Intervenção guiada por videofeedback a famílias de crianças com deficiência auditiva

Intervenção guiada por videofeedback a famílias de crianças com deficiência auditiva

Autores:

Ingrid Rafaella Dantas dos Santos,
Joseli Soares Brazorotto

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.30 no.1 São Paulo 2018 Epub 05-Mar-2018

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20182016256

INTRODUÇÃO

Com a evolução tecnológica e científica, cada vez mais bebês e crianças pequenas com deficiência auditiva têm acesso aos equipamentos auxiliares à audição, que favorecem o recebimento das informações linguísticas de seu ambiente, essenciais para a aquisição e desenvolvimento saudáveis da linguagem. É esperado que, devido ao potencial desta tecnologia e da precocidade da intervenção, os resultados das crianças com deficiência auditiva desta nova geração sejam superiores aos reportados em estudos e vivenciados por crianças das gerações anteriores(1).

No entanto, pesquisas têm indicado que, apesar do aproveitamento da plasticidade cerebral devido à intervenção precoce e do advento tecnológico de recursos auxiliares à audição, resultados de desenvolvimento de linguagem muito variáveis para a faixa etária são ainda encontrados em crianças com deficiência auditiva. Destaca-se, pois, que estudos têm buscado encontrar as variáveis interferentes nestes resultados(1).

Um dos fatores importantes para o prognóstico do desenvolvimento da linguagem em crianças com deficiência auditiva destacado pela literatura é a qualidade do input linguístico ofertado pelas famílias para compensar as barreiras impostas pela deficiência auditiva à criança, mesmo com o auxílio dos dispositivos auditivos. Assim, a intervenção específica com famílias de crianças com deficiência auditiva faz-se necessária para aprimorar a qualidade do input de linguagem oferecido, ocasionando um ciclo de proteção para o saudável desenvolvimento da linguagem nesta população. É necessário considerar que a exposição à quantidade de estímulos linguísticos sozinha não é suficiente para o desenvolvimento da linguagem, apropriado para certa faixa etária. As crianças também devem ser capazes de acessar e processar a entrada linguística à qual estão expostas e isto depende do quão capazes os familiares são em favorecer o ambiente linguístico de seus filhos(2).

Na prática clínica, os fonoaudiólogos podem perguntar-se: como acessar a família e promover mudanças comportamentais significativas e reflexões acerca da interação da família com seu filho com deficiência auditiva?

Primeiramente, o fonoaudiólogo deve lembrar-se de que a perda auditiva pode afetar negativamente a capacidade da criança de se comunicar com os outros indivíduos, incluindo sua própria família, interferindo assim na qualidade das interações e na autoestima das famílias, colocando em risco também o seu desenvolvimento socioemocional. Desta forma, a perda auditiva na criança é comumente associada a dificuldades de interação com sua família. Embora números crescentes de estudos sobre o acesso à intervenção precoce apontem uma melhora de resultados de linguagem em populações de crianças com deficiência auditiva, ainda persiste uma lacuna na compreensão comunicativa e na qualidade das interações entre pais e filhos nesta população(3,4).

O contingente das crianças com deficiência auditiva apresenta uma série de necessidades e características distintas e a intervenção a ser selecionada pelo fonoaudiólogo carece ainda de respaldo de evidências científicas. No entanto, é consenso que deve ser considerada para o planejamento terapêutico fonoaudiológico, a relação entre a criança e sua família(5). Nesse contexto, o fonoaudiólogo deve, portanto, se portar como um orientador e mediador não só da linguagem com a criança, como também dos pais para com a criança(6).

Pode ser observado que mães que respondem às tentativas tanto de afeto quanto de comunicação do seu filho oferecem uma base para que a criança inicie a compreender a sistematização de uma conversa. Dentro dessas interações ou díades, a sincronicidade de respostas dos pais deve aumentar as respostas da criança. Contudo, quando uma criança nasce com uma perda auditiva significativa, a natureza das trocas sociais entre os pais ouvintes e seus filhos com deficiência auditiva é alterada(3,4). Em um estudo com mães de crianças com deficiência auditiva verificou-se o aumento do estresse materno, afetando negativamente a qualidade de vida das famílias devido à diminuição da capacidade de comunicação da criança e consequente aumento de problemáticas comportamentais. Esta relação pode ocorrer devido à discrepância entre as expectativas dos pais e a linguagem real que é apresentada pela criança(7,8).

Assim, a orientação aos pais é fundamental para a melhor elaboração do diagnóstico da deficiência auditiva pela família e a viabilização de situações favoráveis ao desenvolvimento da criança. O período durante o diagnóstico, e imediatamente após, traz oportunidades aos profissionais envolvidos no ingresso da criança nos programas de habilitação ou reabilitação, para esclarecerem as possibilidades da criança e as condutas adequadas a serem seguidas, visando o desenvolvimento esperado pelos pais. Um método vastamente empregado para respaldar mudanças comportamentais especialmente relacionadas às interações humanas é a intervenção por meio do videofeedback ou Video Interaction Guidance (VIG)(3). Tal ferramenta tem o potencial de otimizar a intervenção fonoaudiológica com famílias de crianças com deficiência auditiva.

A VIG ou videofeedback é uma intervenção que envolve mudanças dos indivíduos com o intuito de aprimorar as situações de relacionamento, comunicação e pode ter como alvo as relações pessoais ou profissionais. A intervenção tomou forma por volta de 1980, com base em um modelo desenvolvido por Harrie Biemans, originalmente denominado Video Home Training (VHT), inspirado nos estudos do professor Colwyn Tretavarthen, que destinou boa parte de suas pesquisas às relações entre as crianças e suas famílias(9). A intervenção inclui inicialmente o registro em vídeo da interação entre os pais e a criança em uma situação natural e tem duração de dez minutos. Apesar de terem consciência do registro em vídeo, as famílias costumam adaptar-se bem à técnica. O guia ou orientador então edita o filme, selecionando os momentos de interação mais bem-sucedidos, mesmo que a sintonia entre pai-filho naquele momento seja uma exceção do padrão usual de comportamento. Em outro momento os pais e o orientador assistirão em conjunto à interação em vídeo já pré-selecionada e a família refletirá sobre quais ações perante a criança tornam esse momento uma interação bem-sucedida. Antes do término da sessão os pais devem refletir e discutir os pontos que poderiam melhorar. Dessa forma, um novo ciclo de vídeo de gravação e revisão compartilhada começa. Este ciclo é repetido até o estabelecimento de um padrão positivo de interação, sendo necessárias entre três e quatro sessões de intervenção para observar progressos(9,10). O uso do videofeedback para desencadear a capacidade da família para o funcionamento reflexivo poderá proporcionar benefícios imediatos e de longo prazo para a criança e o relacionamento pai-filho(11). A reflexão promovida engloba os momentos positivos na interação pai-criança, como: o adulto corresponde à ação da criança ou sua iniciativa comunicativa utilizando os denominados “princípios de contato”(12) como a troca de turnos, o contato visual família-criança e outros aspectos da comunicação que aprofundem o relacionamento.

É importante ressaltar que a VIG não propõe que os profissionais ensinem aos pais como devem interagir com a criança e sim como devem aprender com a própria experiência, levando-os à reflexão. Gravar a interação dos pais com seus filhos com deficiência auditiva, em situações naturais, permite ao fonoaudiólogo mais objetividade à intervenção e assisti-los em conjunto favorece que as famílias se autoavaliem e visualizem, em outra perspectiva, como seus comportamentos têm efeito direto sobre o desenvolvimento auditivo e comunicativo de seu filho. Além destes benefícios, a literatura refere que após o videofeedback há melhora também na autoestima dos pais que são afetados, inicialmente, negativamente pelo diagnóstico da deficiência auditiva(3).

Considerando, portanto, a extrema relevância do tema para a intervenção fonoaudiológica com a população de crianças com deficiência auditiva e suas famílias, foram objetivos do presente estudo investigar a interação entre as famílias e as crianças com deficiência auditiva, analisar a autoestima e a satisfação das famílias após um programa de intervenção por meio do videofeedback.

APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

Por meio de um estudo longitudinal, de ensaio clínico não randomizado, os indivíduos foram divididos em grupo controle (GC) e grupo experimental (GE). Os indivíduos do grupo controle (n=5) e experimental (n=5) foram compostos por famílias de crianças com deficiência auditiva (cuidadores, pais, mães, avós destas crianças).

Ambos os grupos (GE e GC) pertenciam a classes econômicas e contextos socioeducacionais semelhantes. (Tabela 1). As sessões foram registradas em mídia de vídeo para análise qualitativa e os protocolos foram devidamente tabulados após a análise dos vídeos e entrevistas com as famílias. Cabe ressaltar que as famílias participantes do estudo já estão habituadas a situações com uso de gravações, visto que é realizado o registro em vídeo eventual das terapias fonoaudiológicas para análise e discussão dos casos.

Tabela 1 Caracterização das famílias participantes da pesquisa 

Grupo Família Idade (anos) NE Ocupação Renda mensal Auxílios
GC C1 29 ESI Dona de casa Aposentadoria Bolsa Família
C2 29 EMI Dona de casa 1 salário mínimo Bolsa Família
C3 41 EMC Dona de casa 1 salário mínimo Bolsa Família
C4 48 EFC Motorista 1 salário mínimo Bolsa Família
C5 27 EMC Dona de casa 1 salário mínimo/Pensão -
GE E1 53 EMC Dona de casa 2,3 salários mínimos -
E2 55 EFC Dona de casa 1 salário mínimo -
E3 34 EFI Dona de casa 1 salário mínimo -
E4 40 EMC Dona de casa 2,6 salários mínimos -
E5 52 EMC Militar inativo 4,5 salários mínimos -

Legenda: GC: Grupo controle; GE: Grupo experimental; NE: Nível Educacional; ESI: Ensino Superior Incompleto; EMI: Ensino Médio Incompleto; EMC: Ensino Médio Completo; EFC: Ensino Fundamental Completo; EFI: Ensino Fundamental Incompleto

Todas as crianças do estudo, com idades entre cinco e onze anos, foram diagnosticadas com perda auditiva sensorioneural, de graus leve a profundo (Tabela 2). Os critérios de inclusão foram: a aceitação e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelas famílias de crianças com perdas auditivas de qualquer tipo ou grau, usuárias de AASI ou IC, de qualquer faixa etária, em reabilitação no Centro SUVAG (Sistema Universal Verbotonal de Audição Guberina) do RN, inseridas no programa de audição e linguagem. Foram excluídas as famílias de crianças não vinculadas ao Centro SUVAG do RN ou ainda as famílias de crianças com outras necessidades especiais associadas à deficiência auditiva. O grupo controle (GC) recebeu a terapia fonoaudiológica tradicional e o grupo experimental (GE), a intervenção por videofeedback concomitante à terapia tradicional oferecida pelo serviço de saúde auditiva. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sob número 1.144.295.

Tabela 2 Caracterização das crianças participantes da pesquisa 

Grupo Criança Idade Cronológica (anos/meses) IA (anos/meses) Grau da PASN(13) Etiologia da PA Adaptação Dispositivos
OD OE OD OE
GC C1 11a8m 6a4m Moderado Severo Idiopática Bilateral AASI AASI
C2 7a5m 1a2m Severo Severo Idiopática Bilateral AASI AASI
C3 11a9m 3a2m Severo Moderado Idiopática Bilateral AASI AASI
C4 10a11m 2m Leve Normal Idiopática Unilateral AASI -
C5 5a6m 2a0m Profundo Profundo Idiopática Bilateral AASI IC
GE E1 8a6m 2a1m Leve Moderado Idiopática Bilateral AASI AASI
E2 7a0m 2a1m Severo Profundo Prematuridade Bilateral AASI IC
E3 9a9m 4a4m Severo Profundo Idiopática Bilateral AASI AASI
E4 8a2m 2a2m Moderado Moderado Hereditariedade Bilateral AASI AASI
E5 5a3m 3a8m Profundo Profundo Idiopática Bilateral AASI IC

Legenda: GC: Grupo controle; GE: Grupo experimental; IA: Idade auditiva; a: anos; m: meses; OD: Orelha direita; OE: Orelha esquerda; PASN: Perda auditiva Sensorioneural; PA: Perda auditiva; AASI: Aparelho de Amplificação Sonora Individual; IC: Implante Coclear

Todos os indivíduos da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e foram tiradas todas as dúvidas a respeito do estudo para este consentimento.

Os instrumentos de avaliação pré e pós-intervenção selecionados foram:

    1. Escala de observação do comportamento comunicativo na interação família-criança (Listening and Talking: a guide to promoting spoken language in young hearing-impaired children), desenvolvido por Cole(14), constituído de uma escala de observação dos comportamentos comunicativos na interação dos pais ouvintes com seus filhos com deficiência auditiva, para a análise das interações entre a família e a criança(15);

    2. Escala de Autoestima de Rosenberg – EAR, desenvolvida pelo sociologista Morris Rosenberg(16) e revisada por Hutz e Zanon(17), que propõe uma medida unidimensional com dez itens destinados a avaliar de forma global a atitude positiva ou negativa do indivíduo em relação a si mesmo.

Além dos instrumentos de análise pré e pós-intervenção, foi elaborado um questionário de satisfação sobre a intervenção por meio do videofeedback, aplicado com as famílias do grupo experimental.

Os dados foram analisados de forma quantitativa e qualitativa comparando-se as medidas pré e pós-intervenção de cada instrumento. Foram realizadas cinco sessões de videofeedback, com cada família do GE, com duração mínima de quarenta minutos.

No Figura 1, são apresentadas as análises das situações de interação das famílias e crianças do GE e GC em dois momentos: pré-intervenção e pós-intervenção. Observou-se, para as famílias E1, E3, E4 e E5, mudança positiva na escala de observação do comportamento comunicativo na interação, o que não pode ser notado para as famílias do grupo controle (C1, C2, C3, C4 e C5).

Figura 1 Resultados pré e pós-intervenção por meio de videofeedback quanto à interação comunicativa 

Na análise qualitativa da escala de observação do comportamento comunicativo na interação família-criança, pode-se observar que diversos aspectos foram aprimorados por E1, E3, E4 e E5: seguir o interesse da criança, chamando-a preferencialmente pelo nome, maior uso de estratégias de comunicação, nomeação de objetos, expansão da produção semântica da criança, solicitação da atenção, encorajamento da criança na atividade utilizando-se de melodia e reforço positivo, uso de estratégias que maximizam o uso da audição como os destaques acústicos e a aproximação dos dispositivos auditivos. A família E2 teve discreto aumento nos índices ao longo das sessões. A utilização de gestos, de leitura orofacial, da distância dos dispositivos e da pouca intenção de iniciar/manter o diálogo com a criança foram características constantemente presentes nos vídeos da família E2. Esta família apresentava-se indecisa sobre a escolha da abordagem de comunicação com a criança, utilizando-se da Língua Brasileira de Sinais (LIBRAS) e comunicação oral frequentemente nas interações comunicativas com a criança.

Nas análises dos vídeos de interação da família E5, houve um excesso de estímulo, repetições não funcionais, aumento na velocidade de fala do familiar, exigência de uma resposta da criança sem seguir seu interesse e momentos de hesitação. Tal comportamento foi diminuindo discretamente ao longo das sessões.

Quanto à autoestima dos participantes, as respostas dos dois grupos apresentaram diferenças. No grupo controle, observou-se mínima variabilidade entre a avaliação pré e pós. Já nas famílias do GE, é notória a diferença entre as pontuações pré-intervenção e pós-intervenção (Figura 2).

Figura 2 Resultados da avaliação da autoestima das famílias do GC e GE pré e pós-intervenção 

Quanto à satisfação com as sessões de videofeedback, todas as famílias do GE demonstraram-se satisfeitas com esta ferramenta de intervenção (Figura 3).

Figura 3 Resultados da avaliação da satisfação com a intervenção por meio do videofeedback para as famílias do GE 

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo de casos corroboram a literatura que descreve os efeitos positivos da intervenção por meio do videofeedback, com modificações das interações comunicativas entre pais e filhos, observadas para as famílias E1, E3, E4 e E5, comparadas às famílias do grupo controle (GC)(3,9,12), indicando que, mesmo com poucas sessões, as famílias incorporaram nas interações as orientações realizadas por meio de videofeedback, melhorando assim o acesso que seus filhos têm ao input linguístico.

Além do benefício direto quanto à comunicação, no caso das crianças com deficiência auditiva, a intervenção por meio de videofeedback, mesmo com poucas sessões realizadas, demonstrou efeito positivo na autoestima dos pais(3).

Foi observado pelos pesquisadores um novo comportamento: as famílias buscaram participar mais ativamente das terapias fonoaudiológicas dos filhos (dado relatado pelas próprias famílias), demonstrando a compreensão de que o papel ativo na melhora do desenvolvimento de linguagem de seus filhos vai além de levá-lo à terapia fonoaudiológica. A própria família, ao ver os resultados positivos de sua melhora na interação comunicativa com seu filho(a), encontra, em si mesma, a motivação para tais mudanças(18).

Notou-se que fatores como a ansiedade (observada ao longo das sessões na família E5) tiveram influência direta na interação. Evidencia-se, a partir do resultado de E5, a necessidade de intervenções interdisciplinares, com a possibilidade do uso do videofeedback, em uma abordagem ampliada com relação às necessidades de cada família.

O fonoaudiólogo que optar em desenvolver uma intervenção com famílias de crianças com deficiência auditiva por meio do videofeedback poderá lidar com as várias necessidades apresentadas pelas famílias, tanto quanto à informação sobre a deficiência auditiva, estratégias de comunicação e estimulação da criança, bem como sobre aspectos do relacionamento interpessoal, entre outros. Nas sessões de videofeedback realizadas, além dos fatores relativos à comunicação entre as famílias e seus filhos com deficiência auditiva, permearam as sessões temáticas trazidas pelas famílias, a saber: informações sobre a perda auditiva, os cuidados com os dispositivos eletrônicos, a utilização do sistema de FM pelas professoras nas escolas e as dificuldades escolares.

O videofeedback se propõe, através da prática e autorreflexão, dar suporte às famílias não só estritamente quanto à comunicação, mas também na interação com seus filhos e outras necessidades(9,19). Ao assistir ao vídeo, muitas podem ser as respostas emocionais: surpresa, medo, orgulho, dúvida ou vergonha. Esta capacidade do vídeo de “impactar” as famílias torna o videofeedback uma ferramenta poderosa(11).

Os programas por meio de videofeedback, em sua maioria, envolvem metas que compõem um comportamento de mudança (sensibilidade da família, apego, comportamento, habilidades dos pais). Porém, muitos estudos publicados não descrevem as particularidades destes programas, sua estruturação e método, dificultando a padronização e a criação de parâmetros de medida da efetividade e eficácia da intervenção realizada entre estudos. Nesta pesquisa, foi utilizada a metodologia da VIG(9) com a adaptação de protocolos de análise da interação família-criança(18).

É necessário, pois, um número maior de estudos e com metodologias mais robustas para a generalização de resultados e o uso destes dados de pesquisa clínica para a incorporação de práticas baseadas em evidências científicas na atuação fonoaudiológica com famílias de crianças com deficiência auditiva. Ainda sobre os resultados, duas famílias (E2 e E5) do estudo obtiveram menos evolução quando comparadas intragrupo, sendo necessário um possível ajuste quanto ao número de sessões para estas famílias e/ou redefinição das metas a serem atingidas durante o videofeedback e, especialmente, como abordá-las com os familiares para potencializar suas interações com os filhos. O número de sessões e sua efetividade na mudança de comportamento das famílias variam na literatura: de uma a sete sessões ou de oito a quartoze sessões(19), fato que deve ser considerado no planejamento de intervenções com famílias. Provavelmente, as famílias com componentes socioemocionais importantes necessitarão de mais sessões para conseguirem alcançar comportamentos comunicativos mais favoráveis para o desenvolvimento de seus filhos com deficiência auditiva, fato observado para os participantes E2 e E5. Assim, a provisão de intervenção por meio do videofeedback necessita ser personalizada e cada caso poderá suscitar maneiras diferentes na abordagem das famílias para a orientação, bem como número de sessões variáveis.

Justifica-se, pois, a continuidade deste estudo e de outros que possam contribuir para o conhecimento científico que respalde a prática clínica fonoaudiológica na área da habilitação e reabilitação auditiva, especificamente no trabalho com as famílias, agentes modificadores da realidade da criança com deficiência auditiva(12).

COMENTÁRIOS FINAIS

  • Concluiu-se que a intervenção por meio do videofeedback para os casos das famílias de crianças com deficiência auditiva analisados demonstrou efeitos positivos para quatro das cinco famílias do grupo experimental, comparadas ao grupo controle, com o mínimo de três sessões necessárias para a observação das primeiras mudanças;

  • Foram observados efeitos positivos quanto à autoestima das famílias do grupo experimental, ponto a ser considerado nos programas de habilitação e reabilitação auditiva;

  • As famílias estudadas demonstraram-se satisfeitas com a intervenção fonoaudiológica por meio do videofeedback;

  • Estudos com número maior de indivíduos, de follow-up e maior robustez metodológica (randomizados e duplo-cegos) deverão ser realizados para generalização dos resultados com vistas às recomendações de práticas baseadas em evidências científicas para a intervenção com famílias de crianças com deficiência auditiva.

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