Insuficiência vascular periférica compromete a capacidade funcional no paciente com insuficiência cardíaca

Insuficiência vascular periférica compromete a capacidade funcional no paciente com insuficiência cardíaca

Autores:

Renato Murayama,
Laura Dutra Carraro,
Thalissa Galvanin,
Nilo Mitsuru Izukawa,
Iracema Umeda,
Mayron Faria Oliveira

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.13 no.2 Porto Alegre abr./jun. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/jvb.2014.053

INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, de caráter sistêmico, e a via final comum da maioria das doenças cardiovasculares, caracterizada por exacerbação neuro-humoral, miopatia esquelética e redução da capacidade funcional( 1 - 5 ). Representa importante problema de saúde pública, com prevalência crescente e índices de hospitalização associados à alta morbimortalidade( 2 - 5 ). Tais alterações podem acometer a musculatura periférica, estreitando a relação com a intolerância ao esforço( 6 ).

Com os avanços crescentes na Medicina e na terapia medicamentosa, a IC pode estar associada a diversas patologias, o que prejudica ainda mais a qualidade de vida e a realização das atividades de vida diária. Uma das patologias comumente encontradas em associação à IC é a insuficiência vascular periférica (IVP)( 7 ), devido aos vários fatores de risco comuns às duas patologias. A redução do fluxo sanguíneo devido a uma obstrução arterial é, em 90% dos casos, de origem aterosclerótica( 8 , 9 ). Tal obstrução é mais frequente nos membros inferiores e pode afetar mais de 20% da população idosa.

A fisiopatologia da IVP relaciona-se com o desequilíbrio entre o suprimento e a demanda circulatória de nutrientes e oxigênio para a musculatura esquelética, e assim como na IC, com prejuízos funcionais e alteração no tipo de fibra( 10 , 11 ). A redução da oferta de oxigênio, comumente nas duas patologias( 12 ), pode favorecer as alterações do tipo de fibra muscular e, além disso, o processo isquêmico crônico pode promover alterações estruturais e funcionais na musculatura esquelética. A somatória dos fatores de risco - baixo débito cardíaco (QT) e oclusão arterial periférica - pode reduzir ainda mais a oferta de oxigênio muscular, afetando potencialmente as atividades de vida diária, como caminhar, subir e descer escadas, além de acarretar prejuízos na qualidade de vida. Portanto, o objetivo do presente estudo foi comparar as limitações funcionais e a qualidade de vida de pacientes IC isolada e IC+IVP.

MÉTODOS

Foram selecionados 12 pacientes com Insuficiência Vascular Periférica associada à Insuficiência Cardíaca (Grupo IC+IVP), com faixa etária entre 45 e 80 anos, e foram pareados por idade e gênero a 12 pacientes com IC isolada (Grupo IC). Para inclusão no estudo, todos os pacientes deveriam ser sedentários e apresentar miocardiopatia (fração de ejeção <40%), avaliada previamente por ecocardiograma. Além disso, o grupo misto (IC+IVP) deveria apresentar, além da IC, diagnóstico de Doença Arterial Obstrutiva Periférica uni ou bilateral associada à Claudicação Intermitente (CI) limitante.

Todos os pacientes estavam com medicação otimizada para IC e todos os participantes do grupo IC+IVP apresentavam estado clínico estável e sob terapia medicamentosa específica para a patologia (Sinvastatina, AAS ou Ticlopidina, Cilostazol). Foram excluídos os pacientes que apresentavam dor ao repouso e lesão trófica (Estágio III e IV de Fontaine); cirurgias prévias; doença pulmonar obstrutiva crônica; descompensação da IC; ausência de condições clínicas para realizar os testes da avaliação fisioterápica, e distúrbios osteomusculares e/ou neurológicos que impossibilitassem a realização dos testes.

Os pacientes foram apresentados ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido previamente aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (nº 9095) e, após o consentimento assinado, realizaram avaliação fisioterápica, teste da caminhada dos seis minutos (TC6M), teste da cadeira (TCAD), teste do degrau (TD), questionário de qualidade de vida Minnesota, escala visual analógica de dor, teste de uma repetição máxima (1RM) de membro superior e inferior, e manovacuometria, para avaliação da força muscular respiratória, tanto inspiratória quanto expiratória.

Teste da Caminhada dos Seis Minutos (TC6M)

O teste foi realizado em um corredor plano de 30 metros, que foi delimitado por dois cones, seguindo os critérios da ATS( 13 ). Antes do teste, foram mensuradas a pressão arterial (PA) (esfigmomanômetro - Unilec® e estetoscópio - Littmann Quality), a frequência cardíaca (FC) e a saturação periférica de oxigênio (SpO2) com oxímetro portátil - (OxiPlus®) e Escala de Percepção de Esforço de Borg modificada( 14 ). As variáveis de FC e SpO2 foram mensuradas durante todo o teste. Ao final e após dois minutos de recuperação, todas as medidas foram novamente mensuradas.

Teste do degrau (TD)

O teste foi realizado com 'step' de 20 cm de altura, com duração de quatro minutos, no qual o indivíduo realizou 'step' em uma velocidade dentro do seu próprio limite. O avaliador estimulou verbalmente, utilizando tom de voz constante, com o intuito de incentivar o indivíduo e informá-lo como estava o seu desempenho no teste. Foram aferidas durante todo o teste a FC e a SpO2. As variáveis de PA e Borg foram verificadas no início, no final e após dois minutos de recuperação do teste.

Teste da cadeira

O teste da cadeira (TCAD) foi realizado em uma cadeira sem braços, com o paciente sentado no centro da cadeira com a coluna ereta, pés separados numa distância equivalente à largura do ombro, os braços cruzados sobre o tórax, sendo-lhe solicitado a sentar e levantar o mais rápido que conseguisse em um minuto. O examinador registrou quantas vezes o paciente conseguiu realizar o movimento. Foram monitorizadas a FC e a SpO2 no início, no final e após dois minutos de recuperação.

Avaliação da força muscular respiratória

As pressões respiratórias máximas foram obtidas utilizando o manovacuômetro digital (MVD-300 V.1.1 Microhard System, Globalmed, Porto Alegre, Brasil), com intervalo operacional de ± 300 cmH2O. Para avaliação da pressão inspiratória máxima (PImáx), o paciente foi instruído a realizar uma inspiração máxima a partir do volume residual. Na avaliação da pressão expiratória máxima (PEmáx), o paciente realizou uma expiração máxima a partir da capacidade pulmonar total. Cada paciente executou cinco esforços de inspiração e expiração máximas, sustentadas por pelo menos dois segundos, com valores próximos entre si (<10%), sendo considerada para o estudo a medida de maior valor. Todos os valores foram adequados às equações de predição dos valores de normalidade( 15 ).

Questionários

A avaliação da IC, para ambos os grupos, foi quantificada pelo questionário de qualidade de vida (Minnesota)( 16 ). Além disso, para o grupo misto (IC+IVP), foi utilizado o questionário de Claudicação de Edimburgo, no qual o paciente marcava o local exato da dor. Adicionalmente, os pacientes utilizaram a Escala Visual Analógica - EVA, para quantificar a intensidade da dor.

Uma repetição máxima

Para avaliação da força muscular de membros inferiores e membros superiores, foi realizado o teste de uma repetição máxima (1RM). O teste foi feito sempre com o membro não dominante utilizando halteres e caneleiras.

Critério de interrupção

Caso algum paciente apresentasse dor insuportável no membro acometido pela IVP, descompensação do quadro da IC e/ou da IVP, frequência cardíaca <50 bpm, tontura, náusea, visão turva, sensações de formigamento no corpo, hipotensão (PA sistólica <80 mmHg e diastólica <50 mmHg) e extremidades frias, o teste era interrompido e o paciente encaminhado para avaliação médica.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Primeiramente, foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a distribuição dos dados. Foram utilizados o teste T student e teste qui-quadrado para comparação entre os grupos IC e IC+IVP. Além disso, foi aplicada a correlação de Pearson para as variáveis analisadas. Foi considerada diferença estatisticamente significante quando p<0,05 para todas as análises.

RESULTADOS

Foram avaliados 12 pacientes com IC isolada e 12 pacientes com IC+IVP, sendo que todos os pacientes estavam em classe funcional II (NYHA). Nenhum paciente apresentava marcapasso e/ou cardioversor/desfibrilador implantável. Não foi encontrada diferença entre as variáveis antropométricas, antecedentes pessoais e medicações utilizadas entre os grupos, como pode ser observado na Tabela 1.

Tabela 1 Características dos pacientes estudados. 

IC
(n=12)
IC + IVP
(n=12)
Idade (anos) 66±2 67±2
Peso (kg) 73±4 70±4
Altura (cm) 165±2 164±3
IMC (kg/m²) 26±1 26±1
Antecedentes
Ex-Tabagista 7 (58%) 7 (58%)
Tabagismo 0 (0%) 3 (25%)
IAM 8 (67%) 3 (25%)*
HAS 12 (100%) 7 (58%)
DM 4 (33%) 5 (42%)
DLP 10 (83%) 10 (83%)
HF+ICO 2 (17%) 6 (50%)*
Diagnóstico
MCP Chagásica 1 (8%) ---
MCP Isquêmica 8 (67%) 10 (80%)
MCP Dilatada 3 (25%) 2 (20%)
IVP --- 12 (100%)
Medicações
Bbloq 11 (92%) 10 (83%)
Diurético 12 (100%) 9 (75%)
IECA 11 (92%) 10 (83%)
Cilostazol - 12 (100%)

IMC - Índice de Massa Corporal; IAM - Infarto Agudo do Miocárdio; HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica; DM - Diabetes Melitus; DLP - Dislipidemia; HF+ICO - Histórico Familiar Positivo para Insuficiência Coronariana; MCP - Miocardiopatia; IVP - Insuficiência Vascular Periférica; Bbloq - Beta-Bloqueador; IECA - Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina. *Diferença estatisticamente significante entre os grupos (p<0,05).

Os pacientes com doença mista (IC+IVP) apresentaram distância percorrida no TC6M significativamente menor quando comparados ao grupo IC (Tabela 2). Adicionalmente, cinco pacientes (42%) do grupo IC+IVP interromperam o TC6M por fadiga e/ou dor de membros inferiores, enquanto nenhum paciente do grupo IC interrompeu o teste (p<0,05). Também foi observado que o número total de degraus subidos no TD e o número de repetições no TCAD foram significativamente menores no grupo com doença mista. Além disso, seis pacientes (50%) do grupo IC+IVP interromperam o TD por fadiga e/ou dor de membros inferiores, enquanto somente dois pacientes (17%) do grupo IC (p<0,05) interromperam o teste (Tabela 2). Além de o grupo IC+IVP ter apresentado menor número total de degraus, podemos observar, na Figura 1, que houve redução importante do número de degraus alcançados entre o primeiro e o segundo minuto, diminuindo gradativamente com o tempo, fato não observado no grupo com IC isolada.

Tabela 2 Variáveis analisadas nos dois grupos. 

IC (n=12) IC + IVP (n=12)
TC6M
Distância (m) 447±29 311±27*
Borg Dispneia Pico 4±1 3±1
Borg MMII Pico 4±1 5±1
FC Pico (bpm) 102±3 105±5
Interrompeu o teste 0 5 (42%)*
Teste da Cadeira
Repetições 21±1 17±1*
Borg Dispneia Pico 3±1 2±1
Borg MMII Pico 3±1 3±1
FC Pico (bpm) 96±4 102±5
Teste do Degrau
Número total de degraus 81±10 49±3*
Borg Dispneia Pico 4±1 4±1
Borg MMII Pico 5±2 7±1
FC Pico (bpm) 121±11 124±13
Interrompeu o teste 2 (17%) 6 (50%)*
Questionário
Minnesota 32±6 29±7
EVA --- 6±1
Repetição Máxima
MMSS (Kg) 5±1 6±2
MMII (Kg) 9±1 8±7

TC6M - Teste da Caminhada dos Seis Minutos; TCAD - Teste da Cadeira; TD - Teste do Degrau; EVA - Escala Visual Analógica; Borg - Escala de Borg Modificada; MMII - Membros Inferiores; MMSS - Membros Superiores; Kg - Kilogramas; bpm - batimentos por minuto. *Diferença estatisticamente significante entre os grupos (p<0,05)

Figura 1 Comparação entre os grupos do número de degraus subidos durante o teste. Grupo IC isolada (símbolo aberto/linha tracejada) e grupo IC+IVP (símbolo fechado/linha contínua). Valores expressos em média ± DP. Notas: *p 

A FC pico dos testes clínicos foi maior no grupo IC+IVP, porém sem diferença estatística (Tabela 2). Entretanto, a variação (∆) da FC no segundo minuto da recuperação (∆FC Pico - Recuperação) do TD foi significativamente maior no grupo com IC isolada em relação ao grupo misto (50±4 vs. 26±3; p<0,05), respectivamente. Apesar de observarmos que ∆FC no TC6M e no TCAD também foi maior no grupo IC isolada, não houve significância quando comparado com o grupo IC+IVP (Figura 2). Não foram encontradas diferenças entre os grupos IC e IC+IVP para as variáveis de PImax (88±10 vs. 79±29), PEmax (99±14 vs. 128±27), respectivamente. Os valores de PImax e PEmax foram corrigidos para a porcentagem do previsto para a população brasileira e também não foi encontrada diferença entre os grupos analisados (p>0,05). Também não foi observada diferença significativa entre a Escala de Borg no pico dos testes, na força muscular periférica (1RM) e nos questionários aplicados para ambos os grupos (p>0,05).

Figura 2 Comparação entre os grupos IC (coluna vazia) e IC+IVP (coluna cheia) na ?FC (FC Pico - Recuperação) nos testes clínicos. Valores expressos em média ± DP. Notas: *p 

DISCUSSÃO

Este estudo teve como objetivo comparar as limitações funcionais e a qualidade de vida de pacientes com IC isolada e IC associada à IVP. Os pacientes com doença mista (IC+IVP) apresentaram maior déficit funcional com valores em TC6M, TCAD e TD menores do que os pacientes com IC isolada. Também foi observado que o ∆FC (pico - recuperação) foi menor no Grupo IC+IVP.

Algumas pesquisas sugerem que o processo isquêmico crônico, ao qual os músculos periféricos são submetidos, pode causar menores níveis de força e resistência muscular nos pacientes com IVP; estes, por sua vez, tendem a desencadear mecanismos desfavoráveis, resultando em modificações no fenótipo muscular( 12 , 17 , 18 ). Outro fator importante no paciente com IVP é a dor presente nas partes distais à lesão decorrente da isquemia provocada pela própria patologia( 19 ) e, com isso, tais pacientes tendem a apresentar menor nível de atividade física, redução da capacidade de caminhada, resultando, assim, num processo de descondicionamento geral, sedentarismo e piora da qualidade de vida( 20 ).

As lesões arteriais podem ser exacerbadas em consequência à resposta hemodinâmica alterada, por insuficiência venosa crônica ou por insuficiência cardíaca; note-se que os pacientes com IVP apresentaram menor distância no TC6M em relação aos pacientes com IC. Apesar da qualidade de vida não ter sido diferente entre os grupos, podemos observar no presente estudo que as atividades comumente realizadas no dia a dia, representadas por TC6M, TCAD e TD, apresentaram-se comprometidas nos pacientes com IC+IVP. Acreditamos que a presença de anormalidades histológicas na musculatura esquelética do paciente com IC, como atrofia muscular e densidade mitocondrial reduzida( 21 - 23 ), possam ter influenciado na capacidade de extração microvascular de O2 destes pacientes. Este fato sugere que os pacientes com doença mista apresentam maior comprometimento músculo-esquelético, com menor tolerância ao exercício, observada nos testes clínicos.

Estudos demonstram que a atividade ergorreflexa está exacerbada no paciente com IC, induzindo assim a repostas alteradas da FC( 5 ). A exacerbação deste mecanismo poderia ter levado o grupo misto a atingir FC pico nos testes maiores que o grupo IC; porém, este fato não foi observado no presente estudo e provavelmente isso possa ter ocorrido devido ao maior número de pacientes ter interrompido os testes clínicos. Acreditamos que a dor provocada pela obstrução arterial tenha contribuído ainda mais na limitação e na interrupção do exercício, e assim ter sido subestimada a capacidade cardiovascular deste grupo.

O maior tempo de recuperação da FC em pacientes com IC está relacionado à elevação da atividade simpática( 24 , 25 ). A fisiopatologia da IVP nos leva a acreditar que também possa haver exacerbação do ergorreflexo e da atividade simpática nestes pacientes, observada pela elevada FC de recuperação no grupo misto. Já foi demonstrada( 26 ) diferença significativa na variabilidade da FC de pacientes cardiopatas com associação à IVP. Esta regulação autonômica alterada pode ser interpretada como um mecanismo compensatório para a capacidade vasodilatadora arteriolar diminuída na IVP.

Segundo a equação de Fick [VO2 = QT × dif(a vO2)], o consumo de oxigênio (VO2) pode ser limitado tanto pela capacidade de oferta quanto pela utilização de O2 [mecanismos centrais (convectivos)e periféricos (difusivos)]. Já está demonstrado que a velocidade de incremento do QT nos pacientes com IC está comprometida e, com isso, a oferta tissular de O2 também se torna reduzida nestes pacientes, prejudicando ainda mais a musculatura periférica( 27 ). Acreditamos que a associação da IC à IVP tenha um prejuízo ainda maior deste mecanismo (somatório da oferta central reduzida e da obstrução periférica), consumindo assim todo o O2 disponível e, provavelmente, fazendo uso de vias metabólicas anaeróbias para continuidade do exercício. Tal fato pode ser atenuado quando utilizados medicamentos que promovem a vasodilatação periférica, comos por exemplos o sildenafil( 28 ). A melhora da bioviabilidade do óxido nítrico na musculatura periférica melhorou o equilíbrio da oferta/utilização do oxigênio durante o exercício e acelerou a cinética do VO2, com efeitos positivos sobre a tolerância ao exercício em pacientes com IC. Ao considerarmos a oclusão arterial periférica do paciente com IC+IVP, o mesmo pode apresentar maior disfunção endotelial com menor produção de óxido nítrico, o que explicaria a menor capacidade funcional desses pacientes observada no presente estudo.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO

O presente estudo apresenta algumas limitações, que devem ser consideradas:

• Número escasso de pacientes participantes;

• Não validação do teste do degrau como forma de avaliar pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência vascular periférica;

• Não mensuração do VO2 durante os testes;

• Não mensuração do lactato;

• Não realização dos testes em duplicada.

CONCLUSÃO

Concluímos que o grupo misto (IC+IVP) apresenta qualidade de vida e força muscular, tanto respiratória quanto periférica, similares ao grupo com IC isolada. Entretanto, o grupo misto apresenta piora funcional e das atividades de vida diária, quando comparado ao grupo com IC. Apesar de a literatura ser escassa nos casos de associação da IC com IVP, fica evidente a importância de novos trabalhos para comparação do comprometimento funcional desses indivíduos.

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