INTRODUÇÃO

O envelhecimento populacional é hoje um acontecimento global, determinando maior crescimento da população idosa com relação aos demais grupos etários¹. O envelhecimento está relacionado ao processo de degeneração progressivo e morte celular, o que leva à diminuição da capacidade funcional do organismo².

A perda auditiva decorrente do envelhecimento é conhecida como presbiacusia, caracterizada por diminuição da acuidade auditiva bilateralmente, de maneira geral para os sons de alta frequência, devido a mudanças degenerativas e fisiológicas no sistema auditivo surgidas com o aumento da idade. Esse é o comprometimento sensorial mais frequente entre idosos, com prevalência que varia entre 20 e 40%, e determina uma variedade de implicações, tais como diminuição na percepção da fala, distúrbios psicológicos e isolamento social, refletindo negativamente na qualidade de vida do indivíduo³.

Estudos demonstram que doenças crônicas que acometem o idoso podem ter relação com alterações auditivas^{4 5 6}. Dentre essas doenças, as de maior ocorrência são a diabetes mellitus e a hipertensão arterial.

A diabetes mellitus (DM) é uma disfunção metabólica caracterizada pela presença da hiperglicemia e pode ser resultado de defeitos, tanto na ação quanto na secreção da insulina, assim como em ambos. Estudos indicam que a prevalência da DM varia de 7 a 14% na população acima de 30 a 69 anos⁷.

A perda auditiva em indivíduos com DM pode estar relacionada com a angiopatia diabética, que interfere no suprimento de nutrientes e oxigênio para a cóclea, conduzindo à morte das células e tecidos^{6 8}. Além das alterações cocleares, acredita-se que a DM pode causar degeneração secundária do oitavo nervo craniano, provocando perdas auditivas neurais⁶.

Já a hipertensão arterial sistêmica (HA) é uma condição clínica multifatorial, conceituada como síndrome e caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados, associados a alterações metabólicas e hormonais e a fenômenos tróficos (hipertrofias cardíaca e vascular)⁹.

A HA pode contribuir para o surgimento de outras enfermidades, tais como insuficiência renal, aneurisma, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio. Essas alterações vasculares comprometem a irrigação normal do organismo e, consequentemente, a sua integridade funcional, levando ao comprometimento dos órgãos, incluindo o sistema auditivo¹⁰.

No Brasil, estima-se que aproximadamente 25% da população tenha HA¹¹. Embora existam estudos investigando a associação entre a perda auditiva com a DM ou com a HA em idosos, as conclusões são controversas e esta associação ainda não está firmemente estabelecida, sendo necessários estudos complementares sobre o assunto. A hipótese deste estudo é de que doenças crônicas, como a DM e a HA, sejam fatores agravantes da presbiacusia.

Dessa maneira, o objetivo deste trabalho foi comparar os limiares auditivos de idosos portadores de DM ou de HA, e de DM associado à HA, com um grupo controle (sem as duas alterações).

MÉTODOS

Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo sob o nº 883/09.

O estudo foi desenvolvido no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Atenção Primária em Audiologia e no serviço de Audiologia do Hospital Universitário (HU) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Esta pesquisa foi de cunho retrospectivo, por meio de levantamento de dados de prontuários de indivíduos que realizaram avaliação audiológica no HU entre os anos de 2008 e 2012.

Como critérios de inclusão para participação no estudo foram estabelecidos: ter 60 anos ou mais e possuir avaliação audiológica completa (anamnese, audiometria tonal, audiometria vocal e imitanciometria). Além disso, era necessário apresentar: diabetes mellitus para inclusão no grupo DM; hipertensão arterial sistêmica para inclusão no grupo HA; e DM associada à HA para inclusão no grupo DM+HA.

Dessa maneira, foram selecionados 80 prontuários: 20 idosos sem alterações metabólicas, constituindo o grupo de controle (GC); 20 idosos portadores de DM; 20 idosos portadores de HA; e 20 idosos portadores de DM+HA.

Para a análise estatística, além das medidas descritivas, foram utilizados os testes de hipótese ANOVA com medidas repetidas e de Tukey. Para verificar a suposição de circularidade da matriz de variâncias e covariâncias, foi aplicado o teste de Mauchly. Para os testes de hipótese, foi fixado nível de significância de 0,05.

RESULTADOS

Na Tabela 1 foram apresentados os valores referentes à média de idade dos participantes de cada grupo. Embora as médias de idade de cada grupo não sejam iguais, observou-se que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p=0,080).

Tabela 1: Média de idade (em anos) para os grupos CG, DM, HA e DM+HA. 

^Legenda: CG = Grupo controle; HA = Grupo de idoso com hipertensão arterial; DM = Grupo de idoso com diabetes mellitus; DM+HA = Grupo de idoso com diabetes mellitus e hipertensão arterial

Na comparação das médias dos limiares auditivos entre as duas orelhas foi obtido um valor de p=0,07. Essa conclusão foi independente do grupo (p=0,976) ou da frequência (p=0,504). Como não houve diferença significante entre as orelhas, estas foram agrupadas para as comparações seguintes.

Em seguida, foi realizada uma análise comparativa entre as médias dos limiares auditivos para cada frequência entre GC, DM, HA e DM+HA.

Cabe ressaltar que todos os participantes, de todos os grupos, apresentaram perda auditiva neurossensorial em pelo menos uma das frequências avaliadas, sendo o audiograma de configuração descendente.

Na Tabela 2, estão descritas as análises em que foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos para todas as frequências avaliadas. O teste de Tukey, representado na última coluna da tabela, indicou quais comparações apresentaram diferenças estatisticamente significantes.

Tabela 2: Comparação das médias dos limiares auditivos (em dB NA) das frequências de 250 a 8.000 Hz entre os grupos 

^Legenda: GC = Grupo controle; HA = Grupo de idoso com hipertensão arterial; DM = Grupo de idoso com diabetes mellitus; DM+AH = Grupo de idoso com diabetes mellitus e hipertensão arterial

A Figura 1 representa os limiares auditivos dos grupos para as orelhas agrupadas, auxiliando na visualização dos dados indicados na Tabela 2. Nota-se que o GC apresenta limiares auditivos melhores para algumas frequências (250 a 2.000 Hz). Para outras frequências, observa-se que o grupo HA e DM apresentam limiares auditivos piores, quando comparados aos limiares dos outros dois grupos. Isto é, o grupo HA apresentou piores limiares auditivos em 250, 500, 6.000 e 8.000 Hz, quando comparado ao GC e ao DM; e o grupo DM apresentou limiares auditivos piores em 1.000 a 4.000 Hz, quando comparado ao GC e ao HA. Já para o grupo DM+HA, verificamos limiares auditivos significantemente piores para todas as frequências, quando comparado com os outros três grupos.

Figura 1: Médias dos limiares auditivos (em dBNA) para as frequências de 250 a 8.000 Hz por grupo. 

DISCUSSÃO

O objetivo deste estudo foi comparar os limiares auditivos de idosos portadores de DM, de HA e de DM associado à HA, com um grupo controle, a fim de verificar a existência de comorbidade entre perda auditiva e DM e/ou HA.

Em relação à idade dos indivíduos, não houve diferença estatisticamente significante com relação às médias das idades entre os grupos estudados. Sendo assim, podemos sugerir que a idade foi semelhante entre os quatro grupos e não interferiu, sobremaneira, em um grupo mais do que em outro.

Já que não houve diferenças significantes entre as orelhas, estas foram agrupadas. Essa ausência de diferença entre as orelhas direita e esquerda já era esperada, uma vez que tanto a presbiacusia quanto as alterações sistêmicas afetam o organismo como um todo, produzindo perdas auditivas simétricas em ambas as orelhas³.

É profícuo mencionar que todos os participantes, de todos os grupos, apresentaram perda auditiva neurossensorial em pelo menos uma das frequências avaliadas.

Esses achados indicam que mesmo os indivíduos que não apresentam alterações associadas (DM e/ou HA) possuíam algum grau de comprometimento no sistema auditivo, causado, possivelmente, pelo envelhecimento, evidenciando a presbiacusia, comum nessa faixa etária. Já foi descrito na literatura que a perda auditiva na população idosa apresenta um aumento em idades mais avançadas. A prevalência de deficiência auditiva aumenta 40% entre 70 e 74 anos e 50% na faixa etária acima de 75 anos em relação às idades de referência (65-69 anos)¹².

No que se refere à configuração do audiograma, observou-se curva descendente, com limiares auditivos piores nas frequências mais altas, fato este já descrito e esperado na presbiacusia^{13 14}.

Além disso, há relatos na literatura de que idosos com perda auditiva e DM associadas comumente apresentam perda auditiva neurossensorial com predomínio nas altas frequências^{6 15 16 17}. Já para a HA, alguns estudos relataram perdas auditivas de configuração plana, com comprometimento de frequências baixas, médias e altas¹⁸.

Quando foram comparadas as médias dos limiares auditivos entre os grupos, observou-se que o GC apresentou limiares auditivos melhores para algumas frequências (250 a 2.000 Hz), porém sem diferença estatisticamente significante na comparação com os grupos HA e DM.

Para outras frequências, verificou-se que os grupos HA e DM apresentaram limiares auditivos piores, quando comparados aos limiares dos outros dois grupos, isto é, o grupo HA apresentou piores limiares auditivos em 250, 500, 6.000 e 8.000 Hz, quando comparado ao GC e ao DM; e o grupo DM apresentou limiares auditivos piores entre 1.000 e 4. 000 Hz, quando comparado ao GC e ao HA, porém sem diferença estatisticamente significante.

Em relação aos grupos DM e HA, nos quais foram encontrados limiares auditivos piores do que no GC, os resultados estiveram de acordo com alguns estudos da literatura, os quais serão mencionados a seguir.

No que se refere à DM, diversos autores encontraram associação entre a presença da diabetes e comprometimento auditivo, descrevendo graus variados de perdas auditivas neurossensoriais bilaterais, principalmente nas frequências altas^{5 6 15 16 17}.

Acredita-se que uma das causas da perda auditiva em indivíduos com DM é a angiopatia diabética, que é o espessamento difuso das membranas basais e do endotélio vascular. A angiopatia pode interferir no suprimento de nutrientes e oxigênio da cóclea de maneira direta, por conta da redução do transporte causada pelo espessamento das paredes dos capilares, e de maneira indireta, pela redução do fluxo devido ao estreitamento vascular, conduzindo à morte das células e tecidos biológicos. Assim, tecidos que são muito sensíveis a níveis de oxigênio desenvolvem a microangiopatia^{6 8}.

Além das alterações cocleares, acredita-se que a DM pode causar degeneração secundária do oitavo nervo craniano, provocando perdas auditivas neurais. A perda auditiva também pode ser causada pela neuropatia diabética, que acomete 60% a 70% dos indivíduos diabéticos, caracterizando-se como uma lesão do nervo auditivo, em virtude da glicemia elevada⁶.

Com relação à HA, alguns estudos também encontraram associação positiva com a perda auditiva^{4 19 20 21}. Além disso, foi sugerido que a HA agiria como fator de aceleração da degeneração, proveniente da idade, do aparelho auditivo⁴.

A HA é uma doença que compromete o fornecimento adequado de oxigênio e nutrientes para as células. Tal fornecimento depende da integridade funcional e estrutural do coração e dos vasos sanguíneos¹⁹. Assim sendo, a HA pode comprometer os mecanismos fisiológicos da orelha interna por meio do aumento da viscosidade sanguínea, acarretando em diminuição do fluxo sanguíneo capilar e do transporte de oxigênio²².

Em relação ao grupo DM+HA, verificamos limiares auditivos significantemente piores para todas as frequências avaliadas, quando comparado com os outros três grupos (GC, HA e DM). Esse fato sugere que a associação entre as duas patologias pode ter um efeito sinérgico sobre a audição de idosos, ou seja, há uma ação cooperativa das doenças sobre o organismo de tal maneira que seu efeito é maior que a soma dos efeitos de cada uma das doenças isoladamente²³.

Esses achados corroboram com o estudo de Duck et al.²⁴, que verificaram em estudo clínico e em estudo animal, no que se refere à hipertensão associada à diabetes, respectivamente, perda auditiva neurossensorial nas frequências altas (mesmo utilizando fatores de correção de idade) e efeito adverso na cóclea, resultando na perda de células ciliadas.

Diante dos resultados encontrados na presente pesquisa, fica evidente a necessidade de se averiguar e monitorar a audição de pacientes com DM, HA e principalmente em indivíduos com ambas as doenças, uma vez que estes constituem uma população de maior risco para alterações auditivas. Além disso, é importante salientar que maiores serão as chances de reabilitação auditiva do indivíduo, quanto mais cedo tais alterações forem detectadas.

CONCLUSÃO

De forma geral, os idosos do GC apresentaram limiares auditivos melhores que os outros grupos. No entanto, foram verificadas diferenças estatisticamente significantes apenas para a comparação dos grupos GC, DM e HA com o grupo DM+HA, evidenciando que idosos com DM e HA associados apresentaram maior comprometimento auditivo com relação aos outros grupos, sugerindo que essas duas alterações podem ter um efeito sinérgico sobre a audição.