Letramento em saúde e autopercepção de saúde em adultos usuários da atenção primária

Letramento em saúde e autopercepção de saúde em adultos usuários da atenção primária

Autores:

Suzana Raquel Lopes Marques,
Andrezza Gonzalez Escarce,
Stela Maris Aguiar Lemos

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.30 no.2 São Paulo 2018 Epub 17-Maio-2018

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20182017127

INTRODUÇÃO

A literatura nacional e internacional tem avançado no estudo das habilidades para ter acesso, compreender, avaliar e aplicar orientações para cuidar da saúde. Esse conjunto de competências, conceituadas como letramento em saúde, representa um importante recurso para promoção da saúde(1) e pode ser avaliado por diversos instrumentos(2,3). Cabe ressaltar que para o aprimoramento dos níveis de letramento em saúde são necessários progressos nas competências de comunicação oral e escrita dos indivíduos e serviços de saúde(4).

Recentemente, esforços têm sido realizados para desenvolver testes em português para a avaliação do letramento em saúde na população brasileira(3,5,6). Ao avaliá-lo, é importante considerar o caráter subjetivo envolvido na percepção das pessoas sobre as dificuldades cotidianas nos cuidados com a saúde. Essa subjetividade ressalta a relevância da análise da autopercepção da saúde em estudos epidemiológicos(7). Este tipo de avaliação contribui para a compreensão da saúde enquanto condição complexa e multifatorial, a qual representa uma percepção integrada do indivíduo quanto às dimensões biológicas, psicológicas e sociais(8).

Também é reconhecida na literatura a influência dos determinantes sociais sobre a saúde e pesquisas recentes demonstram associações destes com as habilidades de letramento em saúde(2,9). Indivíduos com baixas condições socioeconômicas, menor nível educacional e com autopercepção de status social mais baixo apresentam menor letramento em saúde em comparação àqueles que não vivenciam estas situações(4,9). Considerando a população adulta no contexto brasileiro, é preocupante o percentual de analfabetos absolutos ou indivíduos com nível rudimentar de alfabetização. Tais condições de educação formal mostram-se pouco favoráveis ou limitantes para o desenvolvimento das habilidades de letramento em saúde(4). Portanto, identificar os padrões de letramento em saúde segundo os determinantes sociais pode favorecer a compreensão de como as competências de letramento em saúde são influenciadas por iniquidades e de quais intervenções devem ser realizadas(2).

Estudos sobre o letramento em saúde, relações com a autopercepção da saúde e determinantes sociais são escassos e necessários no Brasil (10) e na América Latina(11), especialmente ao se considerar a população adulta. Mesmo em regiões com mais tradição nas pesquisas sobre o letramento em saúde, como na Europa, predominam participantes com 65 anos ou mais e aqueles na faixa etária de 25 a 39 anos são sub-representados(9).

O diálogo como meio de estabelecer a colaboração e corresponsabilidade entre trabalhadores e usuários dos serviços de saúde constitui o cerne do trabalho na Atenção Primária(12). Apesar das limitações dos atuais testes de avaliação do letramento em saúde em analisar a interação comunicativa entre usuários e serviços de saúde, as informações fornecidas por esses instrumentos possibilitam melhor direcionamento das políticas públicas nos campos da saúde, bem como da educação(4). Deste modo, justifica-se a importância e necessidade de pesquisas sobre a associação do letramento em saúde, determinantes sociais e autopercepção da saúde.

Diante deste contexto, o objetivo deste estudo foi verificar a associação entre o letramento em saúde, determinantes sociais e autopercepção da saúde em adultos usuários da Atenção Primária à Saúde.

MÉTODO

Foram entrevistados 380 usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS) em município da Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. A amostra foi probabilística e estratificada por gênero, faixa etária e Unidade Básica de Saúde (UBS) de referência. O delineamento da pesquisa foi observacional analítico transversal.

Como critérios de inclusão, foram considerados a idade (20 a 59 anos) e ser usuário da APS no município selecionado para a coleta de dados. Foram excluídos do estudo indivíduos que apresentavam manifestação de alterações cognitivas ou neurológicas que comprometessem a compreensão das questões da entrevista, bem como os que manifestassem alterações da expressão verbal ou escrita que impossibilitassem a compreensão das respostas pela pesquisadora.

A coleta de dados foi realizada de fevereiro a maio de 2015, com duração de 20 a 30 minutos por entrevista. Os usuários eram convidados a participar da pesquisa enquanto aguardavam os atendimentos nas UBS. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) e foram entrevistados individualmente.

O letramento em saúde, funcional e comunicativo, foi a variável resposta do estudo avaliada pela Escala de Letramento em Saúde (ELS) ( Quadro 1 ).

Quadro 1 Objetivo, questões, respostas e análise da Escala de Letramento em saúde  

Escala de Letramento em Saúde (ELS)
Objetivo: avaliar a percepção de adultos sobre o entendimento de orientações em saúde e possíveis dificuldades nesse processo.
Letramento Funcional em Saúde Questões (n=9)
“Com qual frequência você ...”
1. “...tem dificuldades para ler/entender panfletos com orientações sobre cuidados com a saúde?”
2. “...tem dificuldades para ler/entender/preencher formulários com informações sobre a sua saúde?”
3. “...tem dificuldades para ler/entender as orientações médicas ou de outro profissional de saúde dadas por escrito?”
4. “...tem dificuldades para entender as orientações que são faladas pelos profissionais de saúde?”
6. “...tem dificuldades em entender sua condição de saúde por não ter compreendido as explicações/ orientações dadas pelo médico/outro profissional de saúde?”
7. “...precisa do auxílio de alguém (parentes, amigos) para ajudá-lo a entender as orientações dadas para o seu tratamento/terapia, tais como uso de remédios, retornos, marcações de exames, etc.?”
9. “...sai de uma consulta/ terapia com dúvidas sobre sua saúde?”
Análise dos resultados
Respostas:
Escore padronizado para gerar valores de 0 a 100, nos quais:
- Valores inferiores a 79,8 indicam pior percepção do letramento em saúde.
- Maiores ou iguais a 79,8 indicam melhor percepção do letramento em saúde.
Letramento Comunicativo em Saúde 5. “...tem dificuldades em marcar exames ou novas consultas por não ter entendido bem as orientações do médico/outro profissional de saúde, sejam elas escritas ou faladas?”
8. “...tem dificuldades para encontrar informações que irão auxiliá-lo no cuidado com a sua saúde?”

O Quadro 2 apresenta os instrumentos de avaliação das variáveis explicativas: determinantes sociais da saúde e autopercepção da saúde. Cabe salientar que, quanto à escolaridade, considerou-se o indivíduo como pertencente a cada nível de ensino independentemente de tê-lo completado.

Quadro 2 Instrumentos de avaliação dos determinantes sociais da saúde e autopercepção da saúde  

VARIÁVEIS EXPLICATIVAS INSTRUMENTOS
Determinantes Sociais da Saúde Questionário sociodemográfico
Idade
Gênero
Escolaridade
Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB)(13)
- Indicador para estimar o poder de compra das pessoas e famílias.
- Análise da posse de itens e grau de instrução do chefe da família.
- Determina a classificação econômica de A a E (A representa maior poder de compra).
Autopercepção da saúde Questionário de autopercepção da saúde
Percepção da própria saúde: frequência em que pensa na própria saúde e nos problemas de saúde, percepção de si como pessoa saudável.
Autopercepção da saúde: Pergunta “Como você avalia a sua saúde?”, nota para a própria saúde (de zero a dez, em números inteiros, sendo zero uma saúde muito ruim e dez, saúde excelente).
Frequência de comparecimento à UBS.

Foi realizada análise descritiva dos dados sociodemográficos, de autopercepção da saúde e da Escala de Letramento em Saúde. Para a análise de associação, foram utilizados o escore padronizado do letramento em saúde (dividido em melhor ou pior percepção) e o teste Qui quadrado de Pearson, no qual foram considerados como significantes os resultados com valor de p≤0,05. Para a entrada, processamento e análise dos dados foi utilizado o software Statistical Package for the Social Sciences, versão 21.0.

Para melhor análise dos dados, algumas variáveis tiveram seus itens transformados e padronizados conforme descrição abaixo:

    a. “Como você avalia a sua saúde?” – item apresentado em escala likert de cinco pontos: 1 - muito ruim, 2 - ruim, 3 - indiferente, 4 - boa, 5 - muito boa. As respostas “muito ruim”, “ruim” e “indiferente” foram transformadas e passaram a indicar “ruim/indiferente” e as respostas “boa” e “muito boa” indicam “boa”.

    b. Questões “frequência com que pensa na sua saúde” e “frequência com que pensa em problemas de saúde” – respostas em escala likert de cinco pontos: 1 - nunca, 2 - raramente, 3 - às vezes, 4 - frequentemente e 5 - sempre. As respostas “nunca”, “raramente” e “às vezes” foram agrupadas em uma única resposta, assim como “sempre” e “frequentemente”.

A pesquisa foi autorizada pela Secretaria Municipal de Saúde, bem como pelos gerentes das 16 UBS do município. A aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais foi obtida sob o parecer CAAE: 25014513.7.0000.5149.

RESULTADOS

Quanto aos determinantes sociais da saúde, 51,6% dos entrevistados são mulheres, com mediana de idade de 37 anos. Dentre os 360 adultos que responderam ao CCEB na íntegra, 0,6% pertencem às classes A1 e A2; 33,9%, às classes B1 e B2; 56,4%, às classes C1 e C2; 9,2%, às classes D e E. Acerca da escolaridade, observou-se que, dentre os 375 respondentes, a maior parte cursou o ensino médio (45,3%), sendo semelhante o percentual de pessoas que cursaram o ensino fundamental (42,9%) e inferior o daqueles com ensino superior ou pós-graduação (11,7%).

A Figura 1 apresenta a análise quantitativa da autopercepção da saúde. Observa-se que a maioria dos entrevistados se considera saudável (79,2%), com boa saúde (60,0%), sempre pensa na saúde (43,7%) e nos problemas de saúde (38,4%).

Legenda: RMBH = Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

Figura 1 Gráfico da distribuição de frequência das variáveis de autopercepção da saúde, município da RMBH, 2015  

Na Figura 2 , está demonstrada a análise da frequência de dificuldades nos itens da Escala de Letramento em Saúde divididos pelos eixos funcional e comunicativo, respectivamente.

Legenda: RMBH = Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

Figura 2 Gráfico da distribuição de frequência de dificuldades nos itens da Escala de Letramento em Saúde, de acordo com os eixos funcional e comunicativo, município da RMBH, 2015  

A Figura 3 apresenta a análise da mediana de idade dos entrevistados com as respostas referentes à avaliação e nota para a própria saúde, escore da Escala de Letramento em Saúde e frequência de comparecimento à Unidade Básica de Saúde (UBS). Foi possível verificar que usuários com mediana de idade de 40 anos ou superior tendem a atribuir pior classificação à própria saúde (muito ruim a indiferente). Já os com mediana de idade entre 30 e 40 anos tendem a classificá-la como boa ou muito boa. Em relação à nota para a própria saúde, observou-se que a nota mais baixa (zero) foi atribuída por usuários com mediana de idade entre 50 e 59 anos, faixa etária mais elevada da amostra. Em contrapartida, a nota mais alta (dez) foi referida por usuários com mediana em torno de 40 anos de idade. Acerca da percepção de letramento em saúde, constatou-se que pacientes com mediana próxima a 30 anos de idade apresentam melhor percepção e aqueles com mediana próxima a 40 anos, pior percepção. Por fim, a frequência de comparecimento à UBS demonstrou certa homogeneidade, na qual os pacientes com mediana de cerca de 35 anos foram os que relataram maior e menor frequência de comparecimento.

Legenda: RMBH = Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

Figura 3 Boxplot de questões de autopercepção, letramento em saúde e frequência de comparecimento à Unidade Básica de Saúde por mediana de idade, município da RMBH, 2015  

Na Tabela 1 , foi realizada a associação entre o escore da Escala de Letramento em Saúde e determinantes sociais da saúde. Observou-se associação com significância estatística da percepção de letramento em saúde com escolaridade e CCEB (p<0,001 e p=0,010, respectivamente). Não foi demonstrada associação com significância estatística entre a percepção de letramento em saúde e idade.

Tabela 1 Associação entre os resultados da Escala de Letramento em Saúde e determinantes sociais da saúde, município da RMBH, 2015  

Determinantes sociais da saúde Classificação do Letramento em Saúde (LS)
Pior percepção LS
N (%)
Melhor percepção LS
N (%)
Totala
N (%)
p-valorb
Idade
20 a 39 anos 101 (27,4) 121 (32,9) 222 (60,3) 0,090
40 a 49 anos 47 (12,8) 32 (8,7) 79 (21,5)
50 a 59 anos 35 (9,5) 32 (8,7) 67 (18,2)
Total 183 (49,7) 185 (50,3) 368 (100,0)
Escolaridadec
Fundamental 96 (26,1) 58 (15,8) 154 (41,8) <0,001
Médio 74 (20,1) 96 (26,1) 170 (46,2)
Superior ou Pós-graduação 13 (3,5) 31 (8,4) 44 (12,0)
Total 183 (49,7) 185 (50,3) 368 (100,0)
Critério de Classifição Econômica Brasil (CCEB)
A2/B1/B2 54 (15,0) 70 (19,4) 124 (34,4) 0,010
C1/C2 103 (28,6) 100 (27,8) 203 (56,4)
D/E 24 (6,7) 9 (2,5) 33 (9,2)
Total 181 (50,3) 179 (49,7) 360 (100,0)

aVaria devido a dados faltantes;

bTeste Qui quadrado de Pearson;

cNível de ensino incompleto ou completo

Legenda: RMBH = Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

A análise entre o escore da ELS e aspectos de autopercepção de saúde revelou que existe associação com significância estatística entre a percepção de letramento em saúde e avaliação da própria saúde ( Tabela 2 ). Assim, verificou-se que os usuários com melhor percepção de letramento em saúde avaliam a própria saúde como boa com maior frequência em relação àqueles com pior percepção de letramento em saúde. As demais associações não demonstraram resultados com significância estatística.

Tabela 2 Associação entre os resultados da Escala de Letramento em Saúde e aspectos da autopercepção de saúde, município da RMBH, 2015  

Aspectos da autopercepção da saúde Classificação do Letramento em Saúde (LS)
Pior percepção LS
N (%)
Melhor percepção LS
N (%)
Totala
N (%)
p-valorb
Pensa em saúde
Nunca/Raramente/Às vezes 58 (52,2) 47 (44,8) 105 (100,0) 0,18
Sempre/Frequentemente 125 (47,5) 138 (5,5) 263 (100,0)
Total 183 (49,7) 185 (50,3) 368 (100,0)
Pensa em problemas de saúde
Nunca/Raramente/Às vezes 68 (52,7) 61 (47,3) 129 (100,0) 0,40
Sempre/Frequentemente 114 (48,1) 123 (51,9) 237 (100,0)
Total 182 (49,7) 184 (50,3) 366 (100,0)
Avaliação da própria saúde
Ruim/Indiferente 38 (65,5) 20 (34,5) 58 (100,0) 0,01
Boa 145 (46,8) 165 (53,2) 310 (100,0)
Total 183 (49,7) 185 (50,3) 368 (100,0)

aVaria devido a dados faltantes;

bTeste Qui quadrado de Pearson

Legenda: RMBH = Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

DISCUSSÃO

No presente estudo, a associação entre a classificação da ELS e aspectos de autopercepção de saúde revelou que os usuários que apresentam melhor percepção do letramento em saúde tendem a avaliar melhor a própria saúde.

O letramento é um importante indicador de saúde, assim como a autopercepção, pois é estratégico na dimensão do pensamento e cuidado da própria saúde(14) e está relacionado ao bem-estar do indivíduo e à sua satisfação com a vida(15). Dessa forma, o letramento em saúde envolve entender materiais escritos, compreender orientações faladas, associados a seus conhecimentos prévios e culturais(16). Tais achados corroboram a literatura que indica que possuir melhor letramento em saúde está relacionado a melhor cuidado, redução de custos, conhecimento da própria saúde(16), participação em exames preventivos e atividade física regular(17).

Em estudo com 1753 idosos no Kosovo, a média de letramento em saúde foi significativamente mais baixa para aqueles que referiram pior autopercepção de saúde (p<0,001) (18). De modo semelhante, jovens moradores de rua em Gana (n=290) com letramento em saúde limitado tendem a perceber a própria saúde como pior(19).

A importância do letramento em saúde também é apontada em estudo realizado com 924 adultos, no Irã, no qual o baixo letramento em saúde e a pior percepção da própria saúde aparecem associados com a automedicação por parte dos indivíduos, um grande problema na saúde pública mundial (20).

Em relação à análise do escore da ELS com os determinantes sociais da saúde, verificaram-se associações estatisticamente significantes com a escolaridade e CCEB. Foi possível observar maior frequência de indivíduos com mais escolaridade (ensino médio e superior) dentre aqueles com melhor percepção de letramento em saúde. Em contrapartida, a menor escolaridade (ensino fundamental) predominou entre os que apresentaram pior percepção de letramento em saúde.

Estudos que avaliaram o letramento em saúde por meio de outros instrumentos, como o European Health Literacy Survey questionnaire (HLS-EU)(9), Brief Test of Functional Health Literacy (B-TOFHLA) (10) e Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults (SAHLPA)(6), também identificaram associação entre o pior letramento em saúde e menor escolaridade.

No que se refere ao CCEB, verificou-se que a melhor percepção de letramento em saúde é mais recorrente entre os indivíduos com maior classificação econômica (A2/B1/B2). Além disso, houve maior frequência de indivíduos das classes econômicas mais baixas (D/E) dentre os que demonstraram pior percepção de letramento em saúde. Esses achados corroboram pesquisa desenvolvida na Holanda, com 925 adultos, na qual se verificou mais dificuldades de letramento em saúde dentre os entrevistados que relataram status social mais baixo. Neste mesmo estudo, no quesito acesso e compreensão das informações em saúde, constatou-se também que o grupo com menor renda apresentou escores mais baixos de letramento em saúde (9). Assim, ações em letramento funcional em saúde voltadas para esse grupo populacional são fundamentais para construir autonomia e autocuidado. Esse processo demanda diálogo igualitário entre profissionais de saúde e comunidade(21). Não se trata de desenvolver estratégias que doutrinem a população acerca das decisões a tomar sobre a saúde. Mas de criar condições e espaços para instrumentalizar escolhas conscientes pelos mais vulneráveis e de sensibilizar as equipes da APS sobre a temática.

Cabe ressaltar que a literatura aponta que diferenças econômicas e menor escolaridade não influem apenas no letramento em saúde, como também podem estar associadas à pior percepção da própria saúde(13).

Ao se considerar a relação entre idade e os aspectos de avaliação e nota para a própria saúde, observaram-se resultados semelhantes a outras pesquisas(7,19). Em estudo que avaliou 3009 adultos usuários da APS no sul do Brasil, ter mais idade favoreceu uma pior autopercepção da saúde(16). Outra pesquisa, na mesma região do Brasil, identificou associação entre autopercepção da saúde ruim e maior faixa etária entre adultos e idosos(8).

Quanto à relação entre idade e percepção de letramento em saúde, os achados corroboram a literatura, em que se verifica que idade mais elevada está associada a pior letramento em saúde, quando avaliado pelos testes Brief Test of Functional Health Literacy (B-TOFHLA)(10) e SAHLPA-50(6).

No que se refere à idade e frequência de comparecimento à UBS, esperava-se que indivíduos com idade mais elevada fossem os que compareceriam com mais frequência à UBS, conforme observado em outro estudo no qual ter mais idade e maior utilização do serviço de APS (pelo menos quatro consultas/ano) estavam associados a pior autopercepção da saúde(22). Contudo, os achados possivelmente se justificam pelo fato de a amostra ser composta por adultos e não incluir idosos.

No que concerne à distribuição de frequência dos itens da ELS no eixo funcional, verificou-se que a maior parte dos usuários relatou nunca apresentar dificuldades nas situações apresentadas na escala, exceto quanto à questão da compreensão de orientações por escrito. Para este aspecto, a maioria afirmou que, às vezes, apresenta dificuldade. No eixo comunicativo da ELS, foi possível verificar predomínio da percepção de nunca ter dificuldades para marcar exames/consultas, nem para encontrar informações de cuidado com a saúde.

A literatura internacional, em acordo com os resultados do presente estudo, evidencia a necessidade de adequação dos materiais escritos em saúde de modo a aprimorar a compreensão. Idealmente, a comunicação escrita deve enfatizar o essencial, ser curta, simples e livre de jargões(23). Contudo, o alcance desse material escrito ideal é de fato desafiante, o que justifica as dificuldades dos usuários observadas neste estudo. Pesquisadores japoneses se dedicaram a capacitar 64 enfermeiros do serviço público de saúde tendo como resultado que menos da metade deles (45%) adquiriram confiança em avaliar e revisar materiais escritos em saúde. Mesmo após o treinamento os enfermeiros relataram a necessidade de aprender mais sobre simplificação da linguagem para serem capazes de parafrasear termos técnicos(24). Os dados da presente pesquisa indicam a necessidade da discussão sobre o perfil das orientações que podem refletir qualidade da assistência ofertada e das relações comunicativas estabelecidas entre usuários e equipe de saúde. Deste modo, superar a premissa de que é necessário, sobretudo, fornecer acesso a mais informações e considerar que o fundamental são relações dialógicas que construam processos comunicativos mais robustos entre equipe e usuário constituem grandes desafios do trabalho em saúde.

Os resultados da presente pesquisa restringem-se aos usuários da Atenção primária à Saúde no município avaliado. Além disso, por seu delineamento transversal, este estudo não permite estabelecer as relações causais entre as variáveis analisadas.

Em contrapartida a essas limitações, cabe ressaltar que o instrumento utilizado neste estudo avalia o letramento em saúde por meio da percepção de dificuldade dos indivíduos em situações cotidianas da saúde. O que o diferencia dos outros testes que medem o letramento em saúde pela pronúncia, compreensão de termos médicos e de materiais informativos em saúde, por exemplo(6,10). Uma vez que o letramento em saúde é um conceito que envolve múltiplas dimensões e que variam as dificuldades percebidas em ter acesso, compreender, avaliar e aplicar as informações em saúde(9), a abordagem de avaliação da ELS mostra-se apropriada. Portanto, acredita-se que a análise das associações do letramento em saúde (mediante a ênfase nas percepções das dificuldades dos usuários) com determinantes sociais da saúde e aspectos de autopercepção da saúde tenham contribuído para a compreensão do tema e direcionem intervenções em saúde.

CONCLUSÃO

A análise de associação entre a classificação da Escala de Letramento em Saúde e avaliação da própria saúde revelou que usuários com melhor percepção de letramento em saúde tendem a ter melhor avaliação da própria saúde. Tal achado é importante, pois demonstrou significativa relação entre estes aspectos considerados como indicadores de saúde.

Análises entre a classificação do letramento em saúde com os determinantes sociais da saúde demonstraram que a melhor escolaridade e maior classificação econômica tendem a indicar melhor percepção de letramento em saúde. Além disso, na análise dos itens da ELS, verificou-se que os usuários relataram não apresentar dificuldade na maioria das situações relacionadas ao letramento em saúde.

Ressalta-se a contribuição do instrumento utilizado, o qual avalia o letramento em saúde em situações cotidianas. Espera-se que os resultados encontrados colaborem para melhor entendimento dessas questões e direcionem para práticas, intervenções e realização de novos estudos.

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