinação da composição corporal. Neste contexto, além da CC, o índice de conicidade (Índice C), proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para avaliação da obesidade e distribuição da gordura corporal, ganha igual destaque.⁷ Ainda, a relação cintura/estatura (RCE), que fundamenta-se na hipótese de que para determinada estatura há um grau aceitável de gordura armazenada na porção superior do corpo, também apresenta boa relação com a gordura central.⁸

A bioimpedância elétrica (BIA) também tem sido amplamente utilizada, sobretudo pela alta velocidade no processamento das informações, por ser um método não invasivo, prático e relativamente barato. A BIA fornece estimativas por equações derivadas sobre os componentes de massa livre de gordura e gordura corporal, além do ângulo de fase (AF).^9,10

Outro fator a ser avaliado nesses pacientes, devido a sua importância prognóstica é a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Sua redução está associada à menor sobrevida, de forma que, a distinção entre aqueles pacientes com IC e fração de ejeção reduzida (ICFER) ou normal, se faz cada vez mais necessária, devido às diferentes manifestações clínicas e formas de tratamento aplicadas a cada caso.¹¹

Deste modo, a avaliação de pacientes com ICFER por métodos que determinem não só a gordura total, como também a gordura central, é de extrema relevância devido à associação existente entre obesidade e alterações cardiovasculares. Além disso, a aplicabilidade do AF na IC ainda não é bem delineada pela literatura atual.

Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a relação entre indicadores antropométricos, função cardíaca e integridade celular em pacientes com ICFER.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, onde foram avaliados pacientes acompanhados no Ambulatório de Insuficiência Cardíaca do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE).

A amostra foi determinada por conveniência, sendo considerados elegíveis pacientes com diagnóstico de ICFER, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 74 anos. Os critérios de exclusão foram: pacientes com evidência clínica de edema e ascite, pacientes amputados, e pacientes com uso de marcapasso. Pacientes com IMC < 16 kg/m² ou > 34 kg/m² também foram excluídos, devido à maioria das equações de estimativa de composição corporal pela BIA não predizer a composição corporal de forma confiável a partir desses valores de IMC.¹² Também foram excluídos aqueles que não seguiram o protocolo de padronização para a realização da BIA e aqueles cujo resultado da BIA demonstrou água extracelular maior que a água intracelular, indicando algum desequilíbrio hídrico não identificado ao exame físico,⁹ bem como pacientes com ecocardiograma realizado com intervalo maior que um ano em relação a data da avaliação antropométrica.

As variáveis avaliadas foram: sexo, idade, valores de FEVE obtidos pelo ecocardiograma, etiologia da doença, classe funcional empregando a classificação de New York Heart Association (NYHA),¹³ comorbidades associadas, realização de cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM), troca valvar (TV) ou implante de stent, infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio; além das medidas antropométricas de massa corporal (kg), estatura (m), CC (cm), IMC (kg/m²), RCE e Índice C, realizadas por um único avaliador treinado.

A massa corporal foi aferida com auxílio de balança médica antropométrica digital (Welmy®) com capacidade máxima de 200 kg e subdivisões a cada 100 gramas. A estatura foi obtida com o auxilio de estadiômetro standard (Sanny®) de precisão de 0,1 cm com capacidade de verificação até 220 cm, acoplado à parede. As aferições foram realizadas de acordo com a técnica proposta por Lohman et al.¹⁴

A CC foi aferida e avaliada por uma fita inextensível graduada em centímetros e milímetros conforme os critérios estabelecidos pela IDF,¹⁵ dividindo-se os pacientes em grupos com CC ≥ 80 cm e < 80 cm para mulheres e ≥ 90 cm e < 90 cm para homens.

A RCE foi calculada dividindo-se a CC (cm) pela estatura (cm), e os pontos de corte utilizados foram 0,52 para homens e 0,53 para mulheres. O índice C foi obtido pela equação matemática proposta por Valdez,¹⁶ e os pontos de corte utilizados foram 1,25 e 1,18 para homens e mulheres, respectivamente. Os pontos de corte da RCE e do índice C, indicativos de risco coronariano elevado, foram baseados no estudo de Pitanga e Lessa.¹⁷

O diagnóstico nutricional foi determinado segundo o IMC adquirido pela razão entre a massa corporal e o quadrado da estatura. Sua classificação seguiu o proposto pela Organização Mundial de Saúde.¹⁸

A avaliação da composição corporal e da integridade celular foi realizada por BIA utilizando-se aparelho tetra polar da marca Biodynamics® modelo 450, seguindo os critérios definidos pela Associação Médica Brasileira.¹² Foram utilizados no estudo os valores de AF e percentual de gordura corporal (%GC) obtidos no exame. Para classificação do %GC, foram utilizados os pontos de corte de 25% para homens e 32% para mulheres.¹⁹

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o protocolo nº 47828915.3.0000.5259. Todos os pacientes foram previamente informados sobre a finalidade da pesquisa, participando como voluntários e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes da sua inclusão no estudo.

Resultados

O presente estudo avaliou 41 indivíduos de ambos os sexos, sendo a maioria (n = 34; 82,9%) do sexo masculino e a média de idade foi de 61 ± 10,8 anos.

A comorbidade mais presente na população foi a HAS (n = 33, 80,5%), seguida da DM (n = 21; 51,2%), doença renal crônica (DRC) (n = 3; 7,3%) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (n = 3; 7,3%).

A classe funcional da IC de maior prevalência foi a de NYHA I (n = 18; 43,9%). Com relação à etiologia da doença, 34,1% (n = 14) era de origem isquêmica. Um total de 18 pacientes (43,9%) já havia tido IAM prévio e 14,6% (n = 6), 9,8% (n = 4) e 21,9% (n = 9) já havia realizado CRVM, TV ou implante de stent, respectivamente. Ao se comparar as características da população estudada por sexo, observa-se que não houve diferença estatística significativa entre os mesmos, exceto para a presença de DM, comorbidade com maior prevalência entre as mulheres (n = 6; 85,7%) em comparação com os homens (n = 15; 44,1%) (Tabela1).

Com relação às variáveis antropométricas, houve diferença estatisticamente significativa entre os sexos apenas para o %GC, onde os homens apresentaram média de 27,2% e as mulheres 35,8%. O AF obtido pela BIA mostrou-se com maior média entre as mulheres (7,1º ± 1,4), assim como a FEVE (37,4%), porém sem apresentar diferença estatística significativa. As características clínicas e antropométricas da população estão descritas na Tabela 2.

A média do IMC foi de 26,4 ± 3,6 Kg/m², sendo semelhante entre homens (26,4 ± 3,4 Kg/m²) e mulheres (26,5 ± 4,8 Kg/m²) (Tabela 2). A maioria dos indivíduos (41,5%) apresentou sobrepeso de acordo com o IMC, seguido de eutróficos (39,0%) e pacientes obesos (19,5%).

Os indicadores antropométricos de obesidade (Tabela 3) mostraram que 61,8% dos homens e 57,1% das mulheres apresentavam excesso de peso segundo o IMC, e o índice C mostrou que 100% das mulheres e 91,2% dos homens encontravam-se com risco aumentado, totalizando 92,7% da população estudada. Para a CC, o risco aumentado prevaleceu em 82,4% dos homens e 85,7% das mulheres. Na população masculina, 76,5% apresentaram RCE aumentada. Com relação ao %GC, 67,7% e 71,4% dos homens e mulheres, respectivamente, encontraram-se na faixa de obesidade. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os sexos para todos os indicadores estudados.

A Tabela 4 apresenta a correlação entre os indicadores antropométricos de obesidade, AF e FEVE da população estudada. O IMC apresentou correlação positiva e significativa com o Índice C, CC, RCE, %GC e AF; o Índice C apresentou correlação positiva e significativa com a CC, RCE e %GC; verificou-se ainda correlação positiva e significativa da CC com o %GC e RCE e deste com o %GC. As correlações mais fortes foram encontradas entre o IMC com CC (r = 0,84) e RCE (r = 0,83); do índice C com a CC (r = 0,80) e RCE (r = 0,81); e entre a CC e RCE (r = 0,85). No que se refere ao AF, além da correlação significativa com o IMC, esta variável também apresentou correlação marginal, com a RCE (r = 0,29; p = 0,06) e a FEVE (r = 0,29; p = 0,07).

Discussão

Alguns estudos têm demonstrado relação do excesso de gordura com hipertrofia e remodelamento excêntrico e concêntrico do ventrículo esquerdo (VE), e disfunção diastólica seguida da disfunção sistólica a longo prazo,^20,21 demonstrando a influência direta da composição corporal no sistema cardiovascular.

Nesse contexto, a avaliação antropométrica é de extrema importância na prática clínica, pois o diagnóstico precoce da obesidade e a adequada intervenção ajudam a melhorar a qualidade de vida do paciente e evitam agravos à saúde.²² Borné et al.,²³ investigaram 26 653 indivíduos com idade entre 45-73 anos e os resultados mostraram que elevados valores de IMC, CC e %GC aumentam o risco de hospitalização por IC, e que a exposição conjunta do IMC e CC elevados aumentou ainda mais o risco.

Em relação ao IMC avaliado neste estudo, sua média foi de 26,4 ± 3,6 Kg/m² e a maioria (41,5%) dos indivíduos estudados encontrava-se com sobrepeso. Gastelurrutia et al.,²⁴ avaliaram pacientes com ICFER e ICFEN e identificaram que 42% tinham sobrepeso e 27% eram obesos. Embora no campo epidemiológico se utilizem os valores de IMC como importante indicador de composição corporal, sua interpretação no contexto individual deve ser feita com cautela.¹⁰ Diferentemente da população geral, entre pacientes com IC observa-se associação inversa do IMC com mortalidade e reinternação, em que maiores valores do IMC correlacionam-se de modo negativo com pior prognóstico.²⁵ No entanto, alguns estudos mostram que pacientes com IC devem ser avaliados não somente por esse índice, mas também por outras variáveis antropométricas, para avaliação dos compartimentos corporais e obesidade central.^24,26

Atualmente, a BIA tem sido validada para estimar a composição corporal e o estado nutricional de indivíduos saudáveis, e em diversas situações clínicas, como desnutrição e doenças crônicas.⁹ Nesse contexto, discute-se a validade de sua utilização em pacientes com IC, já que esse método é influenciado pela quantidade de fluidos corporais, não sendo apropriado em situações de hidratação anormal dos tecidos.^12,25 De tal forma, no presente estudo, foram utilizados critérios de padronização para a realização da BIA, excluindo sujeitos com anormalidades de hidratação, mantendo somente pacientes estáveis.¹² Assim, de acordo com a avaliação do %GC por este método, 67,7% dos homens e 71,4% das mulheres, foram identificados como obesos, sendo a maioria (68,3%) da população estudada.

Já os indicadores de obesidade central estão relacionados positivamente com quantidade de tecido adiposo visceral e distúrbios cardiometabólicos.²⁵ Os indivíduos deste estudo apresentaram excesso de gordura central em relação a todos os indicadores estudados (CC, Índice C e RCE). Dados semelhantes são encontrados no trabalho de Quirino et al.,²⁷ que mostrou médias de CC e RCE, para ambos os sexos, superiores ao recomendando.

Com relação à análise de associações existentes entre variáveis antropométricas, Gomes et al.,²⁸ observaram correlação positiva e significativa entre IMC e CC. Colombo et al.,²⁹ mostraram que o IMC apresentou correlação positiva e significativa com o %GC, obtido a partir da soma das dobras cutâneas, e ambos IMC e %GC com a CC. Tais correlações também ocorreram no presente estudo.

Lobato et al.,³⁰ além de encontrarem correlações entre o IMC e a CC, viram que CC apresentou correlação positiva e significativa com RCE e índice C, e que também ocorreu correlação positiva e significativa entre os dois últimos. Mendes et al.,³¹ ao estudarem pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus (DM), obesidade e/ou HAS, viram que o IMC apresentou correlação positiva com o %GC (p < 0,001) e índice C (p = 0,009).

Estudos que avaliam o índice C e a RCE como preditores de risco coronariano vêm sendo realizados na população brasileira, e demonstram a importância desses índices na avaliação diagnóstica do paciente.^15,17

Por meio da BIA, obteve-se também o valor de AF, ferramenta de diagnóstico nutricional cada vez mais utilizada na prática clínica, que apresentou média de 6,8º ± 1,1 entre os pacientes estudados, sendo maior na população feminina (7,1º ± 1,4), porém sem diferença estatística entre os sexos. Seus valores em um indivíduo saudável podem variar de 4 a 10 graus.⁹ Quando aumentado, pode associar-se à maior quantidade de membranas celulares intactas indicando adequado estado de saúde, enquanto que valores mais baixos indicam existência ou agravamento da doença e morte celular.⁹ Para pacientes enfermos, seu ponto de corte diferencia-se entre as doenças. Em pacientes infectados pelo HIV, um AF menor que 5,3º associou-se com um prognóstico desfavorável,³² enquanto que aqueles com câncer avançado obtiveram uma menor sobrevida quando seus valores foram inferiores a 4,4º.³³

Em relação à IC, Colín-Ramírez et al.,³⁴ estudaram uma coorte da cidade do México com 389 pacientes com a doença e demonstraram que o AF é um bom indicador de prognóstico, sendo que um valor inferior a 4,2º associou-se de modo mais forte com mortalidade, mesmo após ajuste para idade, níveis de hemoglobina sérica e presença de DM. Outro estudo encontrou que houve redução significativa dos valores de AF em pacientes com IC, em relação aos controles saudáveis (5,5º vs. 6,4º).³⁵

Colín-Ramírez et al.³⁴, demonstraram a importância prognóstica do AF em portadores de IC, e apontaram que um menor valor do AF associou-se com marcadores de desnutrição, como a diminuição do IMC, além de piora da classe funcional e falência renal.

Orea-Tejeda et al.,³⁶ associaram um menor AF (4,32º) a alterações na taxa de filtração glomerular e níveis de troponina cardíaca T. Martínez et al.,³⁷ mostraram que um AF menor foi acompanhado de uma piora da classe funcional (III a IV), mesmo após ajuste para idade e sexo, e que seu valor foi significativamente menor em pacientes com função sistólica preservada. Avaliando indivíduos com IC sistólica e diastólica, Colín-Ramírez et al.,³⁸ observaram que aqueles com sobrecarga de volume associada à anemia tinham redução do valor de AF, e Silva-Tinoco et al.,³⁹ associaram esta redução à distúrbios tireoidianos.

Neste estudo, o AF apresentou uma correlação significativa com o IMC e uma correlação com significância marginal entre ele e a RCE e a FEVE. Desta forma, quanto maior o IMC e RCE, maior o AF, demonstrando que o excesso de peso e gordura corporal poderia ser um fator protetor para pacientes com IC, fortalecendo o que é visto em estudos sobre o paradoxo da obesidade.^1,4 Além disso, a correlação entre FEVE e AF sustenta a viabilidade deste último ser usado como um indicador prognóstico da IC.

A principal limitação deste estudo diz respeito ao tamanho da amostra, uma vez que um tamanho amostral maior poderia fortalecer as correlações entre as variáveis e gerar resultados mais categóricos.

Conclusão

Assim, conclui-se que a maioria da população estudada apresentou excesso de gordura total e central e que existe correlação entre o IMC e o índice C com a CC e RCE, e desta com a CC. Além disso, houve tendência de correlação da RCE e FEVE com o AF, e correlação deste com o IMC. Desta forma, demonstra-se a possibilidade de um paradoxo da obesidade e a necessidade de mais estudos para esclarecer a utilização do AF em pacientes com ICFER, possibilitando, assim, o estabelecimento de um ponto de corte do AF e seu emprego como um parâmetro de avaliação prognóstica nessa população.