INTRODUÇÃO

O potencial miogênico evocado vestibular (VEMP) é considerado um exame complementar para a avaliação da função vestibular, especificamente do sáculo, nervo vestibular inferior e/ou núcleo vestibular^{1 - 6}.

As respostas são captadas na musculatura cervical, por meio de eletrodos de superfície. O traçado obtido por estimulação sonora é constituído por dois complexos de ondas bifásicas: p13 e n23^{1 , 7 - 11}. Em relação ao tipo de estímulo utilizado, pode-se obter o VEMP por meio de estimulação acústica por via aérea, por via óssea e estimulação galvânica⁴.

As características das respostas dependem do tipo de estímulo e frequência aplicados. Os estímulos sonoros utilizados podem ser do tipo tone burst ^{11 - 15}ouclicks ^{16 , 17}. Frequências baixas promovem respostas mais homogêneas, sendo mais efetiva a frequência de 500 Hz^{6 , 12 , 18 - 20}. A resposta é analisada pela seleção dos picos e avaliação das amplitudes e latências^{21 , 22}.

Em relação à prática clínica, o VEMP apresenta diversas características favoráveis a sua utilização: é um exame objetivo, não invasivo, de fácil execução, de baixo custo, rápido e não traz desconforto para o paciente^{3 , 14}. Porém, ainda não há consenso relacionado à padronização para obtenção desse potencial, sendo grande a heterogeneidade dos protocolos utilizados²³. A taxa de estimulação mais recorrente e mais utilizada é 5 Hz; contudo, taxas maiores, se confiáveis, deixariam o protocolo exame mais rápido.

Com isso, tem-se como objetivo verificar qual a maior taxa de estímulos possível (e confiável) na obtenção do VEMP.

MÉTODO

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, mediante o Parecer nº 990/09. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a participação na pesquisa.

Fizeram parte do estudo 18 indivíduos (36 orelhas), que foram selecionados considerando-se os seguintes critérios de inclusão: idades entre 18 e 35 anos e limiares auditivos iguais ou inferiores a 20 dBNA com diferenças entre as orelhas, por frequência, iguais ou inferiores a 10 dB. O número de participantes foi obtido utilizando-se o cálculo do tamanho da amostra para médias de população infinita, com parâmetro de erro alfa igual a 0,05, desvio-padrão de 9 µV e erro tolerável de 3 µV.

Foram excluídos aqueles que apresentavam exposição a ruído ocupacional ou de lazer, cirurgias na orelha média e/ou interna, mais de três infecções de orelha externa e/ou média no ano corrente, uso de medicação ototóxica, presença de alterações sistêmicas que poderiam contribuir para afecções cócleo-vestibulares, como diabetes, hipertensão arterial, alterações hormonais e presença de zumbido, vertigens, tonturas ou outras alterações cócleo-vestibulares.

Inicialmente, foi aplicado um questionário para a triagem dos participantes. Logo após, foram realizados os seguintes procedimentos: otoscopia, audiometria tonal liminar e VEMP.

Para o registro dos potenciais, foram utilizados eletrodos de superfície colocados sobre a pele, após limpeza prévia da mesma, sendo o eletrodo positivo localizado no terço médio do músculo esternocleidomastóideo (ECM) ipsilateral à estimulação, enquanto o eletrodo negativo foi posicionado na altura do tendão do músculo, logo acima da clavícula, e o eletrodo terra, na linha média frontal. Para obtenção do registro no músculo ECM, o paciente permaneceu sentado, com rotação lateral máxima de cabeça para o lado contralateral ao estímulo.

No exame de VEMP, foram promediados 200 estímulos tone burst na frequência de 500 Hz, variando a taxa de estimulação em 5,1, 10,2, 20,4 e 40,8 estímulos/s na intensidade de 95 dBNAn, apresentados por meio de fones de inserção ER-A3. Utilizando-se um filtro passa banda configurado entre 5 e 1000 Hz, com exibição de 10 a 25 µV por divisão. As taxas de estimulação não foram números inteiros para que os potenciais não fossem adquiridos em fase com a frequência da rede elétrica, que no Brasil é 60 Hz^{24 , 25}. Os registros foram realizados em janelas de 40 ms por apresentar tempo suficiente para englobar todas as respostas^{14 , 15}.

Para realizar a interpretação dos achados, as respostas foram analisadas por meio da morfologia, demarcando-se as ondas p13 e n23 pelas latências dos primeiros picos positivo e negativo por dois autores/avaliadores. As discrepâncias apresentadas pelos autores/avaliadores foram esclarecidas por um terceiro autor/avaliador.

RESULTADOS

A amostra estudada foi composta por 18 indivíduos (36 orelhas), sendo 12 do gênero feminino (24 orelhas) e seis do gênero masculino (12 orelhas). Verificou-se faixa etária entre 21 e 27 anos, média de idade de 23,03 anos e desvio-padrão de 1,33 anos.

O VEMP foi registrado, por meio da estimulação e captação unilateral, com morfologia adequada, em 100% das orelhas utilizando a taxa de estimulação de 5,1 estímulos/s; em 96,87% com 10,2 estímulos/s; em 86,11% com 20,4 estímulos/s e em 72,22% com 40,8 estímulos/s, com estímulo tone burst na frequência de 500 Hz.

A normalidade das amostras, quanto às latências e amplitudes, foi observada utilizando-se o teste de Kolmogorov-Smirnov; entretanto, não foi constatada distribuição normal para a latência de p13 quando utilizadas as taxas de estimulação de 10,2 e 40,8 estímulos/s. Por esse motivo, testes não paramétricos tiveram que ser utilizados.

No traçado do exame, foi realizada marcação das ondas, determinando-se as latências e amplitudes absolutas de p13 e n23. A Tabela 1 apresenta dados referentes a esses parâmetros por taxa de estimulação, independente das orelhas.

Como pode ser observado na Tabela 1, no que concerne aos parâmetros de p13e n23, as latências se mantiveram constantes e as amplitudes foram progressivamente reduzidas com o aumento da taxa de estimulação. Contudo, não houve diferença estatisticamente significativa entre os parâmetros simultaneamente, quando aplicados os testes ANOVA e Kruskal-Wallis.

A análise das amplitudes foi aprofundada, comparando-se as taxas de estimulação entre si. O teste de Mann-Whitney revelou, para a onda p13, diferenças estatisticamente significativas entre 5,1 e 20,4 estímulos/s (p = 0,03) e entre 5,1 e 40,8 estímulos/s (p = 0,01). Para a onda n23, a amplitude foi estatisticamente diferente apenas entre 5,1 e 40,8 estímulos/s (p = 0,02), não apresentando significância para 5,1 e 20,4 estímulos/s (p = 0,06).

No Gráfico 1, pode ser observada a comparação entre as amplitudes de acordo com a taxa de estimulação utilizada.

Gráfico 1 Comparação entre as amplitudes de acordo com a taxa de estimulação utilizada. 

DISCUSSÃO

As respostas obtidas nessa amostra demonstraram que é possível registrar de forma consistente as ondas p13 e n23, no domínio do tempo, em todas as taxas de estimulação utilizadas e apresentaram resultados similares a outros estudos^{15 , 26}.

Comparando os parâmetros do VEMP com a literatura, observaram-se resultados similares quanto aos valores de latência e amplitude para a taxa de 5,1 estímulos/s ^{6 , 27}. Com relação às demais taxas de estimulação, estudos referem que a latência e a amplitude tendem a diminuir com o aumento da taxa de estimulação, não concordando com o presente estudo em termos de latência^{15 , 26}.

A literatura justifica o decréscimo da amplitude com o aumento da taxa de estimulação através de uma possível fadiga no músculo ECM durante o período de teste, pois o exame necessita que o indivíduo apresente uma contração eficiente para obtenção de um bom registro do potencial. Assim, quanto maior o tempo de exposição ao teste, menor será a amplitude ²⁷. Outros relatam que diminuição da amplitude seja consequência da habituação do reflexo, pois a alta taxa de disparo provoca uma exaustão nas células sensoriais, necessitando de maior tempo para ativar o primeiro neurônio ^{28 - 30}. Entretanto, para evitar cansaço do indivíduo sob teste e, consequentemente, fadiga do músculo ECM, a presente pesquisa solicitou que o paciente descansasse durante 1 minuto entre cada captação do exame - ou seja, para cada taxa de estimulação, com a finalidade de evitar fadiga da musculatura e habituação do reflexo.

Quando comparadas as taxas de estimulação de 5,1 estímulos/s com a de 10,2 estímulos/s, pode-se constatar ausência de diferença estatisticamente significativas para o parâmetro latência, concordando com alguns estudos^{15 , 26}. No entanto, a maioria dos profissionais escolhe a taxa de 5 estímulos/s para a realização do exame, pois possibilita a captação de respostas mais consistentes e facilita a identificação do traçado ²⁶.

Por fim, existem indícios que a taxa de repetição de 10,2 estímulos/s para uso clínico seja mais adequada, por produzir uma morfologia adequada, com mesma identificação do traçado e uma amplitude sem diferença estatisticamente significativa, quando comparada à taxa de 5 estímulos/s, e que ainda pode ser observada a olho nu. Além disso, um exame realizado com uma taxa de 10,2 estímulos/s reduz o desconforto da captação, pois diminui o tempo de teste ¹⁵. Contudo, ainda será necessário um estudo com uma amostra maior para a confirmação do ajuste sugerido para o protocolo do exame.

CONCLUSÃO

Conclui-se que a maior taxa de estimulação confiável é a de 10,2 estímulos/s, para a amostra do presente estudo.