INTRODUÇÃO

A voz é multidimensional(¹) e sua produção está relacionada aos aspectos anatomofisiológicos, emocionais, orgânicos, ambientais e comportamentais. Portanto, é necessário que a avaliação vocal também siga esse principio, mapeando os aspectos da produção da voz e correlacionando-os, permitindo, assim, uma visão global da disfonia.

O objetivo da avaliação vocal é analisar a qualidade vocal, identificando se a voz é saudável ou não, diagnosticar a presença de um distúrbio de voz, monitorar a progressão de uma doença ou de uma função, avaliar o prognóstico e identificar se o indivíduo avaliado possui riscos para o desenvolvimento desse distúrbio(²).

De modo geral, os estudos na área de avaliação e diagnóstico da voz procuram responder a três questões clínicas essenciais(²): qual a capacidade da medida para determinar a presença/ausência de um distúrbio de voz (diagnóstico)? Qual a evidência de que o teste utilizado consegue determinar a natureza (etiologia) de um distúrbio de voz? E qual a capacidade que uma medida possui para determinar a extensão (intensidade) de um distúrbio de voz?

Em uma pesquisa(³) realizada com fonoaudiólogos experientes nos Estados Unidos, 100% de 53 entrevistados relataram utilizar medidas perceptivo-auditivas durante a avaliação vocal, seguida por observação da postura e movimentação corporal e pela investigação da dinâmica vocal. Esses métodos de avaliação subjetivos eram significativamente mais utilizados do que a avaliação objetiva por meio das medidas acústicas.

No entanto, em uma revisão sistemática, observou-se que a maioria (60%) dos estudos sobre avaliação de pacientes com distúrbios da voz utilizou medidas acústicas e estava focada na identificação da presença ou ausência desse distúrbio (78%). Poucos estudos (18%) investigaram a habilidade da medida em mensurar a intensidade do distúrbio vocal(²). Além disso, a maior parte dos estudos utilizou a imagem laríngea como padrão de referência para definir a presença de um distúrbio de voz.

Diante disso, pode-se refletir que, primeiramente, uma das maio-res aplicações de uma medida de avaliação é julgar a efetividade de um tratamento oferecido, que pode incluir desde a ausência de uma doença diagnosticada previamente até a redução da intensidade do desvio vocal. Em segundo lugar, dada a variedade de fatores etio-lógicos e de manifestações de um distúrbio de voz, nem sempre a imagem laríngea pode ser utilizada como referência para comprovar a ausência/presença de um distúrbio vocal, seja no diagnóstico inicial ou na avaliação pré e pós-intervenção, considerando-se também que um distúrbio de voz pode ser caracterizado por diferentes ajustes do trato vocal, não visualizados na laringoscopia.

Sabe-se que a avaliação perceptivo-auditiva da qualidade vocal apresenta um considerável grau de dificuldade, visto que o julgamento desses parâmetros depende de vários fatores subjetivos, como as referências internas de cada avaliador, escala utilizada e sua respectiva sensibilidade e especificidade, atenção e fadiga do ouvinte, entre outros(¹,⁴,⁵). No entanto, esse é o principal instrumento usado pelo fonoaudiólogo na avaliação da qualidade vocal.

Dessa forma, considerando a necessidade de desenvolvimento de mais estudos que investiguem a capacidade das medidas acústicas em determinar a intensidade do desvio vocal, e devido ao número reduzido de pesquisas que tomam como padrão de referência os dados da análise perceptivo-auditiva para identificar a presença ou ausência de um distúrbio de voz(²,⁴-⁶), o objetivo deste estudo foi analisar a correlação entre medidas acústicas e a intensidade do desvio vocal, bem como o poder discriminatório dessas medidas na detecção da presença de alteração vocal, na classificação da intensidade do desvio e na diferenciação do tipo de voz predominante.

MÉTODOS

DISCUSSÃO

A associação das avaliações perceptivo-auditivas e acústicas é de fundamental importância para se ter acesso à qualidade vocal, ao grau de deterioração vocal e aos resultados com o tratamento terapêutico e/ou cirúrgico(⁹).

As medidas acústicas demonstram-se capazes de identificar desvios na qualidade vocal, esperando-se que elas apresentem uma relação com as anormalidades laríngeas e com a intensidade do desvio vocal(⁶).

Nesse contexto, o objetivo do presente estudo foi analisar a correlação entre medidas acústicas e a intensidade do desvio vocal e o poder discriminatório dessas medidas na detecção da presença de alteração vocal, na classificação da intensidade do desvio e na diferenciação do tipo de voz predominante.

Foi encontrada uma correlação fraca entre a média de F₀ e os dados perceptivo-auditivos, demonstrando que os pacientes commaior grau de rugosidade apresentaram vozes mais graves, enquanto pacientes com vozes com maior grau de tensão fonatória apresentaram vozes mais agudas.

A correlação negativa entre a média de F₀ e a rugosidade pode ser justificada pelo fato de que a presença de rugosidade está diretamente relacionada à irregularidade vibratória da mucosa das pregas vocais, que pode advir de pequenos edemas, vasodilatações, fadiga, mau uso e abuso vocal(¹⁰). Desse modo, lesões como nódulos, pólipos e edemas, que ocasionam aumento de massa nas pregas vocais e, concomitantemente, irregularidade vibratória, podem abaixar a frequência fundamental, tornando a voz mais grave(¹¹,¹²).

Quanto à correlação entre a média de F₀ e a tensão fonatória, deve-se considerar que a frequência é determinada, entre outros fatores, pela tensão das pregas vocais, a qual é controlada pelos músculos intrínsecos da laringe, especificamente, o cricotireóideo(¹³). Por isso, pacientes com tensão fonatória costumam realizar maior contração da musculatura extrínseca e intrínseca, inclusive commaior tensão longitudinal das pregas vocais, maior pressão subglótica e maior constrição no trato vocal, gerando um maior número de ciclos glóticos por segundo e, consequentemente, uma frequência fundamental mais elevada(¹⁴).

Embora, na literatura(¹⁵), encontra-se que o grau geral da alteração e a rugosidade são os parâmetros mais relacionados à F₀, no presente estudo, a tensão fonatória e a rugosidade apresentaram-se mais relacionadas à F₀. Resultado semelhante também foi encontrado em pesquisas(¹⁶,¹⁷) com crianças, sendo a tensão fonatória, seguida do grau geral e de rugosidade, os parâmetros mais relacionados à F₀.

Nesta pesquisa, o desvio padrão de F₀ apresentou uma moderada correlação positiva com o grau geral do desvio vocal e o grau de tensão fonatória, assim como uma fraca correlação positiva com o grau de rugosidade e grau de instabilidade. As vozes com desvio mais intensos e com maior grau de rugosidade, tensão e instabilidade apresentaram maior valor do desvio padrão de F₀.

Em termos fisiológicos, o desvio padrão de F₀ está diretamente ligado à condição neuromuscular e à regularidade de vibração da mucosa das pregas vocais. Em termos acústicos e perceptivos, tem uma relação direta com a periodicidade do sinal sonoro. Desse modo, considerando-se que alterações na estrutura histológicas das pregas vocais interferem nos padrões de vibração glótica, principalmente na onda mucosa, ocasionando desvio na produção vocal, justifica-se a correlação entre os parâmetros perceptivos e o desvio padrão de F₀(¹¹,¹⁵).

Os valores de jitter e shimmer correlacionaram-se positivamente com todos os parâmetros da análise perceptivo-auditiva, apresentando-se maiores nas vozes com desvios mais intensos.

Alguns estudos(¹⁸,¹⁹) referem que o jitter reflete a intensidade global do desvio vocal, sendo uma medida sensível à presença de desvio da qualidade vocal, o que justifica o fato de que seus valores sejam mais elevados em vozes mais alteradas, considerando-se todos os parâmetros perceptivos.

Pesquisas(⁶,²⁰-²²) que combinam um número de parâmetros acústicos com dados do exame laríngeo sugerem que ojitter e shimmer podem ser fortes preditores de alteração vocal, podendo detectar alterações vocais sutis, que poderiam passar despercebidas na análise perceptiva ou laríngea.

Estudos(¹⁸,¹⁹) compararam pacientes pré e pós-terapia vocal, observando-se que existe uma correlação moderada entre os parâmetros acústicos (jitter, shimmer e proporção harmônico -ruído) e a análise perceptiva. A maior correlação foi entre o grau geral e ojitter e shimmer.

Na presente pesquisa, a média dos valores de desvio padrão de F₀,jitter, shimmer e GNE apresentou diferenças entre os graus de desvio vocal. Porém, na análise post hoc, e considerando os critérios de elegibilidade para definir uma medida como útil para categorizar uma voz como saudável ou alterada e para classificar a intensidade do desvio, o GNE foi a única medida útil para diferenciar vozes saudáveis de vozes desviadas. Não houve nenhuma medida útil para classificar a intensidade do desvio vocal.

Quanto ao grau de rugosidade, houve diferenças entre as médias de todas as medidas acústicas estudadas. Mas apenas o shimmer foi útil para categorizar vozes rugosas de vozes não rugosas. Não houve uma medida útil para classificar a intensidade da rugosidade presente na emissão vocal.

De modo geral, as medidas de perturbação (jitter eshimmer) são usadas para descrever a rugosidade encontrada na avaliação perceptiva e a irregularidade vibratória no plano fisiológico, assim como as medidas de ruído são utilizadas como indicadoras de soprosidade e de fechamento glótico inadequado(⁶,¹⁸,²³-²⁷). Um estudo demonstrou que o parâmetro auditivo de rugosidade estava relacionado aoshimmer(²⁸).

Em termos do grau de soprosidade, embora as médias dos valores dejitter e GNE tenham se apresentado diferentes, na análisepost hoc, e conforme os critérios estabelecidos neste trabalho, o GNE foi eficaz para classificar a intensidade de soprosidade presente na emissão vocal e para diferenciar vozes soprosas de não soprosas.

O GNE mede o ruído adicional no sinal sonoro, independentemente do ruído modulado pelo mecanismo glótico. Indica a origem do sinal vocal, se ele é proveniente da vibração das pregas vocais ou da corrente de ar turbulenta gerada no trato vocal. Ele é capaz de mostrar valores diferentes em ajustes fonatório distintos, em diferentes alterações vocais(²³).

O GNE pode ser considerado uma medida mais robusta porque, diferentemente dojitter e shimmer, seu cálculo não requer uma estimativa anterior da frequência fundamental, o que é uma tarefa difícil na presença de grandes alterações laríngeas e vocais(²³-²⁵).

A literatura(²³) faz referências à aplicação das medidas de ruído para avaliação e triagem da voz, justamente pelo fato de sempre apresentarem boa correlação com a avaliação perceptiva, como foi encontrado no presente estudo. Pesquisas(²³,²⁶) que combinaram vários parâmetros acústicos para a descrição de vozes alteradas demonstraram que o GNE foi a medida mais importante para uma análise independente, possibilitando discriminar vozes normais e desviadas.

O GNE está diretamente relacionado à presença de rugosidade e soprosidade, que, por sua vez, estão entre os parâmetros universalmente mais confiáveis da avaliação perceptiva. Dessa forma, pelos dados da presente pesquisa, pode-se inferir que o GNE é útil para diagnosticar a presença de alteração vocal, para detectar a presença de soprosidade e para classificar a intensidade de soprosidade presente na emissão.

No parâmetro perceptivo de tensão fonatória, houve diferença na média de todas as medidas acústicas. Na análise post hoc e com base nos critérios previamente adotados, a média de F₀ foi útil para classificar a intensidade de tensão presente na produção vocal, enquanto o desvio padrão de F₀ separou vozes saudáveis de vozes com tensão fonatória.

O aumento de tensão pode gerar desequilíbrio no sistema e, por consequência, maior dificuldade no controle da emissão. Essa falta de controle na emissão vocal faz com que a frequência fundamental oscile, aumentando os valores do desvio padrão de F₀.

Uma pesquisa(²⁹) utilizando laringes excisadas investigou as variações de pressão subglótica, comparando análise da dinâmica não linear com análise das medidas de perturbação. Um aumento considerável da pressão subglótica gerou vibração irregular, bifurcação, emissão rugosa e com esforço. Dessa forma, excesso de tensão fonatória, seja com o aumento da pressão subglótica ou por constrições no trato vocal, também pode gerar irregularidade na vibração das pregas vocais, refletidos nos valores de DP de F₀.

Quanto à instabilidade fonatória, houve diferença nas médias do desvio padrão de F₀,jitter, shimmer e GNE. No entanto, na análisepost hoc, nenhuma das medidas enquadrou-se nos critérios de elegibilidade para classificação ou categorização do desvio vocal.

Por fim, comparando-se as medidas acústicas em relação ao tipo de qualidade vocal predominante nas emissões desviadas, observou-se que as vozes rugosas apresentaram-se diferenciadas das vozes soprosas e tensas, com relação aos valores de F₀, sendo as vozes rugosas mais graves em relação às outras duas. Fisiologicamente, esse comportamento pode ser justificado pelos seguintes fatores: aumento de contração da musculatura intrínseca e extrínseca nas vozes tensas, ocasionando maior rigidez no sistema e maior pressão longitudinal nas pregas vocais, e diminuição do contato entre as pregas vocais, com menor quantidade de massa em vibração nos casos de fendas glóticas subjacentes às vozes soprosas, ambas as condições gerando uma emissão mais aguda. Por outro lado, o componente de rugosidade está diretamente associado à presença de lesão de massa na borda livre da prega vocal, o que proporciona uma voz mais grave(¹²).

Na pesquisa e na clínica vocal, o maior desafio é compreender qual recurso fornece a melhor avaliação e a correlação de cada medida acústica no plano perceptual e fisiológico(²³,²⁶). A partir dos dados levantados nesta pesquisa, observou-se que há correlação entre as medidas acústicas e perceptivo-auditivas na quantificação do desvio vocal. Quanto à utilidade dos parâmetros acústicos na determinação da presença ou ausência de uma alteração vocal, constatou-se que, em termos de diagnóstico, apenas o GNE foi útil para identificar vozes saudáveis e alteradas e para distinguir vozes soprosas de não soprosas, o shimmer identificou a presença/ausência de rugosidade e o desvio padrão de F₀ diferenciou vozes com e sem o componente de tensão.

Com relação à finalidade das medidas acústicas em predizer a intensidade do desvio vocal, o GNE foi capaz de classificar o grau de soprosidade da voz, assim como a média de F₀ foi útil para classificar o grau de tensão fonatória.

De forma geral, as medidas que categorizam uma voz em saudável ou alterada, principalmente quanto ao grau geral, como o GNE na presente pesquisa, podem ser usadas em procedimentos de triagem e de diagnóstico de distúrbios da voz, enquanto as medidas capazes de classificar a intensidade do desvio podem ser úteis para o monitoramento do distúrbio de voz ao longo da terapia vocal.

CONCLUSÃO

Há correlação entre as medidas acústicas e perceptivo-auditivas. O GNE é útil para diagnosticar vozes saudáveis e alteradas, para identificar a presença e classificar o grau de soprosidade na emissão. O shimmer pode ser utilizado para diagnosticar a presença de rugosidade na voz. A média de F₀ é útil para classificar a intensidade de tensão fonatória e o desvio padrão de F₀ pode ser utilizado para diagnosticar a presença de tensão na emissão vocal. A média de F₀ diferenciou vozes rugosas, soprosas e tensas, sendo as vozes rugosas mais graves em relação às outras duas.