Subsistema popular: porta de entrada dos cuidados

Os cuidados fornecidos no subsistema popular são de ordem informal e seu conhecimento é derivado do senso comum, incluindo a compreensão da família acerca do adoecimento e cuidado, bem como a rede social e comunitária do indivíduo⁵.

O IT da comunidade em estudo teve como ponto de partida os cuidados fornecidos neste subsistema, traduzidos na assistência fornecida pela família, visto ser a prestação de cuidados uma questão primariamente familiar, pois é esta quem luta com as atividades da vida diária, lida com a dor e com a existência de problemas de saúde mais graves²⁰, conforme observado neste estudo e corroborado por outros autores^21,22.

Kleinman e Geest²⁰ reconhecem a existência de um forte viés de gênero no ato de cuidar, de modo que na rede familiar predomina o cuidado exercido por mulheres. Neste direcionamento, chama-se atenção para a composição totalmente feminina do universo de participantes deste estudo. Indivíduos do sexo masculino também foram convidados a participar da pesquisa, contudo se recusaram e convocaram suas esposas ou outras mulheres para fazê-lo, sob a alegação de que estas eram mais aptas a fornecer a entrevista, pois tinham maior ciência acerca dos fatos e dos cuidados fornecidos à criança.

Tal fenômeno se relaciona à construção histórica e cultural da mulher, que remete à figura feminina a atribuição de cuidar dos seus, sendo uma função ou responsabilidade considerada por todos como inata e natural²². Desta forma, a mulher se torna protagonista no fornecimento dos cuidados em saúde e responsável pela assistência à família, sendo a principal e, às vezes, a única cuidadora e gerenciadora do cuidado no contexto familiar, conforme é demonstrado em estudos^23–25 sobre IT.

No IT de crianças, a mulher-mãe geralmente se destaca como a principal cuidadora. Assim, conforme demonstra a Tabela 1, todas as participantes deste estudo são mães das crianças para as quais prestaram alguma assistência, concordando com Leite e Vasconcelos²⁶ de que nos agravos infantis a mãe é a protagonista dos cuidados, sendo presença quase sempre constante. Este achado se assemelha com os resultados apresentados por outros autores^27,28.

Quanto às práticas cuidativas, emergiram recursos correspondentes ao modelo explanatório do subsistema popular, com destaque para o uso de ervas e frutas no preparo de remédios caseiros, banhos e chás, conforme é possível verificar nas seguintes falas:

Dei só o remédio caseiro. Dei xarope, um bocado de folha aí. É o abacaxi, é o xarope do abacaxi também que minha mãe faz, o manguço da banana, o xarope que ela faz e é o xarope da… de folha é… O capim santo, maria preta, é o quioiô, isso aí que faz pra puder combater. (E8)

Os vizinhos acudiram ela, deram banho de folha [quioiô] e o remédio [dipirona] até ela voltar em si. (E6)

Os termos os vizinhos acudiram, o povo me ensinava revelam, assim como ocorreu no estudo de Budó et al.²³ o fortalecimento do cuidado familiar pela rede de suporte social, formada por parentes, amigos e vizinhos, característica marcante do subsistema informal, já consagrada por Kleinman quando afirma ser o “setor popular” composto por indivíduos, famílias e arena social na qual são tomadas decisões acerca da doença, cuidados e conduzido o tratamento⁶. Essa rede é considerada por Gutierrez e Minayo²² como um valioso recurso e a principal fonte de ajuda, principalmente entre as famílias pobres.

Além dos recursos naturais, utilizados no subsistema familiar e popular²⁹, emergiu também a automedicação e práticas concernentes ao subsistema profissional, como a utilização de medicações prescritas, de modo que houve conciliação entre os recursos do sistema formal e informal de cuidados, assim como evidenciado no estudo de Maliska e Padilha³⁰. Dentre as medicações utilizadas, emergiram os broncodilatadores, antibióticos, analgésicos e anti-inflamatórios, com destaque para estes últimos, o que assemelha estes resultados com os de Souza³¹:

Eu usei uma bombinha que o médico mesmo ensinou. Além desse aparelho que usa quando ela tá com esse problema, aí eu faço chá… (E3)

Dei medicamento, no caso dipirona, e fiz assim, chás caseiros. Chá de Capim santo, erva cidreira, erva doce, que podia ser gases né? (E5)

Assim como em outros estudos^25,29,31 foi evidenciada a influência cultural relacionada ao uso de chás e a utilização de medicamentos industrializados sem controle médico^23,25,29,31, em especial a dipirona, também destacada por Pereira et al.³² como uma das drogas de escolha para controle da febre, uma vez que esta se encontra disponível com facilidade para a maioria da população, sendo comercializada livremente em países da América Latina, Europa, África e Ásia³². O uso da automedicação pode decorrer, inclusive, da dificuldade de obter assistência no subsistema profissional³³.

Além dos recursos naturais e dos medicamentos industrializados, também sobressaíram as medidas físicas para diminuição da temperatura, como o banho com álcool e a imersão em água fria:

Quando foi no outro dia, deu convulsão à noite. Aí como eu já tinha experiência da menina que deu o banho com álcool, aí já comprei o álcool e deixei em casa. […] aí a mesma coisa eu fiz. (E1)

A gente colocou ela na água fria. A gente botou dentro do tonel na verdade… depois ficou jogando água fria e colocando um pano úmido. (E2)

Tais meios são apontados³⁴ como ineficazes, pois não alteram o set point hipotalâmico e, consequentemente, não atuam no mecanismo fisiopatológico da febre. Contudo, conforme explicam Arcanjo et al.³³, o comportamento na enfermidade relaciona-se aos valores culturais e a escolha do tratamento demonstra a expressão da população, sendo o uso dos meios físicos caracterizado, segundo definição de Gutierrez e Minayo²², como um elemento culturalmente cristalizado, ou seja, uma prática inerente ao subsistema popular e, por isso, utilizada tanto em comunidades quilombolas como também por outros indivíduos.

Além destas estratégias de cuidados, ainda foi citada realização de “massagens”, que também é referida por Neves e Nunes³⁵ como terapêutica complementar nos cuidados em saúde do subsistema informal:

[…] minha mãe pegou ela (a criança), estava toda se batendo… começou a fazer massagem nela no peito… Aí a casa começou a encher, aí continuou a fazer massagem e aí que ela começou a voltar ao normal…. (E7)

A religiosidade apareceu como pano de fundo, de forma que as mães buscavam a Deus quando da ocorrência do agravo com suas crianças, almejando tanto a resolução do problema como uma orientação divina acerca do modo como deveriam proceder, conforme é possível constatar nesta fala:

E eu orando, mesmo assim orando e pedindo uma orientação a Deus, uma luz… (E1)

Segundo Arcanjo et al.³³, pesquisas recentes evidenciam a ligação entre saúde, crenças e práticas espirituais, incluindo a prece, a busca por serviços religiosos e a fé em Deus. Neste sentido, a recorrência ao âmbito religioso é uma estratégia comum no subsistema informal, não sendo particular às mães deste estudo, visto ter sido identificada por outros autores^23,25,29,33.

Além de ser o local de produção dos cuidados, é na família que este é gerenciado e avaliado²⁹ e, conforme salienta Kleinman⁵, neste domínio são tomadas as decisões sobre quando procurar outros subsistemas.

Assim como Rati et al.³⁶, evidenciamos que as mães deste estudo possuem um limite de segurança para cuidar de seus filhos, e a busca por serviços institucionalizados do sistema formal ocorreu, especialmente, quando as respostas aos recursos do subsistema informal não foram positivas, assim como exposto em outros estudos^23,25,31:

[…] Eu cuidei em casa, quando persistia que não deu resultado nenhum nem com medicamento, que eu levei […]. (E5)

Neste contexto, duas das participantes revelaram que os cuidados foram fornecidos somente no subsistema informal; três recorreram ao subsistema formal ao mesmo tempo em que prestava cuidados pertinentes ao subsistema informal; em um caso (queimadura), a criança adentrou diretamente o subsistema formal; e nos outros seis, os IT foram completados no subsistema formal, já que as respostas às alternativas do informal não foram suficientes.

Subsistema formal: peregrinação na busca por cuidados

O subsistema profissional consiste da medicina científica⁵ e é formado pelas profissões de cura organizadas e com aprendizado formal, legalmente reconhecidas e representadas nas sociedades ocidentais pelo saber biomédico³⁷.

Para Rati et al.³⁶, a instituição deste subsistema a ser requisitada depende de fatores como resolutividade, qualidade, especificidade em pediatria, facilidade de acesso, localização geográfica, experiências positivas no passado e acolhimento prestado. Contudo, Marques et al.²⁸ destacam que nos estratos mais pobres, como é o caso da comunidade em estudo, os serviços de atenção primária como fonte regular de assistência à saúde são utilizados com maior frequência.

Assim como no estudo²⁸ realizado em um quilombo de Minas Gerais, observou-se que a instituição do sistema formal mais próxima dos quilombolas consiste no serviço de atenção básica, tornando-o como principal referência para o cuidado das crianças quando da ocorrência de agravos, inclusive nos casos de urgência/emergência.

Cabe salientar que a Unidade de Saúde da Família (USF) ainda não havia sido instalada na comunidade quilombola em estudo quando foram delineados os IT de seis participantes, o que tornava mais frequente a busca de instituições de saúde em outra localidade, conforme evidenciado na seguinte fala:

Naquela época aqui não tinha posto ainda. […] Levamos ele pra Salvador. (E11)

Entretanto, mesmo após o funcionamento da USF no quilombo em estudo, identificou-se que na construção do IT de seus filhos em situação de urgência e emergência, as mães não a procuravam:

Não fui no posto, não. Fui logo levar para Salvador. Eu prefiro levar pra salvador. Você chega no posto… nem todo dia a gente encontra médico né? (E4)

Esta fala reflete a preferência da mãe em deslocar sua criança para outra localidade, demonstrando que a população considera precário o atendimento fornecido na comunidade, especialmente no que tange à assistência em situações de urgência e emergência pediátrica. Além disso, o funcionamento desse serviço tem restrição de horários, sendo limitado ao período diurno. Desta forma, na ocorrência de agravos à noite, a população de Ilha de Maré está impossibilitada de ser atendida neste serviço, tendo de recorrer ao continente para buscar por cuidados profissionais, conforme verbalizado por uma das participantes:

(Chegou a levar seu filho no posto?) Não, porque foi de madrugada, estava fechado aqui. (E7)

Houve também mães (N = 3) que revelaram que o início do IT neste subsistema se deu pela atenção básica, a partir da USF. Em um dos casos, a participante referiu que o posto forneceu assistência e houve resolutividade. Nos outros dois, as depoentes informaram que não receberam nenhum tipo de assistência quando procuraram a USF, tendo sido orientadas a se dirigir para o continente:

Levei no posto, mas na mesma hora mandou ela pra Salvador. (E3)

A assistência pela Atenção Básica em casos de urgência e emergência é legalmente estabelecida³⁸, de forma que este nível de atenção é caracterizado como porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) e, como componente da rede assistencial dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, deve ofertar o primeiro atendimento a pacientes portadores de quadros agudos e/ou transporte adequado a um serviço de saúde hierarquizado.

Nos casos em que as mães foram orientadas a se reportar a outro serviço, adensamos o exposto por Marques et al.²⁸ em seu estudo num quilombo, de que se consideradas as dificuldades socioeconômicas e as vulnerabilidades pessoais a postura da atenção primária assume maior dimensão, retratando a perversa iniquidade a que estão submetidos os quilombolas.

O reflexo deste ato incide no rompimento do vínculo que o usuário deveria estabelecer com este nível de atenção. A quebra do vínculo traz a reboque o descrédito da população neste serviço, retratado na pesquisa de Lago et al.³⁹ que, com o objetivo de descrever o IT de usuários que buscam assistência em um serviço de urgência (SU) e os motivos para tal, demonstrou que 82,6% dos participantes não se dirigiram à rede básica por já terem vivido situações nas quais não receberam cuidados próprios para sua situação neste nível de atenção. Aspecto semelhante foi verbalizado por uma das mães deste estudo, cujo descrédito a fez considerar o posto de saúde como um local apenas para realização de “consultas básicas”:

O que for ali tem que descer, não tem nada, ali só é uma consulta básica, é marcar para pegar uma requisição, porque nada não tem, atendimento nenhum pra socorro não tem. Se for pelo posto a gente morre aqui. Eu mesma não levo no posto. Se for um caso disso eu não levo. Já vou direto adiantar meu lado, porque quando chega lá eles mandam descer, mandam ir pra fora do mesmo jeito. (E2)

Nesta perspectiva, o local procurado para o atendimento dos agravos foi a unidade de urgência/emergência, apontada em outros estudos^36,39 como a primeira opção do paciente por conta da falta de resolutividade da atenção básica. Cabe salientar que o acesso dessa população aos serviços de urgência e emergência exige que os usuários percorram grandes distâncias, visto que estes se localizam distante da comunidade.

Na busca pelo SU, as informantes revelaram que tiveram de providenciar por meios próprios o transporte até o continente, já que não houve intermediação da atenção básica nos casos em estudo:

Vou com um barco daqui, tem que fretar o barco. (E8)

Em alguns relatos, evidenciam-se as dificuldades encontradas para o transporte dos filhos enfermos:

Quando foi na quarta-feira ele volta novamente, a febre, gemendo, aí eu disse ‘eu não vou esperar ele dá convulsão’. Meu cunhado foi me levar lá em Botelho, fui andando, enfrentando lama e tudo, pra pegar o barco para ir pro hospital. (E1)

Esta fala confirma a proposição de Guerin et al.⁴⁰ de que para acessar o serviço de saúde e solucionar seu problema o usuário percorre inúmeros caminhos, sendo criado o IT mais apropriado. Contudo, conforme percebido neste relato, no delineamento do IT mais apropriado, muitas vezes, estas pessoas são expostas a condições desumanas para conseguir acessar as instituições do subsistema formal e garantir os cuidados necessários.

Convém dizer que o transporte de ilhéus não deveria ser tão dificultoso, pois em algumas comunidades isoladas por rio ou mar, como é o caso daquela onde foi desenvolvido este estudo, os transportes de socorro consistem nas ambulanchas, que são veículos aquáticos equipados para a prestação de cuidados pré-hospitalares. Seu acionamento ocorre pelo número 192, do Serviço de Atendimento Móvel às Urgências (SAMU), e pode ser feito tanto pelos quilombolas como pelos profissionais do posto de saúde. Neste estudo, foi percebido que nem um nem outro acionaram a ambulancha, de modo que em todos os casos as participantes utilizaram barcos particulares dos moradores da comunidade:

[…] Paguei pra ir. O barco e o carro. (E6)

A fala acima demonstra que a mãe custeou tanto a travessia como o transporte terrestre até o SU quando chegou ao continente, não tendo sido requisitado o SAMU em nenhum momento do itinerário. Foram citadas múltiplas razões para a ambulancha não ter sido solicitada, com destaque para a falta de resposta aos chamados:

Por que eu não lembrei viu? O que eu achei na hora… Tinha um barco disponível, eu achei melhor optar por ele. Porque é um protocolo [chamar a ambulância], viu? (E12)

Se for esperar a ambulância aqui morre. (E2)

Estas falas demonstram a dificuldade vivenciada no IT destas pessoas no que concerne ao acesso a transportes de urgência. Esta situação não se restringe à comunidade quilombola deste estudo, visto ter sido citada também por outros autores^8,41.

A chegada ao continente não foi, necessariamente, sinônimo de resolutividade, de modo que, em alguns casos, o sofrimento vivenciado por estas mães não cessou e a busca por cuidados se revelou como uma peregrinação pelo subsistema formal:

[…] passei no HGE pensando que estava atendendo, não estava. Depois, aí eu conversando e ela [uma passageira do ônibus] vendo ele gemendo, aí ela fez assim: […] Olhe, passe no posto (UPA) de Itapuã que no posto de Itapuã atende e atende bem e faz todos os exames dele. Eu digo, é? já estou aqui mesmo, vou saltar. Agradeci a ela e desci. Fui lá pro posto de Itapuã. Cheguei já à noite. Foi aí que ele ficou internado. (E1)

A peregrinação na busca por atendimento é caraterizada por Deslandes⁴² como uma das formas de exposição do usuário à violência institucional. Neste sentido, vislumbramos que esta violência se traduz, além dos percursos árduos empreendidos pelos quilombolas para acessar o subsistema formal, no tratamento dispensado pelos profissionais deste subsistema, traduzido na seguinte fala:

[…] Quando a pessoa vai atender a gente trata tudo… muito agressivo com a gente, não tem paciência de atender a pessoa certo, com calma, às vezes até dando desaforo, né? (E11)

Diante deste relato, fica claro o descaso de profissionais no atendimento a pessoas de baixo nível socioeconômico, o que caracteriza a iniquidade em saúde. Com resultados semelhantes, Sisson et al.⁴³ demonstraram em seu estudo que, dentre outros aspectos, a insatisfação se relacionou à qualidade do atendimento prestado tanto por profissionais como por recepcionistas, não individualizado e sem atenção especial à paciente.

O atendimento considerado bom é aquele que responde às demandas do usuário, sendo determinante da satisfação com o serviço. Para alcançá-lo, muitas vezes, os usuários têm de recorrer a outras instituições, como pode ser percebido na seguinte fala:

Aí o médico também me atendeu super bem, sabe o que é super bem? fez exame nele, tirou Raio X, que foi aí que viu que ele estava com infecção respiratória. (E1)

Diante do exposto, notamos que para atingir o cuidado almejado neste subsistema, as mães tiveram de percorrer múltiplos caminhos, que se caracterizaram como uma verdadeira peregrinação pelos serviços de saúde, cujo início ocorreu na ilha e só foi concluído após tentativas no continente.

Conforme Ceccim et al.⁴⁴, a criação do SUS representou a ampliação do “acesso da população às ações e aos serviços de que necessita em saúde”. Concordamos em parte com esta assertiva, pois ao mesmo tempo em que é ampliado o acesso, também são impostas dificuldades, seja pela operacionalização destes serviços, seja pela conduta dos profissionais deste subsistema, que às vezes tornam os caminhos para o alcance destes cuidados tortuosos e, por consequência, cruéis.

Assim como Guerin et al.⁴⁰, acreditamos que ao trazer a peregrinação das mães em busca por resolver as demandas de seus filhos, colocamos em evidência as implicações do sistema de saúde em seus itinerários, demonstrando tanto a resolutividade como aquilo que “escapa” a estes serviços e, desta forma, apontando para os aspectos que requerem mudança rumo ao alcance do cuidado integral e resolutivo em saúde.

Os achados deste estudo reafirmam a situação de vulnerabilidade da população negra, em especial a quilombola, na questão do acesso e da utilização dos serviços de saúde apontada por Silva et al.⁴¹. A análise sobre o IT desta comunidade em situações de urgência/emergência evidencia as experiências, trajetórias e projetos individuais formulados e elaborados dentro de um campo de possibilidades³, caracterizando-se como um estudo com potencial de engendrar medidas por parte do poder público, contribuindo para a superação da invisibilidade demográfica e epidemiológica deste estrato populacional⁴⁵.