Introdução

Nas últimas décadas, a intenção materna de amamentar (IMA) tem sido destacada como uma característica associada ao aleitamento na primeira hora de vida e à maior duração do aleitamento materno (AM)¹. Muitos estudos foram publicados nessa linha de pensamento; no entanto, poucas são as pesquisas conduzidas com o propósito de saber os fatores que caracterizam a IMA, comportamento que antecede ao ato de amamentar.

Acredita-se que a IMA pode ser definida por diferentes fatores, como: ter experiência prévia com a amamentação^2–6, morar com o companheiro^3–7, primiparidade^3,6–11, ser mãe não fumante^3,7,11, maior idade materna^2,3,8, escolaridade materna mais elevada^2,7,8,11, conhecimento materno dos benefícios do AM¹² e apoio paterno^13,14.

Além desses fatores, também é estudada a relação entre a IMA e a Teoria do Comportamento Planejado^15,16, que fundamenta a intenção comportamental, em três pilares: (1) atitude comportamental, que é a postura individual em relação a um determinado comportamento; (2) norma subjetiva, que é a percepção pessoal quanto às expectativas e pressões sociais em executar um comportamento específico; e, (3) o controle conhecido do comportamento, que reflete a autoconfiança e a capacidade do sujeito em executar comportamento específico.

Assim, a intenção de realizar um determinado comportamento e a sua efetivação estão relacionadas. No que diz respeito à prática da amamentação, a IMA é o resultado de um comportamento construído de modo complexo e progressivo desde o período gestacional, que nem sempre obedece a um total controle voluntário da nutriz, pois inclui a participação da criança e as pressões do ambiente.

O agregamento das evidências científicas com síntese dos resultados das pesquisas publicadas, no que diz respeito aos fatores que definem a ausência do desejo materno de amamentar, manifestada durante a gestação, pode ajudar os profissionais de saúde a compreenderem este comportamento, bem como a intervirem nas características modificáveis, com o intuito de encorajar a prática de amamentar. Neste sentido, o presente artigo teve como objetivo identificar os fatores associados à intenção materna para amamentar (IMA) em gestantes, mediante revisão sistemática da literatura.

Métodos

Estudo de revisão sistemática da literatura sobre IMA, a busca de dados incluiu artigos publicados e indexados nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed/Medline), através da plataforma na National Center for Biotechnology Information (NCBI)¹⁷, e na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), através da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)¹⁸.

As buscas e as análises dos artigos foram realizadas por dois revisores independentes, durante os meses de setembro, outubro e novembro de 2013, sendo utilizados os termos breastfeeding, intention, pregnancy, gestational mothers, pregnant woman segundo os Medical Subject Headings (MeSH), e “aleitamento materno, leite humano, intenção, gestantes, gravidez”, conforme os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Não houve restrições quanto ao ano de publicação. A seleção dos artigos foi feita de acordo com os critérios de inclusão: artigos encontrados nas bases de dados com a ocorrência simultânea dos termos de busca, mediante uso de indicadores boleanos “and” e “and not”, pesquisas originais que apresentavam a IMA como desfecho principal ou secundário, em qualquer tempo da gestação; e, publicados nos idiomas inglês, português e espanhol. Foram aceitos estudos de intervenção e também os observacionais, qualitativos ou quantitativos, de caráter prospectivo ou retrospectivo. Os artigos de revisão sistemática ou narrativa foram excluídos.

As informações relativas aos artigos selecionados foram consolidadas por dois revisores independentes, com auxílio de um formulário estruturado, no qual foram registrados os nomes dos autores, revista, ano de publicação, título do artigo, local e período de realização, desenho de estudo, número de sujeitos, população do estudo, análise de dados, variáveis estatisticamente associadas ou não à IMA. Nos casos de discordância entre os revisores, no que diz respeito à tabulação dos estudos, esses foram avaliados por um terceiro.

Os artigos que atenderam às condições de inclusão foram qualificados metodologicamente, com pontuação segundo critérios adaptados de outros estudos eleitos como referência^19,20, com valorização dos requisitos básicos para garantir a validade interna e externa da pesquisa, além de considerar a estrutura e a apresentação do artigo. Os critérios de qualificação e seus respectivos escores encontram-se na Tabela 1. Para cada item foi considerado “escore zero” quando a informação não estava especificada no texto, ou quando não atendia aos respectivos critérios de classificação de qualidade. Na avaliação individual de cada um dos artigos previamente selecionados a pontuação máxima possível foi de 30 pontos.

A seleção das variáveis que integraram os grupos seguiu os padrões da epidemiologia descritiva, no que diz respeito aos fatores envolvidos na suspeição do processo saúde-doença²¹, além da inclusão da teoria do comportamento planejado^15,16 e das características relacionadas com a amamentação, definidas pelas variáveis originariamente pesquisadas nos estudos que integraram a atual revisão sistemática.

Por sua vez, as variáveis relatadas nos estudos foram agrupadas em sete categorias: (a) características relacionadas à Teoria do Comportamento Planejado, (b) à gestação e amamentação (c) demográficas e socioeconômicas, (d) étnicas, (e) familiares, (f) de assistência à saúde, e (g) biológicas e hábitos (constituição física, doenças intercorrentes, estado fisiológico e nutricional).

Resultados

Isoladamente, os termos de buscas breastfeeding e aleitamento materno identificaram 24.985 artigos na PubMed e 3.284 na Lilacs. Os termos intention e intenção identificaram 5.726 (PubMed) e 1.106 artigos (Lilacs). Ao realizarmos a busca avançada com o auxílio de operadores boleanos combinando os termos breastfeeding e intention um total de 55 artigos foi identificado nas bases de dados; procedeu-se, em seguida, com a associação dos demais indicadores boleanos que provocaram exclusões de artigos de revisão (6), artigos que não avaliavam gestantes (26) e tese de doutorado (1). A etapa seguinte foi de leitura na integra dos 22 artigos, resultando na seleção de nove trabalhos que atendiam aos critérios de inclusão da atual revisão sistemática conforme demonstrado no diagrama de fluxo de seleção de estudos. Houve a perda de 1 artigo que não foi localizado para leitura (Figura 1).

Figura 1 Diagrama de fluxo de seleção de estudos no Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed/Medline) e na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs). 

As coletas de dados dos artigos selecionados ocorreram entre 1994³ e 2010²²; um dos trabalhos não informou o ano da coleta²³. Os desenhos dos estudos foram: intervenção randomizada e controlada (1), coorte (4), e corte transversal (4). Os locais de realização dos estudos foram: Estados Unidos (7), Reino Unido (1) e China (1). O Quadro 1 apresenta a descrição dos artigos selecionados de acordo com: autor, ano de publicação e país do estudo; tipo de estudo; amostra (número de gestantes); análise estatística efetuada e as variáveis associadas, ou não, à IMA. O resultado da qualificação metodológica dos 9 artigos que atenderam às condições de inclusão da atual revisão variou entre 12 e 21 pontos (Tabela 2).

Tabela 2 Qualificação dos nove estudos selecionados segundo os critérios e escores. 

Nos estudos selecionados foram identificados sessenta e oito variáveis cuja associação com a IMA foi investigada. Dentre essas, cerca da metade não esteve associada ao desfecho e 75% foi investigada em apenas um dos estudos, a exemplo das características relacionadas à Teoria do Comportamento Planejado. A variável idade materna foi relatada em todos os estudos (9), seguidas de escolaridade materna (8), paridade (6), participação materna em programa de apoio à nutrição (4), estado civil (4) e renda (4). As características associadas à IMA em gestantes, relatadas em dois ou mais estudos, foram: primiparidade (4), maior nível de escolaridade materna (3), ausência do hábito de fumar (3), maior idade materna (2), experiência prévia com a amamentação (2) e residir com o companheiro (2). As variáveis que foram avaliadas em cada um dos nove estudos selecionados, associadas ou não com o desfecho, estão demonstradas na Tabela 3.

Tabela 3 Distribuição das variáveis associadas ou não com a intenção de gestantes de amamentar. 

Discussão

A atual revisão sistemática da literatura, que sumarizou os fatores associados à IMA em gestantes, demonstrou que as características demográficas e socioeconômicas foram as mais estudadas nos nove estudos selecionados. Apesar dessas variáveis não serem facilmente modificáveis por ações individuais, o seu conhecimento é fundamental na condução das medidas de intervenção direcionadas aos grupos populacionais vulneráveis, visando aumentar a prática do AM.

Dentre as características demográficas e socioeconômicas, a primiparidade ocupou posição de destaque, pois se associou positivamente à IMA em quatro^3,7,9,10 dos seis estudos^{2,3,7,9,10,22}. Esse achado pode refletir a disponibilidade materna de amamentar e cuidar de um único filho. Além disso, mulheres primíparas, certamente, não vivenciaram experiências prévias negativas com a amamentação, bem como não experimentaram o uso de fórmulas na alimentação dos filhos. De modo semelhante, o menor número de filhos foi preditor de IMA em um¹¹ dos dois estudos^10,11 em que foi pesquisado.

A idade materna, característica que reflete experiências de vida e capacidade das mulheres em lidar com as mudanças e dificuldades inerentes ao período gestacional, à prática da amamentação e aos cuidados com a criança, foi pesquisada em todos os estudos e se associou à IMA em apenas dois desses^2,3, nos quais foi demonstrado que gestantes com maior idade manifestaram intenção de amamentar, quando comparadas às mães de menor idade.

A escolaridade materna, característica socioeconômica, esteve estatisticamente associada à IMA em três^2,7,11 dos oito estudos que a avaliaram^{2,7,9–11,22,23,24}. Um bom nível de instrução permite melhor assimilação materna das informações recebidas quanto às vantagens da amamentação²⁵, com reflexos positivos nas prevalências do AM²⁵.

Uma maior escolaridade materna, bem como a estabilidade econômica durante a gestação, são fundamentais para o planejamento de ações após o parto, a exemplo do tipo de alimentação. Embora não tenha sido demonstrada associação entre a renda e a IMA, nos estudos que a pesquisaram^7,10,11,23, mulheres que gozavam de melhores condições socioeconômicas durante a gestação, como residir em casas mais amplas¹⁰, não morar em habitação pública⁷ e que trabalhavam durante a gestação¹¹ estiveram associados positivamente com o desfecho. Por sua vez, gestantes que manifestam preferência por alimentar os seus filhos com fórmulas, sobretudo aquelas de baixa renda, precisam de aconselhamento, ainda no pré-natal²⁶, quanto às vantagens e benefícios do AM²⁷.

Outro fator que pode interferir na IMA são as características étnicas. Os estudos que avaliaram esta associação utilizaram diferentes abordagens, fato que dificultou a tabulação dos resultados na atual revisão sistemática, a exemplo do estudo conduzido na Califórnia, EUA, que avaliou amostra de raças/etnias e nacionalidade autorreferidas, distribuindo-as em cinco categorias: mulheres afro-americanas, asiáticas, hispânicas, brancas não hispânicas e mulheres com etnia mista (aquelas que autoidentificaram-se em mais de um grande grupo étnico). Nesse estudo foi informado que a IMA associou-se positivamente com gestantes de etnia não afro-americanas²⁴.

Nascer fora dos EUA pode ser um fator de proteção para a definição da IMA²⁸. Neste aspecto, para melhorar as taxas de AM, as mulheres americanas carecem de maior apoio à amamentação, não só dos familiares, como dos profissionais de saúde²⁸. Entretanto, muitos desses estudos não esclarecem se o fato de amamentar está ligado ao grupo étnico ou se está sendo intermediado por fatores socioeconômicos. Em muitos países, a exemplo do Brasil, a população negra faz parte, de maneira geral, dos estratos de renda mais baixos da população, podendo as diferenças étnicas traduzir aspectos socioeconômicos desfavoráveis.

Características biológicas e hábitos de vida são também variáveis importantes na construção da IMA. Medir esses componentes é sempre um desafio para a pesquisa clínica, sobretudo quanto aos aspectos psicológicos que possuem medição específica e interagem com os desfechos através de uma complexa rede de fatores. Estresse, ansiedade e sintomas depressivos¹¹ vividos por uma gestante, por exemplo, podem afetar os planos de amamentar, e associar-se ao fracasso do AM por dificultarem o início do processo de amamentação¹¹. Diante disso, é preciso dar atenção especial às mães no período pós-parto, visto que esta é uma fase de risco para a manifestação de fatores psicológicos que podem afetar a IMA e o início do AM.

Dentre os hábitos de vida, a ausência do hábito de fumar foi um relevante fator associado positivamente à IMA^3,7,11. É possível que mulheres fumantes decidam por não amamentar os seus filhos por saberem dos malefícios da nicotina para a saúde materna e fetal, e para não exporem o recém-nascido aos efeitos da passagem dessa substância por meio do leite materno²⁹.

Quanto à “Teoria do Comportamento Planejado” foi identificada a influência positiva dos fatores relacionados à atitude^2,22,23, medidos por meio da cumplicidade de gestantes com membros da rede social², e do sentimento de conforto de amamentar em ambientes sociais²²; assim como das variáveis do controle comportamental percebido^9,23,24, avaliadas por meio do nível do conhecimento materno sobre a amamentação⁹, da auto confiança da gestante na capacidade de amamentar, boa aceitação da ideia de amamentar e desconforto quanto ao uso de fórmulas de leite de vaca na alimentação do filho²⁴. Porém, quando avaliada a norma subjetiva em relação à amamentação, não houve demonstração de associação²³. Postula-se que a influência de cada um dos pilares da teoria sobre as intenções comportamentais varia em intensidade conforme o comportamento em foco, podendo interagir com os aspectos relacionados à gestação, amamentação e familiares. Entender as características modificáveis da Teoria Comportamental pode ajudar os profissionais de saúde na condução de ações de apoio ao AM³⁰.

Entre as características relacionadas à gestação e amamentação, nos estudos revisados, associaram-se significativamente à IMA aquelas mães que concordam com as recomendações de duração ótima do aleitamento materno exclusivo²², que reconhecem a superioridade do leite humano quando comparado ao artificial²² e que tiveram experiência prévia positiva com o AM^2,3.

Do mesmo modo, ter planejado a gravidez vigente foi um preditor de IMA¹⁰. O planejamento da gravidez permite às mulheres e aos homens escolherem quando querem ter o próximo filho, o número deles, o espaçamento entre eles, bem como discutir sobre a educação, a alimentação e a qualidade de vida. Nesse planejamento, o AM ocupa posição de destaque, pois, devido à sua excelência, protege a criança contra doenças a curto e a longo prazo e implica em menores gastos. Para aumentar a chance de IMA é preciso a organização dos serviços de saúde e a garantia de acesso das mulheres às unidades de planejamento familiar.

Quanto às características familiares, no que diz respeito ao relacionamento do casal, diferentes demandas psicológicas e emocionais são geradas para ambos os parceiros¹⁰, independente de estarem casados ou não.

Admite-se que as relações dos casais podem interferir na IMA por meio da atuação em um dos pilares da teoria do comportamento planejado, normas subjetivas maternas, ou ainda sob uma perspectiva direta, quando a mãe simplesmente atende à vontade paterna.

Ao avaliar 115 mães nas primeiras 24 horas após o parto, a aprovação da amamentação pelo pai associou-se com incidência de AM de 98,1%, contra apenas 26,9%, quando o parceiro era indiferente à escolha do tipo de alimentação do próximo filho³¹. Residir com o companheiro é um aspecto que facilita a participação do pai e o apoio dos familiares e contribui positivamente para a IMA^2,7. Atualmente, o pai e, na sequência, a avó são as principais referências de apoio à mulher que amamenta². Por outro lado, foi confirmada a associação entre violência do parceiro (sexual, física, ou psicológica) e menores chances de IMA entre mulheres jovens²⁹.

Características de assistência à saúde são importantes para a definição da IMA e para a prática do AM, sendo necessário o seu fortalecimento, tanto no período pré, quanto no pós-natal. O suporte de profissionais de saúde mediante o apoio emocional e orientações do ponto de vista prático, a exemplo de demonstrar à mãe como amamentar (a posição de colocar a criança no peito e a pega correta do complexo mamilo-areolar), e ensinar a técnica de ordenha do leite humano³² são fundamentais para a construção da IMA.

Lau et al.¹⁰ demonstraram associação positiva entre início precoce do pré-natal e IMA. Incentivar e ensinar o manejo da amamentação no pré-natal é importante para que as mulheres desenvolvam a autoconfiança em sua capacidade de amamentar, aprendam como superar obstáculos e experimentem êxitos com a amamentação no pós-parto imediato. Mulheres que receberam aconselhamento em amamentação tiveram taxas significativamente mais altas de IMA (61,1%), em comparação com aquelas que não receberam (34,7%, p < 0,005)³³.

Refletir sobre a qualidade do suporte que as mães estão recebendo, não só dos familiares como dos profissionais de saúde durante o pré-natal, é um desafio, visto que um dos estudos, nesta revisão, não demonstrou a associação positiva entre esses eventos e a IMA². Ademais, é preciso que as ações de promoção, incentivo e apoio à amamentação sejam repetidas em diferentes momentos, como no pré-natal, na sala de parto e após a alta hospitalar, para que sejam eficazes³⁴.

Conclusões

A IMA é um comportamento construído ao longo da vida e antecede a prática da amamentação. São múltiplos os fatores associados e este evento e incluem as variáveis étnicas, socioeconômicas, demográficas e familiares, além dos hábitos de vida, das características biológicas, das relacionadas à gestação, amamentação e de assistência à saúde.

Reconhecer a importância do aleitamento materno e ter uma atitude positiva em relação à amamentação podem representar um passo fundamental na definição da IMA. Os profissionais de saúde são importantes figuras na definição dessa conduta; entretanto, medidas de intervenção devem ser iniciadas desde o pré-natal e estar voltadas, sobretudo, para as mulheres que não tenham planejado a gravidez, sem experiência prévia com amamentação, primíparas, mais jovens, de menor escolaridade, de menor estabilidade econômica, que não residam com o companheiro, que tenham conflito no relacionamento, que sejam fumantes, ou que vivenciem situações de ansiedade, estresse ou depressão.

Ausência de identificação de estudos, em diferentes países, que atendessem aos critérios de busca e de inclusão desta revisão, e o fato de nenhum dos artigos selecionados ter preenchido todos os critérios pré-estabelecidos de validade interna e externa, mesmo considerando a simplificada classificação utilizada, sinalizam para a necessidade de novas pesquisas.