INTRODUÇÃO

O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA)¹considera criança a pessoa com idade até os 12 anos incompletos e adolescente aquela entre os 12 e 18 anos. Durante a infância e a adolescência, período de crescimento, muitas transformações de ordem psicológica, afetiva, social e física ocorrem, as quais são importantes para o desenvolvimento do indivíduo².

No Brasil, a educação básica está organizada por faixa etária. A educação infantil abrange a idade de até cinco anos; o ensino fundamental, de 6 a 14 anos, e o ensino médio de 15 a 17 anos³ Nesse período escolar o sistema músculo-esquelético encontra-se em processo de maturação, e o uso de mobiliário inadequado, o transporte de cargas excessivas e a manutenção prolongada de posturas estáticas são fatores de risco para o desenvolvimento corporal que podem causar desconfortos, algias ou incapacidades funcionais com alterações físico-motoras^{4 5}.

Dessa forma, os exames rotineiros são fundamentais para um diagnóstico precoce de deformidades durante o crescimento⁶. A avaliação postural utiliza tecnologias de baixo custo e de fácil aplicabilidade para diagnosticar e controlar as alterações na postura^{7 8}. Nela, o indivíduo é visto em ortostatismo, no plano frontal e no sagital, de forma subjetiva ou objetiva. Na avaliação subjetiva, a inspeção da postura é feita pelo olhar do terapeuta, que verifica os desníveis e as assimetrias⁷ e depende, exclusivamente, da habilidade e da experiência do avaliador para a interpretação dos resultados, o que deixa margem para erros⁹. Nas avaliações objetivas, utilizam-se imagens fotográficas^{4 10} ou radiológicas¹¹, em que a fotografia, além da praticidade, garante maior precisão dos resultados, principalmente quando associada a softwares para mensuração e análises de ângulos e distâncias¹².

Nesse sentido, é imprescindível conhecer as metodologias utilizadas nos estudos que abordam a temática da avaliação da postura corporal, nessa fase de construção de hábitos posturais, para que se possa reunir e produzir discussões acerca dos tipos de avaliação comumente utilizados, dos protocolos existentes para avaliar a postura, e dos instrumentos que auxiliam o profissional para a realização dessa atividade. Desse modo, é possível observar a amplitude e a significância dessa temática, como também a forma que ela tem sido desenvolvida no Brasil. Diante disso, o objetivo deste estudo foi identificar e caracterizar o perfil das publicações brasileiras que investigaram a postura corporal de escolares, os métodos utilizados e os resultados obtidos.

METODOLOGIA

Essa pesquisa bibliográfica descritiva investigou a temática da avaliação da postura corporal em crianças e adolescentes. A produção científica brasileira foi verificada nas bases de dados SciELO, LILACS, PubMed e em periódicos nacionais de fisioterapia, sem delimitação do ano de publicação. As buscas foram realizadas de forma independente por três investigadoras, entre julho de 2012 a dezembro de 2013, pelas seguintes palavras e suas combinações e correspondências na língua inglesa: postura, avaliação postural, escolar e criança.

Procurou-se identificar o tema nos títulos e/ou nos resumos dos artigos, considerando os seguintes critérios de inclusão: serem desenvolvidos no Brasil com escolares na idade dos 6 aos 18 anos, avaliarem mais de dois segmentos corporais e realizarem as avaliações posturais no ambiente escolar. Foram excluídas as validações de instrumentos, revisões, estudos de caso, teses, dissertações, análises da postura submetida à carga e estudos com populações especiais (obesos, atletas, respiradores orais e portadores de necessidades especiais) sem o grupo-controle. Nos estudos com populações especiais com o grupo-controle^{10 13 14 15 16 17 18 19 20}, considerou-se apenas essa parcela da amostra.

Inicialmente foram encontrados 68 estudos, e destes, 17 estavam duplicados, oito foram excluídos e oito adicionados. Após a leitura dos artigos na íntegra, foram excluídos outros 23, obtendo-se 28 estudos para a análise (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma de seleção dos artigos 

O perfil da amostra foi delineado conforme ano e periódico de publicação, tipo de estudo, cidade e região das investigações, tamanho da amostra, faixa etária e sexo. Os métodos e recursos utilizados nas avaliações foram verificados, e os resultados obtidos foram compilados de acordo com a faixa etária e o sexo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A investigação nacional sobre a postura corporal de crianças e adolescentes resultou em 28 estudos, em que o primeiro é de 1986. Dois artigos são dessa década e outros dois, da seguinte. Entre 2001 e 2006, foram encontradas seis publicações. Essas pesquisas evoluíram, com destaque para o ano de 2007, em que foram obtidos cinco artigos. No período de 2008 a 2013 outros 13 estudos foram publicados (Figura 2). Isso demonstra o aumento do interesse pelo tema, apesar de ainda ser pouco explorado.

Figura 2 Frequência anual das publicações 

Alguns periódicos qualificados têm divulgado esse tema, o que demonstra a sua importância. A revista Brazilian Journal of Physical Therapypublicou quatro desses estudos. A Revista Paulista de Pediatria possui três publicações e a revista Fisioterapia e Pesquisa e Revista Brasileira de Ciência e Movimento têm duas publicações (Tabela 1).

Os estudos, em sua maioria, tiveram delineamento transversal (92,9%), e apenas dois foram longitudinais. Grande parte (78,6%) foi do tipo descritivo e, em menor número, apareceram os analíticos (21,4%), ambos com abordagem observacional.

Quanto à regionalidade, as investigações concentraram-se no Sudeste (57,2%), com 14 estudos em São Paulo, um no Rio de Janeiro e outro em Minas Gerais. Na região Sul (35,7%), cinco foram em Santa Catarina, quatro no Rio Grande do Sul e um no Paraná. A região Nordeste (7,1%) possui um estudo no Piauí e outro em Pernambuco (Tabela 1).

Muitos estudos utilizaram o simetrógrafo nas avaliações para auxiliar os exames, com ou sem o fio de prumo, tanto em estudos subjetivos (10) como nos objetivos (5). Detsch e Candotti²consideram a sua utilização como um bom coadjuvante na investigação de desvios posturais e, ao confrontar-se com outros métodos, como a goniometria, o índice de confirmação foi elevado. Quanto aos planos observados, apenas dois estudos avaliaram a postura em único plano e os demais em dois.

Entre as avaliações objetivas (50,0%), a maioria foi realizada por meio de registro fotográfico (12), uma pela Técnica de Moiré²³e outra pelo Teste New York¹⁸. Seis estudos utilizaram marcadores corporais utilizando a fotografia. Para a análise e interpretação das assimetrias, oito estudos usaram softwares - Corel Draw(r), Softwares de Avaliação Postural (SAPO)(r), ou Posturograma(r). Iunes et al.³⁶ e Souza et al.³⁷ verificaram maior resultado e confiabilidade nas avaliações objetivas ao compararem a concordância interobservador da inspeção postural e da fotogrametria³⁶ e também ao analisarem a confiabilidade interexaminador da biofotogrametria³⁷.

O Teste de Adams, realizado para verificar a presença de gibosidade e/ou torção da coluna¹² como indicativo de escoliose, foi feito apenas em cinco estudos subjetivos. Karachalios et al.³⁸ encontraram 84,4% de sensibilidade e 93,4% de especificidade para esse teste. Alguns autores^{2 12 39 40}o consideram um procedimento simples e de confiabilidade para a investigação preventiva da escoliose.

As investigações da postura corporal dos 28 estudos envolveram 5.334 participantes. O menor tamanho amostral foi 13 e o maior 864. Quanto à idade, a mais investigada foi a dos 10 anos (24) e a amostra mais variada envolveu indivíduos dos 6 aos 17 anos. Alguns avaliaram somente crianças (9), outros apenas adolescentes (2) e a maioria ambos os grupos (17) (Figura 3). Quanto ao sexo, 19 estudos avaliaram os dois; cinco, estudaram somente meninas e quatro não estratificaram os resultados em masculino/feminino. Pode-se observar o maior envolvimento de meninas (2.545) do que de meninos (1.542) (Tabela 1), o que foi justificado pelos autores^{2 4 5 18} por serem as meninas as mais propensas a apresentarem alterações posturais.

Figura 3 Abrangência da faixa etária por estudo selecionado 

Ao avaliar a postura dos escolares, alguns estudos não consideraram as peculiaridades e as especificidades do crescimento relativas ao sexo (4) e à faixa etária (12) (Tabela 1 e Figura 3). A análise dos dados de crianças e de adolescentes, conjuntamente, compromete a interpretação dos resultados, nos quais modificações naturais do corpo podem ser apontadas como problemas. A importância de se estratificar os estudos por idade e sexo deve-se ao fato de que os padrões posturais variam constantemente nas crianças, por causa da busca de novas maneiras de reagir à gravidade. Entretanto, no final da adolescência, os padrões são mais definidos e podem ou não serem considerados satisfatórios^{4 39}.

É importante lembrar que o pico de crescimento na puberdade é mais precoce nas meninas e perdura dos 9 aos 13 anos, com ápice aos 11. Já nos meninos, ocorre dos 11 aos 15 anos, com ápice aos 13. Em ambos o crescimento poderá continuar de forma reduzida por mais alguns anos^{39 40}.

Segundo Asher³⁹, a postura varia conforme os estágios do crescimento e os segmentos corporais. O autor ainda considera que a hiperlordose lombar fisiológica nas crianças aos seis anos está associada à inclinação pélvica anterior, como forma de busca do equilíbrio corporal, devendo regredir com o desenvolvimento. O joelho valgo, que surge no 2º ou 3º ano de vida, tende a corrigir-se entre 5 e 7 anos e pode perdurar em torno do pico de crescimento por causa de interferências no desenvolvimento, com maior prevalência em meninas dos 10 aos 14 anos. A hiperextensão dos joelhos ocorre dos 6 aos 11 anos, em virtude do equilíbrio antigravitacional para manter a postura ereta. Assim, essas alterações se perpetuam na adolescência e variam de acordo com o sexo, em decorrência da puberdade.

Na amostra desta revisão, os segmentos da coluna, da cintura escapular e dos membros inferiores foram os mais apontados com alterações. Dos 18 artigos que investigaram a hiperlordose lombar, sete se detiveram na idade até os 10 anos e apontaram grande variabilidade de prevalência (de 15,3% a 78,0%). Detsch e Candotti² encontraram altos índices de hiperlordose lombar na faixa etária dos 10 aos 11 anos, enquanto Martelli e Traebert²⁷verificaram sua presença dos 10 aos 16. Ainda, Bach e Lima³¹ associaram a hiperlordose a retificação cervical e a protrusão da cabeça com problemas na respiração.

A hipercifose torácica foi verificada em 16 pesquisas, nas quais seis se detiveram até os 10 anos e encontraram prevalência de 9,0% a 53,8%. Nas meninas ela surge, geralmente, como forma de esconder o desenvolvimento das mamas²; já nos meninos, não existe um padrão definido⁴¹.

A presença de escoliose foi analisada em 14 estudos, abrangendo a faixa etária de 6 a 17 anos, com prevalência nas meninas de 12,0% a 52,0% e nos meninos de 13,9% a 48,0%. Karachalios et al.³⁸ consideram que a grande diferença encontrada na prevalência da escoliose (1,0% a 21,0%) é devido à variabilidade dos critérios utilizados para esse diagnóstico. Entretanto, na amostra desta revisão, acredita-se que esse fato ocorreu pela falta de critérios para diferenciar atitude escoliótica, escoliose postural e escoliose estrutural. Ainda, Penha et al.³² referem que a identificação de escoliose por meio de registro fotográfico pode ser passível de erros, devido à localização dos pontos anatômicos definidos pelos softwares.

Na cintura escapular, a protrusão e/ou assimetrias dos ombros em crianças e adolescentes foram destacadas por 11 autores, com prevalência que variou de 19,4% a 74,8%, enquanto que a abdução das escápulas foi apontada por três, com prevalência de 40,3%⁴, 52,17%¹⁶ e 80,51%² em amostras femininas. Alguns autores^{41 42} utilizaram o termo escápula alada para qualificar uma alteração nessa estrutura; entretanto, por ser esse um distúrbio característico de lesão do nervo torácico longo, com sinais patológicos específicos^{41 42}, esses dados foram desconsiderados.

Nos membros inferiores, a articulação mais apontada com alterações foi o joelho. O valgismo foi verificado em 11 estudos, com prevalência de 4,5% a 81,2%. Alguns estratificaram os resultados por índice de massa corporal ou por idade, encontrando maior prevalência entre obesos^{10 15} e entre os 7 e 8 anos^{4 8 23}. No entanto, os pesquisadores não definem os critérios utilizados para determinar o joelho valgo, o que pode justificar a grande variabilidade desses resultados. A prevalência de joelho valgo foi de 21% a 43%, verificada na faixa etária de 7 a 15 anos, em cinco estudos. Por fim, a hiperextensão do joelho foi a mais verificada em crianças, variando de 19% a 26%, entretanto, alguns autores^{8 23 31} constataram que entre os 7 e 8 anos havia maior prevalência.

As diferenças de prevalência de alterações posturais entre escolares da mesma idade, sexo, estatura e massa corporal são decorrentes do nível de crescimento e de desenvolvimento, assim como da ergonomia inadequada do ambiente escolar⁴³. Em contrapartida, alguns autores^{5 27} consideram que a diferença na faixa etária das amostras e nas metodologias utilizadas nas avaliações posturais são as responsáveis pela grande variação encontrada nos resultados.

Asher³⁹ salienta que as alterações decorrentes do crescimento devem ser respeitadas. Para Kendall et al.⁷, medidas corretivas em crianças, na maioria das vezes, são desnecessárias, pois a correção de padrões posturais fisiológicos pode acarretar no surgimento de problemas mais difíceis de tratar. Desse modo, considera-se necessário o uso de metodologias mais objetivas para analisar a postura corporal.

Contudo, há consenso de que a avaliação postural é a precursora da identificação de problemas posturais que tangenciam os padrões normais do crescimento. Assim, quanto mais cedo for a intervenção, maiores serão as possibilidades de sucesso, com grandes chances de prevenir progressões e evitar agravos da patologia na fase adulta^{27 33}.

CONCLUSÃO

Os artigos analisados a partir desta revisão demonstraram que a publicação nacional sobre a investigação da postura corporal é recente. Observou-se também que muitos autores não distinguem, para a análise da postura, as fases de crescimento de crianças e de adolescentes e, tampouco, que as alterações posturais ocorrem de acordo com o sexo e a faixa etária.

A variabilidade de métodos utilizados nas investigações posturais, a falta de rigor metodológico e a diversidade das faixas etárias estudadas limitaram a caracterização dos estudos quanto à predominância de alterações na amostra selecionada. Assim, percebe-se a necessidade de um protocolo mais específico para esses exames, além de maior discussão acerca do assunto.