Em que contexto se compreende o debate intersetorial?

A tirinha (Figura 1), de autoria de Chris Browne, nos faz refletir que mesmo na multiplicidade de interesses é possível obter algum tipo de resultado comum, no caso a paz, mas que a guerra é potencial no choque incessante das diversas canções.

Figura 1 Paz ou Harmonia? 

E neste festival de música, não há como prescindir de um jurado que inclua, medeie e decida como as várias vozes vão participar do "concurso". Abre-se então a oportunidade de se discutir aqui o papel do Estado, que nem sempre desempenhou ação constante e estável estando ao sabor de ondas conjunturais ideológicas, políticas e econômicas se colocando ora como problema, ora como solução.

Evans¹² faz esta análise e caracteriza três ondas, no vai e vem de um modelo interventor para uma concepção de um estado mínimo, quase ausente, para uma retomada de um papel reconstrutivo do Estado:

• O estado interventor, enquanto problema, surgiu, em parte, devido ao seu fracasso em realizar as tarefas estabelecidas pela agenda anterior (1ª onda).

• A nova agenda, neoutilitarista, prega teorias minimalistas do Estado,... e, propugna um ajuste estrutural do Estado (2ª onda).

• Dúvidas se o ajuste estrutural era suficiente para garantir crescimento futuro,... A resposta não estava no desmantelamento do Estado, mas sim na sua reconstrução (3ª onda).

No Brasil, este debate também repercutiu, e Bresser Pereira¹³ (apud Franzece¹⁴), no bojo da reforma de estado, propugnava ampliação de formas não estatais de participação e controle social como uma dimensão chave para o século XX, indicando talvez que a intersetorialidade viria como uma resposta para estas formas não estatais de gestão. Abrucio e Gaetani¹⁵ dialogaram com estas propostas e notaram que a reforma privilegiou mais o planejamento e o orçamento do que a articulação de diferentes setores sob a forma de programas prioritários, mas que a organização da federação brasileira nos obrigava a buscar formas articuladas e cooperativas entre as três esferas de governo.

Mas, para além de uma conversa meramente técnica respaldando, ou não, a intersetorialidade como dispositivo para melhorar a eficiência, a efetividade e a eficácia da gestão pública, há que se enfrentar a pergunta colocada na próxima tirinha (Figura 2), no diálogo dos personagens Frank e Ernest criados por Bob Thaves, e julgar se o papel adotado pelo Estado ou por um dispositivo de gestão, no caso a intersetorialidade, tem capacidade de aumentar o cacife de quem está fora do jogo (ou do festival de música).

Figura 2 Para entrar no jogo! 

Em outras palavras, a simplicidade e a delicadeza de uma charge que nos questiona se não deveria ser este o objetivo ético-politico de qualquer reforma de Estado ou dispositivo de gestão, o de aumentar as oportunidades de quem está fora do jogo, usando a lente da equidade¹⁶.

Não temos a pretensão nem a ingenuidade de apresentar a intersetorialidade como a "arma" deste confronto, mas como um dispositivo para propiciar encontros, escuta e alteridade, além de ajudar a explicitar interesses divergentes, tensões e buscar (ou reafirmar a impossibilidade) de convergências possíveis¹⁷. E, que também possa evitar duplicidade de ações e buscar integrações orçamentárias para projetos prioritários, articular recursos, ideias e talentos^18-22.

Todavia, cumpre assinalar, que estamos atentos aos alertas feitos por alguns autores, de que "totalidade, integralidade, holismo, interdisciplinaridade são noções que pretendem representar o todo. Em decorrência, e com grande frequência, esquemas teóricos que as empregam tendem a desqualificar qualquer abordagem ou qualquer recorte que ouse falar de apenas um pedaço das coisas"²³, ou de que "não podemos cair no engano de que a intersetorialidade é antagônica ou substitutiva da setorialidade"²⁴.

Teoria, pesquisa e avaliação: em busca de uma práxis intersetorial

A teoria sem a prática vira 'verbalismo', assim como a prática sem teoria, vira ativismo. No entanto, quando se une a prática com a teoria tem-se a práxis, a ação criadora e modificadora da realidade. (Paulo Freire, educador brasileiro, 1921-1997)

A intersetorialidade é um dos temas mais comentados na gestão pública, contudo, não há, ainda, uma teoria desenvolvida sobre a qual se possa fundar um marco de análise para pesquisas e avaliação^25,26. O caráter artificial da fragmentação do real advinda do paradigma cartesiano de produção do conhecimento e da ação e a aproximação com teorias de pensamento complexo mais profundo e interligado podem prover a base teórica para uma práxis intersetorial menos empírica e mais ancorada em pesquisas avaliativas^27-30.

E em busca deste caminho, nos atrevemos a sugerir um roteiro exploratório que indique um "o que" - das arquiteturas; um "como" - das metodologias; um "com quem" ("para quem" e "por quem") - dos atores; um "para que" - das intencionalidades; e um "porque" - dos paradigmas³¹. Este caminho poderia redundar num possível conceito operacional em que intersetorialidade seria definida como um modo de gestão (o que) desenvolvido por meio de processo sistemático de (como) articulação, planejamento e cooperação entre os distintos (com quem) setores da sociedade e entre as diversas políticas públicas para atuar sobre (para que) os determinantes sociais.

Apesar deste vazio teórico o tema da necessária ação intersetorial vem marcando o campo da saúde coletiva em vários movimentos tecno-políticos como, por exemplo, na Declaração de Alma-Ata (1978), na VIII CNS (1986), na Carta de Ottawa (1986), na Declaração Política do Rio sobre DSS (2011), na Conferência Mundial de Promoção da Saúde em Helsinque, Saúde em todas as Políticas (2013) manifestando-se em expressões como:

...além do setor da saúde, todos os setores ...

...a saúde é a resultante de um conjunto de políticas ...

...ação coordenada de todos os setores envolvidos...

...ampliar a responsabilização de outros setores...

...ação integrada de governo...^10,32,33.

Nos documentos de construção e embasamento do ideário do SUS a articulação intersetorial é recomendada para tornar cada vez mais visível que o processo saúde-adoecimento é feito de múltiplos aspectos; e para a necessidade de convocar os outros setores a considerar a avaliação e os parâmetros sanitários quanto à melhoria da qualidade de vida da população quando forem constituir suas políticas específicas.

Há, portanto, um ativismo intersetorial que ainda não se funda numa práxis que tenha potência criativa suficiente para influenciar novas arquiteturas de governança das políticas públicas.

Exploremos então as questões em aberto.

Shankardass et al.¹⁶ realizaram uma revisão sobre o tema e mesmo identificando 5342 artigos de ação intersetorial empreendida por governos nos últimos 60 anos, notaram que apenas 194 tinham propósito explícito de promover a equidade em seus arranjos e que apenas 16% aprofundaram mecanismos de integração de objetivos, processos administrativos e financiamento. Os outros 84% estabeleceram algum tipo de compartilhamento de informação, cooperação e coordenação, mas não foram capazes de estabelecer processos de gestão inovadores e mais integrados, razão de ser de empreendimentos intersetoriais.

Shankardass et al.¹⁶ e Solar et al.³⁴ veem necessidade de formular questões que possam compreender essa "escassez integrativa" para superá-la, indicando uma possível agenda mais abrangente de pesquisa.

• Que atores tomam a iniciativa em desencadear empreendimentos intersetoriais?

• Que contexto político favorece a realização de empreendimentos intersetoriais?

• Qual tem sido o papel do setor saúde?

• Que incentivos têm atraído os atores para empreendimento intersetoriais?

• Que razões afastam os atores de participarem?

• Os empreendimentos intersetoriais vêm facilitando ou impedindo a participação social?

• Haveria competências a serem desenvolvidas para se desencadear empreendimentos intersetoriais?

• Que tipo de negociação é empreendida entre os distintos atores envolvidos: em termos de financiamento, perda de autonomia, decisões e responsabilidades?

Em síntese, estas são questões que no fundo poderiam nos guiar no desafio de problematizar se existe mesmo uma cultura setorial que precisa ser modificada ou na direção de propiciar ferramentas analíticas para se desenvolver a capacidade de olhar, escutar e avaliar qual empreendimento seria mais adequado para cada situação.

E como a literatura indica que esta informação é escassa, descritiva e sob perspectivas isoladas, ou do setor saúde, ou da academia²⁶, sugerimos seguir "perguntas para a pesquisa" no intuito de ampliar as fronteiras analíticas do tema da intersetorialidade.

Possíveis caminhos analíticos: apresentando um banco de perguntas para a pesquisa

...Caminante, no hay camino, se hace camino al andar. Al andar se hace el camino... (Antonio Machado, poeta espanhol, 1875-1939)

Não há banco de "intersetorialidade" congelada. Cada situação-problema ou território irá demandar uma resposta diferenciada de articulação, adquirindo seu DNA próprio³¹.

No nosso trabalho de pesquisa do tema que empreendemos para elaborar este artigo foi possível identificar seis caminhos analíticos não, necessariamente, excludentes entre si, mas que apontam para diferentes perguntas de pesquisa permeadas por categorias analíticas distintas.

O primeiro caminho analítico sugerido é "Políticas Públicas Integradas e Estratégias Intersetoriais: por que, para que?".

O estudo de Burlandy³⁵ sobre a "Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional" inspirou a sugestão deste primeiro caminho. Ela destaca que é possível encontrar fundamentos políticos - a decisão política de integração e articulação - e técnicos - as estratégias intersetoriais propriamente ditas - como categorias basilares para a análise de uma política integrada, condições estas apontadas por Cunnil Grau²⁵ como sine qua non para a elaboração de uma teoria sobre a intersetorialidade.

E, neste sentido, sugerimos no Quadro 1 o primeiro bloco de perguntas de pesquisa conectadas com este começo de caminho.

Alguns autores sugerem que ao se propor um empreendimento intersetorial, este deveria explicitar um propósito ético-político para que não seja apenas um artefato utilitarista de mera busca da eficiência na gestão^16,34,36.

Shankardass et al.¹⁶ consideraram a promoção da equidade e a atuação sobre determinantes sociais da saúde como critérios de inclusão para sua revisão de experiências governamentais de intersetorialidade. Eles encontraram apenas 194 estudos com estas características em 43 países dentre os 5343 identificados como propostas intersetoriais.

Entretanto, nem todo ideário se traduz em realização absoluta do seu desiderato e seria ingenuidade imaginar que um arranjo intersetorial teria potência suficiente para inverter a lógica das respostas políticas que muitas vezes refletem a estrutura de poder da sociedade em questão^37-40.

Por exemplo, mesmo no nosso SUS que desfralda com vigor a bandeira da equidade quando se analisa os dados referentes a transplantes, observa-se que em cada 10 transplantes realizados sete são para homens brancos, não necessariamente refletindo a estrutura epidemiológica de necessidades em saúde⁴¹. Por outro lado, há que se buscar intervir na lógica de distribuição de recursos na gestão pública, pois aqueles com maior recursos de poder receberão maior fatia dos recursos disponíveis, enquanto os mais fracos terão que competir pelas sobras, aprofundando iniquidades⁴².

Nesta perspectiva, e na tensão entre buscar soluções e enfrentar problemas a serem equacionados por empreendimentos intersetoriais ancorados firmemente no propósito de promover a equidade, surge o segundo caminho proposto, a "Intersetorialidade como problema e solução na rota da promoção da equidade?".

O Quadro 2 traz o bloco de perguntas de pesquisa alinhadas com este segundo caminho.

De Salazar⁴³ identificou, no estudo sobre abordagem da equidade em intervenções de promoção da saúde nos países da UNASUS, a partir da revisão de literatura no período de 2007 a 2012, que os temas relacionados aos componentes: reorientação dos serviços, iniquidades em saúde, intersetorialidade e determinantes sociais representaram 82% da produção no período. O Brasil apresentou o maior volume de publicações (24,5%), seguido do Chile (12,3%) e Argentina (12%). No entanto, "a ênfase dos artigos ainda se dá na conceituação e muito pouco na operacionalização dos conceitos"⁴³. Várias recomendações do citado estudo ratificam a necessidade de se investigar as questões apontadas neste segundo caminho.

O nosso terceiro caminho a ser percorrido se funda numa hipótese comunicacional, e toma emprestada a passagem bíblica da Torre de Babel quando Deus lançou uma punição divina ao condenar os homens a possuírem várias línguas que dificultassem a comunicação entre eles: "Intersetorialidade: a Babel entre as políticas públicas?".

Longe de nossa intenção fazer uma disputa com Deus e reverter sua punição. Inclusive há autores que prezam a "comunicação imperfeita" como justamente uma brecha por onde se pode infiltrar possibilidades de emergência do novo^29,44.

A hipótese comunicacional também poderia ser traduzida como um "dilema intersetorial"^39,45, no qual há um consenso discursivo da necessidade da gestão intersetorial tensionado, entretanto, por um dissenso prático no questionamento incessante sobre o "como" fazer⁴⁶.

Este aparente paradoxo, muitas vezes permeado por conflitos de poder e interesse e que dificulta a "comunicação entre os homens" nos levou a elaborar outro bloco de perguntas que aparecem no Quadro 3, e que poderiam servir para impulsionar mais pesquisa em relação ao tema.

Identificamos que se há "comunicação imperfeita" entre políticas/atores, esta talvez exista, também, na interface entre as respostas formuladas por governos e as necessidades sentidas/ percebidas pelos cidadãos no desenrolar de suas vidas cotidianas^47-50.

Para explorar esta hipótese, formulamos o quarto caminho analítico: "Intersetorialidade: a Babel entre as políticas públicas e a vida cotidiana!" e o seguinte bloco de perguntas expostas no Quadro 4.

Nesta direção, vários estudos têm buscado sinalizar a aplicabilidade da Intersetorialidade e sua tradução no cotidiano das políticas públicas^51,52 e a partir do SUS no Brasil^53-56, sendo que a maioria destes concluem que esta tem sido implementada, predominantemente, de forma pontual, fragmentada e sem mecanismos de sustentabilidade^43,57. Ainda, ao fazerem o recorte do trabalho em rede⁵⁸ e sua potencialidade na promoção da participação social, indicam um necessário debate: empoderamento social/comunitário constitui um processo ou um resultado da Intersetorialidade?⁵⁹

O quinto caminho analítico abre a perspectiva da intersetorialidade, não como um arranjo de gestão, mas como um dispositivo para a escuta qualificada e para o exercício do respeito à diferença e às diversidades na busca de possíveis interesses comuns, mesmo que temporários²⁰.

O Quadro 5 traz duas perguntas para explorar este caminho na pesquisa da "Intersetorialidade como dispositivo para alteridade e negociação!".

Uma possibilidade para endereçar esta agenda foi sinalizada por Rocha e Akerman⁶⁰, ao indicar "portas de entrada" ou "janelas de oportunidades" para agir de forma mais efetiva e, consequentemente, para responder as interrogações acima. Neste âmbito, um ponto de partida pode ser analisar os "empreeendimentos intersetoriais" segundo níveis de gestão e de produção do cuidado nos níveis macro, meso e micro.

O sexto caminho analítico coincide com um movimento que fez a OMS na sua 8ª Conferência Mundial de Promoção da Saúde, realizada em Helsinque em junho de 2013, em que advogou uma abordagem integral de todo o governo na avaliação de impacto das distintas políticas públicas sobre a saúde da população: "Saúde em todas as Políticas?"^33,61.

Esta proposição da OMS também nos abriu uma outra vertente de pesquisa que poderia ser desenvolvida a partir das três questões inseridas no Quadro 6.

Estas 23 questões abrem a possibilidade de se delinear uma agenda de pesquisa sobre o tema da intersetorialidade e expandir suas bases teórica e avaliativa ainda por desenvolver-se. Entretanto, alguns indícios para formulação teórica e avaliativa já podem ser notados: (1) algum crescimento nos movimentos de cooperação e coordenação entre setores; (2) surgimento de alguns empreendimentos intersetoriais capazes de promover a equidade; (3) empreendimentos que deliberadamente instalaram mecanismos para enfrentar a dissonância entre o discurso e a prática; (4) movimentos internacionais pela ampliação da responsabilidade sanitária^{16,26,34,62,63}.

IntersetorialidadeS!

Foram vários os pontos de partida e um ponto de chegada! Interrogações e exclamações foram marcando o caminho das nossas reflexões, diálogos e descobertas. Tomamos ao longo deste caminho seis trilhas que não são retas paralelas que só se encontrariam no infinito, mas se entremearam o tempo todo. São quase subtítulos para o ponto de chegada: polissemia do vocábulo intersetorialidade e multiplicidade de questões de pesquisa = IntersetorialidadeS.

A Figura 3 representa a interconexão entre as seis trilhas que representam a nossa síntese plural: IntersetorialidadeS!

Figura 3 Interconexão entre as seis trilhas que representam a síntese plural: IntersetorialidadeS! 

E como ondas, as intersetorialidadeS vão se revelando e se alternando ao sabor do tempo, das conjunturas e dos atores: a 1ª onda - Utilitarista, reforça o estado mínimo e tutelado pelo mercado "passa o pires" e compartilha responsabilidades; a 2ª onda - Racionalizadora, detecta que há fragmentação nas políticas e nas ações que comprometem a efetividade do Estado e busca eficiência; a 3ª onda, está por vir - a Interdependência generosa em que a intersetorialidade não é apenas a instalação de arranjos multisetoriais, mas a decisão ético-política deliberada de que o Estado e sua gestão e políticas servem ao interesse comum.