INTRODUÇÃO

O crescimento e o desenvolvimento infantil sofrem efeitos adversos de fatores ambientais¹. De acordo com o Ministério da Saúde², a infância é o período de maior desenvolvimento do ser humano, e sofre influências diante das experiências de vida, sejam elas positivas ou negativas. Do ponto de vista motor, o desenvolvimento é entendido como aquisição de habilidades motoras, que progridem de movimentos simples e desorganizados para movimentos complexos e organizados, em um processo sequencial e contínuo, considerando a sua idade cronológica³.

A presença de fatores biológicos e sociais que, incidentes no período pré, peri e/ou pós-natal, proporcionam maior probabilidade à criança de manifestar déficits em seu desenvolvimento, podendo resultar em atraso neuropsicomotor, com alterações na aquisição de habilidades motoras, cognitivas e psicossociais⁴. O nascimento pré-termo por si só pode ser considerado um fator de risco, pois a criança prematura é suscetível a uma ampla variedade de problemas de neurodesenvolvimento que influenciam seu crescimento e progresso quando comparadas com crianças sem o histórico de prematuridade^5),6.

Em busca de avaliar o desenvolvimento motor infantil são propostos instrumentos na tentativa de facilitar o entendimento sobre o que é típico ou atípico em determinada faixa etária². Assim, para possibilitar a intervenção precoce nos atrasos evolutivos é imprescindível a identificação de distúrbios no desenvolvimento neuropsicomotor no primeiro ano de vida⁷, e para que seja realizado um tratamento efetivo, é necessária a utilização de instrumentos apropriados⁸. A Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS) é usada para avaliação observacional da performance motora infantil que aborda conceitos do desenvolvimento motor^9),10. Ela avalia e monitora o desenvolvimento motor amplo de lactentes, por meio da observação da atividade motora espontânea, identificando crianças com desenvolvimento motor atrasado em relação ao grupo normativo^{11), (12), (13), (14}.

Inicialmente a AIMS foi desenvolvida e validada em crianças canadenses¹⁵, mas tem sido utilizada em pesquisas e na prática clínica em todo o mundo^{16), (17), (18), (19), (20), (21}, sendo validada também em países como o Japão²² e a China²³. No Brasil, foi padronizada e validada para a população brasileira^{24), (25), (26} e é frequentemente utilizada para estudos do desenvolvimento motor de crianças do país^{27), (28), (29), (30), (31), (32}.

Intervenções precoces são reconhecidas por sua capacidade potencial de redução de risco de atraso do desenvolvimento motor^{33), (34), (35).} Rotinas baseadas em intervenção precoce para crianças com ou em risco de atraso no desenvolvimento incentivam a colaboração entre profissionais e famílias para promover resultados funcionais e atingir as metas selecionadas pela família³⁶. A importância de exames para acompanhamento contínuo do desenvolvimento neuromotor bem como de fatores de risco em crianças com história de prematuridade auxiliam os profissionais da saúde a identificar as crianças-alvo que possam se beneficiar da intervenção precoce e a garantir que as crianças atinjam seu potencial de desenvolvimento³⁷.

Em razão do crescente número de crianças que apresentam atrasos no desenvolvimento motor, o que pode gerar sequelas nas habilidades psicossociais, motoras e cognitivas na infância⁹, além da escassez de pesquisas com intervenção parental no desenvolvimento motor de lactentes, este estudo tem como objetivo analisar o efeito da intervenção parental precoce no desenvolvimento motor de lactentes em seguimento em ambulatório de risco.

METODOLOGIA

O estudo foi do tipo série de casos, longitudinal e intervencionista, com 100 crianças com idade entre 0 a 18 meses, provenientes do ambulatório da maternidade-escola Assis Chateaubriand (MEAC) da Universidade Federal do Ceará (UFC). A maioria das crianças atendidas apresentava fatores de risco, pré ou perinatais. Os participantes do estudo foram incluídos de forma consecutiva e aleatória, mediante autorização por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos pais, obedecendo aos seguintes critérios inclusão: apresentar prontuário no ambulatório da maternidade; e não está participando de programas de intervenção. Os fatores de exclusão foram: afecções osteomioarticulares; e infecções com presença de febre. O critério de retirada do estudo foi: irritabilidade. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFC sob o parecer nº 1.292.608.

No ambulatório da maternidade foram realizados (a) os atendimentos com pediatra para avaliação clínica com anamnese, (b) a identificação e o acompanhamento dos fatores de risco, (c) exames laboratoriais das crianças e (d) uma avaliação fisioterapêutica, feita por uma fisioterapeuta, com a finalidade de avaliar e intervir no desenvolvimento motor, por meio da escala motora infantil de Alberta (Alberta Infant Motor Scale [AIMS])^22),23. Durante a avaliação, o examinador observava a movimentação da criança em cada uma das posições, levando em consideração aspectos como a superfície do corpo que sustenta o peso, a postura e os movimentos antigravitacionais¹¹.

Os itens observados em cada uma das subescalas foram somados, resultando em quatro subtotais, em que a pontuação total ou escore total (zero-58 pontos) resulta da soma desses subtotais¹¹. Ao término da avaliação, a pontuação total foi convertida em percentis do desenvolvimento motor grosso da criança, de um gráfico disponível na folha-teste, podendo variar de <5% a 90%, os valores de referência estabelecidos para a população brasileira³². Foram adotados para percentis ≤10 atraso no desenvolvimento motor e para percentil >10 desenvolvimento motor normal.

As crianças foram avaliadas mensalmente, com o mínimo de manipulação, durante 20 a 30 minutos, colocando-as no tatame e com alguns brinquedos, diferenciados pela idade. Dois avaliadores independentes avaliaram e categorizaram o comportamento motor das crianças. Ao final da avaliação, caso a criança apresentasse desenvolvimento motor normal, recebia alta; caso apresentasse atraso no desenvolvimento motor, orientações eram realizadas; e caso fosse detectado atraso no desenvolvimento na segunda avaliação realizada após 30 dias, era encaminhada para a intervenção em um núcleo de referência em estimulação precoce. As orientações eram transmitidas aos pais ou aos cuidadores, sempre relacionadas a estímulos de acordo com a aquisição motora que a criança deveria ter na sua idade, tais como: fazer que a criança tivesse maior vivência no solo e proporcionar, com objetos lúdicos, os estímulos motores requisitados, ou seja, pedindo para a criança engatinhar para pegar um objeto, ou realizar marcha lateral com apoio, forçar os movimentos de transferência de supino para prono, ou de prono para sentado, ou de sentado para de pé, ou de pé para marcha lateral, coagindo, também, estímulos proprioceptivos com objetos de diferentes texturas e formatos e em ambientes com diferentes obstáculos, tais como areia, colchão e o próprio solo. O fluxograma realizado no ambulatório para a avaliação de cada criança se caracterizava como na Figura 1.

Figura 1 Fluxograma para a avaliação de cada criança realizado no ambulatório da maternidade da universidade. 

Foi realizada estatística descritiva por meio da frequência relativa percentual do sexo, idade gestacional, fatores de risco e avaliação do desenvolvimento motor. Utilizou-se o teste qui-quadrado (X²) de Pearson para relacionar as variáveis nominais e as dicotômicas: idade gestacional, fatores de risco e desenvolvimento motor. O nível de significância estabelecido foi p<0,05.

RESULTADOS

A amostra do estudo foi composta por 100 crianças, mas houve perdas no decorrer das avaliações. O grupo constituiu-se de 45% (n=45) crianças do sexo feminino e 55% (n=55) do sexo masculino. Sobre a idade gestacional, 32 (32%) crianças nasceram pré-termo, 62 (62%) crianças a termo e 6 (6%) crianças pós-termo.

Os fatores de risco estiveram presentes em 72% (n=72) das mães das crianças atendidas, apresentando-se isolados ou associados e cujos principais foram: 11% (n=11) mãe adolescente; 9% (n=9) com sífilis em mãe adolescente; 8% (n=8) com sífilis; 8% (n=8) com infecção urinária; 7% (n=7) com hipertensão arterial sistêmica; 7% (n=7) apresentaram hemorragia materna; 6% (n=6) com toxoplasmose; 5% (n=5) com doença hipertensiva exclusiva da gestação; 3% (n=3) com descolamento prematuro da placenta; 2% (n=2) com incompatibilidade sanguínea; 1% (n=1) com sífilis e usuária de crack; 1% (n=1) ingeriu álcool e fumou nos primeiros três meses de gestação; 1% (n=1) com placenta prévia; 1% (n=1) com cálculo renal; 1% (n=1) com diabetes gestacional; e 1% (n=1) com diabetes gestacional e hepatite autoimune.

Durante os atendimentos mensais, foram realizadas quatro avaliações com a AIMS, às quais não compareceram 46 crianças. De acordo com a Figura 2, na primeira avaliação foram examinadas 100 crianças, e os resultados apresentados foram: 45% (n=45) das crianças com desenvolvimento motor normal; e 55% (n=55) com atraso no desenvolvimento motor. Dessas, 8% (n=8) receberam alta e 37% (n=37) abandonaram o seguimento no ambulatório, restando, assim, 55 crianças (55%) para a segunda avaliação, na qual 49% (n=27) das crianças apresentaram desenvolvimento motor normal e 51% (n=28) apresentaram atraso no desenvolvimento motor. Assim, 16% (n=9) receberam alta e 16% (n=9) abandonaram o seguimento no ambulatório, comparecendo, portanto, 37 crianças (68%) à terceira avaliação. Dessas, 76% (n=28) apresentaram desenvolvimento motor normal e 24% (n=9) atraso no desenvolvimento motor. Até a terceira avaliação houve um aumento na frequência amostral de 45% para 76% do grupo de crianças com desenvolvimento motor normal. Da primeira para a terceira avaliação houve uma redução na frequência amostral de 55% para 24% do grupo de crianças com atraso no desenvolvimento motor. Na quarta avaliação, 30% (n=11) receberam alta e nenhuma abandonou o seguimento no ambulatório, compareceram 26 crianças (70%), das quais 69% (n=18) apresentaram desenvolvimento motor normal e 31% (n=8) atraso no desenvolvimento motor.

Figura 2 Número de crianças durante as avaliações do desenvolvimento motor que apresentaram desenvolvimento normal, suspeito, atípico, que receberam alta e que abandonaram o seguimento no ambulatório da maternidade da universidade. 

A idade, em dias, apresentou correlação positiva forte (r=0,74; p<0,01) com a pontuação total da AIMS durante a primeira avaliação. Os fatores de risco, analisados conjuntamente, tiveram relação com a idade gestacional (pré-termo, termo ou pós termo) (X²=6,63; p=0,03). O desenvolvimento motor (atrasado ou típico) teve relação com a idade gestacional (X²=10,26; p=0,006).

DISCUSSÃO

A presença dos fatores de risco durante o pré e o perinatal não apresentou relação com o desenvolvimento motor, mas foi demonstrado que a exposição aos fatores de risco pode causar nascimento prematuro e atraso do desenvolvimento. Houve aumento na frequência das crianças com desenvolvimento motor normal e redução na frequência de crianças com atraso no desenvolvimento motor.

Corroborando com o estudo de Kieviet et al.³⁸, neste estudo foi possível verificar que, em razão da prematuridade, causada por fatores de risco biológicos a que as crianças estavam sujeitas na gestação, houve prejuízos no desenvolvimento motor. Algumas crianças foram classificadas como possuindo desenvolvimento motor suspeito ou atípico persistente durante a infância. Se existir concomitância de dois tipos de fatores de risco, biológico e ambiental, aumenta a probabilidade da presença de um nascimento prematuro³⁹.

A assistência pré-natal pode contribuir para desfechos mais favoráveis ao permitir a detecção e o tratamento oportuno de afecções, além de controlar fatores de risco que trazem complicações para a saúde da mulher e do bebê³⁴. O comparecimento às consultas de pré-natal permite o diagnóstico e o tratamento de complicações durante a gestação e a consequente redução ou eliminação de riscos passíveis de serem corrigidos, como síndromes hipertensivas, sífilis congênita e infecções urinárias¹. O diagnóstico precoce dos riscos ao desenvolvimento pode aumentar as chances de recuperação das crianças com atraso, possibilitar acesso e atenção adequada, proporcionando melhor qualidade de vida. Há evidências de que quanto mais precoces forem o diagnóstico de atraso e a intervenção, menor será o impacto desses problemas no desenvolvimento e na vida futura da criança²⁷.

O desenvolvimento na primeira infância está associado positivamente a atividades conjuntas entre o cuidador e a criança, tais como ler, brincar, ouvir histórias, contar, cantar ou viajar fora para do lar, ilustrando a centralidade do ambiente de cuidados para o desenvolvimento infantil^40). Neste estudo foram dadas orientações aos pais e aos cuidadores de todas as crianças que apresentaram atraso no desenvolvimento motor, com a finalidade de ofertar experiências nas diferentes posturas da AIMS. Se essas crianças permaneciam com atraso no desenvolvimento, eram encaminhadas à estimulação precoce, e quando de seu retorno, durante as reavaliações, pôde-se perceber que houve evolução, pois passaram a apresentar desenvolvimento motor normal, e como consequência receberam alta. A detecção precoce, junto da estimulação e da plasticidade cerebral das crianças, são fatores que trazem benefícios comprovados, de acordo com os resultados deste estudo.

Por conseguinte, esta pesquisa forneceu evidências acerca do uso da AIMS não só para avaliar o desenvolvimento motor das crianças, mas também para testar suas habilidades em diferentes posições no espaço. O tempo gasto em determinada postura influencia positivamente a aquisição dos ganhos motores, enquanto as habilidades em outras posturas podem ocorrer ligeiramente mais tarde. Quando crianças são mantidas sem condições de moverem-se livremente, podem ocorrer prejuízos no aprendizado e na utilização dos mecanismos de feedback e feedforward, essenciais para aquisição das habilidades motoras. Manter lactentes a maior parte do tempo no colo, no berço, no carrinho ou cadeira de bebê pode atrasar seu desenvolvimento motor²⁷.

Estudos prévios confirmam a influência de práticas maternas nas aquisições do desenvolvimento, ressaltando que os cuidados voltados à criança podem tanto potencializar seu desempenho - caso haja ênfase na oferta de experiências sensório-motoras - como limitar suas aquisições, em decorrência de restrições ligadas a tarefas e contextos⁴¹. Acredita-se que o ritmo de desenvolvimento é instável, havendo períodos de poucas aquisições motoras e outros marcados por muitas mudanças comportamentais³⁹, porém, havendo fator de risco, a criança deve ser encaminhada e ter acompanhamento com profissionais da saúde. As alterações no desenvolvimento devem ser detectadas o quanto antes, e o processo de estimulação deve ser iniciado o mais precocemente possível.

Este estudo teve como limitações o tempo de intervenção, pois esse protocolo poderia prosseguir por até um ano, além do número de crianças que abandonaram o seguimento ambulatorial.

CONCLUSÃO

Fatores de risco pré-natais e/ou perinatais podem causar nascimento prematuro e atraso do desenvolvimento motor. Para essas crianças, protocolos de intervenção precoce, com orientações relacionadas a estímulos transmitidas aos pais ou aos cuidadores, a depender do atraso motor observado e de acordo com a aquisição motora, são eficazes para promoção do desenvolvimento motor normal de crianças em seguimento em ambulatório de risco.