Caro editor

Lemos com grande interesse o artigo “Intervalo PR Basal Prolongado e Desfecho da Terapia de Ressincronização Cardíaca: Revisão Sistemática e Meta-Análise” de Rattanawong et al.,¹ Os autores investigaram o efeito do intervalo PR prolongado no desfecho composto nos pacientes que receberam terapia de ressincronização cardíaca. Os autores concluem que o PR prolongado está associado a uma pior evolução nessa população.

Eu gostaria de elogiar os autores por realizar uma revisão sistemática e metanálise sobre este tópico. O efeito do intervalo PR prolongado era bem conhecido na população em geral. No entanto, nesta população específica, a resposta não era clara e precisava de respostas, pois quase metade dos pacientes com terapia de ressincronização cardíaca (TRC) apresentava bloqueio atrioventricular (BAV) de primeiro grau.² Embora vários estudos anteriores tenham relatado um impacto negativo no desfecho cardiovascular, eles utilizaram coortes retrospectivas, sendo limitados por um número relativamente pequeno de participantes. Ainda assim, os autores demonstraram uma boa revisão sistemática e realizaram o modelo de efeito aleatório com perfeição estatística.

No entanto, como os autores mencionaram no artigo, essa metanálise tem uma limitação quanto ao número de estudos incluídos. Além disso, há uma diferença no ponto de corte para o intervalo PR prolongado nos estudos incluídos. Embora o estudo de Friedman et al. tenha sido o único estudo que utilizou o ponto de corte de 230 ms no lugar de 200 ms, eles têm o maior número de participantes incluídos e o maior percentual de peso nos três gráficos Forest Plot. Nós achamos que este é um ponto crucial, pois a mudança na taxa de risco do estudo de Freidman et al.,³ poderia potencialmente alterar os RRs (riscos relativos) agrupados globais da metanálise.

Existem dois estudos adicionais que, em nossa opinião, poderiam ser incluídos na metanálise com potencial para afetar o resultado do estudo. Os estudos de Stockburger et al.,⁴ e Lin et al.,⁵ avaliaram o efeito do intervalo PR em pacientes com TRC.

Stockburger et al.,⁴ realizaram uma análise post hoc do estudo multicêntrico de implante de desfibrilador automático com terapia de ressincronização cardíaca (MADIT-CRC, (Multicenter Automatic Desfibrillator Implantation Trial). Os autores verificaram que pacientes com TRC que tinham intervalo PR curto (< 230 ms) normalmente apresentaram pior evolução em relação à insuficiência cardíaca e mortalidade por todas as causas, independentemente da duração do QRS, embora os autores não tenham comparado diretamente o intervalo PR prolongado com intervalo PR normal.

Outro estudo, de Lin et al.,⁵ foi baseado na análise secundária do estudo “The Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure” (COMPANION). Os autores relataram que o desfecho da mortalidade por todas as causas foi reduzido tanto no grupo com intervalo PR normal quanto no de PR prolongado, quando comparado ao tratamento clínico isolado; porém, ainda mais no grupo com intervalo PR prolongado. Além disso, em um modelo multivariado de Cox, o intervalo PR basal progressivamente mais longo, como variável contínua, foi associado a uma redução cada vez maior no desfecho primário.

Considerando que os resultados destes dois estudos relataram uma correlação positiva entre o intervalo PR e o desfecho cardiovascular, a inclusão dos dados dos dois estudos poderia potencialmente alterar o desfecho desta meta-análise.