Manejo hídrico e hemodinâmico em pacientes em hemodiálise: identificado um fator de risco car diovascular modificável

O controle ideal do volume de fluidos em pacientes em diálise é um componente essencial da adequação da diálise, mas a amplitude da variação do volume ainda é uma condição clínica bastante desafiadora¹. A restauração da homeostase hídrica e do sal em pacientes em hemodiálise tem sido uma busca permanente do Santo Graal por nefrologistas dos anos 60². O manejo hídrico e de sal em pacientes em diálise é frequentemente resumido pela abordagem do “peso seco”^3,4. Embora essa abordagem clínica tenha sido associada a benefícios no desfecho cardiovascular, agora ela é questionada por estudos recentes que mostram que a intensidade ou agressividade para remover fluidos durante a diálise convencional, três vezes por semana, pode induzir estresse hemodinâmico excessivo e dano potencial a órgãos, com consequências potencialmente deletérias a longo prazo^5,6. Em resumo, a abordagem do “peso seco” é necessária do ponto de vista clínico, mas não é suficiente do ponto de vista fisiopatológico para garantir um efeito totalmente cardioprotetor nos pacientes em diálise. Uma abordagem mais equilibrada e precisa é necessária para melhorar o desfecho cardiovascular nessa população de alto risco. Para satisfazer tal necessidade, é hora de adotar uma abordagem mais ampla, abrangendo todo o manejo hemodinâmico dos pacientes em diálise, em vez de focar apenas no manejo dos fluidos⁷.

A terapia de substituição renal intermitente expõe os pacientes em diálise a condições de estresse hemodinâmico contínuo e repetitivo (Figura 1). Por natureza, isso se deve à intermitência do tratamento, expondo os pacientes a alterações de volume de líquido para cima (período interdialítico) e para baixo (período intradialítico). Isto é melhor resumido pelo “perfil não fisiológico” do tratamento de diálise intermitente curta^8,9. A partir de uma abordagem mecanicista, pode-se identificar duas diferentes condições de estresse: em primeiro lugar, uma fase de estresse hemodinâmico crônico, que reflete o acúmulo de líquido extracelular, muitas vezes sobreposto a um estado de expansão crônica de fluido durante o período interdialítico; em segundo lugar, uma fase de estresse hemodinâmico agudo, que reflete a depleção de líquido intravascular induzida por sessão de diálise (ultrafiltração e remoção de sódio) marcada por hipovolemia crítica que causa eventualmente episódios hipotensivos e prejuízo à perfusão de órgãos¹⁰.

Figura 1 Estresse hemodinâmico em Pacientes em HD: Estresse Cardiovascular Agudo vs. Crônico. 

O acúmulo de sódio e líquido que pode ocorrer em pacientes em diálise ao longo do tempo devido ao desequilíbrio positivo repetitivo do líquido é responsável pela sobrecarga crônica de líquido extracelular (Figura 2), com seus efeitos adversos e consequências cardiovasculares que levam a resultados ruins¹¹. A sobrecarga de líquido extracelular e o manejo inadequado de fluidos são o fundamento básico das complicações cardiovasculares em pacientes em hemodiálise^12,13. A hipertensão como parte dessa constelação de distúrbios é amplamente reconhecida como uma das principais causas de cardiomiopatia ventricular esquerda e aterosclerose acelerada, incluindo doença arterial coronariana, doença arterial periférica e doença cerebrovascular^14,15,16. Curiosamente, como mostrado em um grande e recente estudo de coorte, a sobrecarga hídrica per se tem um efeito deletério independente e aditivo na pressão arterial (baixa ou alta pressão sanguínea) em pacientes em diálise, o que aumenta o impacto negativo global da pressão arterial per se¹⁷. A hiponatremia, por razões não totalmente compreendidas, também está associada a resultados ruins em pacientes em diálise^18,19,20. O manejo do excesso de sódio e líquido para restaurar a homeostase do estado hídrico (Figura 3), por taxa de ultrafiltração moderada ou alta, ou alta taxa de concentração de sódio no plasma/dialisato potencialmente causando hipovolemia crítica, também está associado a aumento do risco de mortalidade^{21,22,23,24,25,26}. A combinação desses fatores aumenta significativamente o impacto negativo de cada sal e fluidos em pacientes em diálise representa um grande desafio para os clínicos.

Figura 2 Estresse Hemodinâmico Crônico: Sobrecarga Crônica de Fluidos e suas Consequências. 

Figura 3 Estresse Hemodinâmico Agudo : Depleção Excessiva ou Agressiva de Fluidos. 

Manejo hídrico e hemodinâmico em pacientes em hemodiálise: desafios

Avaliar o estado do fluido de pacientes em diálise não é uma tarefa fácil do ponto de vista clínico. Nesse contexto, é interessante notar que ao longo do tempo várias ferramentas têm sido propostas (Figura 4) para avaliar o gradiente de sal e água em pacientes em hemodiálise, com o objetivo comum de monitorar e orientar os cuidadores em sua prescrição^31,32.

Figura 4 Monitoramento Hemodinâmico e de Fluidos em Pacientes em - Fluxo Usual. 

1. A avaliação clínica com foco no estado hídrico, estabilidade hemodinâmica e percepção do paciente foi a primeira tentativa de abordar essa questão no desenvolvimento do conceito de “peso seco”^33,34. Relaciona-se, de fato, ao peso pós-diálise em que o paciente em diálise não tenha, em teoria, sinais de desquilíbrio de fluidos (excesso ou depleção), que possua valores de pressão arterial dentro da faixa de normalidade para sua condição clínica, e se sinta confortável sem limitações³⁵ O “peso seco” é testado ao longo do tempo pelos médicos e reavaliado periodicamente de acordo com as condições do paciente, mudanças e/ou eventos intercorrentes, a fim de manter o equilíbrio do estado hídrico ao longo do tempo³⁶. Trabalhos adicionais levaram os pesquisadores a refinar a avaliação do conceito de “peso seco”³⁷.

Posteriormente, várias ferramentas foram propostas para ajudar os médicos a refinar sua perspicácia clínica e definir mais objetivamente o “peso seco” dos pacientes em diálise^38,39. Em resumo, eles utilizam ferramentas instrumentais ou biomarcadores^40,41,42.

2. Ferramentas instrumentais ou baseadas em tecnologia utilizam várias formas não invasivas para avaliar a volemia, o estado hídrico ou indicadores hemodinâmicos substitutos.

O diâmetro da veia cava inferior (DVCI) e sua colapsibilidade têm sido propostos para monitorar o volume intravascular e a pressão atrial direita, ou a pressão venosa central, em pacientes em diálise, com achados interessantes^43,44,45. No entanto, a dificuldade prática na implementação desses métodos em uma instalação de diálise e o baixo valor preditivo na resposta da pressão arterial na avaliação do peso seco impediram sua generalização⁴⁶. No entanto, dados recentes em pacientes gravemente doentes mostraram que a colapsibilidade do DVCI teve valor razoável (c-statistic 0,72) na previsão da tolerância à remoção de fluidos⁴⁷.

A alteração relativa do volume sanguíneo (RBV) e a capacidade da taxa de reabastecimento durante a diálise avaliada pelo sensor de volume sanguíneo on-line também foram propostas para o controle de fluidos⁴⁸. Em mãos experientes, essa ferramenta fornece informações úteis sobre a situação do volume individual do paciente para facilitar a orientação hemodinâmica⁴⁹. Além disso, o monitoramento do volume sanguíneo mostrou-se útil para definir a volemia crítica do paciente individualmente, além do qual a ocorrência de hipotensão intradialítica grave é provável de ocorrer⁵⁰. Apesar de a maioria dos estudos que utilizam dispositivos de monitorização do volume sanguíneo (BVM) estarem relatando feedback positivo sobre o controle da pressão arterial e estabilidade hemodinâmica⁵¹, seu benefício clínico ainda é motivo de controvérsia⁵². Além disso, em um estudo controlado randomizado (Estudo CLIMB), comparando o tratamento guiado por BVM versus padrão de cuidados, obtiveram-se resultados negativos associados a resultados adversos⁵³. Em um estudo mais recente, o feedback guiado por BVM não resultou em melhora da estabilidade hemodinâmica intradialítica, embora também não tenha sido encontrada evidência de dano⁵⁴. A medição do volume absoluto de sangue, com base em medições não invasivas por diluição ou cálculo on-line, foi proposta recentemente para uma melhor avaliação desse parâmetro crucial^55,56,57. Até o momento, nenhum estudo explorou os benefícios clínicos de monitorar precisamente esse parâmetro.

A bioimpedância tem sido proposta nos últimos anos como uma forma mais objetiva de avaliar o estado hídrico de pacientes em diálise^58,59. Diversas abordagens (segmentar versus corpo total, simples versus multifrequencial) usando vários dispositivos e algoritmos foram desenvolvidas com resultados interessantes⁶⁰. Em uma revisão sistemática, a análise de bioimpedância espectroscópica por multifrequência (BIS) [NICE, UK; CADTH, Canadá] foi reconhecida como a ferramenta mais precisa e confiável em um cenário clínico para orientar o controle de fluidos em pacientes em diálise atualmente disponíveis, embora seu uso ainda não tenha entrado em diretrizes clínicas^61,62. Além disso, o uso extensivo de BIS em estudos clínicos gerou evidências substanciais mostrando que a BIS foi capaz de detectar variações súbitas de volume hídrico^63,63,65, e apoiar a noção de que um gerenciamento de fluidos mais preciso pode melhorar resultados intermediários e endpoints de pacientes em diálise^66,67,68. Há alguns poucos ensaios clínicos prospectivos em pacientes com doença renal avançada ou pacientes em diálise em andamento para definir com maior precisão o valor da BIS no controle do estado hídrico e seu impacto na preservação da função renal residual e nos desfechos cardiovasculares^69,70.

Mais recentemente, também foi proposto estender o uso da ultrassonografia pulmonar em pacientes crônicos em hemodiálise para rastreamento do acúmulo silencioso de fluidos no interstício pulmonar (edema extravascular). O espessamento dos septos interlobulares devido ao acúmulo de água reflete o feixe de ultrassom e gera feixes visíveis de linha B (cauda de cometa). Uma contagem simples dessas linhas B fornece uma estimativa do excesso de água no pulmão e valor preditivo para os resultados do paciente^71,72.

A ressonância magnética de sódio foi introduzida muito recentemente no campo da avaliação de sódio e líquidos em pacientes com doença renal crônica em diálise, para avaliar o acúmulo de sódio no tecido⁷³. O sódio do tecido, nomeadamente “sódio livre na água” ou “sódio ligado a proteoglicanos”, acumula-se na doença renal crônica e modula a linfangiogênese e a pressão sanguínea através de células residentes pró-inflamatórias^74,75. Estudos recentes demonstraram que o sódio do tecido pode contribuir para a toxicidade sistêmica através de danos locais aos tecidos e órgãos^76,77. A hipertrofia ventricular esquerda está positivamente associada à quantidade de armazenamento de sódio no tecido independente da pressão arterial⁷⁸. A rigidez vascular também está associada à ingestão de sódio e armazenamento de sódio no tecido, independentemente do estresse mecânico^79,80. Além disso, o acúmulo tecidual de sódio pode contribuir para distúrbios metabólicos e inflamatórios (por exemplo, resistência à insulina, perda de energia proteica), que aumentam o risco cardiovascular. Devido à sua configuração complexa e número limitado de dispositivos de varredura, a RM de sódio continua sendo uma ferramenta experimental com acesso bastante restrito. No entanto, prevê-se que num futuro próximo o dispositivo de ressonância magnética de sódio de extremidade dedicada, tal como no campo reumatológico, possa ser utilizado de uma forma mais sistemática para avaliar o conteúdo de tecido salino em pacientes em diálise⁸¹.

3. Biomarcadores cardíacos e vasculares têm sido amplamente utilizados na tentativa de melhor manejar o estado hídrico e a disfunção cardíaca em pacientes em diálise. Os peptídeos natriuréticos atriais (ANP, BNP e NT-proBNP) são os mais usados para avaliar a sobrecarga de líquidos^82,83 enquanto, por outro lado, a copeptina (um precursor da vasopressina) melhor representa a depleção de fluidos⁸⁴. Os biomarcadores cardiovasculares que refletem a lesão cardíaca ou endotelial também são de interesse para definir uma mais precisa e personalizada abordagem de manejo de fluidos. Marcadores sensíveis da família das troponinas (troponina I e T) têm sido usados para detectar hipoperfusão miocárdica crítica. Nesse contexto, as troponinas (I e/ou T) que refletem a lesão cardíaca parecem ser as mais atraentes, estando correlacionadas com a intensidade do estresse hemodinâmico, tendo um alto valor preditivo para eventos cardíacos futuros^85,86,87,88. Vários outros biomarcadores cardíacos e endoteliais (por exemplo, ADMA, FG23, ROS, NO) parecem promissores, isolados ou combinados na avaliação do risco cardiovascular, mas merecem estudos adicionais para definir seu lugar exato na estratégia de controle de fluidos, pois refletem remodelação tecidual, subprodutos urêmicos, inflamação, ou mecanismos de estresse oxidativo^89,90,91. Embora esses biomarcadores cardíacos tenham se mostrado bastante úteis para a estratificação de risco do paciente, seu valor preditivo (especificidade e sensibilidade) e/ou clínico em termos de manejo do estado hídrico permaneceu limitado ao tratamento de casos clínicos⁹². A interpretação e a aplicação clínica desses biomarcadores cardíacos devem ser feitas com cautela e devem ser integradas no planejamento estratégico dos pacientes em diálise, pois seus níveis circulantes refletem não apenas o estado líquido, mas também a deterioração da função renal e remodelação cardíaca^93,94. A abordagem por multi-marcadores e a análise de tendência temporal destes biomarcadores foram propostas para melhor orientar a decisão do médico em estratificar o risco cardiovascular, mas levantando uma questão de custo^95,96.

4. Nos últimos anos, vários pesquisadores desenvolveram algoritmos para quantificar a transferência de massa de sódio e água durante sessões de hemodiálise, usando equações de balanço de massa baseadas na lei de conservação de massa no sistema de diálise/paciente^97,98, ou modelando transferência de massa de sódio utilizando dialisamento iônico com concentrações de sódio no dialisato e no plasma⁹⁹. Curiosamente, por um lado, esses estudos confirmaram a validade de tal abordagem por quantificação direta em diálise, utilizando coleta parcial ou total de dialisato. Por outro lado, foi claramente demonstrado que a transferência e cinética da massa de sódio e água podem ser consideradas como uma característica do perfil do paciente; em outras palavras, a variabilidade intraindividual foi relativamente estreita, enquanto a variabilidade interindividual foi tremendamente alta¹⁰⁰. Vários fatores causais putativos estão associados ao perfil individual de sódio e água (ponto de ajuste de sódio ou osmótico), mas provavelmente refletindo o estilo de vida e a observância da dieta^101,102,103. Além disso, foi demonstrado que, atuando na transferência de massa de sódio e água pela individualização da prescrição de sódio na diálise, foi possível alterar a percepção do paciente (reduzir a ingestão de sódio e água), reduzir o ganho de peso interdialítico e modificar os resultados (reduzir o peso seco) e a pressão arterial)^104,105,106. No entanto, esta abordagem é dificultada pela necessidade de amostragem laboratorial frequente, o que é complicado para a prática clínica.

Manejo hídrico e hemodinâmico em pacientes em hemodiálise: oportunidades

O manejo ideal do desequilíbrio de líquidos e sódio em pacientes em diálise é alcançado ajustando-se a remoção de sal e líquido por meio de diálise e restrição de ingestão de sal e ganho de líquido entre as sessões de diálise¹⁰⁷. Esta é a abordagem convencional obtida pelo ajuste do “peso seco” de acordo com o julgamento clínico e ferramentas complementares, incluindo a adaptação da prescrição de sódio ao dialisato descrita anteriormente. No entanto, tal abordagem pode ser dificultada pela natureza descontínua do tratamento da HD e/ou intolerância do paciente à remoção de fluidos e sódio. Uma solução óbvia seria aumentar o tempo e/ou a frequência das sessões de diálise em pacientes com elevados ganhos de peso interdialítico e/ou intolerância à remoção de fluidos, pois isso reduz o estresse hemodinâmico intradialítico¹⁰⁸ No entanto, esta abordagem nem sempre será possível por razões financeiras ou logísticas, ou por causa do desejo do paciente.

A tecnologia moderna, que utiliza biosensores e análises sofisticadas, fornece ferramentas para lidar diretamente com sódio e água durante a sessão de hemodiálise, de uma maneira mais precisa e personalizada, com potencial para melhorar o resultado do paciente¹⁰⁹. Neste contexto, medidores de condutividade calibrados ou microsensores colocados em trajetos de fluido de diálise, tanto de entrada quanto de saída, têm sido usados para desenvolver algoritmos específicos capazes de determinar a contribuição precisa do sal de sódio entre o volume de eletrólitos^110,111. Além disso, a colocação dos sensores no caminho do dialisado oferece um meio de garantir um balanço de massa preciso devido a um circuito fechado¹¹². Além disso, o uso combinado de análises avançadas incorporadas na unidade central do processador fornece uma maneira de garantir o manuseio direto do sódio e da água de acordo com a prescrição alvo e os valores basais do paciente. A inteligência artificial foi recentemente proposta para orientação clínica e orientação à tomada de decisão na adaptação da prescrição de diálise (por exemplo, taxa de ultrafiltração, dialisato de sódio, tempo de tratamento) para garantir um controle ótimo do estado do fluido e minimizar o estresse hemodinâmico¹¹³. O valor agregado dessas ferramentas precisa ser avaliado no futuro por estudos clínicos.

Estudos clínicos complementares em grande escala devem ajudar a caracterizar melhor os pacientes em diálise, em termos de ingestão de sódio na dieta durante um período de tempo prolongado e explorar os efeitos dessa abordagem precisa do manejo de sódio e líquidos nos desfechos intermediários e clínicos do paciente.

Resumindo

O conceito de adequação da diálise evoluiu com o tempo e com base nos desfechos dos pacientes. Devido a hemodialisadores mais eficientes, máquinas de hemodiálise tecnicamente mais avançadas e uso mais amplo de fluido de diálise ultrapura, a eficiência e a biocompatibilidade da terapia renal substitutiva melhoraram tremendamente^114,115,116. A hemodiálise cardioprotetora requer ações decisivas adicionais nas quais o manejo de sódio e fluidos é o mais importante¹¹⁷. Entretanto, restaurar a homeostase do volume extracelular, obter controle adequado da pressão arterial e preservar o equilíbrio hemodinâmico dos pacientes em diálise ainda é motivo de preocupação^118,119. O restabelecimento do balanço de sódio e fluidos dos pacientes em diálise está passando de uma abordagem simplista de “peso seco” para uma abordagem mais precisa de manejo de fluidos com suporte de novas ferramentas de diagnóstico e monitoramento, e entrará em uma nova era com a disponibilidade de máquinas de hemodiálise inteligentes, com opções de manejo de sódio e água para diálise e com o suporte de tecnologia avançada e análises.