versão impressa ISSN 0066-782X
Arq. Bras. Cardiol. vol.102 no.4 São Paulo abr. 2014
https://doi.org/10.5935/abc.20140037
Pressão arterial elevada é o principal fator de risco para doenças cardiovasculares. Baixos índices de controle da pressão arterial em populações latino-americanas reforçam a necessidade de reunir evidências sobre terapias eficazes.
Avaliar o efeito das intervenções de modificações de dietas sobre pressão arterial em populações latino-americanas.
Revisão sistemática. Foram pesquisadas diversas bases de dados (MEDLINE-PubMed, Embase, Cochrane Library, CINAHL, Web of Science, Scopus, SciELO, LILACS e BVS) e realizada busca manual até abril de 2013. Foram incluídos estudos paralelos de intervenções em dieta em populações adultas da América Latina reportando pressão arterial (em mmHg) antes e após a intervenção.
Dos 405 estudos encontrados, 10 ensaios clínicos randomizados foram incluídos e divididos em 3 subgrupos, de acordo com a dieta proposta como intervenção. Houve redução não significativa da pressão arterial sistólica nos subgrupos de substituição mineral -4,82 (IC 95%: -11,36 a 1,73 mmHg) e padrões complexos -3,17 (IC 95%: -7,62 a 1,28 mmHg). Para a pressão arterial diastólica, com exceção do subgrupo de dietas hiperproteicas, todos os subgrupos apresentaram redução significativa, com -4,66 (IC 95%: -9,21 a -0,12 mmHg) e -4,55 (IC 95%: -7,04 a -2,06 mmHg) para substituição mineral e padrões complexos, respectivamente.
A evidência disponível sobre os efeitos de alterações de dieta na pressão arterial em populações latino-americanas indica um efeito homogêneo, porém não significativo, para pressão arterial sistólica. Estudos maiores e com maior rigor metodológico são necessários para construção de evidência robusta.
Palavras-Chave: Pressão arterial; Hipertensão; Dieta; Revisão; Meta-análise; América Latina
High blood pressure is the major risk factor for cardiovascular disease. Low blood pressure control rates in Latin American populations emphasize the need for gathering evidence on effective therapies.
To evaluate the effects of dietary interventions on blood pressure in Latin American populations.
Systematic review. Electronic databases (MEDLINE/PubMed, Embase, Cochrane Library, CINAHL, Web of Science, Scopus, SciELO, LILACS and VHL) were searched and manual search for studies published up to April 2013 was performed. Parallel studies about dietary interventions in Latin American adult populations assessing arterial blood pressure (mm Hg) before and after intervention were included.
Of the 405 studies identified, 10 randomized controlled trials were included and divided into 3 subgroups according to the proposed dietary intervention. There was a non-significant reduction in systolic blood pressure in the subgroups of mineral replacement (-4.82; 95% CI: -11.36 to 1.73) and complex pattern diets (-3.17; 95% CI: -7.62 to 1.28). Regarding diastolic blood pressure, except for the hyperproteic diet subgroup, all subgroups showed a significant reduction in blood pressure: -4.66 mmHg (95% CI: -9.21 to -0.12) and -4.55 mmHg (95% CI: -7.04 to -2.06) for mineral replacement and complex pattern diets, respectively.
Available evidence on the effects of dietary changes on blood pressure in Latin American populations indicates a homogeneous effect of those interventions, although not significant for systolic blood pressure. Samples were small and the quality of the studies was generally low. Larger studies are required to build robust evidence.
Key words: Arterial Pressure; Hypertension; Diet; Review; Meta-analysis; Latin America
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), uma doença crônica complexa, é responsável por, aproximadamente, 45% dos casos de doenças cardíacas isquêmicas e 51% das doenças cerebrovasculares1. Juntas, essas duas doenças são a principal causa de morbimortalidade mundial2. Por apresentar associação linear, direta e independente para o desenvolvimento das Doenças Cardiovasculares (DCV)3, o controle da pressão arterial é fundamental para a redução do risco cardiovascular.
As Modificações do Estilo de Vida (MEV) constituem a base do tratamento do paciente hipertenso. Historicamente, desde a década de 1970, diversos países têm tomado medidas necessárias para inserir na comunidade programas de prevenção e promoção à saúde, enfatizando o combate aos fatores de risco das DCV4. Nesse sentido, uma dieta adequada, associada ao aumento nos níveis de atividade física, tem sido encorajada como medida benéfica para a redução da pressão arterial5. Estas MEV são importantes estratégias para prevenção e tratamento da HAS6.
O efeito das intervenções dietéticas tem sido descrito em diversas populações7,8. Entretanto, muitas vezes, a reprodução de intervenções eficazes em países desenvolvidos não se mostra efetiva em países em desenvolvimento para redução das DCV9. Adicionalmente, revisões sistemáticas existentes sobre o tema não abrangem estudos latino-americanos10,11. Nesse sentido, a necessidade de soluções de enfrentamento das DCV adaptadas às fragilidades econômicas e estruturais das nações em desenvolvimento tem direcionado as ações de órgãos internacionais, governos e periódicos científicos12-14. A reunião de evidência sumarizada com precisão e poder de análise tem sido recurso cada vez mais importante no setor de saúde15. Revisões sistemáticas e meta-análises têm sido ferramenta importante para a determinação de medidas de prevenção e tratamento das DCV16.
O objetivo deste estudo foi reunir e sumarizar evidências sobre os efeitos de modificações de dieta na pressão arterial de populações latino-americanas, avaliando-se padrões distintos de intervenção e seus efeitos nos níveis de pressão arterial sistólica e diastólica.
As buscas nas fontes de dados eletrônicas MEDLINE/PubMed, Embase, The Cochrane Library, CINAHL, Web of Science, Scopus e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) foram realizadas por meio da combinação de descritores, incluindo termos do Medical Subject Headings (MeSH), dos Descritores em Ciências da Saúde (DECs) e contrações de descritores. A revisão sistemática não se restringiu a publicações em inglês, pois também foram incluídos estudos escritos em português e espanhol. Foi utilizado o protocolo PRISMA17 como guia para a revisão sistemática. Os termos usados para a busca estavam relacionados à população analisada (South America[mesh] OR South America*[tiab] OR latin America*[tw] OR central America[mesh] OR Brazil*[tiab]) e às intervenções de estilo de vida, combinadas com os seguintes desfechos: ("life style" OR "lifestyle" OR "diet therapy" OR "Sodium Restriction" OR "salt Restriction" OR "low Sodium" OR "low salt" OR "fat Restriction" OR "low fat" OR "Carbohydrate Restriction" OR "low carb" OR "Caloric Restriction" OR "Food, Formulated" OR "Formulated Food" OR "diet" OR "dietary" OR "weight loss" OR "losing weight" OR "Weight Reduction" OR "Disease Management" OR "social support" OR "Social Network" OR "Tobacco Use Cessation" OR "Smoking cessation" OR "Alcohol Drink" OR "Alcohol consum" OR "Drinking Alcohol" OR "Alcoholi" OR "non pharmacol" OR "magnesium") AND ("Blood pressure" OR "Hypertension"). Referências presentes nos artigos identificados pela estratégia de busca também foram procuradas, manualmente, a fim de se somarem ao trabalho e à revisão da literatura. Experts foram contatados, bem como os autores daqueles estudos ainda não publicados.
Os critérios de inclusão foram: ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos, ensaios comunitários nos quais um grupo intervenção é comparado a um grupo controle; estudos conduzidos em adultos; estudos que reportam, na mesma amostra, os níveis de pressão arterial antes e após a intervenção, tanto no grupo controle quanto no intervenção; estudos que analisam o efeito de intervenções da dieta na pressão arterial.
Os critérios para exclusão foram: estudos cujas intervenções envolveram terapia medicamentosa; estudos envolvendo mulheres em período gestacional; estudos em animais; intervenções com duração inferior a 8 semanas; cartas, resumos, anais de conferências, estudos observacionais, estudos crossover e de conglomerados.
Duas duplas de autores, independentes, fizeram separadamente a leitura dos títulos e resumos de cada trabalho pré-selecionado, a fim de identificar somente os estudos que preenchiam corretamente os critérios de inclusão. Prosseguiu se com a leitura dos artigos, separadamente, por quatro autores, a fim de assegurar os critérios da revisão sistemática. Quaisquer divergências entre os autores foram resolvidas por discussão e diálogo, na presença de um quinto autor.
Três autores coletaram os dados por meio de um formulário de coleta pré-definido. Um quarto autor, independente, revisou os dados extraídos. As características dos estudos extraídos incluíram: data de publicação, origem geográfica, título, definição do estudo, duração da intervenção, tipo de intervenção, supervisão, financiamento, entre outras. Registraram-se dados sobre os participantes de cada trabalho, número de participantes, gênero, idade, região de residência (urbano ou rural), uso de medicamentos e comorbidades. Por fim, foram coletados dados de pressão arterial antes e depois da intervenção, com as respectivas variâncias.
A qualidade de cada estudo foi avaliada pela Ferramenta Cochrane para Avaliar Risco de Viés18, que contém os seguintes critérios: randomização adequada; alocação de participantes; cegamento dos participantes, cegamento do avaliador dos resultados; integridade dos resultados, dados incompletos; relatórios seletivos dos resultados; e outras fontes de viés (por exemplo: efeito de pequenos estudos).
As variáveis de desfecho primário, a pressão arterial sistólica e a diastólica, foram registradas como variáveis continuas em mmHg. Os tamanhos dos efeitos de cada estudo foram calculados como a diferença da média entre as medidas pré e pós-intervenção19. Quando ausentes, as variâncias das diferenças pré e pós-intervenção entre os grupos intervenção e controle20-27 foram imputadas seguindo metodologia descrita anteriormente19.
Para meta-análise dos resultados, utilizaram-se os efeitos fixo e random com Intervalo de Confiança de 95% (IC95%). Para análise da heterogeneidade entre os artigos foi empregado o I-squared28. Os estudos foram separados de acordo com o tipo de intervenção em dieta para avaliação de possíveis diferenças entre os subgrupos. Foram eles: dieta hiperproteica; dieta de substituição mineral, a qual reuniu estudos que preconizavam uma dieta hipossódica ou com suplementação de cálcio; e dieta de padrões complexos, a qual incentiva a diminuição de ingestão de gorduras saturadas, carnes vermelhas, frituras e doces e preconizava o aumento da ingestão de azeite de oliva, frutas, verduras e produtos lácteos desnatados.
O viés de publicação foi avaliado utilizando o funnel plot. O efeito de pequenos estudos foi testado pelo teste de Egger28. Para investigar a influência de um único estudo sobre o efeito do grupo, realizou-se uma análise de sensibilidade nos três subgrupos de diferentes intervenções em dietas19. Foi utilizado o nível de 5% para denotar significância estatística. Todas as análises foram feitas com o emprego do Stata versão 12.0 (Stata Corp LP, College Station, Tex).
Das 405 referências reunidas pela estratégia de busca, 24 textos completos foram obtidos para leitura. Destes, um estudo foi excluído pela ausência de grupo controle, outro pela falta de aferição da pressão arterial. Um artigo foi eliminado por sua irrelevância e quatro por relatarem intervenções não dietéticas. Também foram excluídos dois estudos por serem do tipo crossover, dois que eram transversais e um estudo foi excluído por impossibilidade de obter o artigo na íntegra após tentativa de contato com os autores. Finalmente, 12 atingiram os critérios de inclusão propostos para a revisão sistemática e dez para a meta-análise (Figura 1). A exclusão de dois ensaios na meta-análise deveu-se ao fato de um deles29 não apresentar grupo controle comparável aos demais estudos e outro30 apresentar intervenção dietética de suplemento em forma de cápsulas.
As características principais dos estudos incluídos na revisão sistemática estão relatadas na Tabela 1. As amostras variaram de 18 a 142 participantes (n total = 642), com média de idade de 49,67 ± 10,3 anos. Dois estudos avaliaram exclusivamente mulheres21,22, o restante incluiu indivíduos de ambos os gêneros e, dentre estes, apenas um24 relatou uma proporção maior de homens. Quanto às comorbidades, três artigos não reportaram presença de doenças associadas21,22,27, um dos estudos avaliou unicamente pacientes soropositivos24 e outro reportou portadores de síndrome do ovário policístico22. Os demais ensaios consideraram indivíduos com síndrome metabólica ou pelo menos um de seus componentes (diabetes, hipertensão ou obesidade). A média de duração das intervenções foi de 5,2 ± 3,4 meses, variando de dois meses a um ano. A qualidade dos estudos avaliada de acordo com a ferramenta de Cochrane18 está relatada no Apêndice 1, assim como a descrição de quais estudos tiveram intenção de tratar24,26,27,29,31.
Referência | País, ano | Tamanho da amostra | Idade média (anos), gênero | Comorbidades | Intervenção | Duração (meses) |
---|---|---|---|---|---|---|
Pereira e cols.20 | Brasil, 2005 | 22 | 45,4 ± 13,2, M/F | HAS, sobrepeso/ obesidade | Substituição de 50% KCl no sal, dieta hipocalórica | 3 |
Simão e cols.21 | Brasil, 2010 | 30 | 42 ± 9,8,F | População geral* | Adição de 25 g/dia de proteína de soja | 3 |
Toscani e cols.22 | Brasil, 2011 | 18 | 22,72 ± 5,68, F | SOP | Dieta hiperproteica (30% de proteínas, 40% de carboidratos, 30% de lipídios) | 2 |
Toscani e cols.22 | Brasil, 2011 | 22 | 29,35 ± 5,74, F | População geral* | Dieta hiperproteica (30% de proteínas, 40% de carboidratos, 30% de lipídios) | 2 |
Torres e cols.23 | Brasil, 2010 | 39 | 39,9 ± 2,M/F | IMC > 30 | Dieta rica em cálcio(1200-1300 mg/dia) com leite desnatado (60 g/dia) | 4 |
Almeida e cols.24 | Brasil, 2011 | 42 | ----,M/F | HIV** | Aumento de azeite de oliva, frutas, legumes e produtos lácteos desnatados; redução de gordura saturada, carne vermelha, doces e frituras | 12 |
Siqueira-Catania e cols.25 | Brasil, 2013 | 142 | 54,7 ± 12,5, M/F | Pré-DM e/ou SM | Dieta saudável | 9 |
Cezaretto e cols.37 | Brasil, 2012 | 135 | 55,4 ± 12,5, M/F | Alto risco para DM2 | Baixa ingestão de gordura | 9 |
Goldhaber-Fieber e cols.31 | Costa Rica, 2003 | 61 | 57 ± 10,M/F | DM2 | Dieta saudável e atividade física | |
Mujica e cols.26 | Chile, 2010 | 51 | 51,1 ± 5,3, M/F | SM | Reduzir ingesta de sal (0,6-6 g/dia) e de gordura saturada; aumentar ingesta de frutas, verduras e alimentos ricos em fibra; atividade física | 4,5 |
Sartorelli e cols.27 | Brasil, 2005 | 79 | 46 ± 10,M/F | População geral* | Aumento de azeite de oliva, frutas, legumes e produtos lácteos desnatados; redução de gordura saturada, carne vermelha, doces e frituras | 6 |
Fortes e Novaes30 | Brasil, 2011 | 56 | 59,14 ±12,95, M/F | Câncer no intestino grosso | Suplementação com fungo Agaricus sylvaticus (extratoseco em tablete 30 mg/ kg/dia) | 6 |
Weber e cols.29 | Brasil, 2012 | 79 | 62 ± 11,M/F | Doença vascular aterotrombótica e alto risco de DCV | Dieta associada a comidas regionais (arroz, feijão, óleo de soja e frutas e verduras brasileiras); evitar alimentos com alta densidade energética (1 kcal/g) | 3 |
* Não houve referência a nenhuma comorbidade no artigo;
** pacientes HIV positivo em tratamento com terapia antirretroviral altamente ativa (HAART).
M: masculino; F: feminino; HAS: hipertensão arterial sistêmica; SOP síndrome do ovário policístico; IMC: índice de massa corporal; DM: diabetes melito; SM: síndorme metabólica; DM2: diabetes melito 2; DCV: doenças cardiovasculares.
Todos os estudos eram ensaios clínicos randomizados e foram separados em três subgrupos de acordo com a dieta proposta como intervenção (dietas de substituição mineral, hiperproteicas e complexas). As médias de pressão arterial pré e pós-intervenção dos grupos incluídos na meta-análise são apresentadas na Tabela 2. A avaliação do efeito das intervenções na pressão arterial, em mmHg, foi feita dentro de cada subgrupo (Figura 2), para pressão arterial sistólica e diastólica. Com exceção do subgrupo de dietas hiperproteicas na avaliação da pressão arterial diastólica (I2 = 71,4%, p = 0,030), não foi observada heterogeneidade dentre os subgrupos de estudos com I2 = 0% para todos. Não foi identificado o efeito de pequenos estudos, como indicado pelo funnel plot (Apêndice 2) e confirmado pelo teste de Egger (p = 0,893).
Referência | Grupo Controle | Grupo Intervenção | ||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
n | Sistólica (mmHg) | Diastólica (mmHg) | n | Sistólica (mmHg) | Diastólica (mmHg) | |||||
Pré | Pós | Pré | Pós | Pré | Pós | Pré | Pós | |||
Pereira e cols.20 | 13 | 139,6 (11,95) | 130,1 (10,5) | 92,3 (5,12) | 87,4 (10,3) | 15 | 136,1 (6) | 120,92 (13,17) | 93,83 (4,39) | 82,5 (6,6) |
Simão e cols.21 | 15 | 137 (27,5) | 127,58 (23,67) | 87,33 (18,86) | 89,25 (15,57) | 15 | 135,8 (14,2) | 132,43 (14,25) | 91 (11,8) | 80,07 (10,4) |
Toscani e cols.22 | 9 | 119,1 (16,4) | 119,36 (15,38) | 78 (11,83) | 77,82 (12,02) | 9 | 125,7 (19) | 126 (23,1) | 77,9 (10,75) | 80 (11,2) |
Toscani e cols.22 | 9 | 116,43 (10,3) | 110,71 (7,32) | 75,14 (9,6) | 72,57 (7,72) | 13 | 116,1 (10,41) | 117,85 (10,18) | 74,6 (8,46) | 74 (8,8) |
Torres e cols.23 | 25 | 113,8 (1,9) | 109,8 (1,9) | 71 (1,8) | 67,8 (1,3) | 25 | 117,5 (2,6) | 108,9 (2,5) | 76 (2) | 68,9 (2,1) |
Almeida e cols.24 | 28 | 111,1 (12,2) | 112,5 (15,6) | 74,8 (7,9) | 74,3 (10,2) | 25 | 111 (11) | 110,7 (10,9) | 75,6 (6,5) | 71,8 (9,3) |
Siqueira-Catania e cols.25 | 83 | 134,3 (17,8) | 134,7 (18,9) | 80,3 (9,9) | 79,7 (8,1) | 97 | 136,3 (17,4) | 132,2 (19,1) | 84,2 (10) | 79,6 (8,5) |
Cezaretto e cols.37 | 80 | 135,8 (17,6) | 136,2 (19,2) | 80,5 (9,9) | 80 (8,2) | 97 | 136,4 (17,7) | 131 (17) | 84 (10,7) | 76,8 (12,5) |
Goldhaber-Fiebert e cols.31 | 35 | 134 (17) | 130 (16) | 82 (10) | 79 (8) | 40 | 138 (19) | 133 (23) | 84 (10) | 77 (9) |
Mujica e cols.26 | 30 | 138 (15) | 137,6 (12,5) | 82,7 (12,3) | 82,9 (10,5) | 30 | 135,4 (12,9) | 132,5 (13,4) | 85,4 (10,4) | 79,6 (10,4) |
Sartorelli e cols.27 | 53 | 118,1 (20,4) | 123,4 (18,1) | 77,6 (23,3) | 80,9 (11,6) | 51 | 115,1 (14,2) | 116,9 (14,1) | 77,6 (23,3) | 76,3 (8,9) |
Dois ensaios, com 61 participantes, avaliaram o papel de dietas com substituição de sódio20 e cálcio23 na pressão arterial. O efeito combinado de ambos os estudos foi protetor para pressão arterial sistólica (-4,82; IC95%: -11,36 a 1,73; I2 = 0,0%, p = 0,760), embora não significativo. Por outro lado, as intervenções reduziram significativamente a pressão arterial diastólica (-4,66; IC95%: -9,21 a -0,12; I2 = 0,0%, p = 0,616).
O subgrupo de dietas hiperproteicas envolveu dois estudos (n = 70). Um deles22 apresentava o impacto de dieta suplementada com 30% de proteínas, 40% de carboidratos e 30% de lipídeos em duas populações diferentes, a primeira de mulheres previamente hígidas e a segunda em mulheres com síndrome do ovário policístico. Portanto, na avaliação global, foram considerados como estudos distintos. Em contraste com outros subgrupos, a intervenção foi associada a aumento da pressão arterial sistólica (4,95; IC95%: -1,25 a 11,15; I2 = 0,0%, p = 0,648), mesmo que não significativamente. Apesar de, para a pressão arterial diastólica, o efeito global da intervenção ter proporcionado uma redução de 3,27 mmHg, esse resultado também não apresentou significância estatística (-3,27; IC95%: -13,70 a 7,16; I2 = 71,4%, p = 0,030).
O padrão de dietas complexas foi definido quando as intervenções seguiam guidelines consagrados sobre dietas saudáveis, como a Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), rica em carboidratos provenientes de vegetais, pouca gordura e carne magra, e a mediterrânea que inclui grande consumo de gorduras monoinsaturadas, frutas, vegetais, grãos e castanhas, além de um moderado consumo de álcool diário e pouco consumo de carne vermelha. Nesse subgrupo, foram avaliados seis estudos, com total de 511 participantes. Destes, dois estudos relataram intervenções combinadas26,31, de incentivo a dietas saudáveis associado à prática de exercícios físicos. Embora não estatisticamente significativo, o efeito agrupado das intervenções mostrou-se robusto, apresentando uma diminuição na pressão arterial sistólica (-3,17; IC95%: -7,62 a 1,28; I2 = 0,0%, p = 0,995). Já para a pressão arterial diastólica, o efeito da modificação de dieta mostrou-se significativo (-4,55; IC95%: -7,04 a -2,06; I2 = 0,0%, p = 0,990).
Nesta meta-análise realizada com dez estudos, envolvendo uma amostra de 642 participantes, encontrou-se efeito homogêneo de intervenções em dieta sobre a pressão arterial realizadas em populações latino-americanas. Embora o emprego dessas dietas tenha mostrado um efeito de redução da pressão arterial, essa avaliação não foi significativa quando analisada somente a pressão arterial sistólica. A justificativa principal para esse achado deveu-se ao fato de todos os estudos reunirem amostras muito pequenas quando comparadas a estudos de países desenvolvidos. Já a pressão arterial diastólica apresentou uma redução significativa, exceto no subgrupo de dietas hiperproteicas.
A análise dos subgrupos foi realizada devido às diferenças das naturezas das dietas. Além de permitir uma melhor compreensão dos resultados, evidenciou a homogeneidade dos efeitos de acordo com os tipos de intervenção, como as dietas de padrões complexos e de substituição de sódio.
Revisões sistemáticas sobre intervenções de dietas específicas em populações diversas das estudadas aqui têm evidenciado efeito benéfico em relação à pressão arterial10,32. Uma meta-análise sobre a dieta mediterrânea realizada em 50 estudos mostrou efeito combinado de -2,35 mmHg (-3,51 a -1,18 mmHg) sobre a pressão arterial sistólica, além dos benefícios sobre outros componentes da síndrome metabólica8. A dieta DASH também possui efeito benéfico na redução da pressão arterial33 e, segundo uma meta-análise de seis estudos, conseguiu reduzir os riscos de DCV, acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca em 20%, 19%, 21% e 29%, respectivamente33. Em nosso meio, não foram encontrados estudos com desfechos cardiovasculares como os acima mencionados, devido ao curto período de acompanhamento das intervenções.
Em relação às dietas de substituição de mineral, os resultados de diminuição de 4,82 mmHg na pressão arterial sistólica e 4,66 mmHg na pressão arterial diastólica têm menor magnitude que a de outros estudos. Uma meta-análise com 34 estudos comprovou que a dieta hipossódica contribui com queda significativa na pressão arterial sistólica independente de etnia, gênero e hipertensão34. O emprego de suplementação de cálcio, discutido em uma meta-análise feita em 40 estudos corroborou um efeito na pressão sistólica e que foi ainda superior naqueles indivíduos que apresentavam uma deficiência prévia de cálcio35. Essas diferenças podem existir em razão do pequeno número de estudos incluídos neste subgrupo (apenas dois), cujas amostras também eram reduzidas.
Já outras dietas, como a hiperproteica, parecem ter efeito adverso na redução da pressão arterial36. Consequentemente, os efeitos verificados na pressão arterial não favorecem a implementação de uma dieta hiperproteica para prevenção primária ou secundária da pressão arterial elevada.
A distribuição dos estudos no funnel plot indicou ausência de viés de publicação no conjunto de trabalhos incluídos na meta-análise. Entretanto, quando avaliados separadamente, por meio da Ferramenta Cochrane, todos tiveram critérios indicativos de alto risco de viés. Por outro lado, o emprego do teste de Egger mostrou que não houve efeito de estudos pequenos nos resultados. Cabe considerar que todos os estudos envolviam amostras pequenas, ressaltando a necessidade de estudos maiores dessa natureza.
As alterações promovidas por modificações de dieta e intervenções de dietas específicas têm sido amplamente estudadas em países desenvolvidos8,33, entretanto, são pouco exploradas em populações de países em desenvolvimento, detentores de menor poder socioeconômico. A baixa eficácia de intervenções de países desenvolvidos replicadas em países em desenvolvimento tem sido discutida9. Por outro lado, em países da América Latina, há alta prevalência de fatores de risco para o desenvolvimento de DCV, que soma-se ao número reduzido de estudos desenvolvidos na população e, consequentemente, a insuficientes programas de prevenção com intuito de reduzir o risco cardiovascular da população25,37.
Algumas limitações dessa meta-análise devem ser consideradas. A primeira é a qualidade dos estudos (Apêndice 1). Alguns estudos não reportaram dados básicos como gênero, idade mínima e máxima dos pacientes, média de idade e variáveis socioeconômicas. A segunda limitação é o tamanho das amostras, que variaram de 18 a 142 participantes. Embora o objetivo dessa revisão tenha sido avaliar estudos conduzidos na América Latina, apenas duas intervenções incluídas não são brasileiras. Uma das razões para esse achado pode ser o viés de publicação ou a ausência de estudos de intervenções em dieta naqueles países.
A população envolvida neste estudo apresentou uma redução na pressão arterial, porém o efeito significativo foi encontrado no componente diastólico. Possíveis explicações para esse achado podem estar relacionadas aos pequenos tamanhos amostrais dos estudos incluídos, quando comparados a outros incluídos em meta-análises de populações inespecíficas. Embora dados sobre adesão não tenham sido reportados na maioria dos estudos, esta pode ser uma causa para os resultados encontrados. Por fim, não fica claro se, caso essas intervenções tivessem uma duração maior, teriam o mesmo resultado, já que a média de duração dos nossos estudos é inferior a seis meses.
Como pontos fortes desta meta-análise, destacam-se a inclusão de apenas ensaios clínicos randomizados, a ausência de restrição de busca por publicações apenas em inglês e a avaliação dos efeitos de cada intervenção de dieta independente dos seus resultados. Vale ressaltar que esta foi a primeira meta-análise realizada na América Latina agrupando todos os estudos que analisavam as implicações de modificações de dieta na pressão arterial.
Esta meta-análise demonstra que intervenções dietéticas, como a redução da ingestão de sal e padrões dietéticos mais complexos, podem ser eficazes em reduzir a pressão arterial diastólica de populações latino-americanas. Tendo em vista os crescentes níveis da pressão arterial na população geral e o fato das DCV permanecerem como a principal causa de morte mundial, são necessários esforços para reduzir a pressão arterial tanto em indivíduos hipertensos como em não hipertensos. Programas de atenção à saúde poderão ser adaptados para essas populações com melhores resultados em termos de prevenção primária e secundária.