Introdução

No Brasil, as Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) -Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) - são responsáveis por 34% das pagas pelo Sistema único de Saúde (SUS), tendo ocorrido em 2012 cerca de 1.843.201¹.

A proporção dessas internações é um dos indicadores mais utilizados mundialmente como instrumento indireto da avaliação da capacidade resolutiva da atenção primária à saúde (APS). São entendidas como aquelas internações que poderiam ter sido evitadas ou reduzidas diante de uma intervenção oportuna e de qualidade na atenção básica².

Os Estados Unidos foram os precursores na utilização deste indicador que vem se expandindo para outros países, inclusive ao Brasil, como meio de avaliação e monitoramento da APS, uma vez que deve ser resolutiva e ter em torno de 80% dos casos solucionados nesse nível de atenção^3-5. Estudo realizado na Nova Zelândia mostrou que de todas as internações ocorridas naquele país, 70% eram classificadas como não evitáveis, 20% sensíveis à atenção básica e 10% evitáveis pela saúde pública⁶.

Pesquisas evidenciam maiores taxas de internações por condições evitáveis no cuidado primário às mulheres superiores a 28% em relação aos homens^7-9. No Brasil, a taxa média de internação por essas condições entre as mulheres foi de 165,1 por 10.000 habitantes, o equivalente a 51,93% do total das internações¹.

Atualmente, diversos estudos têm analisado os fatores associados às hospitalizações por condições evitáveis e os efeitos do modelo da APS por meio da proporção de cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF)^10-12. No entanto, os estudos não evidenciam quais grupos de causas específicas relacionadas às mulheres e os seus fatores de risco estão associados com as ICSAP, tornando as pesquisas nesse contexto incipientes.

Mesmo com o aumento da cobertura de ESF no país, alguns autores afirmam que a proporção de ICSAP não está relacionada apenas às condições da APS, mas que os fatores relacionados do próprio paciente como variáveis socioeconômicas e demográficas também podem apresentar maior associação com essas internações^8,9.

Desse modo, as ICSAP ocorrem em função de vários fatores exógenos e não só da qualidade e do acesso da APS. Diante do exposto, objetivou-se analisar as internações por condições sensíveis à atenção primária específicas da mulher e os fatores que determinam ou influenciam a ocorrência dessas internações (fatores socioeconômicos, sociodemográficos e controle de saúde).

Contudo, o presente estudo se torna relevante ao querer investigar se os serviços e programas voltados para a atenção à saúde das mulheres se traduzem efetivamente em benefício para essa demanda, podendo contribuir para que profissionais, principalmente da enfermagem, adquiram conhecimento necessário à tomada de decisão frente à resolutividade do sistema, inserindo novas condutas e rotinas no atendimento à mulher.

Método

Trata de um estudo seccional, de base hospitalar, realizado entre os meses de março a junho de 2013, no município de Guarapuava, Paraná, polo da 5ª Regional de Saúde, com uma população estimada de 167.328 habitantes¹³. Conta com dois hospitais gerais de média e alta complexidade [um hospital de natureza privada (hospital 1) e o outro se caracteriza por entidade beneficente sem fins lucrativos (hospital 2)].

O total das internações de mulheres registradas nas duas instituições nos setores da clínica médica, cirúrgica e maternidade em 2012 foi de 5.041 internamentos. Para a determinação do cálculo amostral foi considerada a proporção global de ICSAP estimada em 50% para cada instituição, com erro aceitável de 5%, intervalo de confiança de 95% e acréscimo de 20% de margem de erro para conferir maior estabilidade estatística. A amostra resultou em 268 mulheres para o hospital 1 e 161 mulheres no hospital 2, resultando em uma amostra final de 429 mulheres.

Foram consideradas elegíveis para a entrevista as pacientes internadas pelo SUS nesses setores. Foram excluídas as internações que terminaram em óbitos, as pacientes transferidas para outras unidades/hospitais e as que não tinham condições de responder ao questionário. Não houve limite de idade superior para a inclusão no estudo. A idade mínima foi de 14 anos, pois a internação com faixa etária menor ocorria no setor da pediatria em ambos os hospitais.

As mulheres foram entrevistadas por meio de questionário semiestruturado com questões que abordaram informações sociodemográficas, socioeconômicas, relacionadas ao uso dos serviços de saúde e à percepção das pacientes sobre a qualidade da assistência recebida ambulatoriamente. As entrevistas ocorreram durante a internação hospitalar e após a assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). Cada hospital foi visitado de segunda a sexta-feira. No dia da visita, todas as mulheres internadas eram entrevistadas e, a cada nova visita, eram excluídas as que já haviam participado, restando apenas os casos novos. Um estudo piloto foi realizado em uma das instituições para validar o questionário.

A investigação sobre a condição nosológica que motivou a internação foi realizada por meio da busca nos prontuários eletrônicos das pacientes, onde foi considerado apenas o diagnóstico principal registrado na Autorização de Internação Hospitalar (AIH).

Para a definição das afecções cujas internações são sensíveis ao cuidado primário, foi utilizada a lista publicada pelo Ministério da Saúde, empregada como instrumento de avaliação da atenção primária e para verificação do desempenho dos sistemas de saúde¹⁴. Os grupos de causas que foram considerados específicos da mulher segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID-10)¹⁵ foram as Doenças relacionadas às condições inflamatórias de órgãos pélvicos Femininos (CID N70, N71, N72, N73, N75 e N76) e as Doenças relacionadas ao Pré-natal e ao Parto (CID O23, A50, P35).

Para a análise dos dados foram utilizados os softwares Epiinfo, versão 3.3.2 e SPSS, versão 20.0. Para a associação entre as variáveis independentes e a ocorrência ou não de internações por condições sensíveis, foram realizadas análises bivariadas e Odds Ratio. Para variáveis confundidoras, empregou-se a análise multivariada (regressão logística múltipla). Para todos os testes estatísticos inferenciais foi utilizado o nível de significância p < 0,05. A qualidade do ajuste foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow. O estudo foi aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Maringá (UEM).

Resultados

O percentual de internações sensíveis ao cuidado primário no grupo estudado foi de 49,42% (n = 212) das internações do SUS, com destaque para o percentual de internações por condições sensíveis específicas do sexo feminino em 19,35% (n = 83). A caracterização das mulheres internadas segundo variáveis socioeconômicas e controle de saúde estão na Tabela 1. Das mulheres, 73,90% (n = 317) referiam fazer controle de saúde e 60,10% (n = 258) faziam acompanhamento em unidades de ESF. Além disso, 93,94% (n = 403) residiam na área da estratégia e 63,63% (n = 273) possuíam vínculo com a unidade (Tabela 1).

As principais causas de internações sensíveis ao cuidado primário foram: 17,02% (n = 73) por doenças do aparelho circulatório, 11,19% (n = 52) relacionadas à gravidez, ao parto e ao puerpério, com destaque nesse grupo para as infecções no trato geniturinário na gravidez (10,11%) e 10,02% (n = 43) por doenças do aparelho geniturinário, sendo a doença inflamatória do colo do útero a causa mais evidente deste grupo (5,35%). Para as internações não sensíveis, os principais grupos foram as causas externas (10,72%), seguida pelas doenças do aparelho digestivo (10,49%) e as neoplasias (8,39%). Nesse último grupo, 6,75% (n = 29) foram causadas por neoplasia invasiva da mama.

Na Tabela 2 estão os resultados das análises bivariadas e o tipo de internação categorizada como condição sensível ou não à atenção primária. Nessa primeira análise, as variáveis que se mostraram associadas foram idade, escolaridade, internação prévia, vínculo com a ESF, duração da internação e o fato da mulher ser gestante.

Está na Tabela 3 o resultado da análise de regressão logística múltipla para controle dos efeitos de variáveis potencialmente confundidoras. As variáveis que se mostraram estatisticamente associadas com as condições sensíveis ao cuidado primário nesse modelo final foram idade superior a 60 anos, escolaridade inferior a quatro anos, internação prévia, realização de controle regular de saúde, falta de vínculo com a ESF e ser gestante.

Discussão

As internações na população feminina por causas sensíveis à APS mostram elevado percentual por condições que poderiam ser evitadas diante da atenção primária adequada. Os resultados apontam que a proporção de ICSAP foi maior que o observado nas internações por essas condições em outros estudos no Brasil^2,8 e até mesmo entre outros países^4,16. Esta situação pode estar relacionada às condições de vida desta população que está mais velha, com baixa escolaridade, piores condições socioeconômicas e com deficiência de conhecimento sobre questões preventivas e educativas. Outros estudos corroboram com a associação entre baixo nível socioeconômico e maior proporção de internações por CSAP^8,9.

Segundo o Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil (ADH) que considera a dimensão econômica do desenvolvimento, foi de 0,656 a média do índice de Desenvolvimento Humano (IDH), renda e IDH-educação para os municípios da 5ª Regional de Saúde do Paraná, ocupando a posição 2.868ª no ranking dos municípios brasileiros¹⁷. Para Guarapuava, o IDH foi de 0,731 o equivalente a 993ª posição no ranking. Mulheres com escolaridade igual ou inferior à quarta série apresentaram chance duas vezes maior de internar por uma condição sensível neste estudo (OR = 2,31; IC 95%: 1,39; 3,52).

A falta de acesso aos determinantes sociais como saúde, educação, renda, lazer e condições de moradia, atuam como fatores exógenos que contribuem para a elevação desses índices de internação, consequência da própria rede de serviços inexistentes para a prestação do cuidado primário, resultando na não realização do controle regular de saúde para essa população^18,19.

Neste estudo, 26,1% das mulheres não realizavam o controle de sua saúde. No entanto, as mulheres que referiram realizar o controle de saúde regularmente e que se internaram no último ano tiveram probabilidade maior de internar por uma CSAP. Essa condição pode denotar situações de pessoas mais vulneráveis que necessitam de uma conduta mais intervencionista, resultando em maiores internações²⁰.

As mulheres acima de 60 anos apresentaram quase o dobro de chance de internar por uma condição sensível (OR = 1,73; IC 95%: 1,02; 2,41) à semelhança de outros estudos no contexto nacional^8,20 e internacional^21,22. Uma das explicações pode estar relacionada ao aumento da expectativa de vida advindo das transições epidemiológica e demográfica resultando em uma mudança do padrão de adoecimento com o envelhecimento da população²³, como também ao despreparo dos serviços de saúde em atender a demanda de doenças crônicas degenerativas prevalentes nesse grupo etário. A falta de acesso aos serviços de saúde, ausência de cuidador, transporte, adesão ao tratamento, entre outros fatores também podem agravar o estado de saúde levando a maiores intervenções hospitalares¹⁸.

A baixa cobertura de ESF (52,9%) também esteve associada com elevadas proporções de ICSAP, resultados próximos aos encontrados em outros estudos^9-12,20. A falta de vínculo com a ESF manteve-se no modelo multivariado final, resultando em probabilidade duas vezes maior de se internar por condição sensível (OR = 2,16; IC 95%: 1,48; 3,22). A ESF pode contribuir para a redução significativa nas hospitalizações desnecessárias diante da ampla cobertura populacional.

Quanto ao padrão de grupos de causas sensíveis, apenas as condições do aparelho circulatório foram semelhantes a outros estudos^7,24. Neste estudo, as internações relacionadas à gravidez, ao parto e ao puerpério e às doenças do aparelho geniturinário, com destaque para as infecções do trato urinário na gravidez e doença inflamatória do colo do útero, respectivamente, não coincidem com nenhum estudo evidenciado na literatura até o momento. Essas condições aqui evidenciadas resultam em menos de 5% das internações por essas condições quando não estudadas especificamente em mulheres.

Ser gestante resultou em duas vezes mais chance de se internar por uma condição evitável na atenção primária na população estudada (OR = 2,12; IC 95% 1,30-3,68). Apesar da ampliação na cobertura da atenção pré-natal no Brasil e a importância das equipes de ESF nessa extensão, é evidente a persistência de problemas associados à assistência adequada oferecida à gestante²⁵. Esses resultados demonstram o desafio da assistência pré-natal e apontam para a necessidade de permanentes avaliações dos serviços de saúde a fim de se reduzir a persistência de agravos considerados evitáveis²⁶. Avaliações periódicas nos serviços de saúde devem se tornar uma prática rotineira a fim de tornar possível a proposta de ações que garantam a realização dos critérios mínimos de assistência e que contemplem as características da população atendida²⁷.

Considerando que quase 20% das internações foram por condições sensíveis específicas da mulher e que esse grupo faz parte do elenco de prioridades das ações desenvolvidas pelos serviços de saúde, há a necessidade de se implementar avaliações sistemáticas quanto à efetividade destes programas. Ademais, o conhecimento científico adquirido por meio de avaliações pode permear a introdução de medidas diferenciadas para a prática²⁶.

Conclusão

Neste estudo grande parte das internações ocorridas em mulheres é considerada sensível à atenção primária, o que sugere falhas no atendimento ambulatorial que deveria ser oportuno e resolutivo no contexto da saúde da mulher. Parece que os serviços e programas de saúde vigentes não estão conseguindo efetivamente beneficiar todas as mulheres, uma vez que as internações ocorreram por condições relacionadas à gravidez, ao parto e ao puerpério, ao aparelho geniturinário e do colo do útero.

A organização da rede dos serviços de saúde relacionada à baixa cobertura populacional pela ESF resultou em associação com elevadas ISCSAP. No entanto, outros fatores agravantes próprios da mulher como baixa escolaridade, condições socioeconômicas precárias e ser gestante, também contribuíram para elevadas proporções dessas internações, corroborando com a hipótese inicial do estudo.

A comparação dos resultados deste estudo com os encontrados na literatura deve ser realizada de maneira criteriosa, uma vez que há uma variedade de metodologias, variáveis e descritores utilizados. No contexto internacional, vale ressaltar que os estudos empregam listagem diferentes de condições consideradas sensíveis e utilizam como referência a nona Classificação Internacional de Doenças (CID-9), o que resultou em uma limitação do estudo. Além disso, a confiabilidade diagnóstica nos registros de AIH pode ser outra limitação encontrada, já que o sistema de informação hospitalar (SIH/SUS) tem como objetivo principal o repasse financeiro para ressarcimento dos custos da internação de acordo com o procedimento realizado. Assim, pode-se suspeitar de uma tendência a registrar com mais facilidade procedimentos mais caros e, desse modo, a ocorrência de se ocultar uma CSAP registrando-a como não sensível. Ressalta-se que as internações analisadas foram apenas as ocorridas no âmbito do SUS, o que significa uma visão parcial da realidade.

Em suma, estudos que abordem questões de gênero devem ser realizados, pois poderão trazer conhecimento sobre os problemas de saúde que mais acometem grupos específicos e possíveis implicações de propostas para a melhoria das condições de saúde da população estudada. Só foi possível identificar as condições específicas da mulher encontradas nesse estudo por ter sido realizado exclusivamente na população feminina.

Sugere-se que as próximas pesquisas usem taxas de internações por CSAP em vez de proporção, de forma a poder trabalhar cada condição ou grupos de causas em vez de analisá-las em conjunto, devendo os dados ser analisados separadamente para cada faixa etária ou porte populacional, por exemplo. Além disso, o controle ou não da análise por indicadores da qualidade da atenção básica deverá ser fundamentado num marco conceitual que estabeleça quais indicadores são influenciados por esse modelo de atenção à saúde.