INTRODUÇÃO

A pesquisa em Saúde Coletiva objetiva a produção de conhecimentos relacionados à saúde da população que sejam capazes de auxiliar a elaboração de alternativas para a prevenção das doenças, a promoção da saúde e a organização de um sistema equânime de saúde¹. No sentido de organizar os saberes produzidos e os conteúdos destinados ao ensino, podemos dispor a pesquisa em Saúde Coletiva em três diferentes campos: a epidemiologia, as ciências sociais em saúde e as políticas, o planejamento e a gestão da saúde². Nesses três contextos, os estudos de natureza empírica geralmente buscam relacionar as condições e os problemas de saúde das pessoas e grupos humanos com variáveis biológicas, como sexo, idade, peso corporal, número de gestações e etnia, ou socioculturais, como estado civil, procedência geográfica, classe social e escolaridade. Entre essas variáveis socioculturais é possível incluir a religião³ e a religiosidade. Na conceituação do sociólogo Émile Durkheim (1858-1917), a religião pode ser entendida como "um sistema de crenças e práticas em relação ao sagrado, que unem em uma mesma comunidade moral todos os que a ela aderem"⁴. Este conceito não é distante daquele apresentado por Koenig et al., em que "religião é o sistema organizado de crenças, práticas, rituais e símbolos designados para facilitar o acesso ao sagrado (Deus, força maior, verdade suprema)"^{5 , 6}. Esses consequentes ritos, símbolos e valores contribuem, em parte, para as percepções do indivíduo quanto ao ambiente e a sociedade, o que pode determinar seus comportamentos e suas atitudes. No âmbito da saúde, a religião oportuniza então efeitos coletivos, como mostra o estudo de Olinto e Moreira-Filho⁷, apontando que mulheres que não professam nenhuma religião tem um risco maior de praticar aborto, quando comparadas com as mulheres de religião católica. Outros estudos destacam as relações entre a religião e as percepções e atitudes sobre outras questões relevantes em saúde, como eutanásia^{8 , 9}, doação de órgãos^{10 , 11}, tabagismo¹² e etilismo^{13 , 14}. A religião pode exercer efeito também sobre a fecundidade pré-marital na adolescência¹⁵, a satisfação de pacientes em relação a cuidados recebidos em saúde¹⁶ e taxas de mortalidade¹⁷.

A religiosidade, por sua vez, é definida por Koenig et al. como "o quanto um indivíduo acredita, segue e pratica uma determinada religião"^{5 , 6}. Dentre as muitas implicações da religiosidade no processo saúde-doença, Linard et al.¹⁸destacam que ela serviu como suporte para um grupo de mulheres portadoras de câncer de colo uterino enfrentar o desafio de viver com a incerteza da cura. A religiosidade também é um modulador importante no consumo de álcool e drogas entre estudantes adolescentes, segundo Dalgalarrondo et al.¹⁹. Além disso, segundo Sanchez e Nappo²⁰, pessoas que regularmente frequentam um culto religioso ou que praticam no seu cotidiano as propostas da religião professada tendem a apresentar menores índices de consumo de drogas lícitas e ilícitas e a apresentar melhor recuperação quando seu tratamento é acompanhado por uma abordagem espiritual, de qualquer origem. A religiosidade, em sua definição, difere-se da espiritualidade, outra dimensão individual bastante utilizada em estudos atuais em saúde. Na conceituação de Koenig et al., a espiritualidade

se refere a uma busca pessoal de compreensão relacionada a questões existenciais maiores, como o fim e o sentido da vida, e suas relações com o sagrado e/ou transcendente5.

São evidentes as possíveis intersecções entre os conceitos de religiosidade e de espiritualidade, mas esta última não necessariamente leva o indivíduo a desenvolver práticas religiosas ou mesmo formar comunidades religiosas, de acordo com Taunay et al.⁶. Ou ainda, segundo Panzini et al.²¹, a religiosidade sugere um sistema de adoração ou uma doutrina específica participada em um grupo.

Para uma conceituação mais objetiva da religiosidade, Koenig et al.^{22 , 23} descrevem três principais dimensões do envolvimento religioso em relação às suas implicações com desfechos de interesse em saúde. Definem-se então as religiosidades organizacional (RO), privada ou não organizacional (RNO) e intrínseca (RI). A RO considera a frequência a encontros religiosos, como cultos, missas, cerimônias e grupos de oração. Está, portanto, relacionada a um componente social. A RNO engloba os hábitos e comportamentos religiosos que podem ocorrer fora do ambiente e do contexto de uma instituição ou organização religiosa, sem a forma das liturgias estabelecidas por estas. Ao contrário da RO, não depende necessariamente da interação com outras pessoas, podendo manifestar-se individualmente ou em pequenos grupos familiares e informais²⁴. Encontra exemplos nas orações, na leitura da Bíblia ou de outros textos religiosos e na audiência a programas religiosos da televisão ou do rádio. Na RI a religião assume um significado em que todos os aspectos da vida são compreendidos em função dela. Refere-se à "busca de internalização e vivência plena da religiosidade como principal objetivo do indivíduo"⁶. Enquanto na religiosidade extrínseca a religião é "um meio utilizado para obter outros fins ou interesses, para proporcionar segurança e consolo, sociabilidade e distração, status e auto-absolvição", conforme Stroppa e Moreira-Almeida²⁵, a RI tem por foco a crença religiosa em si, sem interesse primário em outros ganhos, autopromoção ou satisfação de convenções sociais.

O Duke Religious Index (DUREL)²²é uma breve escala que capta essas três dimensões da religiosidade. O instrumento possui cinco itens, sendo os dois primeiros relativos a RO e RNO. Os três itens restantes foram adaptados de um instrumento anteriormente introduzido por Hoge²⁶, relativo à RI. Alguns subsequentes estudos mostraram que o instrumento possui satisfatórias propriedades psicométricas quando aplicado a pacientes oncológicos²⁷ e estudantes universitários²⁸. O DUREL foi traduzido em língua portuguesa por Moreira-Almeida et al.²⁹, sendo essa versão chamada P-DUREL, e suas propriedades psicométricas foram então estudadas por Taunay et al.⁶, Lucchetti et al.³⁰ e Martinez et al.³¹ Na versão em português, o primeiro item do instrumento pergunta: "Com que frequência você vai a uma igreja, templo ou outro encontro religioso?", sendo as possíveis respostas oferecidas em uma escala de seis pontos, de "Mais do que uma vez por semana" a "Nunca". O segundo item é "Com que frequência você dedica o seu tempo a atividades religiosas individuais, como preces, rezas, meditações, leitura da bíblia ou de outros textos religiosos?", cujas possíveis respostas também compõem uma escala de seis pontos, de "Mais do que uma vez ao dia" a "Raramente ou nunca". Os três itens restantes levam as seguintes frases aos respondentes: "Em minha vida, eu sinto a presença de Deus (ou do Espírito Santo)", "As minhas crenças religiosas estão realmente por trás de toda a minha maneira de viver" e "Eu me esforço muito para viver a minha religião em todos os aspectos da vida". Os respondentes são então convidados a assinalar o quanto essas frases se aplicam a eles, em uma escala de cinco pontos, de "Totalmente verdade para mim" a "Não é verdade". A mensuração da RI é então a soma das pontuações obtidas nesses três itens, sendo o número máximo de pontos igual a 15.

O DUREL tem sido bastante utilizado na pesquisa em psiquiatria e saúde mental^{32 - 35}, mas seu uso na pesquisa em Saúde Coletiva ainda é discreto. Portanto, o presente estudo objetivou investigar a adequação do uso do P-DUREL no âmbito da pesquisa em Saúde Coletiva, ao avaliar as capacidades psicométricas do instrumento quando aplicado a uma população representativa de usuários dos serviços de atenção primária à saúde de um município de porte médio do interior do Estado de São Paulo.

METODOLOGIA

O presente estudo transversal é parte de um projeto de pesquisa maior que pretende investigar conhecimentos, crenças e práticas da medicina popular em moradores adultos (usuários de serviços públicos de saúde) de Ribeirão Preto. Este projeto de pesquisa e seu respectivo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foram apreciados e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (parecer n° 258.211, de 23 de abril de 2013).

RESULTADOS

Foram entrevistados 605 indivíduos, sendo 414 mulheres, com idade entre 18 e 87 anos (média 38,4; desvio-padrão 15,4 anos), e 191 homens, com idade entre 18 e 85 anos (média 44,9; desvio-padrão 16,9 anos). A frequência maior de mulheres encontrada na presente amostra reflete um perfil já conhecido pela literatura⁴²: mulheres utilizam mais os serviços de saúde. A Tabela 1 apresenta uma descrição da amostra segundo o sexo, faixa etária, escolaridade, afiliação religiosa declarada e autopercepção do estado de saúde, classificada como ruim, regular ou boa. Nota-se uma frequência relativamente baixa de indivíduos analfabetos (2%) e com ensino superior completo (9%), sendo a maioria católica (58%) e com estado de saúde autorreferido como "bom" (72%). As frequências relativas observadas para cada uma das diferentes afiliações religiosas são próximas àquelas encontradas no Censo Demográfico de 2010 para a população de Ribeirão Preto (IBGE, disponível em http://cidades.ibge.gov.br/), em que o percentual de católicos é 60,8%, de evangélicos, 19,9%, de espíritas, 6,7%, de ateus, 0,6%, de Testemunhas de Jeová, 1,4%, e de pessoas não vinculadas a alguma religião, 6,9%. A Tabela 1 também exibe médias e desvios-padrão amostrais para as três dimensões do P-DUREL.

A Tabela 2 apresenta os resultados do ajuste dos modelos de regressão múltipla baseados na distribuição beta-binomial. Para esses modelos, uma estimativa menor do que zero para o coeficiente associado a uma classe de uma variável evidencia um escore médio menor do que aquele da respectiva classe de referência, enquanto coeficientes com estimativas positivas evidenciam médias maiores. Assim, observa-se que indivíduos de sexo feminino apresentam maiores escores médios para todas as três dimensões de religiosidade do P-DUREL. Observou-se um efeito expressivo da idade sobre as dimensões RNO e RI, de modo que indivíduos com 51 anos ou mais possuem maior RNO e indivíduos com mais de 60 anos possuem maior RI. Não foram observadas evidências de efeitos da escolaridade sobre as dimensões RO e RNO, mas é evidenciado que indivíduos com ensino médio completo possuem menor escore médio de RI. Quando comparados com os indivíduos católicos, evangélicos, espíritas e Testemunhas de Jeová apresentam maiores escores médios para todos os domínios do P-DUREL, enquanto os ateus e aqueles que acreditam em Deus sem possuir uma afiliação religiosa apresentam menores escores médios. A autopercepção do estado de saúde associou-se apenas com os escores de RO, de forma que os indivíduos que classificam sua saúde como ruim apresentam uma maior média para esta dimensão da religiosidade.

A Tabela 3 descreve os efeitos teto e chão para as três dimensões do instrumento, segundo as afiliações religiosas. Não são observados efeitos teto e chão substanciais para as dimensões RO e RNO quando considerada toda a amostra, mas a dimensão RI apresenta um substancial efeito teto (41,2%). Evangélicos e Testemunhas de Jeová apresentam substanciais efeitos teto nas três dimensões do P-DUREL, enquanto ateus apresentam um substancial efeito chão para as três dimensões. Efeitos chão substanciais são também observados para os indivíduos que acreditam em Deus sem pertencer a alguma afiliação religiosa, quando consideradas as dimensões RO e RNO.

Foi encontrado um coeficiente alfa de Cronbach de 0,822 para o P-DUREL e de 0,742 para a escala de RI, na amostra de 605 indivíduos. Foram encontrados coeficientes de correlação de Spearman de 0,49 entre as subescalas de RO e RNO, de 0,56 entre as subescalas RI e RO e de 0,41 entre RI e RNO (p<0,01). Em adição, um único fator com autovalor 2,9 foi retido em uma análise fatorial exploratória, explicando 58,6% de variância. Um índice KMO de 0,78 indicou boa adequação amostral nessa análise.

A Tabela 4 sintetiza os resultados do presente estudo, comparando-os aos encontrados por Taunay et al.⁶, Lucchetti et al.³⁰ e Martinez et al.³¹. Observa-se que, assim como nesses estudos de validação disponíveis na literatura, o presente estudo também exibe satisfatória capacidade psicométrica para o P-DUREL, quando aplicado a uma população de usuários de serviços de atenção primária.

DISCUSSÃO

Em uma revisão da literatura concluída em 2011, Lucchetti et al.⁴³ mostraram que estão disponíveis 20 escalas para a mensuração da espiritualidade e/ou religiosidade, sendo três desenvolvidas no Brasil. Entretanto, esses autores relataram que poucas escalas foram avaliadas quanto a todas as suas qualidades psicométricas. Em adição, observa-se que as medidas de avaliação da espiritualidade e religiosidade são amplamente utilizadas na pesquisa em psiquiatria clínica e saúde mental, inclusive no contexto psicoterapêutico⁴⁴, enquanto na pesquisa em Saúde Coletiva ainda há um uso discreto dessas escalas. Nesse sentido, o presente estudo buscou demonstrar que a escala P-DUREL pode ser utilizada em populações mais abrangentes, não sendo restrita a pacientes psiquiátricos ou a grupos específicos de interesse em pesquisa em psiquiatria.

O DUREL abrange as dimensões organizacional, não organizacional e intrínseca da religiosidade. Outras possíveis dimensões são o coping ou enfrentamento religioso (a forma de usar a religião para reduzir o impacto de situações estressantes)⁴⁵, a religiosidade subjetiva (o quanto a própria pessoa se considera religiosa⁴⁶ou o quanto considera a religião importante em sua vida⁴⁷), crenças e valores (por exemplo, crença em reencarnação e vida após a morte) e a própria filiação ou denominação religiosa à qual o indivíduo declara pertencer⁴⁷. Uma abrangente revisão das diversas dimensões da religiosidade e de suas potenciais implicações à saúde é apresentada por Idler et al.⁴⁸. Por sua vez, os estudos em Saúde Coletiva costumam fazer uso apenas da filiação religiosa como variável explicativa ou preditora de eventos de interesse. Entretanto, indivíduos podem declarar-se membros de alguma instituição religiosa, motivados por convenções sociais, tradições familiares ou interesses pessoais, sem que essa simples afiliação provoque ações e movimentos que influenciem seu modo de pensar, entender e interagir com o ambiente e a sociedade. O conceito de religiosidade expresso no instrumento P-DUREL, por sua vez, traz uma quantificação do envolvimento religioso do indivíduo dentro de domínios que podem ter profundas relações com eventos de interesse em saúde.

Utilizando uma população de usuários de serviços de atenção primária à saúde, o presente estudo mostrou uma esperada associação entre as afiliações religiosas e as dimensões do P-DUREL, em que Testemunhas de Jeová apresentam maiores escores médios da escala, seguidos de evangélicos, espíritas e católicos. Como esperado, ateus e indivíduos que creem em Deus sem possuir afiliação religiosa apresentam menores escores médios das dimensões da escala. Em adição, indivíduos com idade superior a 50 anos apresentaram maiores escores médios de RNO e RI, mas não há uma associação evidente entre a RO e as diferentes faixas etárias. Esse efeito pode encontrar diversas compreensões, que envolvem aspectos que não são ligados a componentes sociais. Por exemplo, Duarte et al.⁴⁹ descrevem que a importância atribuída a uma religião pode representar ao idoso um mecanismo de apoio ao enfrentamento de seus problemas cotidianos, contribuindo para uma sensação de amparo. Segundo Sommerhalder e Golstein⁵⁰, o envelhecer promove a reflexão sobre questões existenciais que a religião procura responder. Na Tabela 1, observa-se que os escores médios para as dimensões RO e RI da religiosidade tendem a decrescer conforme os níveis de escolaridade avançam, embora o modelo de regressão tenha evidenciado tal efeito somente para a RI (Tabela 2), após ajustamentos por sexo, faixa etária, afiliação religiosa e autopercepção do estado de saúde. Explicações para a associação negativa entre escolaridade e RI podem ser bastante complexas, envolvendo a hipótese de que pessoas com maior nível educacional são mais resistentes a dogmas religiosos e tendem a possuir um pensamento mais analítico e menos intuitivo, como sustentado por Zuckerman et al.⁵¹, ou que o uso de práticas religiosas para o enfrentamento de problemas e conflitos é mais frequente em pessoas de menor escolaridade, conforme sugerido por Seidl et al.⁵².

A ausência de efeitos chão e teto substanciais para as dimensões RO e RNO e a presença de um efeito teto substancial para a dimensão RI é também evidenciada no estudo de Lucchetti³¹. O efeito chão substancial observado para as três dimensões do P-DUREL, quando considerados os indivíduos ateus, e para as dimensões RO e RNO, quando considerados os indivíduos que acreditam em Deus sem possuir afiliação religiosa, é esperado, assim como o efeito teto observado para evangélicos e Testemunhas de Jeová, também considerando todas as dimensões. É possível interpretar esses efeitos como uma forma de concordância entre as dimensões RO, RNO e RI da religiosidade e da afiliação ou denominação religiosa, esta também entendida como uma dimensão de religiosidade.

CONCLUSÃO

Enquanto estudos anteriores de validação do P-DUREL evidenciaram que a escala é válida para uso em populações universitárias e psiquiátricas brasileiras, o presente estudo descreveu que ela também possui adequada consistência interna e validade convergente-discriminante, considerando uma amostra representativa de uma população de usuários de serviços de atenção primária à saúde (Tabela 4). Assim, os resultados aqui obtidos sugerem que o uso do P-DUREL não é restrito à pesquisa em saúde mental, e que sua utilização pode trazer novas perspectivas para o entendimento de eventos de interesse na área da Saúde Coletiva.