Lesão biliovascular maior associada à colecistectomia com necessidade de revascularização arterial percutânea e hepatectomia direita estagiada: relato de caso

Lesão biliovascular maior associada à colecistectomia com necessidade de revascularização arterial percutânea e hepatectomia direita estagiada: relato de caso

Autores:

Pablo Ignacio San Martin FERRADA,
Héctor Fabio Losada MORALES,
Jorge Alberto Silva ABARCA,
Paula Inés Flores MUÑOZ

ARTIGO ORIGINAL

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720On-line version ISSN 2317-6326

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.33 no.1 São Paulo 2020 Epub May 18, 2020

https://doi.org/10.1590/0102-672020190001e1493

INTRODUÇÃO

A colecistectomia é atualmente uma das operações mais frequentemente realizadas. A incidência de lesão do ducto biliar secundário ocorre entre 0,2-0,3% na técnica aberta, enquanto na laparoscópica é de 0,5-0,8%7,9. Em relação às lesões vasculares iatrogênicas associadas às do ducto biliar, há relatos entre 12-39%1,4,5. Tais lesões agravam o prognóstico do paciente e complicam seu manejo. A melhor resolução para estes ainda não foi definida.

Entre as lesões vasculares associadas à colecistectomia, quase 90% estão na artéria hepática direita. Existem lesões vasculares raras associadas à lesão do ducto biliar que incluem a artéria hepática própria, a artéria hepática comum, o tronco principal da veia porta, o ramo direito da veia porta ou uma lesão venosa importante associada à lesão da artéria hepática direita. A literatura contém poucos relatos desses casos de lesão biliovascular grave.

A isquemia hepática com infarto do parênquima hepático ocorre com frequência e pode exigir ressecção ou transplante de fígado. A morte associada a esse tipo de lesão é próxima de 50% 2,8.

RELATO DE CASO

Homem de 56 anos com histórico de hipertensão arterial, refluxo gastroesofágico, depressão e hipotireoidismo, consultado para dor abdominal no quadrante superior direito de 20 dias de duração que se intensificou nos dois dias anteriores, acrescentando náusea e vômito. Foi admitido hemodinamicamente estável, afebril, com diagnóstico de colecistite aguda litíase leve. Foi operado por laparoscopia, onde colecistectomia complexa foi descrita com laceração da veia porta direita; portanto, a operação foi convertida em laparotomia, com sangramento de até três litros. Foi indicada transfusão de sangue. O sangramento foi controlado e a filtração biliar foi observada, motivo pelo qual o ducto biliar foi explorado e uma lesão do ducto biliar Strasberg E4 foi descrita7, que foi gerenciada com duas sondas de nelaton no duodeno. O paciente foi transferido para a unidade crítica do paciente após a operação, onde se recuperou e, posteriormente, encaminhado à equipe de cirurgia hepática, pancreática e biliar do Hospital Hernán Henríquez Aravena, Chile. Ele foi internado hemodinamicamente estável.

Tomografia computadorizada de abdome e pelve (Figura 1A) sugeriu isquemia hepática direita. Foi proposto um estudo vascular e a angiografia mostrou trombose parcial da veia porta direita (Figura 1B) e estenose completa da artéria hepática adequada (Figura 1C). Foi descrita isquemia do lobo hepático direito e hemi-fígado esquerdo com irrigação originária da artéria gástrica esquerda e da artéria gastroduodenal. A reperfusão endovascular da artéria hepática propriamente dita foi realizada com balão, obtendo a re-permeabilização da artéria hepática esquerda (Figura 1D). O paciente evoluiu com sepse e insuficiência hepática; foi realizada ressonância nuclear magnética do abdome com imagens sugestivas de infarto e coleta infectada no hemi-fígado direito, que foi tratada com drenagem percutânea. Devido à persistência da sepse, apesar de drenar a coleção, optou-se pela realização de hepatectomia direita, encontrando necrose completa do hemi-fígado direito e massa inflamatória que envolvia o retroperitônio, dificultando a dissecção da veia cava inferior. A hepaticostomia foi deixada no coto do ducto hepático esquerdo e as anastomoses foram adiadas devido às condições locais e à condição do paciente. Evoluiu com persistência de colestase, verificando mau funcionamento da hepaticostomia. Portanto, foi tomada a decisão de realizar uma hepaticojejunostomia terminolateral. O paciente evoluiu com fístula biliar de baixo débito, sem dilatação do ducto biliar e foi realizada drenagem percutânea. Ele se tornou hemodinamicamente estável, com persistência de disfunção hepática. Ultrassonografia duplex e a tomografia computadorizada do abdome mostraram remanescente hepático com perfusão arterial e venosa adequada, sem obstrução biliar (Figura 1E). A colestase diminuiu gradualmente e a paciente recebeu alta em boas condições no 38º dia de pós-operatório.

FIGURA 1 A) Isquemia do lobo hepático direito; B) trombose parcial da veia hepática direita; C) secção da artéria hepática própria; D) recanalização da artéria hepática esquerda; E) perfusão arterial eficaz do remanescente hepático 

DISCUSSÃO

Apesar da colecistectomia ser comum em nosso ambiente, a lesão do ducto biliar com lesão vascular associada continua presente, e este foi um caso extremo que exigiu tratamento multidisciplinar.

A literatura contém poucos relatos de grandes lesões biliovasculares; na maioria dos casos, estão associados a isquemia hepática ou disfunção hepática, o que pode exigir ressecção ou transplante hepático. A taxa de mortalidade associada a essas lesões é próxima de 50%8.

Em alguns casos desse tipo de lesão, a ressecção hepática com reconstrução do ducto biliar tem sido preferida ao transplante de fígado3,10. Há relato de uma lesão da veia porta descoberta no intra-operatório, onde foram propostas hepatectomia e derivação portossistêmica, com subsequente transplante de fígado de um cadáver doador11.

Nesse caso, enfrentamos o desafio de uma lesão na veia porta direita com isquemia hemi-hepática e lesão da artéria hepática propria, com envolvimento da artéria hepática esquerda. A revascularização endovascular da artéria hepática adequada foi muito importante para garantir o fluxo para a artéria hepática esquerda.

Outro desafio foi definir o ponto de realização da ressecção hepática em um paciente com isquemia e necrose hepática, com risco de desenvolver infecção e sepse.

Com os poucos casos existentes na literatura, é impossível determinar a superioridade da hepatectomia precoce sobre a hepatectomia diferida. Nesse caso, a reperfusão da artéria hepática esquerda foi muito importante para obter perfusão adequada do remanescente pós-hepatectomia.

Durante a evolução e programação da ressecção hepática, o paciente desenvolveu infecção no hemi-fígado direito com necrose. O tratamento inicial foi drenagem da coleção e antibioticoterapia, sem melhora; portanto, decidiu-se realizar ressecção hepática de emergência. A hepaticostomia apresentou mau funcionamento, produzindo colestase, apesar da melhora na disfunção orgânica do paciente; então, a decisão foi realizar uma anastomose por hepaticojejunostomia em Y-de-Roux. Nesse caso, como em todos os casos de reconstrução do ducto biliar, consideramos fundamental o uso da ampliação e da técnica microcirúrgica6.

Após a reconstrução biliar e a persistência da colestase, a imagem é muito importante para garantir perfusão adequada para o fígado remanescente e descartar complicações biliares.

REFERÊNCIAS

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