INTRODUÇÃO

Sabe-se que a amamentação materna proporciona ao bebê maiores subsídios para a sobrevivência em condições ambientais adversas⁽¹⁾. Conforme recomendação do Ministério da Saúde do Brasil, a amamentação deve ocorrer por dois anos ou mais, mantendo-se exclusiva até os seis meses⁽²⁾. Estudos têm demonstrado os inúmeros benefícios da amamentação materna, como redução do risco de asma⁽³⁾ e de obesidade na infância e adolescência⁽⁴⁾, além de beneficiar o funcionamento pulmonar^(3,5,6) e de participar no desenvolvimento das estruturas e funções orofaciais^(7-9).

Na literatura há concordância que a amamentação por um tempo prolongado se relaciona com a menor ocorrência de hábitos de sucção não nutritivos^(10,11), assim, o uso de mamadeira e de chupeta pode implicar na interrupção do aleitamento materno^(12,13) ou na sua realização de modo complementar e não exclusivo⁽¹²⁾.

Os hábitos orais deletérios, como a sucção digital, de chupeta e de mamadeira, são padrões de contração muscular aprendidos e repetidos frequentemente⁽¹⁴⁾ e podem acarretar danos à morfofisiologia do sistema estomatognático^(7-9). Dentre esses, os mais frequentes são: má oclusão^(15-17), bruxismo^(18,19) e dificuldades no selamento labial, sugestivas de alteração na musculatura orofacial^(9,17).

Além disso, os hábitos orais deletérios são fatores de risco para a respiração oral e para alterações na função mastigatória e de deglutição^(17,20,21). A gravidade das alterações encontradas está diretamente relacionada à frequência, duração e intensidade do hábito⁽²²⁾, bem como à predisposição individual, condicionada pelos fatores genéticos⁽²³⁾.

Em relação à sustentação de tais hábitos, ressalta-se a contribuição dos fatores emocionais e nutricionais da criança⁽²⁴⁾, além do contexto socioeconômico e cultural, como o trabalho materno, ocupação da pessoa de maior renda no domicílio e o baixo nível da renda disponível para a família^(22,25).

Fica claro que os hábitos orais deletérios causam prejuízos ao sistema estomatognático, tanto às estruturas ósseas como também às funções orofaciais, porém, não são nítidas as diferenças da repercussão entre o uso de bicos de chupeta/mamadeira ortodônticos em comparação aos convencionais.

OBJETIVO

O propósito deste estudo foi verificar, por meio de uma revisão de literatura sistemática, se o tipo de bico, ortodôntico ou convencional, de chupeta e mamadeira tem alguma influência sobre as alterações encontradas no sistema estomatognático causadas pela manutenção do hábito de sucção.

ESTRATÉGIA DE PESQUISA

A presente pesquisa compreende-se como estudo exploratório, descritivo, em que foi utilizada a técnica da revisão sistemática para coleta de dados. Tal técnica visa identificar estudos já concluídos relacionados ao assunto de interesse, avaliando seus resultados⁽²⁶⁾.

As buscas foram realizadas no mês de março de 2013 e atualizadas em julho de 2014, sem delimitação temporal, mediante a consulta a três bases de dados – Lilacs, Medline e Embase – e o recurso à ferramenta de busca Google Acadêmico™. Para a busca, utilizaram-se os seguintes descritores DeCS/MeSH: “Má oclusão”; “Chupetas”; “Alimentação Artificial”; “Mamadeira”; “Malocclusion”; “Pacifiers”; “Bottle Feeding”; “Nursing Bottles”. Também foram utilizadas as palavras não contidas no DeCS/MeSH “Bico Ortodôntico” AND “ Bico Convencional”; “Orthodontic Pacifiers” AND “Conventional Pacifiers”. As estratégias de busca utilizadas estão na Tabela 1, referenciando a base de dado ou ferramenta de busca adotada.

A busca e seleção dos artigos foram realizadas independentemente por duas juízas, que previamente estabeleceram os critérios de inclusão e exclusão. Posteriormente à extração dos dados, confrontaram seus achados e resolveram as discrepâncias por consenso.

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

Foram incluídos estudos que apresentassem em seus métodos a comparação de grupos que utilizaram chupeta e/ou mamadeira com bico convencional com grupos que utilizaram o bico ortodôntico. Os seguintes critérios de exclusão foram considerados: artigos de revisão e trabalhos que não compararam avaliações de populações que utilizaram bicos ortodônticos e bicos convencionais. Na Tabela 2 encontram-se os critérios adotados para a seleção dos artigos científicos considerados no estudo.

Os títulos e resumos dos trabalhos resultantes da busca foram estudados para verificar se atendiam os critérios de inclusão e exclusão preestabelecidos. Posteriormente foram acessadas as versões completas dos resumos incluídos, para a conclusão da avaliação do estudo e sua seleção ou não para o trabalho.

A análise do artigo na íntegra foi realizada de modo sistemático, tabelando os resultados pertinentes as seguintes categorias: objetivo, método – casuística e avaliação, resultados, desfecho primário e secundário. Foram realizadas críticas e observações aos trabalhos, mediante a convergência ao objetivo do presente estudo. Além disso, foi atribuída a classificação quanto ao tipo de estudo e ao nível de evidência, contemplando 10 níveis hierárquicos, desde o nível 1, de menor evidência (Revisões não sistemáticas da literatura) até o nível 10, de maior evidência (Revisões sistemáticas com metanálise de ensaios clínicos randomizados)^(27,28).

ANÁLISE DOS DADOS

Foi realizada metanálise dos dados utilizando-se o programa Comprehensive Meta-Analysis Software (Biostat, Inc.; Englewood, NJ, USA), considerando os artigos que apresentaram o mesmo desenho experimental⁽²⁹⁾.

RESULTADOS

Foram encontrados 1.079 trabalhos, do período de 1969 a 2013. Da base de dados Medline obtiveram-se 121 artigos (11%), da base Lilacs, 66 artigos (6%), da Embase, 125 (12%) e com a ferramenta de busca Google Acadêmico, 767 trabalhos (71%). Mediante a análise dos títulos e resumos dos trabalhos foram excluídos 886 trabalhos, por expressarem maior ênfase na caracterização da população com e sem histórico de qualquer hábito oral deletério e não apresentarem a comparação de grupos dos diferentes bicos, e 174 estudos por serem repetições, dessa forma, apenas 19 artigos foram analisados na integra.

Na Tabela 3 encontram-se os resultados dos cruzamentos levando em consideração as bases de dados adotadas mediante os cruzamento dos descritores DeCS/MeSH e das palavras utilizadas, em inglês e português, para a busca realizada.

Dos 19 artigos analisados na integra, 15 foram excluídos, pois abordavam os prejuízos causados pelos hábitos orais deletérios, porém sem constar a comparação de bico ortodôntico e bico convencional. Assim, foram selecionados quatro trabalhos para o presente estudo. A Figura 1 ilustra o processo de seleção dos artigos referente ao organograma da busca sistemática.

Figura 1 Organograma do processo sistemático de busca da revisão 

Dos estudos selecionados, dois foram localizados no Embase, um no Medline e o último, pelo Google Acadêmico. Dentre esses estudos, três^(30-32) eram em relação ao uso de chupeta com diferentes bicos e um⁽³³⁾ ao uso de chupeta e mamadeira. No Quadro 1 estão apresentadas as informações dos artigos selecionados quanto à autoria, título, fonte, ano de publicação, volume, número e paginação.

O Quadro 1 demonstra que os artigos considerados foram publicados, em média, há 16 anos, sendo todos em periódicos da área odontológica, especificamente da Odontopediatria.

No Quadro 2 encontram-se os resultados detalhados quanto à casuística, tipo de estudo, nível de evidência, hábito oral investigado, instrumentos de avaliação adotados, resultados, desfecho primário e secundário dos artigos considerados na presente pesquisa.

Três dos estudos realizados foram do tipo transversal e um de caso controle, conforme apresentado no Quadro 2, e buscaram investigar o hábito do uso do bico na chupeta, sendo que apenas um estudo⁽³³⁾ foi voltado à investigação do bico na chupeta e na mamadeira. Para a mensuração objetiva e subjetiva das consequências do uso dos bicos, esses estudos utilizaram questionários de caracterização do histórico do hábito, exame clínico fonoaudiológico e odontológico.

Resultados estatísticos

Para a realização da metanálise, foram considerados os três estudos do tipo transversal^(30-32). Cada um deles apresentou a casuística dividida em três grupos: sujeitos sem histórico do uso de bico convencional e ortodôntico (controle), sujeitos que utilizaram o bico convencional e sujeitos que utilizaram o bico ortodôntico. Assim, a Tabela 4 apresenta a junção desses grupos dos três estudos, bem como a casuística total e o número de sujeitos que apresentou mordida aberta e cruzada.

Tabela 4 Apresentação dos grupos dos três estudos transversais, casuística total e alterações oclusais encontradas 

ESTUDO	CASUÍSTICA TOTAL	CONTROLE			CONVENCIONAL			ORTODÔNTICO
		Total	MA	MC	Total	MA	MC	Total	MA	MC
MESOMO; LOSSO, 2004	119	63	4	5	42	40	9	14	13	7
ADAIR; MILANO; DUSHKU, 1992	79	25	1	4	27	8	5	27	4	7
ZARDETTO; RODRIGUES; STEFANI, 2002	61	27	0	0	14	7	2	20	10	2

Legenda: MA = mordida aberta; MC = mordida cruzada

O grau de heterogeneidade dos foi calculado pelo I², e esse mostrou I² = 0% para MA e I² = 3,5% para MC. Em ambos os casos se obtiveram valores baixos, indicando que a heterogeneidade não comprometeu a metanálise. O viés de publicação foi calculado pelo teste de Egger e esse não mostrou viés estatisticamente significante para MA (p = 0,487) e nem para MC (p = 0,216).

O Gráfico 1 mostra o resultado da metanálise para a mordida aberta (MA) da razão de ocorrência do bico ortodôntico em relação ao bico convencional. Observou-se que o resultado favorece uma menor ocorrência de mordida aberta com o uso do bico ortodôntico (OR = 0,650), porém sem significância estatística (p = 0,328).

Legenda: OR = sumário do efeito; IC = índice de confiança

Gráfico 1 Resultado da metanálise para a mordida aberta (MA) da razão de ocorrência do bico ortodôntico em relação ao bico convencional 

O Gráfico 2 mostra o resultado da metanálise para a mordida cruzada (MC) da razão de ocorrência do bico ortodôntico em relação ao bico convencional. Observou-se que o resultado favorece uma maior ocorrência de mordida aberta com o uso do bico ortodôntico (OR = 1,949), porém sem significância estatística (p = 0,118).

Legenda: OR = sumário do efeito; IC = índice de confiança

Gráfico 2 Resultado da metanálise para a mordida cruzada (MC) da razão de ocorrência do bico ortodôntico em relação ao bico convencional 

DISCUSSÃO

De acordo com os resultados obtidos, observou-se escassez de publicações científicas a respeito da interferência de hábitos de sucção não nutritivos, executados com bicos ortodônticos e com bicos convencionais, nas estruturas e funções orofaciais. Apesar da lacuna na literatura sobre o tema, tal assunto apresenta uma repercussão considerável na comunidade científica e afirmações são realizadas quanto ao uso preferencial do bico ortodôntico, mesmo sem a comprovação científica dessa conduta.

Para o presente estudo foi selecionada população infantil com histórico de hábitos orais deletérios, com utilização de bicos ortodônticos comparado com a utilização do convencional, analisando-se as implicações no sistema estomatognático. Tal direcionamento do estudo resultou em um “n” grande de artigos excluídos publicados em periódicos científicos, principalmente pela falta da comparação entre as implicações dos bicos ortodônticos e as dos convencionais.

Verificou-se, nos artigos excluídos, o enfoque das consequências de amamentação natural, realizada no período dos seis meses de modo exclusivo, como orienta o Ministério da Saúde, com as consequências da substituição pela alimentação artificial, utilizando-se a mamadeira, independentemente do bico adotado. Observou-se, nesses artigos, a orientação do uso do bico ortodôntico, porém sem a investigação ou citação a respeito dos prejuízos a estrutura óssea craniofacial, dentição, estruturas e funções orofaciais.

Os artigos incluídos no estudo foram publicados em periódicos da Odontopediatria, entre 1988 e 2004, sendo que três foram realizados em delineamento transversal e um em caso-controle. Os estudos transversais apresentam alto potencial descritivo e facilidade na representatividade da população, o que possibilita verificar a associação entre a exposição a determinado fator e alteração. Já os estudos de caso-controle são realizados a partir de grupos com e sem doença, buscando apenas no histórico o fator de exposição⁽³⁴⁾.

Além disso, os estudos selecionados consideraram crianças na faixa etária da dentição decídua e mista, sendo que o estudo que admitiu a população de 10 a 12 anos focou na investigação da necessidade de tratamento ortodôntico, a partir da execução de hábitos orais deletérios com bicos ortodônticos ou convencionais⁽³³⁾.

Ressalta-se que esse estudo⁽³³⁾ investigou a relação do uso dos bicos em chupeta e mamadeira e utilizou como instrumento de avaliação apenas a aplicação de um questionário. O próprio trabalho finaliza com a sugestão de que novos estudos sejam realizados por meio de avaliação clínica dos sujeitos. Os autores consideraram a possibilidade de viés nas respostas dos participantes, além da limitação dos questionamentos realizados. Observou-se a lacuna, por exemplo, de não se saber se as crianças (31,1%) sem a indicação de tratamento ortodôntico apresentaram tal necessidade.

Os demais estudos^(30-32) investigaram a comparação do uso dos bicos ortodônticos e convencionais considerando apenas sujeitos com histórico de chupeta, e como instrumento de avaliação aplicaram questionário e realizaram avaliação clínica quanto à oclusão dentária. Desses três estudos, apenas um investigou aspectos miofuncionais orofaciais, além das condições oclusais, sendo conduzida a avaliação por um único fonoaudiólogo, coletando dados qualitativos⁽³¹⁾.

Deve-se considerar a possibilidade do uso de equipamentos para mensuração quantitativa, além da adição de investigações quanto às funções orofaciais, tendo em vista a ligação da execução de hábitos deletérios com o desmame precoce (interferência na função de sucção nutritiva) como exemplo^(12,13).

Observa-se quanto ao rigor metodológico que um estudo realizou a calibração de examinadores e a validação intra e interexaminadores⁽³⁰⁾, enquanto os outros dois estudos realizaram a coleta de dados através de um examinador, sendo esse cego quanto ao histórico do hábito de sucção de chupeta^(31,32).

Ressalta-se que as três pesquisas que realizaram avaliação clínica dividiram sua amostra em três grupos: com histórico/uso de chupeta convencional, com histórico/uso de chupeta ortodôntica e sem histórico do uso de chupeta^(30-32).

Os artigos selecionados no presente estudo concordaram que há implicações oclusais e nas estruturas orofaciais nos dois tipos de bicos, porém sem apresentar diferenças estatísticas entre ambos. A metanálise também não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os dois tipos de bico, seja para mordida aberta, seja para mordida cruzada. Sendo assim, fazem-se necessários estudos com maior rigor metodológico quanto aos instrumentos de avaliação da amostra, além da necessidade de novos estudos aplicados com casuística representativa.

CONCLUSÃO

Ante a escassez de trabalhos publicados em períodos indexados e os resultados da análise realizada, observou-se que não há possibilidade de concluir a existência de diferenças quanto às consequências do uso de diferentes bicos de chupeta/mamadeira para o sistema estomatognático.