Contexto – O sistema de saúde chileno

O sistema de saúde chileno é caracterizado por dualidade na modalidade de afiliação à proteção, com possibilidade de escolha pelos trabalhadores formais entre contribuir para seguros privados (Isapres) ou para o seguro público (Fonasa) por meio de contribuições sociais obrigatórios de 7% de seus salários. Todavia, a grande maioria da população é afiliada ao Fonasa e acessa a rede de serviços públicos (Quadro 3).

O Sistema Nacional de Serviços de Saúde, conforme o Quadro 3, conforma o subsistema público de saúde. A responsabilidade pela formulação e implementação das políticas de saúde é do Ministério da Saúde, que no âmbito da Subsecretaria de Redes Assistenciais estabelece as orientações aos municípios e aos Servicios de Salud²⁶. O sistema público é unitário, centralizado e organizado em 29 SS, com orçamento próprio, responsáveis pela prestação e gestão dos serviços especializados e hospitalares, bem como pelas estratégias de integração da rede. Correspondem aos territórios regionais, nos quais se articulam hospitais e centros de saúde, estes gerenciados pelos municípios. No país, também estão estabelecidas seis macro redes, conformadas por mais de um SS, na qual se prevê resolução integral dos agravos em saúde. Os respectivos diretores dos SS são a autoridade local para a provisão de serviços assistenciais, porém a SEREMI representa a autoridade sanitária.

A principal reforma setorial pós-ditadura foi a definição, em 2004, do Regime de Garantias Explícitas, que garantiu acesso oportuno e proteção financeira para uma lista de agravos específicos (Quadro 2). Antes de sua criação o acesso estava condicionado à proximidade dos hospitais ou julgamento do profissional de saúde na definição de prioridades (E6). A partir do GES foram criados, de forma incremental, protocolos e definidos tempos para atenção oportuna. As garantias explícitas são bem avaliadas pelos usuários, sobretudo pela garantia jurídica do acesso e seguimento do cuidado, com canais específicos, nos serviços de saúde, para “reclamar” as prestações (E6, E10). Não obstante, destacou-se que a lógica GES, do ponto de vista do modelo, reforça a fragmentação e toma como alvo a resolução de uma patologia, sem uma abordagem mais ampla de seus determinantes (E6).

Os beneficiários do sistema público, filiados ao Fonasa, podem eleger duas modalidades de atendimento: Modalidade Institucional prestada pelos estabelecimentos públicos; e Modalidade de Livre Eleição, com acesso direto a estabelecimentos privados conveniados ao Fonasa, mediante copagamento. Neste caso, não há mecanismo de gatekeeper pela APS. Pela possibilidade da livre eleição, muitos usuários utilizam acesso direto ao especialista como primeiro contato, o que fortalece a manutenção de modelos concorrentes. Falas ilustrativas das contradições no uso de serviços de livre eleição são apresentadas no Quadro 4.

A reforma da APS no país foi iniciada em 2005 com a implementação do Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitário, que caracteriza-se por três princípios: centrado nas pessoas, capaz de prover cuidados integrais e garantir continuidade²⁷. A operação do modelo passou pela transformação dos consultórios e centros de saúde tradicionais em Centros de Salud Familiares (CESFAM) e em Centros de Salud Comunitarios (CECOSF), estruturas menores e com maior proximidade territorial; fortalecimento das equipes básicas; trabalho em rede e intersetorial; gestão local; e participação social²⁶, com valorização das dimensões “família” e “comunidade” na concepção do sistema (E5).

A responsabilidade pela formulação e implementação das políticas de APS é do Ministério da Saúde. Os municípios são autônomos na gestão e prestação, em acordo com o marco legal²⁸. O financiamento central, repassado aos SS e destes para os municípios, representa a quase totalidade do financiamento da APS e confere ao gestor nacional grande poder indutor na condução das redes e da APS (E2). A carteira de serviços da atenção primária é regulada por lei nacional e não há copagamentos.

Há duas estratégias para o atendimento de urgência na APS. Os Serviços de Urgência em Atenção Primária (SAPU) e, a partir de 2014, os Serviços de Atenção Primária de Emergência de Alta Resolução (SARS), de maior resolutividade, com especialistas e apoio diagnóstico. A insuficiente integração dos serviços de urgência e os centros de saúde, embora ambos estejam no âmbito da APS, foi mencionada, assim como iniciativas de integração por meio do monitoramento das entradas de usuários nos serviços de urgência, para evitar que se tornassem uma opção de busca regular de cuidado.

Busca-se fortalecer a equipe de APS (equipos de cabecera) como responsável pela saúde da população, mesmo porque há grande rotatividade de médicos. Nos CESFAM também atuam equipes “transversais”, reforçando as ações de promoção da saúde e prevenção (Quadro 3). Além das equipes de apoio, alguns centros contam com serviços de oftalmologia, que servem de referência para outros, estratégia avaliada positivamente em relação à melhoria do acesso e aumento da comunicação interprofissional.

Em alguns centros de saúde atuam de forma voluntária membros ou lideranças comunitárias com papel semelhante a um “agente comunitário de saúde”. Não há consenso quanto à manutenção do caráter voluntário destes agentes (E10) (Quadro 4). Historicamente, havia no país tradição em agentes voluntários, experiência interrompida na ditadura, e reativada, mais recentemente, com os CESCOF.

O país enfrenta dificuldades para a provisão de médicos (Quadro 3), operando com cerca de 50% de médicos estrangeiros em alguns centros de saúde, segundo informante do Minsal. Em 2016, no país havia 41.623 médicos inscritos na Superintendência de Saúde, dos quais 15% eram estrangeiros, proporção que aumentou nos últimos anos, principalmente com a vinda de profissionais da Venezuela, Colômbia, Equador, Bolívia e Cuba. Cerca de 45% do total de médicos atua no sistema público¹³. Desde 2008, para atuação no sistema público foi instituída a obrigatoriedade de realização do Exame Médico Nacional.

Os profissionais de saúde são funcionários públicos, com plano de carreiras definido no Estatuto da APS²⁸. Há iniciativas para a formação de especialistas em medicina de família e comunidade, que partem, sobretudo, do Ministério da Saúde. Uma delas é a Etapa de Destinação e Formação para alocação de médicos em zonas remotas com garantia de pontos adicionais em residências (E16). Para a fixação e a atração de profissionais, o gestor nacional realizou uma classificação de risco para as áreas do país, que implica em melhores salários e ajustes per capita.

Para ser atendido em um serviço de APS é necessária inscrição ativa do usuário, que determina o repasse de recursos e o monitoramento das metas. Entrevistados avaliaram que a inscrição ativa e voluntária gera desassistência para o pequeno percentual de população mais vulnerável (em situação de rua, barreiras culturais, educacionais).

A clientela da APS segue sendo a população mais pobre, dos grupos de estrato de renda mais baixos A e B do Fonasa e os idosos. Os grupos C e D (estratos de renda um pouco mais elevados), que incluem os trabalhadores, muitas vezes optam pelos serviços de livre eleição. Além da concorrência pelos recursos, a livre eleição estabelece uma concorrência de modelo assistencial (E10), seja pelas prescrições, não submetidas às normas e protocolos do sistema público; ou pelo agravamento de alguns casos, cujo seguimento se torna inviável pela livre eleição em função do copagamento e da impossibilidade de continuidade na rede pública (E16). Falas ilustrativas são apresentadas no Quadro 4.

Há dois grandes instrumentos de avaliação da APS: as metas sanitárias e o Índice de Atividade da Atenção Primária (IAAPS), o qual gera o repasse de recursos aos municípios. As metas sanitárias são acordadas com as corporações e geram pagamento por desempenho aos profissionais quando cumprem 90%. Há também um mecanismo associado de pagamento por desempenho relacionado à avaliação do “Trato com os usuários”. Os incentivos são definidos conforme prioridades estabelecidas, todavia podem levar ao direcionamento das ações e processo de trabalho ao cumprimento das metas e não aos princípios e objetivos do modelo.

As reformas do sistema de saúde nos últimos anos foram avaliadas, de forma geral, positivamente. Em relação à APS, destacam-se a implementação do Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitário, orientado às pessoas; melhorias na infraestrutura dos centros de saúde; alcance de resultados satisfatórios em relação aos indicadores de saúde; qualidade das guias e protocolos. Não obstante, foi relatado que almeja-se uma “reforma da reforma”, discussão cada vez mais presente na agenda dos distintos atores, com criação de vários espaços de participação e mobilização, a fim de promover “valor social” em torno da APS.

Redes Integradas de Serviços de Saúde

A reforma da APS seguiu pari passu a medidas para a construção de redes assistenciais integradas, operadas pelos Servicios de Salud. Desde o Estatuto da Atenção Primária²⁸ está prevista a elaboração pelo gestor nacional de um marco normativo para a programação e o planejamento das redes. Entre os compromissos de gestão firmados entre Minsal e SS no período 2014-2017, destaca-se o objetivo de integrar os serviços de saúde em rede nas áreas assistencial, de governança, financeira e de recursos humanos. As propostas mais recentes são fortemente influenciadas pela proposição opasiana das Redes Integradas de Serviços de Saúde³².

O território das redes são os Servicios de Salud, por meio da figura do gestor de redes, ao qual compete a definição da referência e contrarreferência para a garantia da continuidade assistencial, monitoramento das metas e promoção de coordenação entre APS e atenção especializada, estas últimas consideradas as mais desafiantes (E10).

Os SS, a depender da população adscrita podem dividir-se em microrredes, que se organizam ao redor de seus respectivos hospitais de referência, em sua grande maioria, públicos. O Minsal também possui uma central nacional de leitos, com serviços nacionais de referência de alta complexidade (Institutos).

Há centralidade dos hospitais no desenho das redes e microrredes, que parecem se organizar ao redor destas instituições, que inclusive protagonizam a proposição de estratégias para a integração da rede, mais desenvolvidas a depender do porte da instituição hospitalar (E1; E10, E11, Quadro 4). Tal arranjo ratifica um modelo de atenção à saúde de forte cunho curativo, do ponto de vista simbólico e financeiro (E10). O hospital recebe todas as referências da APS, chamadas “interconsultas”, e se responsabiliza por resolvê-las e manejar as listas de espera (E1).

A partir de 2002, foram criados os Consejos de Integración de Redes Asistenciales (CIRA) (Quadro 5) com o papel de contribuir para a articulação dos atores, diagnóstico e propostas de trabalho para a integração da rede. Alguns Diretores de SS ampliaram a participação e integraram representantes da sociedade civil e lideranças comunitárias neste conselho. Contudo, não há participação da SEREMI, autoridade sanitária do território.

O desenho dos CIRA é considerado estratégico, não obstante, alguns conselhos teriam assumido um papel burocrático, tornando-se um espaço informativo. Um maior empoderamento do conselho é dependente da liderança exercida pelo gestor de redes (E6) e da busca de maior legitimidade por meio da elaboração de planos de trabalho com propostas concretas (E9). Ainda que não tenha poder decisório e de execução, o CIRA vem se constituindo como importante dispositivo para fortalecer a participação social (Quadro 4).

Afirmou-se categoricamente que as listas de espera foi o tema mais discutido pelos CIRA, assim como o processo de referência e contrarreferência. Identificaram-se avanços na integração dos dois mundos – APS e hospitais – mas que o tema da lista de espera prevalece, com pouco espaço para a discussão do modelo assistencial. Em áreas cuja referência são grandes hospitais (com mais de 400 leitos), a integração é mais difícil, pois estes serviços apresentariam uma dinâmica mais autônoma, que não permite visualizar a importância da APS. A tensão pelo cumprimento dos tempos de espera que incide sobre os hospitais também colabora para que funcionem de forma autocentrada, com pouca capacidade para atuação sistêmica.

Em relação à centralidade da APS nas redes, destacou-se que faz parte da retórica ministerial, mas não se apoia na realidade, ainda que o fortalecimento do modelo de saúde familiar tenha contribuído para a mudança de paradigma do modelo assistencial. As falas do Quadro 4 ratificam fortemente esta assertiva.

Estratégias e instrumentos para a coordenação do cuidado

Os Servicios de Salud estabelecem os “mapas de derivação” (Quadro 5). Para o encaminhamento dos pacientes há um sistema informatizado no qual é possível desde o centro de saúde localizar a oferta no hospital de referência, ainda que a coordenação e o seguimento dos usuários pela APS não aconteça de forma regular.

A rotatividade dos profissionais, sobretudo médicos na APS, implica constantes esforços de capacitação sobre o funcionamento da rede, mapa de derivação, fluxos e protocolos clínicos. Tecnologias de Informação e Comunicação buscam minimizar problemas relativos à rotatividade, com a disponibilização das guias de prática clínica e mapas de derivação nos computadores dos consultórios, além de proporcionar coordenação informacional.

As filas de espera não GES passaram a ser monitoradas de forma mais sistemática por meio da criação de um repositório nacional, com informações dos tempos de espera, alimentados e monitorados pelos SS. São reconhecidas filas para especialidades em todo território, o que torna necessária a definição de prioridades clínicas, em geral, realizadas pelos hospitais.

Para a gestão das duas filas (GES e não GES) há equipes e tempos diferenciados (maiores não GES), o que prejudica a visão do conjunto da assistência. Com o passar do tempo e as pressões políticas, nos diferentes governos, foram sendo incorporadas à cobertura GES patologias não prioritárias e prestações sem base em evidências científicas. Além disso, o paciente GES representa o maior percentual de financiamento dos hospitais.

O Minsal e os SS monitoram os percentuais de referência da APS, que são considerados satisfatórios (Quadro 5). Em alguns lugares com pior desempenho, chegaria a 15%. O “médico gestor da demanda” na APS foi uma iniciativa do gestor nacional para qualificação das referências. São médicos que já atuavam nas equipes e que recebem remuneração adicional para avaliação das referências da equipe.

Os protocolos de atenção em saúde foram avaliados como o principal instrumento para garantir a coordenação do cuidado, principalmente por estabelecer o fluxo de referência e contrarreferência para a garantia de acesso e coordenação das patologias não GES (E8) e definição das funções de cada nível do sistema. Um efeito adverso do alto grau de normatização seria uma certa “rotina”, repetição, que caracterizaria o trabalho na APS, tornando-o pouco atraente.

Iniciativas de telemedicina também são adotadas no país a cargo do Minsal (Quadro 5), como na atenção neurológica de urgência. Mas também identificam-se iniciativas nacionais e locais, promovidas pelos hospitais de referência, polo de desenvolvimento e incorporação de tecnologias para o sistema de saúde. Outra iniciativa, liderada por alguns hospitais, é o compartilhamento do cuidado com os CESFAM com reabilitação, por exemplo, de crianças com problemas crônicos e capacitação para pequenas urgências. Este tipo de ação está institucionalizada e incluída no plano de capacitação pactuado (E8) (Quadro 5).

A liderança de gestores para definição das metas de coordenação, sobretudo da direção dos SS e de alguns hospitais, foi mencionada como um elemento-chave para a coordenação (E2).

As guias de referência e contrarreferência são instrumentos considerados frágeis, sobretudo por não serem informatizadas na maioria dos casos. Em alguns lugares há uma ficha compartilhada, mas são poucos. O comum é a volta da informação pelo próprio usuário. Entrevistados reconhecem a insuficiente contrarreferência como um entrave à coordenação do cuidado (E10). Foram relatados avanços na padronização de um prontuário clínico único, que se comunique por meio dos sistemas informatizados.