versão impressa ISSN 0066-782X
Arq. Bras. Cardiol. vol.104 no.4 São Paulo abr. 2015 Epub 23-Jan-2015
https://doi.org/10.5935/abc.20140206
As comorbidades relacionadas com a obesidade encontram-se patentes em crianças jovens obesas e são, potencialmente, um ponto de partida para as doenças cardiovasculares em adultos jovens.
Comparar e correlacionar marcadores de adiposidade com distúrbios metabólicos e alterações cardiovasculares numa coorte de crianças obesas europeias.
Estudo observacional e transversal de uma coorte composta por 121 crianças obesas de ambos os gêneros, entre 6 e 17 anos de idade. O grupo controle incluiu 40 crianças com índice de massa corporal normal dentro da mesma faixa etária. Analisamos marcadores de adiposidade, lípides e lipoproteínas, o índice de insulino-resistência, a espessura da camada íntima-média da artéria carótida comum e os diâmetros do ventrículo esquerdo.
Observamos diferenças significativas entre os grupos controle e obeso para todos os parâmetros em análise, com todos os valores mais elevados no grupo obeso, exceto a idade, a lipoproteína de alta densidade e a adiponectina, superiores no grupo controle. No grupo obeso, o índice de massa corporal correlacionou‑se diretamente com a massa ventricular esquerda (r=0,542; p=0,001), com o índice de insulino-resistência (r = 0,378; p = < 0,001) e com a espessura da camada íntima-média da artéria carótida comum (r = 0,378; p = <0,001). Ainda no grupo obeso, 38,1% tinham insulino-resistência, 12,5% apresentavam um padrão de dislipidemia combinada, e hipertrofia excêntrica foi a forma geométrica ventricular mais observada.
Os resultados obtidos sugerem que os marcadores analizados podem ser utilizados para aferir risco cardiovascular, assim como para avaliar o impacto analítico e morfológico dos programas de redução de peso.
Palavras-Chave: Obesidade Pediátrica; Resistência à Insulina; Dislipidemias; Doenças Cardiovasculares
Obesity-related comorbidities are present in young obese children, providing a platform for early adult cardiovascular disorders.
To compare and correlate markers of adiposity to metabolic disturbances, vascular and cardiac morphology in a European pediatric obese cohort.
We carried out an observational and transversal analysis in a cohort consisting of 121 obese children of both sexes, between the ages of 6 and 17 years. The control group consisted of 40 children with normal body mass index within the same age range. Markers of adiposity, plasma lipids and lipoproteins, homeostasis model assessment-insulin resistance, common carotid artery intima-media thickness and left ventricular diameters were analyzed.
There were statistically significant differences between the control and obese groups for the variables analyzed, all higher in the obese group, except for age, high-density lipoprotein cholesterol and adiponectin, higher in the control group. In the obese group, body mass index was directly correlated to left ventricular mass (r=0.542; p=0.001), the homeostasis model assessment-insulin resistance (r=0.378; p=<0.001) and mean common carotid artery intima-media thickness (r=0.378; p=<0.001). In that same group, insulin resistance was present in 38.1%, 12.5% had a combined dyslipidemic pattern, and eccentric hypertrophy was the most common left ventricular geometric pattern.
These results suggest that these markers may be used in clinical practice to stratify cardiovascular risk, as well as to assess the impact of weight control programs.
Key words: Pediatric Obesity; Insulin Resistance; Dyslipidemias; Cardiovascular Diseases
A crescente prevalência de obesidade infantil levou a um aumento do risco de diabetes e doenças cardiovasculares na idade adulta1,2.
Uma das complicações mais preocupantes da obesidade infantil é a resistência insulínica, considerada precursora de diabetes mellitus do tipo 23. Na prática clínica, o modelo de avaliação da homeostase para resistência insulínica (HOMA-IR) é usado para diagnosticar a resistência insulínica, sendo um preditor independente de patologia cardíaca na idade adulta4. Do ponto de vista clínico, a acanthosis nigricans, uma lesão hiperpigmentada de coloração marrom e aveludada, geralmente encontrada nas pregas cutâneas, foi relacionada a obesidade e resistência insulínica5.
Em adultos, a espessura da camada íntima-média da artéria carôtida comum (cIMT) correlaciona-se com a incidência de eventos cardiovasculares, sendo, como tal, considerada um ferramenta útil para estratificação de risco cardiovascular6. Vários estudos mostraram que a cIMT acha-se aumentada em crianças com fatores de risco cardiovascular, o que pode torná-la uma ferramenta útil para avaliação de risco cardiovascular em crianças7,8.
Outro fator de risco cardiovascular é a massa ventricular esquerda (MVE)9. Como demonstrado pelo Bogalusa Heart Study, a adiposidade na infância acha-se relacionada à MVE em adultos, estando a hipertrofia ventricular esquerda forte e independentemente relacionada a morbimortalidade cardiovascular10,11. Ainda que a hipertrofia ventricular esquerda seja rara em crianças obesas, o remodelamento cardíaco já deve estar presente, o que se descobriu ser preditor de desfechos cardiovasculares adversos em adultos, particularmente em pacientes hipertensos12-15.
A dislipidemia é outro fator de risco cardiovascular relacionado a obesidade. Estima-se que 42% das crianças obesas apresentem anormalidades lipídicas, em particular aquelas com obesidade visceral16. Nessas, o padrão de anormalidade lipídica mais comum consiste em níveis elevados de triglicerídeos, níveis diminuídos de colesterol de lipoproteína de alta densidade e níveis normais a levemente elevados de colesterol de lipoproteína de baixa densidade.
As lipoproteínas plasmáticas parecem ser particularmente importantes na avaliação dos pacientes dislipidêmicos. A apolipoproteína B reflete todo o espectro de partículas aterogênicas. Em contraste, considera-se que a apolipoproteína A-I tenha propriedades antiaterogênicas17. A lipoproteína (a) consiste em uma partícula rica em colesterol de lipoproteína de baixa densidade. Em adultos, vários estudos identificaram a lipoproteína (a) como fator de risco para doença aterosclerôtica prematura18. Em crianças, é um marcador potencial de risco cardiovascular, sendo, nesse contexto, considerada mais sensível do que medidas antropométricas por alguns autores19.
Trata-se de estudo observacional e transversal, em uma coorte de crianças obesas recrutadas aleatoriamente da Clínica de Risco Cardiovascular do Departamento de Cardiologia Pediátrica do Hospital Pediátrico de Coimbra, Portugal. Este estudo está em conformidade com a Declaração de Helsinki. Todos os pais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, que havia sido aprovado pelo Comitê de Ética local.
O critério de inclusão para o grupo de estudo foi obesidade primária [índice de massa corporal (IMC) acima do percentil 95 para sexo e idade] em crianças com idade entre 6 e 17 anos e sem doença recente ou crônica. O grupo controle incluiu crianças saudáveis da mesma faixa etária com IMC normal. Todos os participantes foram submetidos a jejum de 12 horas antes da avaliação clínica e coleta de sangue.
Os grupos de estudo e controle foram formados por 121 e 40 crianças, respectivamente, de ambos os sexos.
As seguintes variáveis foram analisadas: idade, idade puberal, sexo, IMC, circunferência abdominal (CA), porcentagem de massa gorda (%MG), acanthosis nigricans, cIMT, leptina, adiponectina, insulina, glicose, HOMA-IR, colesterol total, colesterol de lipoproteína de alta densidade, colesterol de lipoproteína de baixa densidade, triglicerídeos, apolipoproteína A-I, apolipoproteína B, lipoproteína (a), diâmetro diastôlico final ventricular esquerdo (DDFVE), diâmetro sistôlico final ventricular esquerdo (DSFVE), diâmetro do septo interventricular (SIV), diâmetro da parede posterior ventricular esquerda (PPVE), índice de massa ventricular esquerda (IMVE) e MVE, e espessura relativa da parede ventricular esquerda (ERP).
Acanthosis nigricans foi documentada como zero (0), se não presente, e como um (1), se presente. A idade puberal teve por base a classificação de Tanner, sendo dividida em pré-puberal (Tanner estágio 1) e puberal (Tanner estágio 2-5). Determinaram-se peso (em quilogramas com aproximação de 100g), usando-se balança digital SECA 220 (Medical Scales and Measuring Systems, Alemanha), e altura (em centímetros com aproximação de 0,1cm), usando-se estadiômetro, com as crianças vestindo apenas roupas leves. Calculou-se o IMC com base na fôrmula: IMC = (peso/altura2)20. Mediu-se a CA (com aproximação de 0,1cm) com uma fita métrica flexível plástica posicionada a meio caminho entre a última costela e a crista ilíaca. O percentil foi baseado em tabelas de CA publicadas21. Determinou-se a %MG através de bioimpedância elétrica, usando-se o analisador BIA 101 Anniversary (Akern SRL, Itália), sendo definida de acordo com tabelas de %MG publicadas por McCarthy22.
Soro e plasma foram preparados a partir de amostras de sangue venoso coletadas (15 ml) e congeladas (-80ºC) para armazenamento até análise.
Os níveis de insulina foram determinados por quimioluminescência e processados no analisador IMMULITE® 2000 (Siemens Healthcare Diagnostics Products Ltda), sendo os níveis de glicose analisados no sistema VITROS® 5.1 FS (Ortho Clinical Diagnostics, Johnson & Johnson) com tecnologia Micro SlideTM. Calculou-se HOMA-IR com base na fôrmula: HOMA-IR = insulina (mU/l) x glicose (mmol/l)/22,5, considerando-se 3 como valor de corte para o diagnôstico de resistência insulínica.
Mediram-se os níveis das seguintes variáveis usando-se um analisador bioquímico automático VITROS 5.1 FS (Ortho Clinical Diagnostics, Johnson & Johnson): colesterol total, colesterol de lipoproteína de alta densidade, colesterol de lipoproteína de baixa densidade e triglicerídeos.
Os níveis de apolipoproteína A-I e B e lipoproteína (a) foram determinados através de imunonefelometria e processados no analisador do sistema BN ProSpec® (Siemens Healthcare Diagnostics Inc.).
Os níveis de leptina (eBioscience, San Diego, CA, EUA) e adiponectina (BioVendor, Brno, República Checa) foram avaliados usando-se kits de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) comercialmente disponíveis, sendo as absorbâncias medidas a 450 nm (BIO-RAD Microplate Reader Model 680, Hercules, CA, EUA).
Para a determinação da cIMT, usaram-se o sistema de ultrassom General Electric Vivid 7 Dimension (GE, EUA) e uma sonda linear de alta resolução de 12-mHz, segundo a técnica recomendada por Mannheim23.
No mesmo sistema de ultrassom, avaliou-se o diâmetro ventricular esquerdo através de ecocardiografia bidimensional e em modo M em corte paraesternal do eixo longo com o paciente em decúbito lateral esquerdo, usando-se um transdutor de alta resolução de 3,5 mHz.
A MVE foi calculada usando-se a fôrmula de Devereux: 0,8{1,04[DDFVE+PPVE+SIV)3- DDFVE3]}+0,6. A geometria ventricular esquerda foi avaliada com base no IMVE (elevado se > P95 para sexo e idade) e na ERP (aumentada se > 0,41), sendo classificada como se segue: normal, se ambos os parâmetros estiverem dentro da faixa de normalidade; remodelamento concêntrico, se a ERP estiver aumentada e o IMVE for normal; hipertrofia concêntrica, se ambos os parâmetros estiverem aumentados; e hipertrofia excêntrica, se o IMVE estiver amentado e a ERP, normal.
Os dados foram analisados usando-se o programa IBM SPSS 20. Para calcular o tamanho das amostras dos grupos de estudo e controle, usou-se o programa G*Power 3.1.5. Com base em um nível de significância de 0,05, um poder de 0,80, um tamanho de efeito de 0,52 e uma relação entre grupos controle e estudo de 3, nossos grupos de estudo e controle tiveram que incluir 118 e 40 indivíduos, respectivamente.
Com base no tamanho da amostra das variáveis incluídas neste estudo, testou-se a normalidade com o teste de Kolmogorov-Smirnov ou de Shapiro-Wilk.
Para comparar as variáveis quantitativas nos dois grupos, usou-se o teste t de Student, para distribuição normal, e o teste U de Mann-Whitney, quando não normal. O teste de qui-quadrado foi usado para variáveis categôricas.
Para verificar a associação entre parâmetros quantitativos, usaram-se a correlação de Pearson, se sua distribuição fosse normal, e a correlação de Spearman, quando não.
As variáveis quantitativas foram expressas como média e respectivo erro padrão da média, e as variáveis qualitativas, como valores absolutos e relativos [N(%)].
Usou-se regressão logística para a análise multivariada entre os dois grupos.
Os resultados foram considerados estatisticamente significativos para p < 0,05.
Cento e vinte e uma crianças obesas, 61 meninos e 59 meninas, com idades entre 6 e 17 anos (idade média, 11,65 ± 0,432 anos) foram incluídas neste estudo. O grupo controle compreendeu 40 crianças não obesas saudáveis, 29 meninos e 12 meninas, da mesma faixa etária (idade média, 12,73 ± 0,27 anos).
Primeiramente, os dois grupos foram comparados quanto aos parâmetros antropométricos, clínicos, analíticos e ultrassonográficos, cujos resultados são apresentados na Tabela 1.
Tabela 1 Parâmetros antropométricos, analíticos e ultrassonográficos dos grupos obeso e não obeso
| Obeso | Não obeso | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Variável | N | Média ± EPM | N | Média ± EPM | Valor de p |
| Idade (anos) | 121 | 11,65 ±0,432 | 40 | 12,73±0,270 | 0,038** |
| IMC | 121 | 28,465+0,438 | 40 | 18,933±0,429 | < 0,001* |
| CA (cm) | 121 | 93,15±1,197 | 40 | 68,16±0,861 | < 0,001** |
| % MG (%) | 121 | 36,840+0,647 | 40 | 18,544±0,526 | < 0,001* |
| Leptina (ng/ml) | 118 | 28,973+1,627 | 40 | 4,845±0,706 | < 0,001 |
| Adiponectina (µg/ml) | 95 | 3,597±0,140 | 32 | 5,173±0,413 | 0,001 |
| HOMA-IR | 118 | 2,81±0,165 | 33 | 1,54±0,151 | < 0,001** |
| DDFVE (mm) | 121 | 45,92±0,54 | 40 | 44,28±0,97 | NS |
| DSFVE (mm) | 121 | 29,29±0,43 | 40 | 27,34±0,74 | < 0,023* |
| SIV (mm) | 121 | 7,21±0,16 | 40 | 7,11±0,22 | NS |
| PPVE (mm) | 121 | 7,51±0,17 | 40 | 6,92±0,24 | 0,045* |
| MVE (g) | 121 | 108,27±3,75 | 40 | 95,80±5,46 | NS |
| IMVE | 121 | 34,30±0,79 | 40 | 28,80±0,99 | < 0,001* |
| ERP | 121 | 0,33±0,080 | 40 | 0,32±0,012 | NS |
| cIMT (mm) | 119 | 0,49±0,005 | 40 | 0,44±0,055 | 0,001** |
| CT (mg/dl) | 121 | 166,86±2,522 | 40 | 163,83±5,394 | NS |
| LDL-C (mg/dl) | 121 | 96,45±2,44 | 40 | 82,71±3,74 | 0,003* |
| HDL-C (mg/dl) | 121 | 47,33±0,90 | 40 | 59,17±2,04 | < 0,001** |
| TG (mg/dl) | 121 | 92,33±4,94 | 40 | 59,15±4,28 | < 0,001** |
| Apo A-I ( g/l) | 114 | 1,34±0,018 | 33 | 1,47±0,043 | 0,001* |
| Apo B (g/l) | 114 | 0,74±0,016 | 33 | 0,66±0,032 | 0,016* |
| Lp (a) (mg/dl) | 114 | 27,42±2,56 | 33 | 17,6±2,92 | 0,014* |
| Masculino N(%) | 121 | 61 (50,8%) | 40 | 29 (70,7%) | 0,027* |
N; tamanho da amostra; EPM: erro padrão da média; p-valor- nível de significância; IMC: índice de massa corporal; CA; circunferência abdominal; %MG: porcentagem de massa gorda; HOMA-IR; modelo de avaliação de homeostase para resistência insulínica; DDFVE; diâmetro diastólico final ventricular esquerdo; DSFVE; diâmetro sistólico final ventricular esquerdo; SIV; diâmetro diastólico do septo interventricular; PPVE; diâmetro da parede posterior ventricular esquerda; MVE; massa ventricular esquerda; IMVE; índice de massa ventricular esquerda; ERP: espessura relativa da parede ventricular esquerda; cIMT espessura da camada íntima-média da artéria carótida comum; CT colesterol total; LDL-C; colesterol de lipoproteína de baixa densidade; HDL-C; colesterol de lipoproteína de alta densidade; TG; triglicerídeos; Apo A-I; apolipoproteína A-I; Apo B> apolipoproteína B; Lp (a); lipoproteína (a);
*teste t de Student;
**teste U de Mann-Whitney.
Como idade (p = 0,038) e sexo (p = 0,027) mostraram significativas diferenças estatísticas entre os dois grupos, com idade maior no grupo controle, repetiu-se a análise usando regressão logística, mas ajustada para tais parâmetros. No ajuste, as diferenças estatísticas permaneceram, mas o DDFVE (p < 0,001) e a MVE, ambos mais elevados no grupo obeso (p < 0,001), permaneceram significativos.
No grupo obeso, analisou-se primeiramente a influência de sexo e faixa etária (pré- e adolescência) nessas variáveis. Com relação ao sexo, leptina (p = 0,001) e adiponectina (p = 0,04) foram significativamente maiores nas meninas, e DDFVE (p = 0,023), MVE (p = 0,011) e IMVE (p = 0,044) foram significativamente mais elevados nos meninos. A análise por faixa etária mostrou diferenças estatisticamente significantes para DDFVE (p < 0,001), DSFVE (p < 0,001), SIV (p = 0,008) e PPVE (p < 0,001), maiores no grupo pré-adolescente, e IMC (p < 0,001), CA (p < 0,001), triglicerídeos (p = 0,014) e adiponectina (p = 0,010), maior no grupo adolescente.
Acanthosis nigricans foi identificada em 62% da população obesa (0% no grupo não obeso). No grupo pré-adolescente, o sexo masculino foi mais afetado (53,7% vs 48,5% no feminino) e, no grupo adolescente, predominou o sexo feminino (51,5% vs 46,3% no masculino).
Usou-se a correlação de Pearson para estabelecer a associação entre índices de adiposidade e resistência insulínica, dislipidemia, cIMT e IMVE.
Com relação aos achados ecocardiográficos, como mostra a Tabela 2, o IMC correlacionou-se direta e moderadamente com DDFVE (r = 0,54; p < 0,001), DSFVE (r = 0,46; p < 0,001) e MVE (r = 0,54; p < 0,001), e menos com PPVE (r = 0,34; p < 0,001), SIV (r = 0,19; p = 0,034) e IMVE (r = 0,26; p < 0,001). A circunferência abdominal apresentou padrão semelhante, enquanto a %MG não se correlacionou a nenhum desses parâmetros. A ERP não se correlacionou a esses índices.
Tabela 2 Correlações de índice de massa corporal, circunferência abdominal e porcentagem de massa gorda com os parâmetros ecocardiográficos, leptina, espessura íntima-média da artéria carótida comum e resistência insulínica no grupo obeso
| IMC (Kg/m2) | CA (cm) | %MG (%) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Variável | Correlação de Pearson | Valor de p | Correlação de Pearson | Valor de p | Correlação de Pearson | Valor de p |
| DDFVE (mm) | 0,54** | < 0,001 | 0,53** | < 0,001 | -0,05 | 0,593 |
| DSFVE (mm) | 0,46** | < 0,001 | 0,47** | < 0,001 | -0,06 | 0,497 |
| SIV (mm) | 0,20* | 0,034 | 0,16 | 0,103 | 0,16 | 0,082 |
| PPVE (mm) | 0,34** | < 0,001 | 0,32** | 0,001 | 0,14 | 0,124 |
| MVE (g) | 0,54** | < 0,001 | 0,52** | < 0,001 | 0,09 | 0,324 |
| IMVE | 0,26** | < 0,001 | 0,10 | 0,298 | 0,09 | 0,311 |
| ERP | 0,06 | 0,508 | 0,05 | 0,578 | 0,17 | 0,064 |
| cIMT (mm) | 0,21* | 0,025 | 0,19* | 0,047 | 0,03 | 0,725 |
| Leptina (ng/ml) | 0,34** | < 0,001 | 0,34** | < 0,001 | 0,29** | 0,002 |
| Adiponectina (Mg/ml) | 0,18* | 0,046 | 0,27** | 0,004 | 0,22** | 0,016 |
| HOMA-IR | 0,38** | < 0,001 | 0,36** | < 0,001 | 0,35** | < 0,001 |
IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; %MG: porcentagem de massa gorda; HOMA-IR: modelo de avaliação de homeostase para resistência insulínica; DDFVE: diâmetro diastólico final ventricular esquerdo; DSFVE: diâmetro sistólico final ventricular esquerdo; SIV: diâmetro diastólico do septo interventricular; PPVE: diâmetro da parede posterior ventricular esquerda; MVE: massa ventricular esquerda; IMVE: índice de massa ventricular esquerda; ERP: espessura relativa da parede ventricular esquerda; cIMT espessura da camada íntima-média da artéria carótida comum;
a correlação é significativa no nível de *0, 05 e no nível de ** 0,01 (bicaudal).
Identificaram-se IMVE acima do P95 e ERP > 0,41 em 31,7% e 18,3% da amostra, respectivamente. Com base nesses achados, a geometria ventricular esquerda foi subdividida em três padrões: hipertrofia excêntrica (21,7%); hipertrofia concêntrica (10%); e remodelamento concêntrico (8,3%).
Quanto aos lipídios plasmáticos e ao perfil de lipoproteínas, o colesterol de lipoproteína de alta densidade foi a única variável que se correlacionou inversa, mas fracamente, com IMC (r = -0,30; p < 0,01) e CA (r = -0,26; p < 0,01). A %MG não mostrou correlações significativas com os níveis plasmáticos de lipídios e lipoproteínas.
O IMC correlacionou-se direta, mas fracamente, com leptina (r = 0,39; p < 0,001), cIMT (r = 0,21; p = 0,026) e HOMA-IR (r = 0,38; p < 0,001). A CA correlacionou-se direta, mas fracamente, com leptina (r = 0,34; p < 0,001), cIMT (r = 0,19; p = 0,047) e HOMA-IR (r = 0,36; p < 0,001). A %MG correlacionou-se direta, mas fracamente, com leptina (r = 0,29; p = 0,002) e HOMA-IR (r = 0,36; p < 0,001).
O HOMA-IR correlacionou-se inversamente com colesterol de lipoproteína de alta densidade (r = -0,2999; p = 0,002) e direta, mas fracamente, com os níveis de triglicerídeos (r = 0,25; p = 0,006).
Neste estudo, 38,1% da população foi considerada resistente à insulina, 68,9% tinha acanthosis nigricans, índice maior do que no grupo não resistente à insulina (31,1%), embora tal diferença não seja estatisticamente significativa (p = 0,515). Meninas e adolescentes representaram 60% e 62,2% do grupo resistente à insulina, a diferença não sendo estatisticamente significativa (p = 0,088 e p = 0,221, respectivamente).
A cIMT correlacionou-se diretamente a MVE (r = 0,21; p = 0,019), DDFVE (r = 0,30; p = 0,001) e DSFVE (r = 0,30; p = 0,001).
Demonstramos diferenças estatisticamente significativas nas variáveis analisadas entre os grupos obeso e controle e o claro impacto da adiposidade na resistência insulínica, dislipidemia, cIMT e MVE em crianças obesas.
Resistência insulínica na infância é preditor de resistência insulínica no adulto. Trata-se da mais comum anormalidade metabôlica relacionada à obesidade, sendo fortemente ligada a diabetes tipo 2 e distúrbios cardiovasculares24,25. Com base nos resultados de HOMA-IR, 38% dos indivíduos no grupo obeso foram considerados resistentes à insulina. Nenhum tinha diabetes tipo 2. No nosso estudo, a prevalência de resistência insulínica foi menor do que a publicada (50%-70%)26. Tal discrepância pode dever-se aos diferentes valores de corte de HOMA-IR usados nos vários relatôrios para diagnosticar resistência insulínica, pois um valor de corte padrão não foi sugerido27.
A associação entre obesidade e acanthosis nigricans foi bem documentada. A prevalência geral é de 62%, semelhante àquela encontrada em nosso grupo de crianças obesas (65%), principalmente em meninos (70,5%). Como a insulina está relacionada a acanthosis nigricans, foi proposta por alguns autores como um marcador confiável de hiperinsulinemia e, consequentemente, de resistência insulínica28. Como esperado, a insulina mostrou correlação significativa com acanthosis nigricans. No entanto, não conseguimos estabelecer uma associação entre acanthosis nigricans e resistência insulínica, pois um terço das crianças obesas com resistência insulínica não apresentava evidência de acanthosis nigricans. Tal observação é consistente com alguns resultados publicados29. Claramente, na nossa experiência, a acanthosis nigricans não foi um marcador fidedigno de resistência insulínica, não devendo, portanto, ser usado como marcador de triagem de diabetes tipo 2 em crianças obesas, como proposto por alguns autores5. No entanto, como um sinal clínico no contexto da obesidade, ela deve alertar os clínicos para os mecanismos fisiopatolôgicos subjacentes da resistência insulínica e para agir de acordo. Nossas observações levaram à conclusão de que a resistência insulínica estava relacionada principalmente a %MG, IMC, CA e leptina, e inversamente ao colesterol de lipoproteína de alta densidade. Tais achados espelham os mais importantes fatores relacionados à resistência insulínica, principalmente a inter-relação entre adiposidade, adipocinas e dislipidemia.
A dislipidemia mostrou-se também um importante fator de risco cardiovascular na população do nosso estudo, em particular quando comparada ao grupo controle. Considerando-se os valores propostos pelo estudo National Cholesterol Education Program Expert Panel on Cholesterol Levels in Children30, 45% tinham níveis intermediários-altos a altos de triglicerídeos, 42,5% tinham níveis intermediários-baixos a baixos de colesterol de lipoproteína de alta densidade e 31% tinham níveis intermediários-baixos a baixos de colesterol de lipoproteína de baixa densidade. A dislipidemia combinada representou 12,5% da nossa amostra. Esse padrão difere daquele encontrado em crianças não obesas, principalmente os altos níveis de colesterol total e de colesterol de lipoproteína de baixa densidade, sendo considerado particularmente aterogênico, pois as pequenas e densas partículas de lipoproteína de baixa densidade são eliminadas de modo ineficiente pelos receptores de lipoproteína de baixa densidade, níveis elevados de lipoproteína de baixa densidade total aumentam o risco de aprisionamento na matriz subendotelial e níveis diminuídos de partículas de lipoproteína de alta densidade limitam o transporte reverso do colesterol. Como observado no nosso estudo, a resistência insulínica correlacionou-se inversamente com o colesterol de lipoproteína de alta densidade, mas não com o colesterol de lipoproteína de baixa densidade, podendo contribuir para os mecanismos que desencadeiam a aterosclerose de início precoce, e, consequentemente, a doença cardiovascular em adultos jovens. A pesquisa mostra que a prevalência desse padrão de dislipidemia combinada está aumentando, sendo um preditor de disfunção vascular em adultos jovens e de eventos clínicos precoces na idade adulta.
Também comparamos apolipoproteína A-I, B e lipoproteína (a) entre os dois grupos. Embora o grupo obeso tenha um perfil mais aterogênico [níveis mais altos de apolipoproteína B e de lipoproteína (a) e mais baixos de apolipoproteína A-I], nenhuma dessas variáveis correlacionou-se com resistência insulínica. Individualmente, apolipoproteína B correlacionou-se fracamente com leptina (r = 0,33; p < 0,001), apolipoproteína A-I correlacionou-se inversa, mas fracamente com IMC (r = -0,19; p = 0,042), e lipoproteína (a) com IMC (r = 0,22; p = 0,019) e leptina (r = 0,21; p = 0,029). Diferentemente de Cunnigham e cols.19, que relataram ser a lipoproteína (a) um útil marcador de risco cardiovascular em crianças, não chegamos à mesma conclusão, possivelmente devido a diferenças na etnicidade populacional. Com base nesses achados, parece que as lipoproteínas plasmáticas não oferecem vantagem em relação às medidas de colesterol de lipoproteína no manuseio das dislipidemias e estratificação de risco durante a infância, pelo menos em nossa população. Na mesma linha, estudos em obesos adultos com resistência insulínica concluíram que as lipoproteínas plasmáticas não fornecem informação prognôstica adicional em comparação ao perfil padrão de colesterol de lipoproteína.
A aterogenicidade induzida por resistência insulínica e anormalidades lipídicas durante a infância resulta em alterações estruturais vasculares que podem ser avaliadas de modo não invasivo por ultrassonografia da cIMT. Essa variável foi validada como marcador de risco cardiovascular em crianças e adultos, embora em crianças obesas, as observações nem sempre foram consensuais31. Procuramos correlacionar cIMT com outros marcadores de risco cardiovascular e sua utilidade como um substituto de aterosclerose pré-clínica. Ao contrário dos achados de Tounian e cols.32, na nossa análise, a cIMT foi significativamente maior (p < 0,001) no grupo obeso. Nesse grupo, a análise multivariada demonstrou que as correlações mais significativas foram com idade (r = 0,26; p = 0,004), IMC (r = 0,21; p = 0,025) e CA (r = 0,19; p = 0,047), sugerindo uma ligação direta entre adiposidade e cIMT, embora lipídeos e lipoproteínas não estivessem relacionados. Esse último achado não coincide com as observações publicadas por Magnussen e cols.33, um estudo muito maior, em que dislipidemia infantil estava relacionada com aumento de cIMT na idade adulta. É provável que o menor tamanho de nossa amostra seja responsável por tais diferenças.
Também investigamos se MVE e IMVE estavam relacionados com adiposidade. O IMVE esteve acima do P95 em 32% do nosso grupo obeso. Através de análise multivariada, conseguimos mostrar uma correlação direta com idade, IMC e CA. No entanto, quando indexado a altura2,7, apenas o IMC manteve significativa correlação. Isso confirma observações prévias e reforça o impacto da adiposidade nas dimensões do ventrículo esquerdo, cujos efeitos adversos já estão presentes na população obesa jovem, e que sabidamente se estendem à idade adulta. Em adultos, o IMVE > 51g/m2,7 tem significado prognôstico, pois tais indivíduos são conhecidos por serem mais suscetíveis aos eventos cardiovasculares34,35. Tivemos ainda por objetivo avaliar a relação entre adiposidade e padrões geométricos ventriculares anormais. É importante ressaltar que 40% da nossa população apresentava padrões geométricos ventriculares anormais, o mais comum sendo a hipertrofia excêntrica ventricular esquerda (21,7%). Considerando que obesidade se caracteriza por sobrecarga crônica de volume, esse seria o padrão esperado. No entanto, vários estudos em adultos mostraram que a hipertrofia concêntrica é a anormalidade geométrica ventricular mais comum, mesmo na ausência de hipertensão arterial, indicando que, além da sobrecarga de volume, outros mecanismos desempenham um papel. Com base nesses resultados, postulamos que a sobrecarga de volume seja um importante fator contribuinte, pois não descobrimos nenhuma outra associação relevante. No entanto, 10% da nossa população tinha hipertrofia ventricular esquerda concêntrica e 8% tinha remodelamento ventricular esquerdo concêntrico. Essa última condição, embora não relacionada ao aumento do IMVE, mostrou-se associada com eventos cardíacos adversos, constituindo outro marcador para avaliação do risco cardiovascular em crianças36.
Este estudo apresenta algumas limitações, uma delas sendo o tamanho da amostra, em particular do grupo controle. Devido às características da nossa população local, nossa amostra incluiu apenas crianças caucasianas. Tais fatores podem representar um viés.
Concluindo, enfatizamos os índices de adiposidade como um elo comum com as alterações adversas metabôlicas e estruturais em crianças obesas. À medida que avançam pela idade adulta, esforços devem ser mantidos para reverter tais alterações, visando a modificações no estilo de vida, e potencialmente reduzindo a carga socioeconômica da doença cardiovascular na idade adulta.