Integração entre serviços de saúde no cuidado às pessoas vivendo com aids: uma abordagem utilizando árvore de decisão

Integração entre serviços de saúde no cuidado às pessoas vivendo com aids: uma abordagem utilizando árvore de decisão

Autores:

Leidyanny Barbosa de Medeiros,
Débora Raquel Soares Guedes Trigueiro,
Daiane Medeiros da Silva,
João Agnaldo do Nascimento,
Aline Aparecida Monroe,
Jordana de Almeida Nogueira,
Oriana Deyze Correia Paiva Leadebal

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.2 Rio de Janeiro fev. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015212.06102015

Introdução

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) tem se revelado um fenômeno global, contínuo e instável, cuja dinamicidade do perfil epidemiológico da doença e os índices alarmantes de morbimortalidade fizeram da epidemia um grave problema de saúde pública mundial e um desafio para a organização da atenção à saúde, sendo necessário repensar a dinâmica do cuidado em saúde destinada às pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA)1,2.

No Brasil, os investimentos em políticas públicas de saúde estão cada vez mais direcionados para medidas de prevenção e controle da transmissão, sobretudo após o advento da terapia antirretroviral (TARV) que favoreceu o controle da infecção, melhoria na condição clínica, qualidade de vida e aumento da sobrevida, além da redução das taxas de morbimortalidade decorrentes da doença, como também o risco de transmissão do vírus, a partir da diminuição das cargas virais plasmáticas das pessoas em tratamento3-6.

Contudo, além das ações destinadas ao controle da epidemia, a política brasileira de enfrentamento da Aids, subsidiada pelos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), conta com a propositura da oferta de um cuidado integral, que não se alcança com a atuação de um único serviço, mas da prestação de cuidados coordenados na rede de atenção à saúde (RAS). Nesta perspectiva, as intervenções devem favorecer o acesso a ações e serviços de densidades tecnológicas variadas, sendo asseguradas a continuidade e a globalidade do elenco de serviços ofertados, além da integração das equipes de saúde e sua inserção estrutural e participativa na RAS1,4,6-8.

Embora o cuidado às PVHA ocorra predominantemente nos serviços de saúde especializados, sobretudo ambulatoriais, a indução da Estratégia Saúde da Família (ESF), como porta de entrada preferencial da RAS, é um elemento importante para a prevenção e adequado manejo das complicações e agravos nos diversos contextos sanitários, destacando-se não apenas pela implementação de ações básicas de prevenção e assistência, mas pelo fortalecimento da integração entre os diferentes pontos de atenção à saúde existentes na rede de serviços9,10.

Na perspectiva da integralidade, é necessário que a equipe da ESF, mesmo diante da necessidade de referenciar o usuário para atendimentos especializados, mantenha articulação com estes serviços, de modo que participe do acompanhamento do usuário na RAS para a provisão de cuidado eficiente e integrado dentro do sistema.

É notável que a ênfase dada pela ESF incida nas atividades de aconselhamento, educação em saúde e distribuição de insumos de prevenção no intuito de contribuir com o controle da infecção. No entanto, as ações destinadas ao cuidado das pessoas já infectadas ou em processo de adoecimento são escassas ou inexistentes neste nível de atenção, além da permanência de uma rede assistencial desarticulada e fragmentada11.

Portanto, ressalta-se a importância da equipe da ESF participar do cuidado às PVHA com o objetivo de mobilizar as potencialidades do serviço no apoio aos usuários em tratamento, o que perpassa não apenas pelo transitar no sistema de referência e contrarreferência, mas na atuação sobre as necessidades de cuidado considerando-se as dimensões biopsicossociais do indivíduo e família11.

Em face da importância de integrar os serviços de atenção às PVHA, este estudo teve como objetivo construir um modelo de suporte à decisão para auxiliar profissionais do serviço de saúde especializado a identificar os padrões de comportamento no uso dos serviços da ESF por PVHA atendidas no ambulatório. Esta ferramenta pode facilitar e agilizar o processo decisório, nortear arranjos institucionais que promovam uma gestão do cuidado mais integrada e participativa.

Método

O estudo teve como base a elaboração do modelo de árvore de decisão, uma técnica de mineração de dados com o objetivo de descobrir conhecimento a partir de uma base, tratando-se de um modelo estatístico fundamentado na predição de decisões e na elaboração de regras de classificação12.

A opção pelo modelo justifica-se pela facilidade na interpretação dos dados, rapidez na apresentação dos resultados, bem como a possibilidade de admitir variáveis categóricas e nominais e o baixo custo computacional13. Sendo possível predizer quais das variáveis independentes, que estão disponíveis à equipe do ambulatório especializado durante o acompanhamento das PVHA, conduzem para o desfecho de interesse investigado: o uso dos serviços da ESF pelos usuários do ambulatório.

Para construção do modelo, utilizaram-se variáveis do banco de dados da Pesquisa Vulnerabilidade Programática para o HIV/Aids: avaliação da oferta e da integração das ações e dos serviços de saúde, realizada de 2011 a 2012, relativo a 141 usuários, de um serviço ambulatorial especializado referência no estado da Paraíba (PB), notificados no Sistema de Agravos de Notificação (Sinan), de 1980 a 2011, em uso de TARV por período superior a seis meses, com idade mínima de 18 anos e não pertencentes ao sistema prisional.

Para gerar a árvore de decisão, utilizou-se o Programa Weka versão 3.7.8., por permitir a criação de lógicas de decisão a partir de variáveis de interesse14. Empregaram-se o modelo J48 de algoritmo C4.5, considerado de fácil utilização e de melhor medida de qualidade; e a técnica de cross-validation, amplamente aplicada a modelos preditivos, utilizada para medir o desempenho e os progressos na aprendizagem do modelo, com a adoção de uma cross-validation de 10 folds, considerado um valor pertinente para se obter medidas precisas, que resultou na divisão aleatória da base de exemplos em 10 subconjuntos15.

Como critério de seleção das variáveis utilizou-se o cálculo de índice de entropia para medir a heterogeneidade e o ganho de informação. A partir da entropia calculada dos subconjuntos, definiram-se as variáveis com maior Ganho de Informação (GI) em relação ao desfecho. O atributo que apresentou GI mais significativo compôs o nó raiz, útil na construção da árvore para o apoio à decisão16.

A classificação das variáveis ocorreu a partir de cálculos de probabilidade das decisões no conjunto do banco de dados e nos subconjuntos de variáveis independentes relacionadas à decisão. O GI de cada variável determinou quais apresentaram maiores informações a respeito do desfecho e as selecionou para composição da árvore de forma hierárquica. Variáveis que não apresentaram GI estatisticamente significativo em relação ao desfecho foram descartadas.

As variáveis utilizadas para elaboração da árvore de decisão foram: integração do cuidado (sim, não); idade (18 a 71 anos); manifestações clínicas no momento da notificação (sim, não); atuação da equipe da ESF no tratamento (sim, não); tratamento para outra(s) doença(s) (sim, não); classe econômica (classificada em A, B, C, D, E, de acordo com o Critério de Classificação Econômica da Associação Brasileira de Empresa de Pesquisa - ABEP); tempo de acompanhamento ambulatorial (menos de 5 anos, de 5 a 10 anos, mais de 10 anos); abandono do acompanhamento ambulatorial (sim, não); uso do serviço de pronto atendimento (nunca usa, às vezes, sempre usa); sexo (masculino, feminino); motivo que o levou à procura do diagnóstico (aparecimento de sinais e sintomas, outros motivos). A variável decisória foi uso da ESF (satisfatório, insatisfatório), baseada na procura do serviço pelos participantes do estudo.

Para avaliar o desempenho do modelo, foi utilizada a matriz de decisão obtida, formada pelos erros e acertos das decisões a partir do modelo de árvore13.

Após a formação da estrutura da árvore, foram elaboradas suas regras, representações textuais obtidas da sua estrutura, identificando as variáveis decisórias que, por sua vez, percorreram a árvore a partir do nó raiz (primeira variável), através dos nós internos e ramos em direção ao nó terminal com a decisão.

A pesquisa que deu origem aos dados foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Paraíba (UFPB).

Resultados

Foram selecionadas para atributos da árvore onze variáveis, considerando os cálculos de probabilidade das decisões no conjunto do banco de dados, que apontaram influência sob a variável desfecho, em investigação. Do total de participantes do estudo, 58,2% eram do sexo masculino, com idades entre 18 e 71 anos, apresentando uma média de 41,7 anos, e 56,7% pertencentes à classe econômica C.

No que diz respeito às variáveis relacionadas ao acompanhamento ambulatorial, observou-se que 52,5% diagnosticaram a infecção a partir do aparecimento de sinais e sintomas, 80,9% apresentaram manifestações clínicas no momento da notificação, 61,7% faziam uso exclusivo da TARV, enquanto 38,3%, além desta, utilizavam medicamentos para tratamento de outra(s) doença(s).

Ainda, entre as variáveis selecionadas, 41,1% dos usuários estavam em acompanhamento ambulatorial entre 5 a 10 anos, 18,4% abandonaram esses cuidados de saúde e 17,7% afirmaram utilizar os serviços de pronto atendimento.

Quanto à integração do cuidado entre os serviços especializados e ESF, foi observado que 89,4% dos participantes não receberam nenhum estímulo, orientação ou foram questionados a respeito da assistência que recebiam da equipe da ESF; 35,5% admitiram que a equipe da ESF desconhecia o seu diagnóstico de HIV/Aids, e 48,9% afirmaram que, mesmo ciente da existência do caso, a equipe da ESF não tinha nenhuma atuação ou acompanhava o tratamento.

Para a formação gráfica da árvore (Figura 1), utilizaram-se dez variáveis entre as onze selecionadas. A variável idade não foi incluída para a formação gráfica do modelo por não apresentar GI estatisticamente significativo em relação ao desfecho, no entanto foi importante para a construção do modelo nas etapas de classificação dos atributos.

Figura 1 Árvore de decisão para classificar o uso da ESF pelas PVHA. João Pessoa – PB, 2014.* O nó raiz da árvore é a variável Integração do cuidado. 

O modelo construído apresentou um percentual de acerto de 80,1%, capaz de classificar corretamente 113 indivíduos conforme a matriz de decisão (Tabela 1), a qual detalha os acertos e erros do modelo, apresentando na diagonal principal os acertos e, fora dela, os erros.

Tabela 1 Matriz de decisão do uso da ESF pelas PVHA. João Pessoa – PB, 2014. 

* Diagonal principal contendo os acertos do modelo, totalizando 113 (80,1%) indivíduos classificados corretamente.

A árvore de decisão para a amostra estudada permitiu a formulação de 23 regras de decisão (Quadro 1), as quais ressaltam a importância das variáveis utilizadas como decisórias na utilização da ESF pelas PVHA. As variáveis com maior proximidade à raiz da árvore têm maior relevância na separação e classificação dos grupos dos usuários. Dessa forma, a variável integração do cuidado apresenta-se como a principal decisória e responsável pelo desfecho – uso satisfatório ou não do serviço da ESF.

Quadro 1 Regras de decisão elaboradas a partir da árvore de decisão: a variável é a condição necessária (SE) e a decisão (ENTÃO) é o resultado obtido na variável de decisão. João Pessoa – PB, 2014. 

Fonte: elaboração própria.

Para exemplificar a utilização do modelo, foram aplicadas suas regras a um caso da amostra do estudo (Quadro 2), para identificação do provável comportamento do usuário com relação ao uso dos serviços da ESF.

Quadro 2 Aplicação das regras extraídas da árvore de decisão. 

Fonte: elaboração própria.

Discussão

A apresentação da variável integração do cuidado, como a de maior GI dentro do modelo, reafirma a importância da articulação entre os serviços de saúde destinados ao cuidado de PVHA, uma vez que a assistência a esses indivíduos é de responsabilidade dos três níveis de atendimento à saúde, não devendo ser restrita aos serviços especializados. A centralização dessa assistência em um único serviço resulta na descontinuidade e fragmentação do cuidado e contribui com o despreparo dos profissionais para atuar sobre as especificidades geradas pela infecção e o adoecimento4.

Logo, a centralização da assistência em um único serviço favorece a descontinuidade e a fragmentação do cuidado e contribui com o despreparo dos profissionais para atuar de modo resolutivo sobre as especificidades geradas pela infecção e o adoecimento4, os quais representam entraves à efetivação das RAS, problemática vivenciada na organização dos sistemas de saúde nos contextos nacional e internacional, e cujo enfrentamento perpassa pelos empreendimentos de recursos e estratégias pró-coordenação do cuidado17-19.

Nesta direção, o modelo proposto contribui para o apoio à decisão de profissionais no fortalecimento da integração dos serviços, fundamentando-se no conceito de RAS que se afirmam como estruturas organizacionais formadas por conjuntos de serviços de saúde, que devem ser articulados entre si e atuantes por um só propósito: ofertar uma atenção à saúde através de um cuidado continuado e integral para o indivíduo e/ou comunidade, devendo essas ações serem coordenadas a partir da Atenção Primária à Saúde (APS)17.

A atuação da equipe da ESF é fundamental para a efetividade da integração do cuidado, visto que uma das suas principais características é a possibilidade de estabelecer um maior vínculo com os indivíduos/famílias configurando-se como um serviço inserido dentro da própria comunidade, que deve assumir a coordenação do cuidado junto aos demais níveis e acompanhar todo o percurso do usuário na rede18.

No entanto, as atividades realizadas nesse nível de atenção têm maior foco nas ações preventivas e de promoção à saúde, como identificação de grupos vulneráveis, disponibilidade de testes rápidos, aconselhamento e atividades de educação em saúde10. Tal configuração pode ocasionar a escassez na procura pelo serviço da APS pelas PVHA, uma vez que essas não reconhecem a ESF como um espaço para a assistência destinada aos indivíduos que já vivenciam o processo de adoecimento.

Atrelada a essa escassez na procura ocasionada pela falta de uma assistência adequada, existem ainda os casos em que a equipe de saúde da família desconhece o diagnóstico de HIV/Aids do usuário, resultando em inoperância dos profissionais responsáveis pela assistência a essas pessoas.

Neste contexto, estudos discutem sobre dificuldades vivenciadas por PVHA na busca pela assistência à saúde como o constrangimento da revelação da soropositividade ao prestador de serviço, visto tratar-se de um agravo que ainda carrega consigo um estigma social relevante, presente até mesmo nos ambientes de assistência à saúde. O receio de enfrentar tais situações motiva a busca pelos serviços especializados, que pressupõem a atuação de equipe multiprofissional mais preparada técnica e eticamente para o atendimento das PVHA20-22.

O Serviço de Assistência Especializada (SAE) em HIV/Aids, como parte integrante do SUS, foi criado com o objetivo de proporcionar um atendimento de qualidade às PVHA pautado em um cuidado integral, disponibilizado por uma equipe multiprofissional em saúde e articulado com os outros pontos da rede, uma vez que um único serviço não detém de todo o aparato necessário para atender às necessidades de atenção geradas pela infecção, adoecimento e tratamento desses indivíduos4. Daí a relevância de se investir em dispositivos de apoio à integração entre serviços essenciais a exemplo do SAE e ESF, como forma de contribuir com a legitimação do processo de descentralização do cuidado às PVHA19.

Além de reconhecer a necessidade dessa integração do cuidado, é imprescindível que os serviços de saúde e seus profissionais compreendam a dinâmica do atual perfil epidemiológico do HIV/Aids no Brasil e suas transições, para que proporcionem uma assistência mais qualificada a esses indivíduos, bem como possam identificar os grupos mais vulneráveis a adquirir a infecção do HIV, ou, no caso daqueles já infectados, identificar vulnerabilidades a doenças oportunistas ou agudizações da condição clínica, que agravem o estado de saúde e comprometem sua sobrevida.

O presente estudo corrobora pesquisas já realizadas23,24 que enfatizam a mudança no perfil do HIV/Aids nos últimos anos, nas quais ressalta-se o processo de feminização que vem modificando o perfil epidemiológico da doença. Os resultados encontrados enfatizam que o sexo masculino é predominante entre o número de casos, correspondendo a 58,2%. Embora predominante, quando se relaciona o número de casos masculino com o número de casos femininos, temos uma relação muito próxima de 1,39:1, semelhante à proporção apresentada no quadro nacional19.

Conforme evidenciado no modelo, as mulheres atendidas no ambulatório utilizam com frequência os serviços de pronto atendimento e, satisfatoriamente a ESF, independente da existência de integração entre os serviços e da atuação da equipe de saúde da família no seu tratamento. Reitera achados da pesquisa realizada em Belo Horizonte/MG, a qual mostrou que os pacientes do sexo feminino têm uma associação maior com a procura pelos serviços de saúde quando comparados aos homens25.

Quanto à utilização do serviço de saúde pelos homens, o modelo mostrou uso satisfatório entre aqueles que já vivenciaram o processo de adoecimento ou diante da revelação do diagnóstico da infecção pelo HIV através do aparecimento de sinais e sintomas da doença. Tal comportamento expõe esse grupo a uma situação de maior vulnerabilidade, vinculada ao aparecimento de doenças e, principalmente, acarretando diagnósticos tardios que, quando descobertos precocemente, apresentariam uma maior chance de intervenção26.

Ressalta-se que a utilização dos serviços de pronto atendimento por ambos os sexos, sugere que a ausência e/ou irregularidade de acompanhamento ambulatorial e a falta de integração entre os serviços podem estar contribuindo para o aumento de intercorrências e consequente procura pelos serviços de urgência e emergência.

A maior concentração dos casos estudados, nas classes econômicas baixas (C, D e E) e predominância na faixa etária de 40 a 59 anos, podem estar relacionados ao aspecto de pauperização que tem caracterizado o perfil epidemiológico dos casos de HIV/Aids nos últimos anos. O uso satisfatório da ESF entre os indivíduos em situação econômica menos favorecida reafirma achados recentes que demonstraram que a situação socioeconômica é um importante determinante na utilização dos serviços de saúde, cujos usuários do SUS se apresentam como aqueles que possuem menor renda27.

No modelo obtido, nota-se que os usuários que apresentaram manifestações clínicas no momento da notificação, sendo diagnosticados com a infecção a partir do aparecimento de sinais e sintomas e há mais de 5 anos estão em acompanhamento ambulatorial sem relatos de abandono, tendem a fazer uso satisfatório dos serviços oferecidos pela ESF. Essa afirmação pode ser justificada por meio da compreensão de que vivenciar o processo de adoecimento estimula a busca por cuidados e serviços de saúde.

Tal prática, em oposição aos princípios da APS, que preconiza a atuação preventiva sobre o processo de adoecimento26, diminui a efetividade de atuação da equipe da ESF em relação às demandas de atenção quando o processo já está instalado. Esta constatação reforça a relevância do modelo em direção ao enfrentamento desta problemática numa perspectiva preventiva.

No entanto, em decorrência de tratamentos anteriores, é possível que esses indivíduos apresentem uma facilidade de adaptação na rotina dos cuidados em saúde, e isso pode influenciar na maior adesão ao tratamento clínico ambulatorial, e aos demais serviços de saúde como o uso da ESF27.

Considerações finais

O modelo criado permite aos profissionais de saúde identificar comportamentos inapropriados de indivíduos que vivem com HIV/Aids, quanto à utilização dos serviços da APS. Tais comportamentos culminam em uma assistência ineficaz, centrada nos serviços de saúde especializados, ocasionando a fragmentação da RAS.

O modelo alcançou um maior acerto na classificação dos indivíduos que fazem uso insatisfatório da ESF, sendo um ponto positivo considerando-se a relevância da identificação dessas situações para a intervenção oportuna dos profissionais do serviço especializado.

Identificar essas situações de maior vulnerabilidade contribui para a tomada de decisão de profissionais e gestores quanto aos rearranjos necessários para intervir sobre esta problemática, através de ações e estratégias de integração entre os serviços de saúde para o fortalecimento da APS e do papel da ESF na coordenação do cuidado às PVHA dentro de uma perspectiva de rede.

Portanto, as decisões subsidiadas pelo modelo cooperam para a melhoria da assistência prestada às PVHA, através de uma gestão do cuidado mais integrada e participativa, alcançando resultados satisfatórios que atendem ao objetivo para o qual o modelo foi criado, confirmando sua eficácia. Visto que são escassos os estudos que englobam a problemática do HIV/Aids no contexto da ESF, espera-se que o presente estudo fomente maiores discussões acerca da assistência a esses indivíduos nesse nível de atenção à saúde.

A crescente utilização de modelos estatísticos, nos últimos anos no campo da saúde, pode ser justificada pela eficácia dos modelos criados como suporte à tomada de decisão, sobretudo relacionada a problemas de saúde pública de maior complexidade como o HIV/Aids.

Contudo, é necessário o desenvolvimento de outros estudos sobre a temática para explorar os possíveis entraves na integração da ESF aos serviços especializados, a qual constituiu uma limitação do estudo visto que o modelo foi criado a partir de dados oriundos do serviço especializado, devendo ser aplicado para a realidade no qual foi baseado.

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