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Interference and characteristics of periorbital edema in pupil examination after craniotomy

Interference and characteristics of periorbital edema in pupil examination after craniotomy

Autores:

Analuiza Candido Torres,
Maria Laura Iervolino Penteado Siciliano,
Solange Diccini

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.28 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201500003

Introdução

O couro cabeludo é uma estrutura vascularizada que reveste o crânio e é formado por cinco camadas, pele, tecido subcutâneo, gálea aponeurótica, tecido areolar frouxo e pericrânio. Durante a craniotomia ocorre o descolamento do pericrânio, com ruptura das veias emissárias que atravessam o tecido areolar frouxo. Após a sutura do couro cabeludo, sob a gálea aponeurótica, ocorre acúmulo de líquido, formando a coleção subgaleal. Nas craniotomias anteriores, a coleção subgaleal pode ser intensa devido a secção das veias de drenagem da região frontal.

Na presença da coleção subgaleal o paciente pode evoluir com dor, edema periorbital com ou sem hematoma em um ou ambos os olhos, equimose facial e referir dificuldade na visão.(1) A incidência da coleção subgaleal pode variar de 7% a 33% e do edema periorbital de 2,8% a 100%.(2,3)

Durante o pós-operatório imediato de craniotomia, o paciente pode apresentar complicações neurocirúrgicas, como hematomas no leito cirúrgico e edema cerebral devido ao trauma cirúrgico. Estas situações causam o aumento da pressão intracraniana, com alterações no nível de consciência, no diâmetro e na fotorreação das pupilas. O enfermeiro realiza o exame neurológico com a finalidade de detectar alterações que possam colocar em risco de vida o paciente no pós-operatório de craniotomias. Apesar da importância da avaliação pupilar, este parâmetro pode estar prejudicado no paciente que apresenta edema periorbital.

O objetivo desse estudo foi avaliar a interferência e as características do edema periorbital no exame pupilar, em pacientes submetidos a craniotomia por via anterior.

Métodos

Estudo de coorte prospectivo realizado nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e de Internação da Neurocirurgia (UI) do Hospital São Paulo, hospital universitário da Universidade Federal de São Paulo, na cidade de São Paulo, Brasil.

Os critérios de inclusão foram: paciente com idade igual ou superior a 18 anos e submetidos à craniotomia eletiva por via anterior. Critérios de exclusão: pacientes com lesão do nervo oculomotor prévia à cirurgia, pupilas anisocóricas e/ou discóricas, tumor de órbita e/ou exoftalmia, craniotomia prévia, procedimento cirúrgicos como trepanação, biópsia estereotáxica e cirurgia por via transfenoidal e pacientes com dreno subgaleal ou com fístula liquórica no pós-operatório.

No pré-operatório foram coletadas as variáveis: sexo, idade e diagnóstico médico. No intra-operatório foram coletadas as variáveis: tipo de incisão cirúrgica no couro cabeludo, tempo anestésico (em horas) e tempo cirúrgico (em horas). No pós-operatório foram coletadas as variáveis: coleção subgaleal (presente ou ausente); edema periorbital (presente ou ausente); pálpebra acometida (bilateral ou unilateral); coloração do edema periorbital (ausente, transparente, róseo, avermelhado ou arroxeado); intensidade do edema periorbital (ausente, leve, moderada ou intensa) e exame pupilar (realizado ou não realizado).

As variáveis do pré-operatório foram coletadas durante a admissão hospitalar. As variáveis do intra-operatório foram coletadas do prontuário do paciente após admissão na UTI e as variáveis do pós-operatório foram coletadas na UTI e na unidade de internação.

A presença da coleção subgaleal foi avaliada uma vez ao dia, durante a realização do curativo da incisão cirúrgica, do 1º ao 7º dia de pós-operatório. A coloração do edema periorbital foi classificada em transparente, quando o conteúdo era aquoso; róseo quando era serohemático, avermelhado quando a coloração era do tipo sangue vivo e arroxeado quando a coloração era arroxeada. A intensidade do edema foi avaliada em ausente, leve quando o edema da pálpebra não cobria a borda da íris, moderada quando ultrapassava a borda da íris e intensa quando o edema periorbital mantinha a pálpebra fechada.(4) O edema periorbital, a pálpebra acometida, a intensidade e a coloração do edema palpebral foram avaliados desde a admissão do paciente na UTI até o 3º dia de pós-operatório a cada 12 horas (0, 12, 24, 36, 48 60 e 72 horas) e do 3º ao 7º dia de pós-operatório a cada 24 horas (96, 120, 144, 168, 192 horas). O exame pupilar foi considerado realizado pelo enfermeiro quando o mesmo conseguia abrir a pálpebra, na presença ou na ausência do edema periorbital, e conseguia avaliar o diâmetro e a fotorreação das pupilas. Nas situações em que a enfermeiro abria parcialmente as pálpebras, mas não conseguia avaliar o diâmetro e a fotorreação das pupilas ou quando não conseguia abrir as pálpebras, o exame pupilar foi considerado não realizado pelo enfermeiro.

O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em uma amostra piloto composta por 39 pacientes, onde foi verificada a incidência de edema periorbital nas primeiras 24 horas do pós-operatório de craniotomia anterior. A incidência de edema periorbital no pós-operatório foi de 79,5%. Considerando esse valor como a incidência de edema periorbital, verificou-se que uma amostra de 100 pacientes produziria uma estimativa que se afastaria deste valor por no máximo 8%, com 95% de intervalo de confiança. Esse tamanho de amostra foi suficiente para estimar uma incidência de edema periorbital entre 71,5% a 87,5%, com um intervalo de confiança de 95%.

A análise estatística foi realizada com o programa SPSS®, versão 14.0. As variáveis qualitativas foram descritas como número (n) e porcentagem (%). As quantitativas foram expressas por meio de medidas de posição: mediana e pelos valores mínimos e máximos. A incidência de edema periorbital foi calculada nas 192 horas de pós-operatório e seu respectivo intervalo de confiança de 95%. Foram utilizadas técnicas de análise de sobrevivência por meio do método de Kaplan-Meier para estimar a probabilidade de um paciente não apresentar edema periorbital por um período de tempo. Para verificar a associação entre o exame pupilar e os dados clínicos demográficos foi utilizado o teste Qui-Quadrado. Nos casos em que pelo menos um dos valores foi menor do que cinco, utilizou-se o teste Exato de Fisher. A comparação entre as medianas foi realizada através do teste de Mann-Whitney. Foi considerado estatisticamente significante um valor p < 0,05.

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Dos 100 pacientes submetidos à craniotomia por via anterior 61% eram do sexo feminino, com idade mediana de 45,5 anos, com variação de 18 a 82 anos. Quanto ao diagnóstico médico, 55% dos pacientes tinham tumor intracraniano, 28% epilepsia, 14% aneurisma intracraniano e 3% malformação arteriovenosa.

No intra-operatório o tipo de incisão cirúrgica realizada no couro cabeludo foi a frontotemporal (46%), temporoparietal (11%), frontopariental (10%), frontotemporoparietal (9%), frontal (8%), parietal (8%), temporal (3%), hemicoronal e ¾ de hemicoronal (2%) e bicoronal (1%). A mediana do tempo anestésico foi de 7 horas, variando de 3,5 a 15,2 horas, enquanto que a mediana do tempo cirúrgico foi de 5,4 horas, variando de 2,2 a 13,8 horas.

Durante o pós-operatório a incidência de edema periorbital nos pacientes submetidos à craniotomia anterior foi de 80%. O pico do edema periorbital ocorreu nas primeiras 12 horas de pós-operatório. Os intervalos de 24 horas e 36 horas de pós-operatório foram os momentos em que o maior número de pacientes apresentou edema periorbital. A partir de 48 horas de pós-operatório não ocorreram novos casos de pacientes com edema periorbital. O tempo mediano para a resolução do edema periorbital foi de 120 horas.

A figura 1 apresenta a distribuição dos pacientes de acordo com o aparecimento do edema periorbital no pós-operatório de craniotomia anterior.

Figura 1 Presença ou ausência de edema periorbital nos pacientes no pós-operatório de craniotomia anterior 

Dos 80 pacientes que apresentaram edema periorbital no pós-operatório, o enfermeiro não realizou o exame pupilar em 24 (30%) pacientes. Não houve associação entre as variáveis: idade (p=0,24), sexo (p=0,39), diagnóstico médico (p=0,46), tipo de incisão cirúrgica (p=0,99), tempo cirúrgico (p=0,80) e tempo anestésico (p=0,99) e a realização ou a não realização do exame pupilar pelo enfermeiro.

A figura 2 apresenta a probabilidade do enfermeiro de não realizar o exame pupilar nos pacientes que apresentaram edema periorbital no pós-operatório de craniotomia anterior.

Figura 2 Curva de Kaplan-Meier em relação a probabilidade do enfermeiro não realizar o exame pupilar nos pacientes com edema periorbital no pós-operatório de craniotomia anterior 

Na admissão do paciente na UTI, o risco de não realizar o exame pupilar foi estimado em 1,3%; nas primeiras 12 horas de pós-operatório foi de 8,7%; nas 24 horas de pós-operatório foi de 20% e nas 36 horas de pós-operatório foi de 30%. Após 60 horas de pós-operatório foi possível realizar o exame pupilar em todos pacientes mesmo com a presença do edema periorbital.

A coloração do edema periorbital transparente predominou inicialmente da admissão da UTI (tempo 0) até 12 horas de pós-operatório acometendo 82,2% e 63,5% dos pacientes, respectivamente. Já o edema periorbital de coloração arroxeada foi observado da admissão na UTI e predominou no tempo 24 e 36 horas de pós-operatório com 38,9% e 35% dos pacientes, respectivamente. O edema periorbital intenso predominou nos tempos de 24 horas, 36 horas e 48 horas de pós-operatório.

A tabela 1 apresenta a análise das variáveis relacionadas ao edema periorbital como coleção subgaleal, pálpebra acometida, coloração e intensidade do edema periorbital em relação ao exame pupilar realizado ou não realizado pelo enfermeiro em pacientes submetidos a craniotomia anterior.

Tabela 1 Variáveis relacionadas ao edema periorbital em que o exame pupilar foi realizado ou não realizado pelo enfermeiro nos pacientes no pós-operatório de craniotomia anterior 

Edema periorbital Exame pupilar p-value
Realizado n(%) Não realizado n(%)
Coleção sugaleal     0,84
 Presente 20(35,7) 8(33,3) *
 Ausente 36(64,3) 16(66,7)  
Pálpebra acometida     0,57
 Unilateral 20(35,7) 7(29,2) *
 Bilateral 36(64,3) 17(70,8)  
Coloração     0,002**
 Transparente 19(33,9) -  
 Róseo 9(16,1) 6(25,0)  
 Avermelhada 5(8,9) 2(8,3)  
 Arroxeada 23(41,1) 16(66,7)  
Intensidade     <0,001**
 Leve 6(10,7) -  
 Moderada 33(58,9) -  
 Intensa 7(30,4) 24(100,0)  

*Teste de Qui-Quadrado;

**Teste Exato de Fisher

Em relação a coloração do edema periorbital, houve maior proporção de pacientes com edema periorbital de coloração arroxeada, entre aqueles em que não foi possível realizar o exame pupilar. Todos os pacientes em que o enfermeiro não realizou o exame pupilar apresentaram edema periorbital intenso.

Discussão

As limitações dos resultados deste estudo estão relacionadas a ausência de comparação entre grupos de pacientes com edema periorbital, conscientes e com alterações no nível de consciência, em relação ao exame pupilar. Por outro lado, o método utilizado permitiu um perfil de evolução do edema periorbital e a sua interferência no exame pupilar durante o pós-operatório.

Os pacientes submetidos a abordagens neurocirúrgicas podem apresentar complicações neurológicas e sistêmicas no pós-operatório. As complicações mais temidas após craniotomia são formação de hematoma intracraniano no leito cirúrgico e edema cerebral devido ao trauma cirúrgico, com consequente aumento da pressão intracraniana.(5-10) A realização do exame neurológico a beira-leito constitui uma das avaliações para a detecção precoce da hipertensão intracraniana.

A coleção subgaleal é uma complicação da técnica cirúrgica, porém tem implicação no pós-operatório, devido à formação do edema periorbital. Este por sua vez, pode dificultar a realização do exame pupilar, durante o exame neurológico. Nas primeiras horas de pós-operatório de craniotomia, o paciente pode estar sob efeito da anestesia ou de sedação, não sendo possível avaliar a consciência ou aplicar a Escala de Coma de Glasgow.(11,12) Nesta situação, a avaliação pupilar torna-se parâmetro importante do exame neurológico.

Mesmo com o avanço das técnicas neurocirúrgicas persistem os problemas da formação da coleção subgaleal e do edema periorbital, que podem trazer consequências graves ao paciente. A coleção subgaleal pode causar dor, dificultar a aderência do couro cabeludo ao plano osteomuscular e a cicatrização da incisão cirúrgica. Caso a coleção subgaleal seja infectada, o paciente pode evoluir com infecção e deiscência da ferida cirúrgica, osteomielite e meningite. O neurocirurgião pode colocar um dreno de sucção no espaço subgaleal para prevenir a formação da coleção subgaleal. Porém, este procedimento apresenta risco de complicações infecciosas e aumento no custo cirúrgico. Por sua vez, o edema palpebral prejudica a visão do paciente, causa dor,(1) prejudica a higiene ocular e às vezes, provoca sua agitação.

A dificuldade na literatura foi encontrar estudos que avaliassem a formação do edema periorbital em craniotomias anteriores e sua interferência no exame pupilar. Em geral, o edema periorbital não é considerado uma complicação pós-operatória, quando ocorre a sua diminuição entre três a cinco dias da cirurgia.(2)

A variação da incidência de edema periorbital em craniotomias anteriores é ampla, de 2,8% a 100%.(2,3) Do total de pacientes avaliados 80% desenvolveram edema periorbital, desde a admissão na UTI até 36 horas de pós-operatório. A partir de 48 horas de pós-operatório não foram avaliados novos pacientes com edema periorbital. Resultados estes são inéditos na literatura, em relação a evolução da formação do edema periorbital.

Em 30% dos pacientes com edema periorbital, não foi realizado o exame pupilar. Desde a admissão até as primeiras 24 horas de pós-operatório, a probabilidade do enfermeiro não realizar o exame pupilar variou de 1,3% a 20% dos pacientes. Estudo realizado no pós-operatório de craniotomia eletiva avaliou que 1% dos pacientes permaneceram inconscientes nas primeiras 24 horas de pós-operatório.(12) Na prática clínica, a perda dos parâmetros de avaliação da consciência e do exame pupilar ao mesmo tempo, determinam uma dificuldade na avaliação neurológica do paciente a beira-leito durante o pós-operatório.(13)

Cerca de 2% dos pacientes submetidos a craniotomia eletiva podem desenvolver hematomas intracranianos, com necessidade de uma nova abordagem cirúrgica. É importante ressaltar que a maioria dos hematomas surge com menos de seis horas de pós-operatório, com rápida e progressiva deterioração neurológica do paciente.(7,14-16) Neste período do pós-operatório, os pacientes podem estar sob efeito residual da anestesia, o que prejudica a avaliação da consciência. Na presença de intenso edema periorbital, o exame pupilar fica impossível de ser realizado. A solicitação de uma tomografia computadorizada de crânio pode ser postergada, devido à ausência de alterações neurológicas, o que pode contribuir com o aumento da morbidade e mortalidade destes pacientes.

Medidas preventivas como curativo do tipo compressivo cefálico e crioterapia poderiam diminuir a formação da coleção subgaleal e do edema periorbital, respectivamente. Porém, não foram encontrados estudos clínicos na literatura sobre curativo cefálico, coleção subgaleal e edema periorbital. Talvez pela razão, que a compressão excessiva do curativo sobre a pele da região frontal ou do couro cabeludo, seria um fator de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão.

Estudo clínico realizado em pacientes no pós-operatório de craniotomia avaliou o efeito da crioterapia sobre a dor da ferida operatória, o edema palpebral e a equimose facial. Foram avaliados 97 pacientes, sendo que 48 pacientes foram submetidos a crioterapia e 49 pacientes foram do grupo controle. A crioterapia foi iniciada após 3 horas de pós-operatório durante 20 minutos até o 3º dia de pós-operatório. A crioterapia diminuiu a intensidade da dor, do edema periorbital e da equimose facial ao longo do tempo. Porém, neste estudo não foi feita nenhuma correlação entre a diminuição do edema palpebral pela crioterapia e a realização do exame pupilar.

Conclusão

O edema periorbital estava presente na maioria dos pacientes no pós-operatório de craniotomia anterior e o exame pupilar não foi realizado em 30% dos pacientes. A presença de intenso edema periorbital e de coloração arroxeada foram características que prejudicaram a realização do exame pupilar.

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