Intervenções do farmacêutico clínico em uma Unidade de Cuidados Intermediários com foco no paciente idoso

Intervenções do farmacêutico clínico em uma Unidade de Cuidados Intermediários com foco no paciente idoso

Autores:

Stéphanie de Souza Costa Viana,
Tiago Arantes,
Sabrina Corrêa da Costa Ribeiro

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.15 no.3 São Paulo jul./set. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082017ao3894

INTRODUÇÃO

A transição epidemiológica é um conceito que se refere à modificação em longo prazo dos padrões de morbidade, mortalidade e invalidez, que caracterizam uma população específica e que geralmente coincidem com outras transformações demográficas, sociais e econômicas. Estima-se que, em 2025, o Brasil tenha a sexta maior população de idosos no mundo, com cerca de 35 milhões de indivíduos com 60 anos ou mais, proporcionando desafios cada vez maiores nos serviços de saúde, devido aos cuidados necessários a esta faixa etária.(1,2)

O aumento da expectativa de vida pode ter como consequências o maior tempo de convivência com doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), necessidade de acompanhamento médico constante e uso de polifarmácia. Sabe-se que, em idosos, a redução da capacidade de reserva e a reação a injúrias os levam mais facilmente a estados críticos, que requerem cuidados intensivos em unidades clínicas especializadas.(2-5)

O processo de envelhecimento envolve modificações fisiológicas, que podem levar a alterações farmacocinéticas (como aumento do tempo de meia-vida e concentração sérica dos medicamentos) e farmacodinâmicas, reforçando a necessidade de acompanhamento farmacoterapêutico e ajuste de dose de medicamentos sobretudo nesta faixa etária. A possibilidade de dano induzido por medicamentos, mesmo quando utilizados nas doses preconizadas e com indicação correta, constitui um grande problema ao paciente idoso internado.(5-8)

A incidência de eventos adversos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) é de 19 eventos por 1.000 pacientes ao dia, comparada a 10 eventos por 1.000 pacientes ao dia em outros contextos de cuidado.(9)

O termo ‘farmácia clínica’ é utilizado para designar as ações realizadas pelo farmacêutico em favor do paciente, por meio da identificação, resolução e prevenção de problemas relacionados aos medicamentos (PRM). Estas ações são caracterizadas pela abordagem dos medicamentos do hospital e pela revisão das prescrições médicas, reduzindo os riscos a elas associados; auxiliando no manejo da doença e na redução do tempo de internação, PRM e mortalidade; produzindo benefícios econômicos; e garantindo a segurança e a efetividade da terapia prescrita, bem como seu uso racional em equipes multidisciplinares em diferentes níveis de cuidado.(4,7,10-13)

A polifarmácia traz ao menos um fármaco desnecessário à farmacoterapia(1) e, que quando associada a comorbidades, os riscos de toxicidade por drogas se elevam.(5) Além disso, o uso de medicamentos potencialmente inapropriados (MPI) para idosos, conforme os critérios de Beers, pode levar a confusão, prejuízo cognitivo, piora do estado clínico e aumento da mortalidade.(14)

A atuação multiprofissional promove relações que podem facilitar a troca de conhecimentos e habilidades, que contribuem para maior e melhor atenção voltada ao paciente, resultando em benefícios, sobretudo quando direcionados a idosos.(13) Evidências comprovam que o trabalho de colaboração entre o farmacêutico e o médico melhora o cuidado direcionado ao paciente, e que o trabalho em equipe é fundamental para a segurança e a eficácia do cuidado prestado.(10)

OBJETIVO

Discutir o papel do farmacêutico clínico no cuidado hospitalar de pacientes críticos, idosos.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo prospectivo e descritivo, com período de coleta de dados de outubro de 2015 a janeiro de 2016, realizado na Unidade de Cuidados Intermediários do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética da instituição, sob o parecer 1.266.550 e CAAE: 49225015.5.0000.0068, sendo autorizado pela chefia da unidade. O Termo de Consentimento Esclarecido foi isento pelo comitê.

A Unidade de Cuidados Intermediários, também chamada de Unidade Crítica de Emergência, possui como critérios de admissão pacientes provenientes do pronto-socorro em condições clínicas agudas ou crônicas descompensadas que ameacem a vida, com necessidade de intervenções de suporte artificial, como ventilação mecânica e uso de drogas vasoativas; e que necessitem de monitorização intensiva para eventual intervenção. A unidade possui 17 leitos, sendo 12 destinados aos pacientes acompanhados pela equipe de Clínica Médica e 5 pela equipe de Clínica Cirúrgica, utilizados para monitorização de pacientes críticos em situação de emergência, diante da superlotação do departamento e da falta de leitos em UTI convencionais.(15)

As atividades desenvolvidas neste estudo consistem na continuidade do cuidado prestado semanalmente pelo farmacêutico em visitas multiprofissionais direcionadas a pacientes idosos.

Foram incluídos pacientes com 60 anos ou mais e que permaneceram por, no mínimo, 24 horas nesta unidade hospitalar, aos cuidados da equipe de Clínica Médica. Foram excluídos aqueles com período de internação inferior a 24 horas; que foram admitidos ao longo de finais de semana e feriados; e que receberam alta neste mesmo período.

Para identificação das admissões no período, e acessar os dados do paciente e da clínica à qual os cuidados estavam direcionados, foi utilizado o sistema informatizado do hospital. Este sistema dispunha as evoluções e as prescrições médicas, possibilitando o acompanhamento diário do paciente, com o intuito de otimizar a farmacoterapia prescrita. Estas informações foram complementadas pela análise dos controles de enfermagem (pressóricos, glicêmicos, presença de evacuações e controle de temperatura) e da prescrição impressa na unidade (devido às alterações manuais). A adequação dos medicamentos prescritos foi avaliada diante de necessidades comuns a estes pacientes, como analgesia, profilaxia para tromboembolismo venoso (TEV), profilaxia para úlcera de estresse, uso de laxantes, antimicrobianos e exames laboratoriais. As interações medicamentosas foram avaliadas via Micromedex® e UptoDate®. Para identificação e avaliação dos riscos associados ao uso de MPI, foi consultada a segunda tabela da lista de critérios de Beers, que trata dos medicamentos que devem ser evitados para muitos ou a maioria dos idosos, com exceção dos que estiverem sob cuidados paliativos ou em hospices.(14)

As prescrições foram avaliadas com relação a: necessidade do uso do medicamento prescrito; apresentação e adequação à condição clínica; dose considerando função renal, idade, nível sérico de medicamentos e função hepática; aprazamento realizado pela equipe de enfermagem; necessidade de inclusão de novos itens à farmacoterapia diante do estado clínico.

As intervenções foram realizadas presencialmente junto à equipe médica e de enfermagem, a fim de definir a melhor conduta a ser seguida. Também foram realizadas avaliações com relação ao uso de dispositivos inalatórios junto aos pacientes e fornecidas orientações.

Estas informações foram registradas em formulário padronizado e em planilha do Microsoft Excel®, e os desfechos foram acompanhados nos dias subsequentes.

A aceitação das intervenções foi dividida em aceitas com alteração na prescrição; aceitas verbalmente, porém, sem alteração na prescrição, e não aceitas.

RESULTADOS

Conforme critérios de inclusão, 81,6% do total de idosos admitidos pela equipe de Clínica Médica foram acompanhados ao longo do período de estudo. Na ocasião, 51% dos pacientes assistidos por esta equipe na unidade possuíam 60 anos ou mais (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma de inclusão dos pacientes no estudo 

A amostra foi composta em 53,7% por mulheres (Tabela 1), com média de idade 72,5 anos, sendo 94 anos a maior idade registrada.

Tabela 1 Caracterização dos pacientes idosos acompanhados pelo farmacêutico ao longo do período de estudo 

Caracterização dos pacientes (n=80) n (%)
Faixa etária, anos
60-69 38 (47,5)
70-79 25 (31,2)
80 ou mais 17 (21,3)
Sexo
Masculino 37 (46,3)
Feminino 43 (53,7)
Principais causas de internação*
Doenças do sistema circulatório 33 (41,3)
Doenças do sistema respiratório 14 (17,5)
Certas doenças infecciosas e parasitárias 13 (16,3)
Principais comorbidades
Hipertensão arterial sistêmica 58 (72,5)
Diabetes mellitus 34 (42,5)
Dislipidemia 17 (21,2)
Acidente vascular encefálico prévio 10 (12,5)

*As principais causas de internação foram classificadas conforme a 10º revisão da International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems da Organização Mundial da Saúde, atualizado em 2016.(16)

Além da principal causa de internação, foram identificadas outras comorbidades, destacando-se a hipertensão arterial sistêmica (72,5%), o diabetes mellitus tipo 2 (43%), doença hepática (8,8%) e renal (6,2%), por exemplo, elevando a complexidade do cuidado e dos regimes terapêuticos.(8)

O tempo médio de permanência dos pacientes na Unidade de Cuidados Intermediários foi de 10 dias, com 46,3% de altas para residência, 46,2% de óbitos e 7,5% de transferências para outros institutos do complexo.

Com relação à farmacoterapia, identificou-se uso de, em média, 12 medicamentos ao dia (mínimo de 5 e máximo de 24 itens por prescrição), em 386 prescrições avaliadas. Foram realizadas 212 intervenções farmacêuticas diante da farmacoterapia de 62 dos indivíduos acompanhados (77,5%), ocorrendo, em média, 3 intervenções por paciente, classificadas em indicações farmacoterapêuticas e intervenções para uso racional de medicamentos.

As indicações farmacoterapêuticas corresponderam a 38,7% das intervenções, ou seja, o paciente necessitava de determinado medicamento que não foi prescrito (Tabela 2).

Tabela 2 Indicações farmacoterapêuticas realizadas junto à equipe médica 

Indicações farmacoterapêuticas realizadas n (%)
Laxantes 40 (48,8)
Outros medicamentos (correção de distúrbios hidroeletrolíticos, ausência de medicamentos necessários na prescrição, entre outros) 21 (25,6)
Profilaxia para úlcera de estresse 8 (9,8)
Profilaxia para tromboembolismo venoso 5 (6,1)
Analgesia 5 (6,1)
Alternativas farmacoterapêuticas 3 (3,6)

Em 48,8% destas intervenções, o objetivo era a adoção de medidas laxativas para o paciente diante da ausência de evacuações por pelo menos 3 dias, conforme controles de enfermagem. A indicação de medidas para correção de distúrbios hidroeletrolíticos e outros medicamentos necessários diante da condição clínica do paciente, como dispositivos inalatórios e medidas para controle de sialorreia, por exemplo, ocorreu em 25,6%.

A prescrição de profilaxias para úlcera de estresse e TEV esteve ausente em 9,8% e 6,1% das prescrições, respectivamente, em que estavam indicadas, resultando em novas intervenções. A indicação de analgésicos ocorreu em 6,1% dos casos, com o objetivo de reduzir o desconforto provocado por dores e piora da qualidade de vida ao longo da internação.

As demais indicações farmacêuticas foram sugestões de alternativas farmacoterapêuticas mais adequadas, favorecendo a efetividade do uso do medicamento.

Aproximadamente 14% das intervenções, foram realizadas com referência ao uso de medicamentos sem indicação diante da condição clínica do paciente, e outras 14,1% relacionavam-se à necessidade de adequação das prescrições devido a divergências entre informações descritas em prontuário e a prescrição, e até mesmo a falta de elementos essenciais à prescrição, como a posologia dos medicamentos. A necessidade de ajustes de dose, conforme a função renal, correspondeu a 11,3%.

Os MPI foram identificados 196 vezes nas prescrições avaliadas, sendo registrados somente quando da primeira aparição, com destaque para metoclopramida, haloperidol, amiodarona e quetiapina, resultando em 7,5% das intervenções realizadas.

Foram sugeridos ajustes de dose dos medicamentos em 3,8% das intervenções, com o intuito de garantir a efetividade do medicamento e a adequação de antimicrobianos, conforme antibiograma e tempo adequado de tratamento em 1,9% (Tabela 3).

Tabela 3 Intervenções farmacêuticas realizadas junto a equipe médica 

Intervenções farmacêuticas realizadas n (%)
Uso de medicamento sem indicação 30 (14,1)
Necessidade de ajustes na prescrição 30 (14,1)
Necessidade de ajuste de dose por conta da função renal 24 (11,3)
Uso de medicamento potencialmente inapropriado para idosos 16 (7,5)
Necessidade de ajuste de dose 8 (3,8)
Uso inadequado de antimicrobiano 4 (1,9)

Para garantir o maior aproveitamento e a eficácia dos dispositivos inalatórios utilizados por portadores de doenças do trato respiratório, foram fornecidas orientações para o uso correto a cinco pacientes, diante da técnica de uso inadequada. Nestes casos, as intervenções não foram classificadas com relação à aceitação.

As modificações de prescrição ou solicitação de exames laboratoriais em decorrência de interações medicamentosas corresponderam a 2,4% e, na maioria das vezes, optou-se por monitorar o uso. Estes casos não foram registrados.

Com o intuito de evitar intoxicações e a falta de efetividade do fármaco, a solicitação de exames para avaliação de níveis séricos de drogas (como fenitoína e vancomicina) e eletrólitos, por exemplo, correspondeu a 3,8% do total das intervenções, permitindo realizar ajustes conforme necessário.

Foram aceitas com alteração na prescrição 64,3% das intervenções, 28,5% não foram aceitas e 7,2% foram aceitas verbalmente, porém sem alteração na prescrição (Figura 2).

Figura 2 Aceitação das intervenções 

As intervenções realizadas junto à equipe médica representaram 97,6% do total e as realizadas junto dos pacientes e da equipe de enfermagem, 2,4%, sendo 46% com o intuito de garantir a segurança do paciente por meio da prevenção de riscos associados à prescrição; 24% visando ao conforto pela redução de sintomas evitáveis; 12,7% à economia diante da promoção do uso racional de medicamentos; 11,7% à efetividade do uso dos medicamentos; e 5,6% à prevenção de erros associados a prescrição.

DISCUSSÃO

As principais causas de internação identificadas neste estudo são reflexo das DCNT que acompanham grande parte dos idosos. De acordo com estudos, a hipertensão arterial sistêmica é responsável pelos altos índices de morbimortalidade desta faixa etária(1) e o diabetes mellitus constitui a sexta maior causa de internações hospitalares no Brasil, contribuindo significativamente para outras causas, como o acidente vascular encefálico, por exemplo.(17) A presença concomitante destas doenças eleva a taxa de mortalidade e de incapacidades por conta dos prejuízos por elas causados.(13)

Com relação aos desfechos da internação, 46,2% dos pacientes evoluíram para óbito. Esta taxa de mortalidade foi inferior à esperada de 56,8%, estimada a partir do Simplified Acute Physiology Score (SAPS) III, ajustado para a América Latina.

Durante o acompanhamento farmacêutico, a indicação de medidas laxativas ocorreu em 48,8% das indicações farmacoterapêuticas realizadas. A constipação intestinal em pacientes críticos está relacionada, muitas vezes, a fatores como alimentação, uso de medicamentos, desidratação, limitação no leito, entre outros, podendo relacionar-se a piores desfechos clínicos. Portanto, deve ser ativamente manejada, influenciando no tempo de internação hospitalar, na redução de quadros de delirium, no tempo de ventilação mecânica, no tempo de permanência em UTI e no aumento da qualidade de vida.(18,19)

O sangramento gástrico desencadeado por úlceras de estresse é uma das complicações comuns a pacientes internados em UTI, devido ao estresse fisiológico, inflamatório e hemodinâmico a que são submetidos.(20)

Fatores como restrição de mobilidade, comorbidades prévias, idade avançada, entre outros, relacionam-se a maiores riscos de desenvolvimento de TEV em idosos, sendo o tipo e a duração desta imobilização fatores a serem levados em conta.(21)

As intervenções relacionadas à inclusão de profilaxias para estas complicações (9,8 e 6,1%) têm por objetivo contribuir para a redução dos riscos de morbimortalidade e de aumento do tempo de permanência na unidade associados.

O uso de medicamentos sem indicação favorece o aumento do risco de interações medicamentosas, reações adversas ao medicamento e do custo evitável, além de influenciar no estado de saúde do paciente. Em nosso estudo, 66,7% destas intervenções foram classificadas como aceitas e 10% como aceitas verbalmente, porém, não alteradas − de um total de 30 intervenções realizadas.

Devido às alterações da função renal associadas ao envelhecimento, o uso de ferramentas para a estimativa da taxa de filtração glomerular para possibilitar o ajuste de dose de medicamentos é fundamental. Em nosso estudo (11,3%), foram utilizadas as equações de Cockroft- Gault e Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), de acordo com as preferências da equipe médica, a despeito das diferenças entre os métodos demonstradas em estudos anteriores,(22) reforçando a importância da padronização.

As intervenções visando discutir o uso de MPI totalizaram 7,5% do total de sugestões realizadas. Com exceção da amiodarona, os demais medicamentos (haloperidol, quetiapina e metoclopramida) foram prescritos principalmente para uso somente ‘se necessário’, tendo sido realizadas intervenções farmacêuticas quando verificado o uso regular, com sugestão de modificação para outra alternativa terapêutica mais segura, quando possível. Medicamentos antipsicóticos estão associados ao aumento do risco de acidente vascular encefálico, declínio cognitivo e mortalidade em pacientes com demência; a metoclopramida esteve associada ao aumento do risco de sintomas extrapiramidais e discinesia tardia, sobretudo em idosos frágeis,(14) devendo, portanto, ser evitada. Outros medicamentos, como amitriptilina, carisoprodol, ciclobenzaprina, foram mantidos pela relação risco versus benefício, avaliada pela equipe médica, a despeito da possibilidade de efeitos anticolinérgicos, por exemplo.(14) O uso destes medicamentos foi acompanhado nos dias posteriores, e seu número variou entre um e cinco nas prescrições em que foram identificados.

Assim, o farmacêutico clínico é muito importante no cuidado ao paciente, pois garante o uso seguro e racional de medicamentos. O seguimento farmacoterapêutico reduz a incidência de erros de medicação em 78%(23) e melhora a qualidade das prescrições, reduzindo a incidência de eventos adversos.(13)

A aceitabilidade das intervenções de nosso estudo (de 71,5%, sendo 64,3% com alterações na prescrição) aproximou-se das taxas observadas em outro estudo com metodologia semelhante em um hospital universitário do Estado do Paraná (76,3%).(11)

A taxa de intervenções não aceitas reflete a necessidade aprimoramento, maior aproximação da vivência clínica, bem como da adequação do tempo para aprofundamento e realização de intervenções concisas, contribuindo de maneira mais significativa para os resultados encontrados. A instabilidade do paciente crítico resultou, em parte, das intervenções aceitas verbalmente, porém sem alteração na prescrição, devido à rápida evolução para óbito em alguns casos. As demais frações corresponderam a transferências para outras clínicas e a outros fatores que não foram possíveis de identificar no estudo.

CONCLUSÃO

A inclusão do farmacêutico clínico na equipe da saúde proporciona o melhor acompanhamento das condições clínicas dos pacientes, por meio de prescrições racionais e mais seguras, além de contribuir para o atendimento prestado pela equipe médica. A importância deste profissional, sobretudo no cuidado ao idoso crítico, é fundamentada no monitoramento e controle do uso de medicamentos de baixo índice terapêutico e de medicamentos potencialmente inapropriados; no acompanhamento e em recomendações de ajustes de dose considerando a função renal; e no uso de medicamentos, contribuindo para a redução de desconfortos e para recuperação total do paciente. O significativo número de intervenções aceitas pela equipe da saúde reforça o papel que o farmacêutico clínico tem a desempenhar na equipe multiprofissional, principalmente no cuidado de idosos.

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