INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM OBESOS MÓRBIDOS SUBMETIDOS À GASTROPLASTIA PELA TÉCNICA DE FOBI-CAPELLA

INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM OBESOS MÓRBIDOS SUBMETIDOS À GASTROPLASTIA PELA TÉCNICA DE FOBI-CAPELLA

Autores:

Rosa de Fátima Marques GONÇALVES,
Ethel ZIMBERG

ARTIGO ORIGINAL

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720On-line version ISSN 2317-6326

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.29 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2016

https://doi.org/10.1590/0102-6720201600010011

RESUMO

Racional:

A reabilitação das complicações relacionadas à fase oral da alimentação decorrentes da gastroplastia é de competência do fonoaudiólogo para intervir nas funções de mastigação e deglutição, objetivando a qualidade de vida.

Objetivo:

Verificar a eficiência da estimulação da motricidade orofacial na prontidão para reintrodução da alimentação sólida em obesos mórbidos submetidos à gastroplastia no período pós-operatório.

Método:

Estudo do tipo transversal de caráter descritivo e quantitativo avaliou mastigação e qualidade de vida de 70 obesos mórbidos submetidos à gastroplastia, sendo que um grupo de 35 obesos sofreu intervenção fonoaudiológica.

Resultados:

Na avaliação da mastigação para o grupo 1 (pré e pós-intervenção fonoaudiológica), os resultados obtidos mostram que, à exceção da escassez de mastigação, as demais variáveis, como corte do alimento, tipo de mastigação, ritmo de mastigação, movimentos de mandíbula, tamanho do bolo alimentar, excesso de mastigação e ingestão de líquido, não demonstram significância estatística. Na avaliação da qualidade de vida, quando comparados os grupos 1 e 2, os resultados obtidos no questionário de qualidade de vida em disfagia (SWAL-QoL - Quality of Life in Swallowing) total e nos 11 domínios avaliados no questionário, demonstraram significância estatística. Com esses resultados, o grupo 2 apresentou condições desfavoráveis em relação à qualidade de vida.

Conclusão:

O protocolo de estimulação da motricidade orofacial na prontidão para reintrodução da alimentação sólida destes doentes no período pós-operatório não foi o fator diferencial do processo de reabilitação para o período observado.

Palavras-Chave: Gastroplastia; Obesidade mórbida; Mastigação; Qualidade de vida; Fonoterapia

ABSTRACT

Background:

The rehabilitation of complications related to oral feeding, resulting from gastroplasty is the competence of the speech therapist, to intervene in mastication and swallowing functions, aiming at quality of life.

Aim:

Check in the postoperative period the efficiency of stimulation, independent judges in readiness for re-introduction of solid food in morbidly obese undergoing gastroplasty.

Method:

Cross-sectional study of descriptive and quantitative evaluated mastication and quality of life of 70 morbidly obese patients undergoing gastroplasty, and a group of 35 obese suffered speech therapy.

Results:

In the evaluation of mastication for group 1 (pre and post speech therapy), the results show that, except for the lack of chewing, the other variables, such as food court, type of mastication, mastication rhythm, jaw movements, bolus size, excessive mastication and fluid intake, demonstrate statistical insignificance. In evaluating the quality of life when compared groups 1 and 2, the results from the questionnaire on quality of life in dysphagia (SWAL-QoL - Quality of Life in Swallowing) total and 11 domains assessed in the questionnaire, were statistically significant. With these results, the group 2 presented unfavorable conditions for quality of life.

Conclusion:

The stimulation protocol, independent judges in readiness for re-introduction of solid food of these patients in the postoperative period, applied in these conditions of the study, was not the distinguishing factor of the rehabilitation process for the observed period.

Key words: Gastroplasty; Morbid obesity; Mastication; Quality of life; Speech therapy

INTRODUÇÃO

Por se tratar de problema de saúde pública, a obesidade é doença crônica de origem metabólica e/ou genética associada ao excesso de gordura corporal, que pode associar-se a muitas comorbidades8. A obesidade mórbida, que compreende IMC acima de 40 kg/m2, é doença crônica que pode ocasionar comorbidades como diabete, hipertensão arterial e outras8. No Brasil, a obesidade encontra-se em franco crescimento e causa grande impacto na saúde pública e nos custos dos tratamentos associados, aumentando nos últimos seis anos de 11,4% para 15,8%3.

A terapia para a obesidade é muito complexa. Além do tratamento clínico, são realizadas terapias cirúrgicas, dentre elas a gastroplastia. São conhecidas várias técnicas de gastroplastia, uma delas é a de Fobi-Capella, mais realizada atualmente por ser considerada padrão-ouro na cirurgia da obesidade, devido ao seu alto nível de eficácia e baixa morbimortalidade1.

É de grande importância o acompanhamento da equipe multiprofissional, uma vez que possibilita aos pacientes melhores resultados cirúrgicos durante o período de recuperação11. Dentre os profissionais, destaca-se o fonoaudiólogo.

Existe também a influência dos fatores ambientais no aparecimento da obesidade, pois, apenas o consumo de alimentos com alto valor energético, provavelmente, não é capaz de explicar o aumento das taxas de sobrepeso e obesidade no Brasil e no mundo. O fator que deve ser levado em consideração é a mastigação, já que, quando classificada como normal (com integridade da motricidade orofacial), é considerada o melhor moderador do apetite e facilitador no processo de digestão5. Por isso, julga-se importante a presença do fonoaudiólogo na equipe multiprofissional para avaliar e, se for o caso, realizar intervenção precoce ainda no período pré-operatório da gastroplastia.

O principal estudo publicado na área, feito pelo grupo destes autores, traçou o perfil mastigatório de obesos mórbidos submetidos à gastroplastia e concluiu que obesos apresentam características próprias, com alterações significantes em relação aos eutróficos, caracterizando-se por: integridade de forma e função de língua, bochechas e mandíbula, ausência de corte do alimento, ritmo mastigatório rápido, movimentos de mandíbula verticais, tamanho do bolo alimentar grande e escassez de mastigação5.

Considerada nova área para atuação da fonoaudiologia, a reabilitação do obeso mórbido, visando estimulação da motricidade orofacial, ainda não possui estudos que comprovem sua eficácia.

Após ter traçado o perfil mastigatório de obesos mórbidos submetidos à gastroplastia, o presente estudo teve por objetivo verificar a eficiência da estimulação da motricidade orofacial na prontidão para reintrodução da alimentação sólida destes doentes no período pós-operatório.

MÉTODO

Estudo do tipo transversal de caráter descritivo e quantitativo. Após cadastro na Plataforma Brasil, foi submetido primeiramente à avaliação do Comitê de Ética do Instituto Evandro Chagas (Belém, PA) e aprovado sob o nº 0035/2011. Posteriormente, foi encaminhada à Chefia do Serviço de Cirurgia Bariátrica do Hospital Ophir Loyola (Belém, PA) a Autorização para Pesquisa Nº 93 / 2011. Todos os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que assegurou o anonimato dos mesmos e os direitos de participação voluntária na pesquisa.

No período pós-operatório de transição da dieta líquida para a dieta pastosa (em intervalo aproximado de quatro a cinco semanas da operação) fonoaudiólogo aplicou em todos os participantes um protocolo para avaliação da mastigação de Nicola M & Cozzi C10 (Figura 1), fazendo uso de pão de queijo, por ser alimento que não causa atipias erroneamente, de fácil aquisição, boa comparação e aceitação, e que, principalmente, favorece a visualização durante a função, já que ele facilita os movimentos rotatórios durante a mastigação.

FIGURA 1 - Ficha de avaliação da mastigação  

Foi pedido ao paciente que mastigasse de modo habitual e observadas as variáveis de mastigação habitual, classificadas como: corte do alimento, tipo, ritmo, movimentos de mandíbula, tamanho do bolo alimentar, excesso de mastigação, escassez de mastigação e ingestão de líquido durante a deglutição.

Apesar da possibilidade de interferência direta nos resultados, as condições de dentição, o uso de medicamentos, as próteses e as adaptações não foram levados em consideração para comparação dos grupos, uma vez que estes participantes encontravam-se em condições semelhantes, apenas justificariam hábitos alimentares diferentes.

Para os pacientes pertencentes ao grupo 1, era apresentado um Protocolo de Intervenção Fonoaudiológica que continha exercícios de fácil acesso para tonicidade e mobilidade de língua, lábios e bochechas. Após a realização e o treinamento fonoaudiológico, o participante era instruído a realizar os exercícios em casa três vezes ao dia, pelo período de um mês ininterrupto. Na contracapa deste protocolo havia um Relatório de Estimulações Realizadas, no qual ele marcava o número de vezes que realizava a série de exercícios a cada dia.

Seguindo o protocolo de atendimentos, através da rotina da equipe de nutrição que assistia estes pacientes e os orientava a retornar para consulta de reavaliação e introdução da consistência sólida um mês após prescrição da consistência pastosa, foi solicitado a ambos os grupos que retornassem para reavaliação fonoaudiológica da mastigação e aplicação do Questionário de Qualidade de Vida Swal-Qol. Para o grupo 1, era solicitada a entrega do Relatório de Estimulações Realizadas.

Todos os participantes foram inseridos no protocolo de qualidade de vida, que utilizou o questionário SWAL-QoL (Quality of Life in Swallowing - Questionário de Qualidade de Vida em Disfagia), já validado para outras condições e traduzido ao português da escala SWAL-QoL. Este questionário é composto por 44 itens com 11 domínios que analisam: deglutição como um fardo, desejo de se alimentar, tempo de se alimentar, frequência de sintomas, seleção do alimento, comunicação, medo de se alimentar, saúde mental, funcionamento social, sono e fadiga. A pontuação varia de 0 a 100, e quanto mais baixa se apresentar, pior a qualidade de vida em relação à disfagia7.

Participantes

Critério de seleção

Foram incluídos doentes com diagnóstico de obesidade mórbida submetidos à gastroplastia (técnica de Fobi-Capella), ambos os sexos e na faixa etária adulta.

Os critérios de exclusão foram doentes que tivessem passado por fonoterapia anteriormente e os que possuíssem doença neurológica associada (diagnóstico médico).

Análise estatística

Para os testes estatísticos, foi adotado o nível de significância menor que 5 % (p<0,05). O teste de homogeneidade avaliava se os dados associados às categorias de uma das variáveis se comportavam de modo homogêneo ou similar nas diversas classes ou subpopulações definidas pelas categorias da outra variável classificatória. O teste de Mann-Whitney avaliava a hipótese nula de que as medianas de duas populações seriam idênticas. O banco de dados foi armazenado no programa Microsoft Excel Epi Info(r) e para análise estatística utilizou-se o programa SPSS 20.0.

RESULTADOS

A casuística constituiu-se de 70 doentes. Trinta e cinco foram inseridos no grupo 1 (cinco homens e 30 mulheres, com idade entre 26-49 anos) que receberam intervenção fonoaudiológica e 35 obesos inseridos no grupo 2 (três homens e 32 mulheres, com idade entre 25-44 anos,Tabela 1) sem intervenção fonoaudiológica .

TABELA 1 - Caracterização dos grupos 1 e 2 quanto ao sexo e idade 

Variáveis Grupo 1 n (%) Grupo 2 n (%)
Sexo Masculino Feminino Idade (média) 5 (14,3%) 30 (85,7%) 34,2 3 (8,6%) 32 (91,4%) 33,57
Total 35 (100%) 35 (100%)

Na avaliação da mastigação para o grupo 1 (pré e pós-intervenção fonoaudiológica) que consistia em mastigar o pão de queijo de forma habitual, os resultados obtidos mostraram que, à exceção da escassez de mastigação (p=0,042), as demais variáveis, como corte do alimento (p=0,090), tipo de mastigação (p=0,052), ritmo de mastigação (p=0,097), movimentos de mandíbula (p=0,144), tamanho do bolo alimentar (p=0,144), excesso de mastigação (p=0,087) e ingestão de líquido (p=0,052), não demonstram significância estatística. Baseado nesses resultados, o grupo 1 não apresentou diferença funcional.

Na avaliação da mastigação para o grupo 2 (pré e pós período de um mês sem intervenção fonoaudiológica) que consistia em mastigar o pão de queijo de forma habitual, os resultados obtidos mostraram que as variáveis: corte do alimento (p=0,093), tipo de mastigação (p=0,087), ritmo de mastigação (p=0,176), movimentos de mandíbula (p=0,196), tamanho do bolo alimentar (p=0,167), excesso de mastigação (p=0,226), escassez de mastigação (p=0,148) e ingestão de líquido (p=0,168), não demonstram significância estatística. Com esses resultados, o grupo 2 não apresentou diferença funcional (Tabela 2).

TABELA 2 - Avaliação da mastigação 

Variáveis 1ª Avaliação Grupo 1 N (%) 2ª Avaliação Grupo 1 N (%) p 1ª Avaliação Grupo 2 N (%) 2ª Avaliação Grupo 2 N (%) p
Corte do alimento Dentes anteriores Dentes laterais Ausência 20 (57,1%) 3 (08,6%) 12 (34,3%) 20 (57,1%) 5 (14,3%) 10 (28,6%) 0,090 21 (60,0%) 20 (57,1%) 3 (08,6%) 22 (62,9%) 2 (05,7%) 11 (31,4%) 0,093
Tipo Bilateral Unilateral D Unilateral E Ausência Ritmo de mastigação Lento Rápido 18 (51,4%) 8 (22,9%) 7 (20,0%) 2 (05,7%) 13 (37,1%) 22 (62,9%) 22 (62,9%) 7 (20,0%) 6 (17,1%) 0 (00,0%) 18 (51,4%) 17 (48,6%) 0,052 0,097 19 (54,3%) 9 (25,7%) 6 (17,1%) 1 (02,9%) 13 (37,1%) 22 (62,9%) 17 (48,6%) 9 (25,7%) 7 (20,0%) 2 (05,7%) 12 (34,3%) 23 (65,7%) 0,087 0,176
Movimentos de mandíbula Rotatórios Verticais 15 (42,9%) 20 (57,1%) 18 (51,4%) 17 (48,6%) 0,144 15 (42,9%) 20 (57,1%) 14 (40,0%) 21 (60,0%) 0,196
Tamanho do bolo alimentar Pequeno Grande 16 (45,7%) 19 (54,3%) 19 (54,3%) 16 (45,7%) 0,144 16 (45,7%) 19 (54,3%) 14 (40,0%) 21 (60,0%) 0,167
Excesso de mastigação Não Sim 28 (80,0%) 7 (20,0%) 23 (65,7%) 12 (34,3%) 0,087 29 (82,9%) 6 (17,1%) 30 (85,7%) 5 (14,3%) 0,226
Escassez de mastigação Não Sim 15 (42,9%) 20 (57,1%) 22 (62,9%) 13 (37,1%) 0,042 16 (45,7%) 19 (54,3%) 13 (37,1%) 22 (62,9%) 0,148
Ingestão de líquido Não Sim 19 (54,3%) 16 (45,7%) 26 (74,3%) 9 (25,7%) 0,052 20 (57,1%) 15 (42,9%) 19 (54,3%) 16 (45,7%) 0,168

A execução das tarefas no Protocolo de Intervenção Fonoaudiológica, realizado apenas pelo grupo 1, consistiu no percentual mínimo de 89%, apresentado apenas por um paciente, e no percentual máximo de 100%, apresentado por 24. Com esses resultados, o grupo 1 apresentou excelente participação no protocolo (Tabela 3).

TABELA 3 - Percentual de execução das tarefas segundo número de participantes  

Percentual de execução (%) n
89 92 94 96 97 98 100 1 1 2 2 3 2 24
Total 35

Na avaliação da qualidade de vida, quando comparados os grupos 1 e 2, os resultados obtidos no SWAL-QOL total (p=0,00) e nos domínios alimentação como um fardo (p=0,001), desejo de se alimentar (p=0,002), duração da alimentação (p=0,026), frequência de sintomas (p=0,000), seleção de alimentos (p=0,003), comunicação (p=0,002), medo de se alimentar (p=0,000), saúde mental (p=0,001), social (p=0,002), sono (p=0,003) e fadiga (p=0,002), demonstraram significância estatística. Com esses resultados, o grupo 2 apresentou condições desfavoráveis em relação à qualidade de vida (Tabela 4).

TABELA 4 - Avaliação SWAL-QOL 

Grupo 1 Grupo 2 Teste Significância
SWAL-QOL total 66,81 (3,54) 62,48 (1,94) Mann- Whitney U 0,000
Domínios Alimentação como um fardo 74,00 (9,46) 68,57 (9,74) 0,001
Desejo de se alimentar 55,81 (8,26) 55,24 (7,68) 0,002
Duração da alimentação 24,29 (5,58) 26,86 (8,32) 0,026
Frequência de sintomas 85,51 (5,63) 74,04 (3,58) 0,000
Seleção de alimentos 61,43 (17,17) 60,57 (21,69) 0,003
Comunicação 65,71 (16,50) 64,29 (18,99) 0,002
Medo de se alimentar 48,86 (12,43) 45,00 (7,57) 0,000
Saúde mental 77,29 (12,21) 76,43 (9,44) 0,001
Social 48,80 (10,97) 48,34 (9,24) 0,002
Sono 71,43 (13,32) 72,00 (14,51) 0,003
Fadiga 63,05 (8,45) 63,62 (10,40) 0,002

DISCUSSÃO

Apesar das potenciais complicações (relacionadas à fase oral da alimentação) associadas às das gastroplastias serem muito citadas na literatura, não foram encontrados estudos abordando a intervenção fonoaudiológica neste grupo.

O interesse no estudo de intervenção iniciou-se sabendo que o perfil mastigatório de obesos mórbidos apre senta características próprias, com alterações signi ficantes, como integridade de forma e função de língua, boche chas e mandíbula; ausência de corte do alimento; ritmo mastigatório rápido; movimentos de mandíbula verticais; tamanho do bolo alimentar grande e escassez de mastigação.

Atualmente, a realização da gastroplastia tem incidência maior no sexo feminino6-9. Em concordância com os achados neste estudo, que contou com 85,7% de obesas no grupo 1, e 91,4% no grupo 2, pôde-se explicar o fato pela busca do parâmetro cultural da magreza como ideal corpóreo, associado à feminilidade9.

Os pacientes que se submetem a este tipo de operação possuem média de idade de 36,07 anos (17-66)4. Este estudo vem em concordância com a literatura, apresentando no grupo 1 média de 34,2 anos (26-49), e no grupo 2 média de 33,5 anos (25-44).

Na avaliação da mastigação, não houve diferença estatisticamente significativa no grupo 1 após um mês de aplicação do Protocolo de Intervenção Fonoaudiológica, assim como no grupo 2, no qual não foi aplicado o protocolo. Levando-se em consideração que o perfil mastigatório do obeso mórbido apresenta ausência de corte do alimento, ritmo mastigatório rápido, movimentos de mandíbula verticais, tamanho do bolo alimentar grande e escassez de mastigação5, vale ressaltar que no período de um mês após a liberação da consistência pastosa (neste momento contabilizando dois meses da operação) ainda não era possível constatar alteração do padrão mastigatório, uma vez que, como limitação do estudo, observou-se a necessidade de avaliação periódica para acompanhamento de eficácia do protocolo.

Entretanto, levanta-se a hipótese de que, se a reavaliação da mastigação fosse realizada após a reintrodução da dieta sólida, talvez conseguir-se-ia resultados diferentes dos obtidos, uma vez que a função reestabelecida poderia potencializar os resultados da intervenção fonoaudiológica.

A decisão do tempo de reavaliação limitou-se à rotina de atendimentos que esses pacientes desenvolveram, mais especificamente à dinâmica de atendimentos do setor de nutrição hospitalar, que evoluiu as consistências de dieta (líquida/pastosa/sólida) a cada mês. Infelizmente, após a liberação da dieta sólida, o acompanhamento posterior ficou impossibilitado devido à alta do paciente pela equipe médica. Vale ressaltar que a grande maioria dos pacientes era oriunda do interior, dificultando o acesso a eles; além do que, o hospital público que sediou a pesquisa, não possui infraestrutura para seguimento semanal de assistência ambulatorial a esses pacientes.

A gordura corporal está relacionada com a função mastigatória; portanto, a eficiência mastigatória e a idade podem influenciar o IMC12. Indivíduos obesos, em função da adiposidade facial, possivelmente possuem diminuição da tonicidade de lábios e língua, podendo alterar o desempenho mastigatório, a qualidade do bolo alimentar e a deglutição2.

Também não há, na literatura, protocolo específico para reabilitação dos obesos mórbidos.

Por isso, neste estudo, foi elaborado um Protocolo de Intervenção Fonoaudiológica, que continha exercícios isotônicos e isométricos de língua, lábios e bochechas. A estratégia de elaboração de protocolo com fácil acesso e compreensão contemplava maior aderência por parte dos participantes, sendo levado em consideração pela fonoaudióloga responsável o grau de instrução dos participantes da pesquisa, uma vez que eles encontravam-se em acompanhamento pela rede pública de saúde do País - Sistema Único de Saúde (SUS). Portanto, utilizou-se linguagem facilitada e grau de dificuldade reduzido.

A eficácia da estratégia para participação e execução das tarefas no protocolo foi comprovada no grupo 1, por meio dos Relatórios de Estimulações Realizadas apresentados pelos pacientes no retorno para a reavaliação da mastigação. Consistiu no percentual mínimo de 89%, apresentado apenas por um paciente e no percentual máximo de 100%, apresentado por 24.

Com relação aos aspectos de qualidade de vida, observou-se que na análise dos resultados entre os grupos 1 e 2, SWAL-QOL total e todos os domínios avaliados (alimentação como um fardo, desejo de se alimentar, duração da alimentação, frequência de sintomas, seleção de alimentos, comunicação, medo de se alimentar, saúde mental, social, sono e fadiga), demonstraram que o grupo 1 apresentou condições mais favoráveis em qualidade de vida.

Com estes resultados, observou-se que o grupo 1 apresentou melhor qualidade de vida quando comparado ao grupo 2. Porém, isso não refletiu no resultado da mastigação, o que pode sinalizar a desassociação entre os domínios avaliados e a inabilidade da função por parte destes pacientes.

A terapia fonoaudiológica deve ser direcionada para cada indivíduo, sem limitar-se à aplicação de protocolos globais de estimulação, visto que, apesar do obeso mórbido possuir perfil mastigatório característico, e de ser observada melhora na qualidade de vida em pacientes que sofreram intervenção, o protocolo aplicado nessas condições do estudo não foi o fator diferencial do processo de reabilitação para o período observado.

CONCLUSÃO

O protocolo de estimulação da motricidade orofacial na prontidão para reintrodução da alimentação sólida destes doentes no período pós-operatório, aplicado nessas condições do estudo, não foi o fator diferencial do processo de reabilitação para o período observado.

REFERÊNCIAS

1. Almeida SS, Zanatta DP, Rezende FF. Imagem corporal, ansiedade e depressão em pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica. Estud. psicol. (Natal) [online]. 2012, vol. 17 n.1, pp. 153-160. ISSN 1413-294X.
2. Berlese DB, Copetti F, Weimmann ARM, Fontana PF, Haefffner LSB. Activity of masseter and temporal muscles in relation to the myofunctional characteristics of chewing and swallowing functions in obese. Distúrb Comum. 2012. Sep; 24(2): 215-221.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Quase metade da população brasileira está acima do peso. Portal Saúde, 10 Abr. 2012 [citado 2014 Out 8]. Disponível em: <.
4. Costa ACC, Ivo ML, Cantero WB, Tognini JRF. Obesity in candidates for bariatric surgery. Acta Paul Enferm. 2009. Jan/fev; 22(1): 55-9.
5. Gonçalves RFM, Chehter EZ. Perfil mastigatório de obesos mórbidos submetidos à gastroplastia. Rev Cefac. 2012; 14(3): 489-97.
6. Melo SMD, Vasconcelos FAR, Melo VA, Santos FA, Filho RS, Melo BSD. Bariatric surgery: is admission to the intensive care unit necessary? Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(2):162-168.
7. Montoni NP, Horta IA, Bandeira AKC, Angelis EC. Cross-cultural adaptacion of the SWAL-QOL and SWAL-CARE questionnaires into brazilian portuguese. Applied Cancer Research. 2009; 29(3):129-134.
8. Moraes JM, Caregnato RCA, Schneider DS. Qualidade de vida antes e após a cirurgia bariátrica. Acta Paul Enferm. 2014. Mar/Apr.; 27(2): 157-164.
9. Nascimento CAD, Bezerra SMMS, Angelim EMS. Vivência da obesidade e do emagrecimento em mulheres submetidas à cirurgia bariátrica. Estudos de Psicologia 2013; 18(2):193-201.
10. Nicola M, Cozzi C. Manual de avaliação fonoaudiológica. Rio de Janeiro: Revinter; 2004. p. 23-6.
11. Reis TN, Silva MMF, Silveira VFSB, Andrade RD. Results of bariatric sugery in the long term. Ciência et Praxis. 2014; 6(10): 43-52.
12. Veyrune JL, Miller CC, Czernichow S, Ciangura CA, Nicolas E, Hennequin M. Impact of morbid obesity onchewing ability. Obes Surg. 2008. Nov; 18(11): 1467-72. Doi: 10.1007/s11695-008-9443-9.
Termos de Uso | Política de Privacidade. © Copyright, Todos os direitos reservados.