Introdução

O advento dos antibióticos e imunizações, no século passado, levou a um declínio considerável na incidência de complicações de otites médias, portanto, uma discussão sobre labirintite associada à infecção da orelha média pode parecer, à primeira vista, um assunto ultrapassado. No entanto, as complicações ainda ocorrem, com taxas significativas de morbidade (notavelmente, deficiência auditiva), particularmente nos países em desenvolvimento.^1-6Leskinen et al. estudaram 50 pacientes tratados por complicações de otite média e, dentre as diversas complicações elencadas no estudo, a labirintite foi apontada como a mais incapacitante, com todos os indivíduos acometidos evoluindo para perda auditiva profunda ou completa.²

O diagnóstico de labirintite secundário à otite media é essencialmente clínico, através da observância de vertigem, nistagmo, zumbido e deterioração da audição no contexto de uma infecção da orelha média. Em muitas doenças da orelha interna, o processo inflamatório que ocorre é geralmente presumido, em vez de efetivamente diagnosticado, e os corticosteroides são prescritos empiricamente como tratamento de escolha.⁷O reconhecimento da labirintite supurativa é geralmente mais evidente, devido a magnitude e severidade dos sintomas, ao passo que, na labirintite serosa, os sintomas são mais sutis, e muitos pacientes evoluem satisfatoriamente com o tratamento da doença subjacente da orelha média, de modo que o diagnóstico nem sempre é realizado.

A localização complexa das estruturas da orelha interna no osso temporal, albergadas no denso osso da cápsula óptica, representa um obstáculo significativo para acessar e identificar qualquer alteração nesta região, haja vista que o conhecimento atual sobre fisiopatologia da orelha interna é oriundo, principalmente, de estudos em animais, envolvendo coleta de tecidos, análises histológicas, moleculares e de marcadores inflamatórios. Diante disso, pouco se sabe sobre os mecanismos envolvidos nas doenças da orelha interna humana in vivo .⁸

Exames de imagem são ferramentas importantes na tentativa de melhor compreender a dinâmica da inflamação da orelha interna. Assim como a tomografia computadorizada (TC) de alta resolução avalia doenças que afetam o labirinto ósseo, a ressonância nuclear magnética (RNM) define as doenças que acometem o interior da cápsula óptica e as vias retrococleares. Recentes avanços nas técnicas de RNM oferecem oportunidades interessantes para o estudo da estrutura, função e metabolismo da cóclea in vivo . A utilização do gadolínio como meio de contraste no estudo da orelha interna agrega sensibilidade à RNM, particularmente para doenças como a labirintite.^8-11

O objetivo da presente pesquisa foi analisar fatores clínicos e resultados auditivos de pacientes com labirintite secundária a infecções de orelha média e discutir os resultados de exames de imagem.

Método

Estudo de coorte retrospectivo, com base nos prontuários dos pacientes atendidos pelo departamento de Otologia/Otoneurologia de um hospital universitário terciário, entre 1987 e 2013. Foram incluídos na pesquisa os pacientes em cujos prontuários constava o diagnóstico de labirintite secundária à otite média. Foram excluídos os prontuários com informações incompletas e aqueles em que o diagnóstico de labirinte não foi bem estabelecido. Os seguintes dados foram coletados dos prontuários: idade, sexo, história clínica, tipo de infecção da orelha média, complicações associadas, resultado das audiometrias e resultados de exames de imagem. Todos os pacientes receberam antibioticoterapia e corticoterapia sistêmica. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição sob o protocolo n.º 0081/10.

Resultados

Foram identificados 14 pacientes diagnosticados com labirintite associada à otite média. Oito eram do sexo feminino (57%) e seis (43%) do sexo masculino. A média de idade foi de 40 anos, variando de 9 a 67 anos ( tabela 1 ).

Todos os pacientes apresentavam otite média antes do diagnóstico de labirintite. As otites médias foram classificadas da seguinte forma: otite média crônica colesteatomatosa (OMCC) em seis (43%) indivíduos, otite média aguda (OMA) em seis (43%), e otite média crônica não colesteatomatosa (OMCNC) em dois (14%). Treze (93%) pacientes apresentavam uma ou mais das seguintes complicações associadas (total de 24 complicações registradas): fístula labiríntica ( fig. 1 ) em seis pacientes (25%, n = 24); meningite, paralisia facial e mastoidite em cinco pacientes cada (21%, n = 24); abscesso cerebelar ( fig. 2 ) em dois (8%, n = 24); e abscesso temporal em um paciente (4%, n = 24). Houve um óbito neste estudo (caso 7) ( tabela 2 ).

Figura 1 Tomografia dos ossos temporais, corte axial. Seta mostra erosão do canal semicircular lateral no lado esquerdo em um paciente com OMCC. Nota: erosão posterior na mastoide, adjacente ao seio sigmoide. 

Figura 2 Tomografia de crânio com contraste, corte axial, janela para partes moles. Demonstra abscesso cerebelar à esquerda. Nota: edema de partes moles adjacente ao osso temporal esquerdo, consistente com mastoidite. 

Zumbido foi relatado em 14 pacientes (100%), vertigem em 10 (71%) e nistagmo em cinco (36%). Oito (57%) pacientes tornaram-se anacúsicos e seis (43%) evoluíram para perda auditiva mista (moderada a profunda). Em nove pacientes (64%), o diagnóstico de labirintite foi confirmado com o auxílio da RNM contrastada ( fig. 3 ) e com a sequência FIESTA ( fast imaging employing steady state acquisition ) ( fig. 4 ). A TC de ossos temporais corroborou o diagnóstico em três pacientes (casos 2,3 e 4) (21%), através da observação de ossificação da cóclea ( fig. 5 ).

Figura 3 RNM ponderada em T1, com gadolíneo. Realce de contraste em cóclea esquerda (seta) em paciente com granulomatose de Wegener. Nota: hipercaptação de contraste em orelha média. Paciente com mastoidite associada. 

Figura 4 RNM sequência FIESTA, corte coronal. Seta mostra hipossinal em cóclea e projeção do vestíbulo. Mesmo paciente da figura 3. 

Figura 5 Tomografia de osso temporal esquerdo, corte axial. Demonstra ossificção coclear. Nota: mastoide hipodesenvolvida, preenchida por material com densidade de partes moles. 

Discussão

Sabe-se que a sequência de eventos que ocorrem durante um episódio de labirintite segue, tipicamente, três fases. Na fase aguda, bactérias e leucócitos surgem no espaço perilinfático; na fase fibrosa, otecido de granulação constituído de fibroblastos associados à neovascularização resulta em fibrose; e, por fim, a fase de ossificação é caracterizada por formação óssea metaplásica. ¹² Em animais com labirintite purulenta, a fibrose foi observada precocemente, em duas semanas, e a ossificação em dois meses após a infecção. ⁸ Na presente coorte, todos os indivíduos que desenvolveram ossificação da cóclea foram diagnosticados pelo menos seis meses após o início da infecção, e todos evoluíram para perda completa de audição.

Destaca-se que os diagnósticos otológicos predominantes foram a OMCC e a OMA, embora a amostra seja pequena (n = 14). Padrões semelhantes são relatados em estudos realizados com números maiores de pacientes. ^4,5 A maioria dos pacientes com OMCC teve fístula labiríntica como complicação associada. Supõe-se que o processo fisiopatológico, nestes casos, transcorra através do íntimo contato do tecido de granulação infectado abaixo da matriz de colesteatoma com a membrana endosteal e a perilinfa subjacente. ^1,3-5 Já nos casos de OMA, acredita-se que a infecção se estende para o labirinto através de uma membrana da janela oval vulnerável ou deiscente. ^2,12

Há poucas evidências diretas de inflamação ocorrendo durante a labirintite, e o conhecimento da dinâmica das respostas inflamatórias no interior da orelha interna humana é, ainda, limitado. ⁸ Acreditamos que a melhor compreensão do processo inflamatório e a possibilidade de estabelecer o seu curso em um determinado indivíduo auxiliariam na identificação do tipo e da localização da lesão coclear, resultando no desenvolvimento de tratamentos customizados, com o intuito de reduzir os efeitos deletérios nas delicadas estruturas da orelha interna. Tal fato alteraria o paradigma atual de ministrar corticoesteroides sistêmicos em todos os casos.

Alguns estudos em animais investigaram os mecanismos dos distúrbios da orelha interna inflamatório-induzidos; contudo, estudos em humanos são limitados. As razões podem ser: os fluidos e tecidos intralabirínticos, alojados internamente no complexo osso temporal, são difíceis de coletar para a cultura; a perda auditiva aguda ou a vertigem são raramente fatais, tornando os tecidos da orelha interna raramente disponíveis para autópsias; e o osso temporal, excepcionalmente, é removido em autópsias de rotina, limitando, dessa forma, ao estudos histológicos. ^1,4

Os exames de imagem superam esses obstáculos e, na atualidade, desempenham papel importante no diagnóstico. Poucas áreas da Medicina têm se beneficiado dos avanços em diagnóstico por imagem, como a Otologia. ^8,9 Foi possível a realização de RNM em 64% dos pacientes neste estudo, sendo esta uma ferramenta decisiva na confirmação do diagnóstico e na avaliação da extensão da doença.

Estudos anteriores ^8-11 salientaram a importância da utilização do gadolínio em RNM, a fim de detectar lesões inflamatórias da orelha interna. Destacaram, ainda, que alterações incipientes no processo da doença são detectáveis ​​por essa técnica de ressonância magnética. Acredita-se, também, que o realce pelo meio de contraste resulte de uma ruptura da barreira hematolabiríntica (BHL). A BHL mantém a composição dos fluidos da orelha interna, protegendo-ade substâncias tóxicas através da propriedade de permeabilidade seletiva. ^9,13

Na literatura radiológica, geralmente, três fases da labirintite são descritas: fase aguda, fase fibrosa e labirintite ossificante. ¹⁴ É importante mencionar que esta é uma divisão didática, sendo possível a ocorrência concomitante de fases. Na fase aguda, há intenso realce das estruturas da orelha interna nas imagens de RNM ponderadas em T1 após a injeção intravenosa de gadolínio ( fig. 3 ). Acreditamos ser justamente nessa etapa da doença que a RNM é determinante para o diagnóstico, visto que a labirintite apresenta, muitas vezes, sintomatologia frustra, não sendo possível identificá-la apenas clinicamente.

Nessa fase, estudos tomográficos são de pouca valia, assim como na fase fibrosa da labirintite. Com a substituição dos fluidos intralabirínticos por septações de tecido fibroso, característico da fase fibrosa, ainda pode haver realce da orelha interna pelo gadolíneo, porém, de forma menos pronunciada. À RNM ponderada em T2 e na sequência FIESTA ( fig. 4 ) é possível observar diminuição de sinal na orelha interna. Por sua vez, na fase da labirintite ossificante, onde debris e partições ósseas se formam, a TC de ossos temporais ( fig. 5 ) é o melhor exame para identificar a extensão e a localização das lesões. À RNM, tipicamente, não há captação de contraste, e nas sequenciais FIESTA e T2 observa-se hipossinal na região labiríntica.

Salientamos que todos os pacientes (100%) queixavam-se de zumbido, e todos evoluíram para algum grau de perda auditiva neurossensorial (com ou semgap aéreo-ósseo), e 71% queixaram-se de vertigem, geralmente correlacionada com a gravidade da infecção. Em uma série de casos mais abrangente, ² os autores observaram perda auditiva profunda ou completa em todos os casos. Relataram ainda que a vertigem associada à labirintite foi compensada em todos os pacientes. Igualmente, observamos que, superado o quadro infeccioso agudo, os pacientes com queixas vestibulares evoluíram satisfatoriamente. Destaca-se, também, a importância de se valorizar a queixa de zumbido (onipresente neste estudo) que, apesar de ser bastante frequente em outras doenças otológicas, pode sinalizar para uma agressão incipiente ao neuroepitélio coclear.

É pertinente observar que a labirintite ocorreu com outras complicações em todos os casos, com exceção de um paciente (93%). Estas complicações normalmente recebem maior atenção devido à sua apresentação clínica mais urgente, causando atraso no diagnóstico da labirintite. No momento em que é identificada, a perda auditiva já está estabelecida. Com os tratamentos existentes na atualidade, mesmo que fosse possível diagnosticar precocemente, uma vez iniciado o processo inflamatório na orelha interna, este evolui para um processo inexorável de dano celular. Infelizmente, o diagnóstico precoce da labirintite ainda não muda o prognóstico auditivo, exceto em casos de doenças imunomediadas, como a granulomatose de Wegener, na qual é possível melhorar os limiares auditivos com tratamento específico. ^15,16 Complicações concomitantes têm sido amplamente reportadas na literatura, ^3-6 o que deve alertar os otorrinolaringologistas para a importância do exame meticuloso dos pacientes com complicações de otites médias, com o intuito de excluir complicações associadas.

Conclusões

A labirintite foi frequentemente associada a outras complicações. A RNM auxiliou no diagnóstico definitivo da labirintite em sua fase aguda; a sequela auditiva da labirintite foi significativa.