Introdução

A longitudinalidade é um atributo que desempenha importante papel para a garantia do cuidado⁽¹⁾ e juntamente com os demais atributos essenciais e derivados- atenção ao primeiro contato, integralidade, coordenação do cuidado, orientação familiar e comunitária e competência cultura – confere maior efetividade e qualidade aos serviços da Atenção Primária à Saúde (APS).⁽²⁾

O atributo da longitudinalidade pressupõe a existência de uma fonte continuada de atenção e sua utilização ao longo do tempo, com a presença de vínculo, relação interpessoal e de confiança entre usuários e profissionais de saúde.^(2,3) No entanto, a palavra continuidade do cuidado frequentemente é utilizada de forma equivocada no lugar de longitudinalidade. Estes são termos distintos, visto que a continuidade da atenção representa a sequência de consultas ou visitas à unidade de saúde, não necessariamente com o mesmo profissional ou serviço, sendo direcionada ao manejo dos problemas ou doença e não à atenção ao indivíduo.⁽²⁾

A longitudinalidade permite conhecer o usuário, seu contexto familiar e social, comportamentos, hábitos e problemas de saúde, possibilitando o planejamento de cuidados e intervenções adequadas. Assim, tornaria oportuno um cuidado integral, com ações de prevenção de doenças e promoção em saúde, e redução de uso de serviços de alta complexidade e custos na saúde.^(2,4)

O Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro incorpora nos princípios e diretrizes a longitudinalidade do cuidado à ser operacionalizada pela APS.⁽⁵⁾ No Brasil, a APS tem incluído a oferta de diferentes modelos assistenciais, por exemplo, o modelo tradicional que vem sendo substituído ao longo dos anos pela Estratégia de Saúde da Família (ESF). A ESF tem sido adotada como modelo para expandir e reorganizar a APS de acordo com as diretrizes do SUS, destacando seu desempenho mais positivo em relação a qualidade da atenção primária,^(3,6,7) acesso e utilização ao serviço promovendo equidade^(8,9) e melhores resultados para a saúde da população,^(10–12) em comparação ao modelo tradicional.

Neste contexto, considerando os benefícios da longitudinalidade para a saúde, o reconhecimento deste atributo como característica central da APS é oportuno e deve ser almejado e avaliado.⁽¹⁾ Partindo do pressuposto de que o modelo de atenção da ESF apresenta melhor desempenho e qualidade na atenção, a sua cobertura deve ser considerada ao avaliar a longitudinalidade. Além disso, a expansão, a organização e a consolidação da APS pode ocorrer de distintas formas e magnitude nos municípios, dependendo do porte populacional e do índice de desenvolvimento humano. Destaca-se que são escassos os estudos quantitativos que avaliam de forma isolada um atributo da APS e sua relação com aspectos municipais e de serviço de saúde.

Neste sentido, o estudo teve como questões de pesquisa: qual o escore da longitudinalidade da APS na perspectiva dos usuários? Existe associação entre a longitudinalidade e o porte populacional do município, índice de desenvolvimento humano e cobertura de ESF? O objetivo do estudo foi avaliar a longitudinalidade do cuidado na APS na perspectiva dos usuários, verificando a associação com o porte populacional, índice de desenvolvimento humano e cobertura de ESF entre os municípios de uma Regional de Saúde no Sul do Brasil.

Métodos

Estudo transversal populacional realizado na APS dos 32 municípios que integram a 4ᵃ Coordenadoria Regional de Saúde (4ᵃCRS) do Estado do Rio Grande do Sul (RS), Brasil. A 4ᵃCRS/RS está localizada na região central do Estado e sua população foi estimada, no ano de 2014, em 559.498 mil habitantes.⁽¹³⁾

A população alvo deste estudo foram os usuários adultos da APS e o tamanho da amostra foi definido por meio de cálculo, n=Zα/22.p^.q^.Ne2(N−1)+Zα/22.p^.q^. , em que: valor tabelado é de 1,96 ( Zα/22 ), percentual estimado ( p^ ) igual a 0,5, proporção populacional de indivíduos que não pertence à categoria de interesse do estudo igual 0,5 ( q^ ), erro amostral igual a 0,03 (3%) (e), nível de confiança correspondente a 5% (α) e tamanho populacional de 406.741 indivíduos (N). Calculou-se uma amostra estratificada por município, totalizando 1.065 indivíduos na região, sendo entrevistados 1.076 usuários. As unidades de saúde e os usuários foram selecionados por amostragem de conveniência (não probabilística). Quando não foi possível a avaliação de todas as unidades de saúde do município, foram selecionadas algumas de cada região do município, no intuito de abranger todos os contextos socioeconômicos, incluindo equipes de Atenção Básica (eAB) e equipes de Saúde da Família (eSF).⁽⁵⁾

Teve-se como critérios de inclusão: usuários dos serviços de APS com idade ≥18 anos na data da entrevista. Foram excluídos usuários em primeiro acesso junto aos serviços de APS e sem condições de saúde cognitiva para responder ao instrumento de pesquisa. Os usuários foram abordados nos serviços de saúde enquanto aguardavam atendimento. Os participantes foram informados quanto aos objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os dados foram coletados entre fevereiro e junho de 2015 e os questionários aplicados por seis mestrandos do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), previamente preparados. Os entrevistadores não tinham relação com os serviços de saúde pesquisados. Os dados foram coletados por meio de dispositivo móvel (tablet), utilizando o programa Epi Info versão 7,0. Para caracterização dos participantes foi utilizado um instrumento com variáveis demográficas e socioeconômicas, incluindo sexo, idade, escolaridade, cor auto referida, número de filhos e renda familiar.

O desfecho do estudo foi o atributo longitudinalidade da APS (processo de atenção),⁽¹⁵⁾ avaliado com o instrumento de pesquisa Primary Care Assessment Tool (PCATool) versão adulto, validado no Brasil⁽¹⁴⁾ e aplicado em formato de entrevista. Para isso, foi mensurado o grau de afiliação do usuário com o serviço (componente estrutura),⁽¹⁵⁾ utilizado para avaliar o alcance do atributo. O escore do grau de afiliação varia de um a quatro e é definido a partir de um algoritmo especificado no manual do instrumento de avaliação (Brasil, 2010).⁽¹⁵⁾

O escore longitudinalidade foi definido por meio da média aritmética dos 14 itens (perguntas) constantes no instrumento, sendo as respostas em escala Likert, com intervalo de um a quatro: valor um= com certeza não; valor dois= provavelmente não; valor três= provavelmente sim; e valor quatro= com certeza sim. Quando a soma de respostas “não sei/não lembro” (valor=nove) atingiu 50% ou mais do total de itens da longitudinalidade o questionário foi excluído, caso contrário estas respostas foram consideradas como “provavelmente não”.⁽¹⁵⁾ Neste processo nove questionários foram excluídos, constituindo uma amostra final de 1.067 usuários adultos.

Em seguida, o escore obtido para o grau de afiliação e para a longitudinalidade foi transformado em uma escala de zero a 10 para obtenção do escore final, por meio do seguinte cálculo: (escore obtido − 1)*10/4-1. Os escores foram então dicotomizados usando o ponto de corte 6,6: baixo escore (<6,6) e alto escore (≥6,6).⁽¹⁵⁾

Os dados foram analisados com auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences versão 16.0 for Windows. A distribuição de normalidade das variáveis foi avaliada com o teste de Shapiro Wilk. As variáveis qualitativas foram expressas como frequências absolutas e relativas; e as variáveis quantitativas como mediana, média e desvio padrão (DP), com intervalo de confiança (IC) de 95%. Foi aplicado o α de Cronbach para avaliar a confiabilidade das respostas, considerando valor ≥0,70 como sendo confiável.⁽¹⁶⁾

Verificou-se a diferença entre escores médios da longitudinalidade conforme as seguintes características: porte do município⁽¹³⁾ (até 10.000 habitantes; de 10.001 a 30.000; de 30.001 a 100.000; de 100.001 ou mais habitantes); Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM)⁽¹³⁾ classificado em percentil 50 (0,631 a 0,766 e 0,767 a 0,784) devido a pequena variação na amplitude de IDH entre os municípios da região; e cobertura populacional da ESF⁽¹⁷⁾ (até 30%; de 30 a 64,9%; e 65% ou mais).

Para a comparação dos escores conforme IDHM, utilizou-se o teste Mann-Whitney e conforme porte populacional e cobertura de ESF, utilizou-se o teste Kruskal Wallis seguido de Post Hoc Dunn para identificar quais dos pares de grupos diferem, sendo o grupo “a” diferente de “b” e ambos diferem de “c”. Todas as análises estatísticas foram realizadas considerando nível de significância de 5% (p<0,05).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFSM, sob número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética: 34137314.4.0000.5346, seguindo os preceitos éticos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde n° 466/2012.

Resultados

Em relação à caracterização dos usuários, 76,3% (n=814) dos participantes eram do sexo feminino, a média de idade foi de 42,5 anos (DP:15,7), com idade mínima 18 e máxima 91 anos, 69,6% (n=740) se autodeclaram brancos, 52,7% (n=561) relataram ter um a dois filhos, 55,1% (n=586) dos usuários possuíam ensino fundamental ou menor escolaridade e 76,9% (n=817) possuíam renda familiar de dois salários mínimos mensais ou renda menor. Na avaliação do grau de afiliação obteve-se um alto escore (8,6; IC95%:8,5-8,8). Quando avaliada a longitudinalidade do cuidado, o escore estimado pelo PCATool-Brasil, versão adulto, apresentou um baixo escore (6,4; IC95%:6,3-6,5), contudo, mostrou-se próximo ao valor considerado satisfatório (≥6,6), conforme tabela 1. O resultado foi avaliado como sendo confiável (0,818).

A partir do escore da longitudinalidade, apresenta-se à seguir o detalhamento dos itens que compõe este atributo e respectiva avaliação, para compreender melhor este resultado (Tabela 2). Foram consideradas como fragilidades os itens que, na soma das proporções “com certeza sim” e “provavelmente sim” na Escala de Likert, obtiveram um resultado <50%. Neste sentido, conforme os usuários, 30,0% (n=320) relataram poder conversar com o profissional que melhor conhecem, em caso de dúvida; para 39,3% (n=418) o profissional lhe conhece mais como pessoa do que somente como alguém com um problema de saúde; 46,9% (n=500) referiram que o profissional sabe com quem mora; e para 45,5% (n=485) o profissional sabe a respeito da sua ocupação. Com proporção acima de >50% para as respostas “com certeza sim” e “provavelmente sim”, 52,8% (n=562) responderam que o profissional sabe quais problemas são mais importantes para o usuário; para 59,0% (n=629) o profissional saberia ajudar se tivessem problemas em obter medicamentos; itens que ainda podem ser considerados como lacunas no cuidado longitudinal. Destaca-se que 65,1% (n=695) dos participantes relataram que mudariam de profissional ou serviço se isto fosse facilitado e/ou disponibilizado.

A tabela 3 apresenta o escore da longitudinalidade estratificado por porte populacional, IDHM e cobertura de ESF.

Em relação ao porte populacional, os usuários da APS dos municípios com até 100 mil hab. avaliaram a longitudinalidade com alto escore. Os municípios de 30 a 100 mil hab. apresentaram o maior escore (7,6 ± 1,8), com diferença significativa (p≤0,001). No entanto, os usuários da APS dos municípios com mais de 100.000 hab. avaliaram a longitudinalidade com baixo escore (5,8 ± 2,2), com diferença significativa em relação aos municípios de menor porte populacional (p≤0,001) (Tabela 3). Quanto ao IDHM, o escore da longitudinalidade foi maior nos municípios com menor IDH (6,9 ± 1,9), com diferença significativa (p≤0,001). Ao avaliar o escore desse atributo estratificado por cobertura de ESF, observou-se que a longitudinalidade obteve alto escore somente nos municípios com cobertura de 65% ou mais da população (7,0 ± 1,9), com diferença significativa (p≤0,001) (Tabela 3).

Discussão

O valor médio do grau de afiliação conferido pelo usuário da APS foi alto na região de saúde estudada, informando que o mesmo prioriza utilizar os serviços do primeiro nível de atenção. Um dos elementos imprescindíveis na composição da longitudinalidade é a existência de uma fonte regular de atenção⁽¹⁾, que pressupõe o reconhecimento da APS como referência habitual para o atendimento da maioria das necessidades de saúde.⁽²⁾

Reconhecer um serviço de referência e uma a fonte regular de atenção tende favorecer a construção da longitudinalidade, como evidenciado em estudo realizado com cuidadores/familiares de crianças e adolescentes com HIV em Santa Maria (RS).⁽¹⁸⁾ No entanto, à longitudinalidade obteve baixo escore conforme avaliação dos usuários da APS. Este atributo é considerado insatisfatório, sugerindo fragilidades na relação interpessoal, vínculo e confiança entre profissional e usuário. Entende-se que estes aspectos são importantes, pois valorizam a concepção ampliada do processo saúde/doença, construída por meio do diálogo e a interação entre sujeitos.

O achado converge com estudos brasileiros que utilizaram o instrumento de avaliação PCATool-Brasil nas suas diferentes versões.^(3,19,20) Estudo realizado em Rio de Janeiro com usuários adultos e crianças de dois modelos de atenção à saúde obteve baixo escore em ambas as amostras.⁽³⁾ Pesquisa realizada em um município de Santa Catarina com profissionais da APS, demonstrou baixo escore para longitudinalidade.⁽¹⁹⁾ Resultados similares foram encontrados em pesquisa realizada com familiares responsáveis por crianças atendidas num serviço público do estado do Paraná.⁽²⁰⁾

A ausência ou baixo vínculo longitudinal pode trazer consequências negativas para a saúde da população, como demostrado em estudo longitudinal realizado em Amsterdã, na Holanda, onde usuários dos serviços de atenção primária de 60 anos ou mais de idade, com menor continuidade dos cuidados apresentaram maior risco de mortalidade.⁽²¹⁾ Neste estudo o termo continuidade do cuidado foi definida como a duração da relação terapêutica em curso entre o indivíduo e o serviço/profissional.⁽²¹⁾

Em relação à avaliação dos itens que compõem a longitudinalidade, foi considerado frágil o processo de comunicação dos usuários com o profissional de saúde que melhor conheciam. Este resultado pode estar relacionado a problemas de acessibilidade na APS, considerada uma limitação para o cuidado ao longo do tempo.⁽²²⁾ Uma comunicação eficiente e acessível é fator imprescindível para o estabelecimento do vínculo longitudinal.⁽²³⁾ O profissional deve estar aberto ao diálogo, ouvir, identificar as necessidades e orientar o usuário, fortalecendo o vínculo e a sua confiança no serviço. Além disso, com a possibilidade de ampliação das eAB, conforme a PNAB⁽⁵⁾ revisada recentemente, o menor número de profissionais nas equipes, bem como a flexibilidade nos horários de contratação de algumas categorias pode implicar em menor tempo disponível para a escuta e reconhecimento das condições de vida dos usuários.

Identificou-se que, para a maioria dos entrevistados o profissional de saúde não os conhece como pessoa, mas somente como alguém com um problema de saúde, o que demonstra que o modelo tradicional curativo voltado à doença continua presente nos serviços de APS. Estes modelo de atenção à saúde deve estar orientado para a pessoa e não para a doença, prevendo o acompanhamento do indivíduo em sua integralidade, abordando ações de prevenção, promoção, recuperação da saúde,^(2,3) bem como redução de danos. Vale destacar que a PNAB⁽⁵⁾ também prevê novas diretrizes para a gestão de recursos da atenção básica reconhecendo outras formas/modelos de APS, o que pode ir de encontro com as demandas requeridas para garantia da longitudinalidade do cuidado.

Observaram-se resultados insatisfatórios quanto ao conhecimento do profissional de saúde referente a quem mora com o usuário, seus problemas mais importantes e sua ocupação. Reconhecer o contexto social e familiar do usuário permite a elaboração de ações condizentes com sua realidade e maior resolutividade dos serviços.^(22,24) Compreender o usuário em sua singularidade e suas perspectivas para o cuidado permite a construção de territórios afetivos, além do seu caráter formal e institucional, favorecendo o vínculo, considerada demanda inerente às ações na APS.⁽²⁵⁾ Menos que metade dos participantes afirmaram que o profissional saberia ajudar se tivessem problemas em obter medicamentos, demonstrando despreparo para responder às necessidades da população. O serviço deve estar atento às condições socioeconômicas dos usuários e sua possibilidade de acesso aos medicamentos prescritos.⁽²³⁾

A maioria dos entrevistados afirma que mudaria de profissional ou serviço se isto fosse possível, o que demonstra insatisfação em relação ao processo assistencial na APS. Resultados semelhantes foram encontrados em estudo realizado com usuários adultos da atenção primária em Alfenas (MG)⁽²⁶⁾ e outra pesquisa com familiares responsáveis por crianças atendidas no serviço público de saúde de Colombo (PR).⁽²⁰⁾ Estudo evidenciou que o vínculo com o serviço de saúde e o desempenho profissional são os principais fatores valorizados pelos usuários e geram satisfação.⁽²⁴⁾

A análise dos resultados permite inferir que os usuários percebem fragilidades no processo assistencial da APS, que é considerada como fonte regular da atenção. Lacunas relacionadas a organização do serviço, volume de trabalho, falta de profissionais e a falta de conhecimento,⁽²⁷⁾ bem como rotatividade dos profissionais e instabilidade nos vínculos trabalhistas podem influenciar negativamente no vínculo entre profissional e o usuário. A longitudinalidade será alcançada em toda sua amplitude quando for uma prioridade da gestão, na medida que envolve oferta adequada de serviços⁽¹⁾ com ampliação do acesso e acessibilidade,^(22,28) mecanismos de fixação dos profissionais na comunidade^(1,28) e a formação continuada,⁽²⁸⁾ e a presença de profissionais sensíveis e atentos às necessidades de saúde da população por meio de uma atenção integral.^(22,28) Isso remete, ainda a importância da educação interprofissional e problematizadora, durante e após a formação dos profissionais da saúde, para romper com a centralidade formativa na doença.

Ao estratificar o escore da longitudinalidade da APS por porte populacional, chama atenção que os municípios de maior porte apresentaram os piores resultados. Frequentemente grandes municípios concentram menores coberturas de ESF,^(6,17) que pode ser uma das justificativas desse resultado, considerando que estudos têm encontrado melhores resultados para a longitudinalidade na ESF em relação aos demais modelos de atenção.^(7,16,29) Estudo reitera que grandes municípios possuem dificuldade de financiamento e expansão da ESF, uma vez que o recurso financeiro repassado ao município está vinculado a taxa de cobertura.⁽³⁰⁾

A longitudinalidade foi avaliada com baixo escore nos municípios com maior IDH, o que pode ter relação com o porte populacional, uma vez que, os municípios de grande porte da região estudada são os que possuem o maior IDH,⁽¹³⁾ porém, menor cobertura de ESF. A presença de escore satisfatório para a longitudinalidade entre os municípios com maior cobertura de ESF reforça o papel deste modelo como provedor e reorganizador da APS.⁽⁸⁾ O aumento da cobertura de saúde da família é um dos os desafios para consolidação da APS e a expansão deste modelo pode potencializar resultados satisfatórios em relação à melhora de indicadores de saúde, especialmente entre a população mais vulnerável, promovendo a equidade em saúde.^(8,31)

A nova PNAB⁽⁵⁾ passou a reconhecer outros modelos de organização da atenção básica que não o modelo da ESF, no entanto, a ESF ainda permanece como prioridade para a expansão e consolidação da atenção primária no Brasil. A expectativa é que as revisões da PNAB possam convergir para a realização de uma APS acessível e resolutiva, fortalecendo o SUS em sua totalidade. Ressalta-se que a implementação da PNAB não dependerá exclusivamente de seu texto (revisado em 2017), mas sim do desdobramento do emaranhado de interesses corporativos, políticos e econômicos, dependendo substancialmente da participação e do papel da sociedade na luta pelo direito à saúde no Brasil.⁽³²⁾

Sendo o profissional enfermeiro a exercer papel primordial nas coordenações dos serviços de saúde primários e, assim, cabendo-lhe co-responsabilidades de efetivação da PNAB vigente, esse estudo reforça a importância da enfermagem propiciar a longitudinalidade, desenvolvendo planos de cuidado mais precisos e eficazes, que proporcionam melhoria da qualidade de atenção em saúde.⁽²²⁾ A ausência da longitudinalidade do cuidado pode dificultar a resolutividade dos problemas e gerar insatisfação do usuário com o nível primário de saúde. Nesse contexto, a assistência interdisciplinar potencializa o atendimento compartilhado, as discussões de casos clínicos, favorecendo a construção de projetos terapêuticos, a busca por ações intersetoriais, com foco na promoção da saúde.

Conclusão

O estudo identificou que os usuários da APS da 4ᵃ CRS/RS consideram o serviço como uma fonte regular de atenção, no entanto, a longitudinalidade obteve um escore aquém do desejado. A avaliação revelou fragilidades em relação a comunicação entre profissionais e usuários, ao reconhecimento do indivíduo em sua integralidade, considerando o seu contexto familiar/social, e quanto ao preparo dos profissionais para auxiliar os usuários. Estes resultados indicam, pontualmente, aspectos que precisam avançar para o alcance de um cuidado longitudinal. Destaca-se que foram encontrados melhores resultados para a longitudinalidade nos municípios com menor IDH, com população abaixo de 100 mil habitantes e com maior cobertura de ESF, sugerindo para a necessidade de expansão e ampliação da cobertura deste modelo de atenção para alcance deste atributo e melhoria da qualidade da APS. Este estudo mostra que a avaliação da longitudinalidade do cuidado na APS deve ser analisada pelo ponto de vista dos usuários e, também, pelos aspectos demográficos e sociais dos territórios em que os serviços de saúde estão atuando/inseridos. Além disso, questões que geram/propiciam a alta rotatividade dos profissionais de saúde, como a precarização do trabalho –por motivos diversos- devem ser consideradas, uma vez que o descontinuo trabalho dos profissionais de saúde interfere nos relacionamentos e vínculos com os usuários da APS.