Mapeamento demográfico e caracterização do perfil de assistência fisioterapêutica oferecida nas unidades de terapia intensiva neonatais do Rio de Janeiro (RJ)

Mapeamento demográfico e caracterização do perfil de assistência fisioterapêutica oferecida nas unidades de terapia intensiva neonatais do Rio de Janeiro (RJ)

Autores:

Vanessa da Silva Neves Moreira Arakaki,
Isabelle Leandro Gimenez,
Raquel Miranda Correa,
Rosana Silva dos Santos,
Clemax Couto Sant’anna,
Halina Cidrini Ferreira

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.24 no.2 São Paulo abr./jun. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/16470124022017

RESUMEN

Este estudio visa el mapeo y la caracterización del perfil de la asistencia fisioterapéutica ofrecida en unidades de cuidados intensivos (UCI) neonatales de los hospitales públicos y privados de Río de Janeiro (RJ), Brasil. Para eso, fueron realizadas entrevistas con los jefes a respecto de las rutinas de los servicios de fisioterapia de los hospitales de Río de Janeiro con UCI neonatales entre enero de 2013 y enero de 2015. Las preguntas abordaron a respecto de distribición de las horas de trabajo, organización y localización institucional, tiempo de experiencia en la área, tipos de técnicas fisioterapéuticas y recursos utilizados. Fueron incluidos 27 hospitales (17 públicos y 10 privados) de la seguiente forma: 6 hospitales en Zona Sul, 8 en Zona Norte, 8 en Zona Oeste y 5 en Centro y Zona Portuaria. El número total de fisioterapeutas integrantes de los equipos fue de 141, siendo que 59% de ellos eron expertos en cuidados intensivos neonatales. En lo que se refiere a los jefes entrevistados, 16 (59%) también eron expertos y 21 (79%) poseían más de cinco años de experiencia. Fueron citadas diversas técnicas fisioterapéuticas, como: fisioterapia motora, vibración torácica y reequilibrio tóraco-abdominal. A partir del exposto, se verificó que la asistencia fisioterapéutica neonatal de Río de Janeiro não está distribuída uniformemente en el territorio, estando más concentrada en las regiones Sul y Central. Además, falta padronización de las rutinas y carga horaria, siendo necesaria adecuación del perfil asistencial para atención ideal y integral del neonato.

Palabras clave: Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales; Neonato; Modalidades de Fisioterapia; Técnicas Fisioterápicas

INTRODUÇÃO

As unidades de terapia intensiva (UTI) neonatais foram criadas com o intuito de oferecer assistência ao recém-nascido (RN) prematuro1), (2. Com o passar dos anos, essas unidades foram modificando sua assistência e passaram a receber também RN com outras necessidades, nem sempre ligadas à prematuridade1), (2), (3), (4.

Atualmente, observa-se maior sobrevida aos RN graças a avanços técnico-científicos cada vez mais expressivos1), (5. Diante disso, houve um aumento do período de internação nas UTI e equipes assistenciais foram ampliadas a fim de contribuir para a excelência do cuidado6), (7. O fisioterapeuta participa dessas equipes e tem atribuições definidas sobre as funções respiratórias e motoras dos neonatos8. A partir disso, o aperfeiçoamento e a especialização profissional são necessários a fim de manter assistência compatível ao constante desenvolvimento técnico-científico e às peculiaridades inerentes ao RN9), (10.

A inserção do fisioterapeuta na UTI neonatal está embasada na legislação vigente11. A Portaria nº 3.432 do Ministério da Saúde, em vigor desde 12 de agosto de 1998, determina que as UTI de hospitais terciários devem contar com a assistência fisioterapêutica em período integral12. A Resolução nº 7, de 24 de fevereiro de 2010, regulamentou os requisitos mínimos para o funcionamento de UTI e determinou que haja um fisioterapeuta para cada 10 leitos ou fração nos três turnos13. Mais recentemente, a Portaria nº 930, de 10 de maio de 2012, definiu as diretrizes e os objetivos para a organização da atenção integral ao RN internado e os critérios de classificação e habilitação de leitos neonatais no âmbito do sistema único de saúde (SUS). Além disso, o fisioterapeuta coordenador deve ter no mínimo dois anos de experiência profissional comprovada14. Embora a legislação embase, recomende e regularize a presença do fisioterapeuta nas UTI neonatais, ainda não são conhecidas as rotinas, as técnicas utilizadas e a carga horária real de assistência tanto no âmbito municipal quanto no regional e nacional. Essa escassez de evidências reais impõe uma lacuna importante para o conhecimento dos cenários e para a verificação da adequação e do uso das rotinas técnicas assistenciais de acordo com a literatura da área.

Diante disso, o objetivo deste estudo foi realizar o mapeamento demográfico e a caracterização do perfil da assistência fisioterapêutica oferecida nas UTI neonatais dos hospitais públicos e privados do Rio de Janeiro (RJ).

METODOLOGIA

Pesquisa de campo, transversal e descritiva, realizada entre janeiro de 2013 e janeiro de 2015. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sob parecer nº 91.833.

Foi realizado um mapeamento de todos os hospitais que ofereciam assistência neonatal pura no período do estudo por consultas às associações e sociedades científicas relacionadas à área, além da busca e confirmação pela internet. Adicionalmente, foram realizados contatos telefônicos e visitas in loco a todos os locais para a confirmação da presença ou não de UTI neonatal. Todos os hospitais do Rio de Janeiro que tinham o perfil do estudo (n=34) foram procurados e convidados a participar do trabalho por um termo de consentimento livre e esclarecido. As UTI mistas com atendimento pediátrico foram excluídas.

Entrevistas foram realizadas com os chefes dos serviços de fisioterapia e as perguntas se basearam na distribuição das horas de trabalho, organização institucional, qualificação e atualização profissional, tempo de experiência, técnicas fisioterapêuticas utilizadas e limites para utilização de oxigenoterapia. As informações prestadas se referiram aos próprios chefes e às equipes por eles lideradas.

Os dados coletados foram armazenados e analisados por resumo, organização e descrição do conjunto de resultados e demonstrados com números absolutos e percentuais.

RESULTADOS

A busca final de hospitais com o perfil do estudo resultou em 34, dos quais apenas 27 foram incluídos (17 públicos e 10 privados). Os sete hospitais foram excluídos por duas razões: ou por não contar com assistência fisioterapêutica na UTI neonatal (n=1) ou por não concordarem em responder ao formulário (n=6).

A distribuição geográfica dos 27 hospitais demonstra excelente representatividade do território do município, já que o estudo incluiu 79% dos hospitais que ofereciam assistência neonatal no período estudado, além de estarem distribuídos nas 5 áreas de planejamento (AP) do Rio de Janeiro15: AP1 (cinco hospitais); AP2 (dez hospitais); AP3 (quatro hospitais); AP4 (três hospitais); e AP5 (cinco hospitais) (Figura 1).

Figura 1 Mapeamento pelas áreas de planejamento dos hospitais que oferecem assistência neonatal no Rio de Janeiro (RJ), considerando-se que os números representam as áreas de planejamento por regiões administrativas. AP1: I - Portuária, II - Centro, III - Rio Comprido, VII - São Cristóvão, XXI - Ilha de Paquetá e XXIII - Santa Tereza; AP2: IV - Botafogo, V - Copacabana, VI - Lagoa, VII - Tijuca, IX - Vila Isabel e XXVII - Rocinha; AP3: X - Ramos, XI - Penha, XII - Inhaúma, XIII - Méier, XIV - Irajá, XV - Madureira, XX - Ilha do Governador, XXII - Anchieta, XXV - Pavuna, XXVIII - Jacarézinho, XXIX - Complexo do Alemão, XXX - Maré e XXXI - Vigário Geral; AP4: XVI - Jacarepaguá, XXIV - Barra da Tijuca e XXXIV - Cidade de Deus; AP5: XVII - Bangu, XVIII - Campo Grande, XIX - Santa Cruz, XXVI - Guaratiba e XXXIII - Realengo 

As 27 equipes continham um total de 141 fisioterapeutas e o perfil da assistência fisioterapêutica encontrado está detalhado na Tabela 1. Também foi evidenciado que reuniões científicas periódicas ocorriam em apenas oito instituições visitadas (30% - seis em hospitais públicos e dois em privados).

Tabela 1 Perfil de assistência fisioterapêutica neonatal no Rio de Janeiro (RJ) 

Total Públicos (%) (n = 17) Privados (%) (n = 10)
Hospitais universitários/acadêmicos 2 2 (100%) 0
Horas de assistência fisioterapêutica
Visitas fisioterapêuticas 3 3 (100%) 0
6-9h 5 4 (90%) 1 (10%)
12h 11 5 (45,4%) 6 (54,5%)
24h 8 5 (62,5%) 3 (37,5%)
Número de leitos 387 203 (52,4%) 184 (47,6%)
Hospitais que não realizam assistência exclusiva às UTI neonatais 9 6 (66,7%) 3 (33,3%)
Hospitais com assistência noturna 8 5 (62,5%) 3 (37,5%)
Chefes especialistas em Fisioterapia neonatal (n = 27) 16 10 (62,5 %) 6 (37,5%)
Fisioterapeutas especialistas em neonatologia (n = 141) 84 43 (51%) 41 (49%)

UTI: unidades de terapia intensiva

O Gráfico 1 demonstra as técnicas fisioterapêuticas utilizadas nas UTI. Destacam-se a fisioterapia motora e o método de reequilíbrio tóraco-abdominal, citados por todos os profissionais. Quanto à organização dos atendimentos realizados, verificou-se que em apenas um hospital os atendimentos de fisioterapia respiratória e motora são realizados por equipes diferentes em momentos diferentes. Nos demais, a mesma equipe (ou o mesmo profissional) realiza fisioterapia respiratória e motora, em um mesmo atendimento.

Gráfico 1 Técnicas fisioterapêuticas utilizadas nas UTI neonatais do Rio de Janeiro (RJ). Avas: aspiração de vias aéreas superiores; RTA: reequilíbrio tóraco-abdominal; Motora: fisioterapia motora; AFE: aceleração do fluxo expiratório; Compressão: vibrocompressão e compressão; ELPr: expiração lenta prolongada; Glossopuls: glossopulsão retrógrada 

Observou-se também que 22 equipes (81%) realizavam orientação para seguimento pós-alta para a fisioterapia motora. Quando perguntados sobre os limites de oxigênio ideais a serem utilizados, foram encontradas respostas que variaram entre saturações de oxigênio de 83% (limite mínimo) a 100% (limite máximo).

DISCUSSÃO

A partir das entrevistas realizadas foi possível mapear geograficamente a distribuição dos hospitais pelo Rio de Janeiro e traçar um perfil profissional e técnico dos atendimentos realizados. No período de coleta de dados, verificou-se concentração maior de UTI neonatais nas AP 1, 2 e 3, as quais correspondem a zonas próximas ao centro da cidade e adjacências15. As AP 4 e 5 compreendem basicamente a Zona Oeste e, a despeito de contar com uma área geográfica grande e populosa, contêm o menor número de UTI neonatais comparativamente (Figura 1), de acordo com Barbosa et al.1 que já haviam demonstrado essa distribuição. Os leitos de UTI neonatais desde então não eram uniformemente distribuídos, com predomínio de leitos no Centro, Zonas Norte e Sul, que correspondem às AP 1, 2 e 31), (15, concordando com a realidade demonstrada nos dias atuais por este estudo. A história da ocupação do território carioca explica esse fato e, mais uma vez, demonstra a clara necessidade de voltar o olhar para a expansão populacional e urbana, buscando ampliar a rede de saúde para os locais mais distantes do centro da cidade7.

Existem poucos estudos no Brasil que caracterizam a assistência fisioterapêutica em UTI neonatais, bem como as áreas demográficas que possuem esta cobertura3), (16), (17, considerando-se estudos em Goiânia (GO)17, Distrito Federal3 e São Paulo16. No primeiro17, foram analisadas as UTI da rede pública de Goiânia com o objetivo de descrever o perfil de trabalho dos fisioterapeutas também por questionários, e foi evidenciada uma carência desses profissionais nas UTI neonatais, com falta de especialização na área de neonatologia. O segundo estudo foi realizado no Distrito Federal em cinco hospitais3 e verificou que não há protocolos assistenciais de fisioterapia únicos, corroborando com os dados demonstrados neste estudo. Em relação à atuação dos fisioterapeutas em São Paulo16, a maioria (98,3%) atuava apenas diurnamente, com os demais turnos apresentando equipes incompletas e menos de 18 horas diárias de assistência. Esses achados estão próximos aos encontrados no Rio de Janeiro, já que apenas oito hospitais realizavam assistência 24 h. Todos os estudos citados reforçaram que a internação de RN de alto risco por períodos prolongados compromete o desenvolvimento normal do RN e que o fisioterapeuta tem papel importante dentro da equipe multidisciplinar3), (16), (17. É importante mencionar que em todos os estudos citados3), (16), (17 e nos resultados encontrados no Rio de Janeiro não houve adequação da maioria dos hospitais em relação à legislação vigente nas mais diversas obrigatoriedades. Essa realidade é preocupante e alerta os órgãos competentes para que atenção especial seja dada à neonatologia e cria a necessidade de verificação nacional da assistência fisioterapêutica neonatal oferecida.

O número de leitos no Rio de Janeiro era maior em instituições públicas em comparação às privadas sendo semelhante o número de profissionais. Esse fato traz à tona a necessidade de ampliação das equipes e, mais uma vez, da adequação às normas vigentes em alguns locais. Em comparação aos demais estados, em Goiânia17 todos os fisioterapeutas eram pós-graduados em áreas afins e somente um profissional em terapia intensiva neonatal especificamente. Em São Paulo16, 73% dos fisioterapeutas das unidades públicas e 86% em unidades privadas possuíam pós-graduação em neonatologia. No estudo realizado no Distrito Federal, não foram mencionados dados de qualificação profissional3. Cumpre citar outro mapeamento de recursos humanos em UTI neonatais realizado em Cuiabá (MT), em que se observou que os profissionais fisioterapeutas, ao contrário do evidenciado neste estudo, cobrem os três turnos de assistência. Entretanto, não foi um trabalho voltado para o detalhamento da assistência fisioterapêutica, mas para a realização de um panorama de todas as categorias profissionais atuantes, com ênfase na enfermagem18.

No que se refere às técnicas fisioterapêuticas utilizadas, foram citadas neste estudo: fisioterapia motora; método do reequilíbrio tóraco-abdominal; vibração e vibrocompressão torácicas; aceleração do fluxo expiratório; tapotagem; glossopulsão retrógrada; expiração lenta prolongada; e aspiração de vias aéreas. Foi possível observar similaridade entre o respondido no Rio de Janeiro e em São Paulo16, comparando-se ao perfil de Goiania17, em que apenas as técnicas de vibrocompressão, aspiração e compressão-descompressão foram destacadas. No Distrito Federal3, as técnicas principais citadas foram: reequilíbrio tóraco abdominal, aspiração de vias aéreas superiores, vibração e bag squeezing. Não houve uniformidade entre os protocolos assistenciais de fisioterapia citados entre os hospitais visitados. A partir dessas discussões sobre o perfil técnico dos atendimentos, é possível inferir que, a despeito de diversas técnicas a serem utilizadas, não há consenso entre as equipes sobre quais seriam as melhores e/ou mais eficazes. Cabe, portanto, discutir o porquê dessa falta de uniformidade no Rio de Janeiro e demais locais já citados. Certamente, a carência de evidências científicas para o uso de algumas dessas técnicas19 dá suporte a essa assistência pouco homogênea. Mais estudos clínicos, randomizados e controlados, são necessários para ampliar o conhecimento científico de algumas delas.

Por outro lado, algumas das técnicas citadas pelos profissionais, como: aceleração lenta do fluxo expiratório e compressão torácica seguida de liberação lenta e completa da caixa torácica coincidiram, com as que já figuram com evidência na literatura, causadores de desfechos favoráveis e que compõem a I Recomendação Brasileira de Fisioterapia Respiratória em unidade de terapia intensiva pediátrica e neonatal de 201220.

Observou-se também que a maioria das equipes orienta o seguimento pós-alta para fisioterapia respiratória e/ou motora, com maior ênfase para esta última. Esse fato pode ser explicado pelo maior nível de resolução das afecções respiratórias durante a internação e por tal resolução ser, na maioria dos casos, condição sine qua non para a alta. Embora os RN sejam encaminhados, não é possível ter certeza de que essa recomendação seja seguida, já que há carência de serviços de follow-up no município, falta de uniformidade e ambulatórios especializados para essa população21.

Foi realizada no Brasil em 200822 uma análise do perfil dos fisioterapeutas que prestam assistência a adultos, com a inclusão de 461 UTI de todas as regiões brasileiras. Foi demonstrado que os fisioterapeutas atuam majoritariamente em locais privados e que têm autonomia relativa ao que concerne à ventilação mecânica não invasiva, mas que na utilização dos recursos invasivos de ventilação mecânica atuam sob a direção dos médicos assistentes. Até o presente momento, não há estudos nacionais e integrados que mapeiem a atuação da fisioterapia nas UTI neonatais e pediátricas especificamente22, os estudos são locais e com protocolos diversos.

Uma limitação deste estudo foi o fato de apenas os chefes das unidades terem sido entrevistados, devido às longas distâncias entre os locais de entrevistas e o tempo despendido em deslocamentos, embora o ideal fosse que todos os profissionais das equipes tivessem voz, uma vez que foi verificado que todos os responsáveis pelas UTI eram conhecedores e integrantes das equipes assistenciais.

A partir dos dados apresentados, verificou-se que a assistência fisioterapêutica neonatal do Rio de Janeiro não está distribuída uniformemente no território, com maior concentração nas regiões Sul e Central. Além disso, não há padronização das rotinas, técnicas e carga horária de assistência, sendo necessários ajustes para uniformizar e adequar o perfil assistencial ao ideal para a atenção integral do RN. Mais estudos são necessários a fim de verificar associações entre o perfil assistencial da fisioterapia nas unidades neonatais e os desfechos clínicos, tempos de alta e internação e sobrevida dos RN.

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