Laringectomia parcial supraglótica transoral robótica: relato do primeiro caso brasileiro

Laringectomia parcial supraglótica transoral robótica: relato do primeiro caso brasileiro

Autores:

Claudio Roberto Cernea,
Leandro Luongo Matos,
Dorival de Carlucci Junior,
Fernando Danelon Leonhardt,
Leonardo Haddad,
Fernando Walder

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.84 no.5 São Paulo set./out. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.01.016

Introdução

Na última década, houve a introdução e a difusão da cirurgia robótica transoral para o tratamento de tumores, principalmente da orofaringe e da laringe. O uso do robô melhora a visualização do campo operatório por sua imagem em três dimensões e potencializa a destreza do cirurgião devido ao controle bimanual dos braços do aparelho. Além disso, o auxiliar contribui com a aspiração e a tração de tecidos, o que leva ao uso de quatro instrumentos durante a operação, algo impossível durante uma ressecção transoral por laringoscopia, por exemplo.1 A técnica, portanto, torna a abordagem de fato minimamente invasiva, especialmente no caso da laringectomia parcial supraglótica, na qual a via convencional aberta leva inevitavelmente à traqueostomia de proteção e ao uso de sonda de alimentação, por vezes por períodos prolongados. O acesso robótico, entretanto, permite uma alimentação precoce, sem necessidade de sonda, e também dispensa a traqueostomia em muitos casos, uma vez que as taxas de aspiração, fístulas ou outras complicações são significativamente menores quando comparadas com a cirurgia convencional e com resultados oncológicos e funcionais bastante semelhantes entre as duas técnicas.2

Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi relatar o primeiro caso de laringectomia parcial supraglótica feita por cirurgia robótica transoral no Brasil, bem como demonstrar os resultados oncológicos e funcionais tardios (aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa sob o n° 228/14).

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 57 anos, com queixa de odinofagia havia quatro meses, tabagista (30 anos/maço) e não etilista. Ao exame físico não apresentava lesões à oroscopia ou linfonodos cervicais palpáveis. À nasofibrolaringoscopia foi identificada lesão vegetante volumosa que acometia toda a epiglote e com extensão para prega ariepiglótica esquerda, sem acometer a aritenoide ou a banda ventricular esquerdas, ambas as pregas ainda são vocais móveis.

Uma biópsia incisional revelou tratar-se de um carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado. A tomografia computadorizada (fig. 1) demonstrou que a lesão tinha limites compatíveis com a laringoscopia, sem acometimento do espaço pré-epigótico e sem linfonodos cervicais sugestivos de metástases. Não havia evidência de metástases pulmonares e a pesquisa de segundo tumor primário por endoscopia digestiva alta com cromoscopia resultou negativa, a neoplasia foi estadiada como T2N0M0 (estádio II).

Figura 1 Tomografia computadorizada demonstra lesão vegetante em epiglote que acomete a prega ariepiglótica esquerda em corte axial (A), coronal (B) e sagital (C). 

A paciente foi então submetida a uma laringectomia parcial supraglótica robótica com o uso do aparelho daVinci SI Surgical System ® (Intuitive Surgical®, Sunnyvale, Califórnia, EUA) (fig. 2), com duração total de 158 minutos, perda sanguínea de 50 mL com margens de congelação intraoperatória livres e sem intercorrências. Não houve necessidade de traqueostomia e a paciente foi extubada em sala, sob visão endoscópica. Da mesma forma, não foi introduzida sonda enteral e a paciente recebeu dieta líquida com espessante no segundo dia pós-operatório, sem sinais de aspiração. O tempo de internação hospitalar foi de três dias. O exame anatomopatológico definitivo demonstrou um CEC moderadamente diferenciado, sem invasão perineural e angiolinfática e margens finais livres.

Figura 2 Intraoperatório. (A), Posicionamento dos braços robóticos e óptica; (B) Aspecto da ferida operatória após a laringectomia supraglótica. 

Após 24 dias de pós-operatório a paciente foi submetida a esvaziamento cervical seletivo de níveis II, III e IV bilateral, sem intercorrências, cujo exame histopatológico não encontrou metástases nos 57 linfonodos dissecados, e recebeu alta hospitalar em 72 horas.

Não houve a indicação de tratamento adjuvante e a paciente permanece em seguimento ambulatorial sem evidência de doença, alimenta-se normalmente e sem alterações vocais em 42 meses de seguimento.

Discussão

Desde o primeiro trabalho publicado por Weinstein, em 2007,3 com a descrição dos primeiros três casos, alguns centros passaram a fazer a laringectomia supraglótica com auxílio do robô, porém o número de casos publicados ainda é baixo. A maior casuística encontrada na literatura reuniu 84 operações feitas em sete serviços franceses.1 Os autores demonstraram que a média de uso de sonda enteral foi de oito dias e que 24% dos pacientes reiniciaram dieta oral 24 horas após o procedimento. Somente 24% dos pacientes necessitaram de traqueostomia, porém houve pneumonia aspirativa em 23% dos casos, inclusive com um óbito por esse motivo. Sangramento pós-operatório ocorreu em 15 pacientes e 51% necessitaram de radioterapia adjuvante devido aos achados anatomopatológicos, porém não há, neste estudo, a descrição dos resultados oncológicos desses pacientes.

Dessa forma, fizemos uma revisão sistemática da base de dados Medline até setembro de 2015 (com os unitermos laryngectomy e robotic surgery) e encontramos 11 trabalhos1,3-12 com 176 casos, além da paciente aqui relatada (tabela 1). Notou-se que a maioria dos pacientes incluídos apresentou tumores em estádio precoce (estádios I e II) e também que a cirurgia foi feita com margens livres na maioria dos casos e com poucas complicações. A necessidade de traqueostomia e sonda enteral foi variável, porém por pouco tempo, na maioria das vezes. A necessidade de adjuvância foi baixa e os resultados oncológicos não demonstraram casos de recidiva local, o que demonstra a segurança do método.

Tabela 1 Resultados da revisão sistemática dos casos publicados de laringectomias parciais supraglóticas robóticas por carcinoma epidermoide 

Trabalho n Idade (anos) Lesão primária cT cN EC Margens
Weinstein, 20073 3 59 Supraglote T2 N0 Sim Livres
59 T2 N0 Sim Livres
69 T3 N0 Sim Livres
Alon, 20124 7 72 Supraglote T2 N1 Sim Livres
51 T1 N0 Sim Livres
45 T3 N0 Sim Livres
57 T2 N0 Sim Livres
67 T2 N2b Sim Livres
67 T1 N1 Sim Livres
71 T2 Sim Livres
Ozer, 201210 13 58 (média) EP (100%) 1 T1 11 N0 Sim (todos) Livres (todos)
PAE (76,9%) 10 T2 2 N2b
BV (23%) 2 T3
BL (23%)
EPE (15,3%)
SP (15,3%)
Ansarin, 20135 10 68 (média) Supraglote 2 T1 6 N0 40% Positivas em 40% dos pacientes
6 T2 4 N+
2 T3
Lallemant, 20138 10 64 EP/PAE T2 N2c Sim Livres
67 EP T2 N1 Sim Livres
75 EP T1 N0 Sim Livres
63 EP/PAE T1 N0 Sim Livres
60 EP/PAE/BL T2 N2b Sim Livres
50 BV T1 N0 Sim Livres
59 PAE T1 N0 Sim Positivas
60 PAE/BV/AT T2 N0 Sim Livres
67 AT/PAE T2 N0 Sim Livres
51 PAE/BV/PV T2 N0 Sim Positivas
Mendelsohn, 20139 18 SD Supraglote 5 T3/4a 6 EC Livres em todos os casos
13 T1/2 12 LS
Park, 201311 16 66 (média) 10 EP 7 T1 9 N0 Não (2 casos Positivas em 2 casos (12%)
4 PAE 5 T2 3 N1
2 BV 4 T3 3 N2b T1N0 de EP
3 N2c
Durmus, 20146 1 45 EP/BV T2 N0 Sim SD
Kayhan, 20147 13 60 (média) Supraglote 4 T1 9 N0 Sim (todos) Livres em todos os casos
9 T2 3 N2c
1 N3
Perez-Mitchel, 201412 1 68 BV T2 N0 Não Positivas
Razafindranaly, 20151 84 59 (média) Supraglote 29 T1 54 N0 67 casos (80%) Positivas em 8 casos (9,5%)
46 T2 11 N1
9 T3 4 N2a
9 N2b
5 N2c
1 N3
Trabalho Complicações perioperatórias TQT (dias) SNE/GTM (dias) Internação (dias) Tratamento adjuvante Recidiva local
Weinstein, 20073 Não - - 3 - SD
Não - - 8 -
Não - - 5 QT+RT
Alon, 20124 Não - - SD - Não
Não - 56 - Não
Queimadura 4 38 - Não
Não 45 45 - Não
Não Dependente GTM RT RT Não
Não - - - Não
Não - GTM RT RT Não
Ozer, 201210 1 conversão para margens negativas 17 (1 caso) 40 (1 caso) 3,9 (média) RT (2 casos N+) Não (mediana de 6,8 meses)
Ansarin, 20135 Nenhuma nos 10 casos 90% 70% (média 12 dias) 13 ± 6 dias (média) 70% (5 QT+RT; 1 ampliação; 1 RT) Não (mediana de 5 meses)
Lallemant, 20138 Não 4 5 SD QT+RT Não
Não - 2 anos RT Não
Não - 21 - Não
Não - - - Não
Não - 20 QT+RT Não
Sangramento - - - Não
Não - 2 RT Não
Não - 8 - Não
Não 3 5 - Não
Não 3 4 - Não
Mendelsohn, 20139 Nenhuma nos 18 casos Nenhum 0% GTM (SNE: SD) 11 (mediana) 10 QT+RT Não
Park, 201311 Nenhuma Sim (todos os casos: média 11,2 dias) Sim (todos os casos; média 8,3 dias) 13,5 (média) Sim em 8 casos (RT 3 casos, QT+RDT 5 casos) Não (média de 20,3 meses)
Durmus, 20146 Não - - SD - SD
Kayhan, 20147 2 pneumonias aspirativas 1 caso Sim (todos média 21,3 dias) Sim (todos; média 8 dias) 5 QT+RT (média de 14,1 meses)
Perez-Mitchel, 201412 Não 3 (IOT) 14 5 - Não (mediana de 30 meses)
Razafindranaly, 20151 1 conversão 24 casos (24%; média 8 dias; 1 caso dependente de TQT) 64 casos (76%; média de 8 dias; 1 caso de GTM permanente) 15,1 (média) QT+RDT em 43 casos (51%) SD
16 sangramentos
19 pneumonias aspirativas
1 fístula faringo-cutânea
1 óbito

-, procedimento não feito; AT, aritenoide; BL, base da língua; BV, banda ventricular; EC, esvaziamento cervical; EP, epiglote; GTM, gastrostomia; IOT, intubação orotraqueal; LS, pesquisa de linfonodo sentinela; PAE, prega ariepiglótica; PV, prega vocal; QT, quimioterapia; RT, radioterapia; SD, sem data; SP, seio piriforme; TQT, traqueostomia.

No presente caso, alguns aspectos chamaram atenção e posteriormente foram comprovados pelos demais estudos aqui resumidos: a paciente apresentou um pós-operatório sem intercorrências, além de resultados oncológicos e funcionais bastante satisfatórios. A preocupação de demonstrar o seguimento tardio da paciente nos levou a retardar o relato do caso.

Conclusão

A apresentação do presente caso descreveu a viabilidade da laringectomia parcial supraglótica por acesso transoral robótico e demonstrou a boa evolução pós-operatória e a reabilitação precoce apresentada pela paciente. Trata-se, portanto, de um método seguro e de resultados oncológicos e funcionais bastante satisfatórios.

REFERÊNCIAS

1 Razafindranaly V, Lallemant B, Aubry K, Moriniere S, Vergez S, De Mones E, et al. Clinical outcomes with transoral robotic surgery for supraglottic squamous cell carcinoma: experience of a French evaluation cooperative subgroup of GETTEC. Head Neck. 2015;(Suppl. 24):37-43.
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3 Weinstein GS, O'Malley BW, Snyder W, Hockstein NG. Transoral robotic surgery: supraglottic partial laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116:19-23.
4 Alon EE, Kasperbauer JL, Olsen KD, Moore EJ. Feasibility of transoral robotic-assisted supraglottic laryngectomy. Head Neck. 2012;34:225-9.
5 Ansarin M, Zorzi S, Massaro MA, Tagliabue M, Proh M, Giugliano G, et al. Transoral robotic surgery vs transoral laser microsurgery for resection of supraglottic cancer: a pilot surgery. Int J Med Robot. 2014;10:107-12.
6 Durmus K, Gokozan HN, Ozer E. Transoral robotic supraglottic laryngectomy: surgical considerations. Head Neck. 2015;37:125-6.
7 Kayhan FT, Kaya KH, Yilmazbayhan ED. Transoral robotic approach for schwannoma of the larynx. J Craniofac Surg. 2011;22:1000-2.
8 Lallemant B, Chambon G, Garrel R, Kacha S, Rupp D, Galy-Bernadoy C, et al. Transoral robotic surgery for the treatment of T1-T2 carcinoma of the larynx: preliminary study. Laryngoscope. 2013;123:2485-90.
9 Mendelsohn AH, Remacle M, Van Der Vorst S, Bachy V, Lawson G. Outcomes following transoral robotic surgery: supraglottic laryngectomy. Laryngoscope. 2013;123:208-14.
10 Ozer E, Alvarez B, Kakarala K, Durmus K, Teknos TN, Carrau RL. Clinical outcomes of transoral robotic supraglottic laryngectomy. Head Neck. 2013;35:1158-61.
11 Park YM, Kim WS, Byeon HK, Lee SY, Kim SH. Surgical techniques and treatment outcomes of transoral robotic supraglottic partial laryngectomy. Laryngoscope. 2013;123:670-7.
12 Perez-Mitchell C, Acosta JA, Ferrer-Torres LE. Robotic-assisted salvage supraglottic laryngectomy. P R Health Sci J. 2014;33:88-90.
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