INTRODUÇÃO

Os indicadores de mortalidade são calculados por meio das informações notificadas pelos médicos nas declarações de óbito (DOs). Dentre as informações disponíveis na DO, a causa do óbito é de grande importância para estudos de mortalidade, uma vez que permite acompanhar mudanças na composição das doenças em grupos populacionais, com o intuito de delinear medidas e intervenções efetivas em saúde pública¹.

A Organização Mundial de Saúde define a causa básica do óbito como a doença ou lesão que dá início à cadeia de eventos patológicos que conduzem diretamente à morte. Nas últimas décadas, vem crescendo a demanda para a utilização de todas as condições mencionadas pelo médico na declaração de óbito, conhecidas como causas múltiplas de morte, com a finalidade de se obter uma descrição mais completa do espectro causal que resultou no óbito.

A doença renal crônica (DRC) é um problema que vem atingindo um número cada vez maior de indivíduos^{2 , 3}, em parte devido ao processo de envelhecimento da população e ao aumento do número de indivíduos acometidos por hipertensão e diabetes mellitus, principais morbidades associadas ao desenvolvimento da disfunção dos rins^{4 , 5 , 6}. No mundo, as doenças do rim e do trato urinário são responsáveis por aproximadamente 850 milhões de mortes anuais, e a incidência da DRC aumenta em torno de 8% ao ano. No Brasil, a prevalência de pacientes em tratamento da doença aumentou 150% em uma década, passando de 24 mil em 1994 para 60 mil em 2004⁷.

O tratamento da insuficiência dos rins é amplamente justificado tendo em vista a sua evolução, que acarreta problemas adicionais de saúde para o paciente. Este tratamento contempla prevenção secundária e terciária, acompanhamento e intervenção nas complicações e comorbidades associadas à doença⁶, com o objetivo de retardar ou até mesmo impedir o avanço da insuficiência⁸. Na fase inicial, as principais medidas terapêuticas que devem ser tomadas são o controle da hipertensão intraglomerular e a ingestão restrita de proteínas. Com o avanço da doença, o tratamento é feito com medicamentos que variam de acordo com as complicações e comorbidades apresentadas pelo paciente.

No estágio terminal, a sobrevivência do indivíduo portador de IRC está condicionada à utilização de métodos de filtragem artificial do sangue, tais como hemodiálise e diálise peritoneal ou à realização do transplante renal^{2 , 4 , 9}. Tais procedimentos são denominados Terapias Renais Substitutivas (TRS) e, no Brasil, são autorizados, regulamentados e subsidiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS)¹⁰. As TRS devem ser iniciadas na fase mais avançada da doença, mas em tempo suficiente para evitar o aparecimento de complicações graves⁶. No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em terapias de substituição vem aumentando consideravelmente nos últimos anos. O número de transplantes renais, por sua vez, não acompanha esse crescimento⁴.

É importante focalizar não apenas a incidência e/ou prevalência da IRC, mas também a sua letalidade. Neste caso, o foco na causa básica do óbito não é suficiente para considerar o problema em uma perspectiva mais ampla de saúde da população sobrevivente, uma vez que múltiplas causas concorreram para conduzir o indivíduo ao óbito. Apesar de seguir regras padronizadas, a seleção da causa básica tende a subestimar a ocorrência de determinados agravos, especialmente os não transmissíveis e aqueles que incidem nos grupos de idade mais avançada, nos quais mais de uma condição patológica pode ter contribuído para o óbito¹¹. Para minimizar essa deficiência, é essencial considerar, além da causa básica, as associadas à mortalidade por DRC.

Assim, o objetivo deste trabalho é analisar indicadores selecionados de causas múltiplas de morte para os pacientes em TRS no Brasil que vieram a óbito entre 2000 e 2004. Os indicadores calculados têm como base as seguintes informações: número de diagnósticos informados nas DO e quais as menções das causas de morte nas DOs.

DADOS

A fonte de dados utilizada foi a Base Nacional em TRS centrada no indivíduo, construída por meio de técnica de relacionamento determinístico-probabilístico entre informações de duas fontes distintas: Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) e Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). A base de dados era composta por 59.884 observações (indivíduos), que estavam em TRS e morreram entre 2000 e 2004. O período de 2000 a 2004 foi selecionado para garantir mais consistência e homogeneidade dos dados, após mudanças operacionais ocorridas no subsistema APAC em 1999⁷. Quanto às informações disponíveis, foram utilizadas: idade, sexo, causas básica e associadas do óbito, região de residência do paciente no momento inicial do tratamento e primeira modalidade de tratamento da IRC.

ASPECTOS METODOLÓGICOS

Para realizar a análise das causas múltiplas de morte por IRC, os indicadores foram calculados com base em duas informações: número de diagnósticos informados nas DOs e menções das causas de morte nas DOs. O número médio do primeiro foi analisado segundo sexo, idade, modalidade inicial de tratamento e região de residência no início do tratamento. A escolha de tais atributos baseou-se na literatura consultada. A modalidade inicial de TRS foi escolhida por ser uma característica específica da doença em estudo. No caso das menções de causas de óbito nas DOs, a análise contemplou a contribuição relativa de cada grupo de afecções no espectro total de causas e a razão causa básica/causa múltipla (CB/CM).

RESULTADOS

DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou que, ao se trabalhar exclusivamente com a causa básica, a perda de informações é muito grande. Isso é ainda mais relevante no contexto da DRC, uma vez que algumas de suas principais comorbidades, tais como hipertensão, anemias, edema pulmonar e distúrbios metabólicos, se encontram em grupos cuja razão CB/CM é reduzida.

A frequência de cada um dos grupos de afecções, relativamente ao total, também é uma informação relevante. As principais causas de óbito em uma população são observadas com o intuito de delinear medidas e intervenções em saúde pública. A análise das razões CB/CM, isoladamente, não permite avaliar as principais causas de óbito, uma vez que, ao se efetuar a razão, perde-se esta magnitude. Em outras palavras, a razão CB/CM pode ser muito próxima de 1, mas pode não ser muito representativa se o número de óbitos registrado por determinada causa for muito pequeno.

Os dados do presente estudo indicam que 11,4% dos óbitos tiveram somente um diagnóstico reportado na DO. Pela própria estrutura da DO, espera-se que todos os óbitos devam ter pelo menos duas ou três causas declaradas além da básica. Este percentual pode ser considerado alto, tendo em vista que não deveria existir qualquer DO com apenas um óbito declarado. A maior quantidade de informações amplia as possibilidades de análise e auxilia o pesquisador no delineamento de um panorama mais completo.

Em geral, estudos que contemplam causas múltiplas de morte apontam maior número de diagnósticos registrados para o sexo feminino^{12 - 16}. Fatores que podem estar associados a essa maior proporção de declaração de causas entre as mulheres são a maior longevidade, a diferença do estilo de vida entre os sexos e a evidência de que mulheres recebem atenção médica para uma maior proporção de doenças do que os homens^{15 , 17}. No entanto, os trabalhos abordam diversas causas de morte simultaneamente. Neste trabalho, com foco na DRC, não foram evidenciadas grandes diferenças no número de diagnósticos reportados de homens e mulheres.

O número médio de diagnósticos informados por DO tende a ser crescente por idade, fato esse associado, em geral, ao acúmulo de doenças nas idades mais avançadas. Essa tendência foi observada em diversos trabalhos^{13 , 15 , 16 , 18 , 19}. Com variação mínima, o presente estudo apresentou o mesmo padrão, independente da idade à morte do paciente. Não se observou tendência de incremento do número de causas reportadas com o aumento da idade. Aproximadamente metade dos pacientes, de todas as idades, apresentaram três causas declaradas, o que influenciou fortemente a média de diagnósticos reportados por DO.

A literatura também aponta que o número médio de diagnósticos por DO tende a variar por localidade, fato associado à diferença observada nas características da assistência à saúde do local em questão, como, por exemplo, acesso e maior facilidade de assistência médica e hospitalar^{15 , 20}. Em geral, em localidades com maior facilidade de acesso e com assistência à saúde mais desenvolvida, bem como aquelas com maior proporção de óbitos hospitalares, o número de diagnósticos por DO tende a ser maior.

Evidências indicam existir relação clara e direta entre a disponibilidade de TRS e o Produto Interno Bruto do país²¹. Isto se deve ao fato de que o acesso a diferentes formas de TRS dependeria, pelo menos parcialmente, do sistema de saúde do país²². Com base nessa relação, esperava-se encontrar diferenças nas médias de diagnósticos reportados, com relação à modalidade inicial de tratamento do paciente, bem como da região de residência no início do tratamento, mas não houve diferenças claramente perceptíveis. Isto pode estar associado ao fato de que a informação diz respeito a esse momento inicial, de forma que não foi possível acompanhar mudanças, tanto no tratamento, quanto na região de residência, até o momento da morte.

Algumas hipóteses podem ser elencadas para explicar os resultados encontrados. Diferente do observado em outros estudos, a população em análise neste trabalho tinha uma característica em comum: estava sendo acompanhada em um tratamento de alta complexidade. Portanto, há grande chance de que os médicos que declararam esses óbitos conheciam, ao menos em parte, a história do paciente em relação à doença. Essa pode ser parte da justificativa do porquê o padrão de distribuição do número de diagnósticos por DO e o número médio não variaram de acordo com as variáveis selecionadas para análise.

Finalmente, embora a importância das estatísticas de mortalidade por causas múltiplas seja apontada há muitas décadas, tais dados ainda não são amplamente utilizados e a maioria dos estudos está concentrada em países desenvolvidos. As estatísticas de mortalidade por causas múltiplas têm sido utilizadas cada vez mais de forma inovadora nos países desenvolvidos, ao passo que seu uso nos países em desenvolvimento ainda é muito limitado¹². O presente trabalho adiciona à evidência existente acerca da identificação das causas múltiplas de morte para a IRC e amplia as possibilidades de análise e descrição para pesquisadores interessados no tema.