INTRODUÇÃO

Desde a institucionalização do SUS, tem-se como desafio a sua implementação em consonância com as diretrizes constitucionais. Nessa perspectiva, a partir de fins da década de 1990, a reorganização e o aumento da cobertura da Atenção Básica (AB) passaram a constar como prioridades do setor; e a Estratégia Saúde da Família (ESF), o modelo para a AB a ser adotado pelos municípios. Mas, se por um lado estudos realizados sinalizaram avanços vinculados ao aumento da cobertura da ESF, por outro, problemas de acesso e de qualidade da AB permaneceram como desafios¹.

Na expectativa de superar tais problemas, a análise de indicadores dos Pactos foi prevista como ferramenta da gestão e houve incremento de repasses financeiros², além do incentivo do Ministério da Saúde (MS) para realização de estudos avaliativos³. Coerente com essas medidas, a institucionalização da avaliação na AB foi preconizada em documentos ministeriais, propondo aos municípios avaliações periódicas⁴.

Nesse cenário, estudos avaliativos apoiados pelo MS utilizaram versões adaptadas de um instrumento denominado PCA_TOOL (Primary Care Assessment Tool); por vezes tecendo análises comparativas entre a ESF e o modelo de Centros de Saúde, ou avaliando Serviços de AB de uma forma geral^5,6. O PCA_TOOL contempla os seis atributos identificados por Starfield como critérios de qualidade na Atenção Primária (AP)⁷. Para cada um dos atributos estão previstas questões cuja fonte pode ser o usuário, o profissional, ou o gestor.

Em que pese a qualidade das versões do PCA_TOOL validadas no Brasil, a quantidade expressiva de atributos e questões desse instrumento pode se constituir em elemento de dificuldade para a sua utilização pelos gestores dos municípios. Na perspectiva de ofertar aos gestores locais um instrumento avaliativo conciso e de fácil aplicação e, ao mesmo tempo, representativo dos valores e princípios previstos na Política Nacional de Atenção Básica⁸, foi desenvolvida uma metodologia de avaliação da AP no SUS.

Neste artigo são apresentados os resultados da validação de construto e de conteúdo dessa metodologia, que se constitui em uma Matriz Avaliativa do Vínculo Longitudinal (MAVIL). Considerou-se, para a elaboração dessa matriz, que o vínculo longitudinal é representativo do conjunto de características essenciais da AP elencadas por Starfield⁹, em especial a da coordenação do cuidado e a da integralidade da atenção.

Vínculo longitudinal foi conceituado a partir de revisão de literatura internacional, utilizando os termos ‘longitudinality’ e ‘continuity of care’ como

[...] relação duradoura entre paciente e profissionais da equipe de AP, que se traduz na utilização da Unidade Básica de Saúde (UBS) como fonte regular de cuidados ao longo do tempo, para os vários episódios de doença e para os cuidados preventivos¹⁰ (p. 1029-1042).

Três dimensões compõem o conceito: identificação da UBS como fonte regular de cuidados, relação interpessoal profissionais de AP/paciente e continuidade da informação.

Essas dimensões foram definidas, em acordo aos valores do SUS, com base nos autores que discutem vínculo e continuidade do cuidado na literatura internacional e na produção científica nacional sobre modelos de atenção e avaliação em saúde¹¹. A primeira dimensão, condição basilar para o vínculo, foi definida como o reconhecimento, pelo usuário, da UBS/equipe de AP como referência habitual para o cuidado ambulatorial para a maioria das necessidades de saúde. Fundamentada no princípio organizativo da territorialização, esta identificação guarda relação com a adequação da oferta do Serviço de AP às necessidades de saúde e expectativas da população local^9,12.

A segunda dimensão, elemento central do vínculo terapêutico, consiste em uma relação que inclui a promoção e valorização da autonomia do sujeito, através da garantia de espaço para que o paciente explicite suas dúvidas e queixas e dialogue sobre o tratamento e as orientações. Disponibilidade de tempo, forma adequada de se comunicar, duração da relação ao longo do tempo e o reconhecimento dos fatores psicossociais do paciente seriam requisitos para a boa relação terapêutica^13,14.

A continuidade da informação, terceira dimensão, refere-se à organização da informação médica e social sobre cada paciente. Permite a conexão de informação entre diferentes profissionais para a condução do cuidado. Tanto a informação relativa à condição clínica, quanto o conhecimento sobre as preferências, valores e contexto do paciente, são centrais para assegurar o atendimento às necessidades do paciente^15,16.

Como produto da revisão, obteve-se a conformação de matriz avaliativa, representativa das três dimensões do atributo, composta de catorze critérios e vinte e oito indicadores e respectivas questões. Algumas das questões da matriz foram adaptadas do PCA-TOOL^10,11. Essa versão da matriz, que foi aplicada em UBS de dois municípios, preconizava cinco fontes de informação: gestor, gerentes de unidades/territórios, profissionais da atenção, pacientes e prontuários. Médico e enfermeiro foram considerados representantes dos profissionais do cuidado; e a atenção aos portadores de Hipertensão Arterial Sistólica (HAS) a condição traçadora¹¹. Na perspectiva em questão, a principal inovação em relação às versões do PCA-TOOL, além da concisão, foi a definição da continuidade da informação como requisito para a continuidade do cuidado e para a constituição do vínculo terapêutico com a equipe de AP, tendo os registros em prontuário como uma das fontes de informação.

Após a aplicação da matriz, concluiu-se que, para a sua utilização de forma sistemática, seriam necessários ajustes¹¹. Assim, o presente estudo tem por objetivo o aprimoramento da MAVIL, tornando-a concisa e robusta em termos de representatividade do atributo vínculo longitudinal, a partir de metodologia de validação de construto e de conteúdo.

PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Validação de construto alude à definição operacional do conceito consonante ao seu significado teórico, e consequentemente sugerir medidas adequadas ao conceito¹⁷; e a validação do conteúdo refere-se ao julgamento sobre itens de um instrumento avaliativo, buscando verificar se cobrem os diferentes aspectos do seu objeto, e não contém elementos que podem ser atribuídos a outros objetos¹⁷. Resulta do julgamento de diferentes especialistas que analisam a representatividade dos itens em relação às áreas de conteúdo e à relevância dos objetivos a medir¹⁸.

O projeto teve início em fins de 2013. Na primeira etapa foi realizada discussão dos conceitos estruturantes da matriz. Para Quivy e Van Campenhoudt¹⁹ (p. 111),

Construir um conceito consiste primeiro em determinar as dimensões que o constituem [...] e, em seguida, precisar os indicadores graças aos quais as dimensões poderão ser medidas.

Em decorrência dessa discussão, critérios, indicadores e suas respectivas questões foram revistos, promovendo ajustes de conteúdo e de formato e reduzindo o quantitativo de itens da matriz.

Como condição traçadora foi mantida a atenção aos portadores de HAS e acrescentada a atenção aos portadores de Diabetes Mellitus. Estabeleceu-se que a primeira e a segunda dimensões, 'identificação da UBS como fonte regular de cuidados' e relação 'interpessoal', respectivamente, seriam averiguadas a partir da entrevista ao usuário; e a terceira, 'continuidade da informação', a partir da revisão do prontuário, reduzindo as fontes de informação de cinco para duas. As preconizações dos Guias do MS^20,21 para a condição traçadora foram utilizadas como subitens das questões relativas à terceira dimensão.

Na segunda etapa foi realizada a validação externa do conteúdo a partir de adaptação da técnica de grupo Delphi²². A consulta a especialistas ocorreu em uma rodada de análise e julgamento via internet e em uma oficina presencial de consenso. Para o julgamento via internet foi utilizada a plataforma de formulário eletrônico do SUS (Formsus). O questionário foi estruturado a partir das três dimensões do atributo e subdividido pelos critérios da matriz, formando blocos. Para cada bloco constava breve descrição da dimensão, seguidos dos respectivos critérios, indicadores e questões, totalizando 45 itens expressos em afirmativas.

Foram convidados, para esse julgamento, 40 especialistas. Deste total, 27 efetuaram a avaliação da matriz, sendo este universo composto por 12 pesquisadores que desenvolvem estudos sobre AP ou métodos de avaliação de serviços de saúde, quatro profissionais da gestão da Atenção Básica (um do município, dois do estado e um do Ministério da Saúde), cinco profissionais do atendimento e seis pós-graduandos em Saúde da Família.

Os especialistas foram orientados a julgar a representatividade, objetividade e clareza dos itens e a coerência entre dimensão, critério, indicador e questões, expressando a concordância segundo a escala Likert de cinco opções (concordância total, concordância parcial, não concorda e nem discorda, discordância parcial e discordância total)²³. Ao final de cada bloco era facultado ao especialista tecer comentários e propor a exclusão, substituição ou acréscimo de itens.

O julgamento a distância foi realizado entre outubro de 2014 e janeiro de 2015. A versão da matriz, objeto desse julgamento, era composta por sete critérios, 19 indicadores e 24 questões. Dois especialistas não completaram a análise dos itens, por isso, observam-se variações no total das respostas.

No julgamento a distância, cada item poderia ser ‘aprovado’ – quando obtivesse mais de 80% de concordância total/parcial, ‘remetido para nova rodada’ – quando obtivesse entre 60 e 80% de concordância total/parcial, ou ‘excluído’ – quando concordância total/parcial fosse menor que 60%. Ocorre que todos os itens obtiveram mais de 85% de concordância total/parcial (Quadro 1, 200 e 300). Em decorrência, foi descartada nova rodada de julgamento e a análise concentrou-se nos comentários. Sugestões referentes ao formato foram incorporadas à matriz, e alterações de significado e de conteúdo remetidas à Oficina de Consenso, que ocorreu presencialmente em junho de 2015, com participação de 20 especialistas das mesmas categorias da consulta a distância. Destes, 12 (60%) participaram do julgamento via Internet.

A dinâmica de consenso prevê o anonimato e a proposta mais votada é interpretada como consenso²². Na Oficina, essa técnica foi seguida com uma alteração: o grupo decidiu pela leitura dos resultados das votações e pela argumentação em relação às propostas que gerassem polêmicas. Se ao final do processo não houvesse consenso, a decisão ficaria a cargo da equipe da pesquisa.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio/Fiocruz, sob o número 577621.

RESULTADOS

DISCUSSÃO

A validação busca assegurar que está se medindo o que se pretende medir. Nessa perspectiva, Martins¹⁷ identifica quatro tipos de validação: aparência, construto, conteúdo e critério. O primeiro verifica se formato e aparência do instrumento apresentam-se adequados ao propósito e ao público-alvo. A de construto verifica a robustez da representação do significado teórico. A validação de conteúdo afere o grau em que esse instrumento evidencia um domínio específico do conteúdo que pretende medir e se contém todos os elementos que deve conter para garantir a representatividade. Por fim, a de critério refere-se à comparação com padrões ou critérios externos.

A construção conceitual do atributo apresenta robustez teórica, já que foi utilizada para avaliações na AP^11,24,25. Com relação à MAVIL, nas duas primeiras etapas do projeto a discussão dos conceitos estruturantes também foi norteada pela busca da robustez teórica e da coerência entre critérios e indicadores, indo ao encontro dos requisitos da validação de construto.

A consulta aos especialistas, que consistiu em análise da representatividade dos critérios em relação à construção conceitual da dimensão, e julgamento se os indicadores abrangiam todo o conteúdo para fins de mensuração do respectivo critério, possibilitou a validação de conteúdo.

Rubio et al.¹⁸ apontam que um dos limites na validação por consulta a especialistas refere-se à subjetividade presente nos julgamentos, que não necessariamente são pautados por critérios técnicos e objetivos. Outra limitação diz respeito à não identificação de conteúdo ausente no conjunto de itens definidos para julgamento. A inclusão de espaço para sugestão de itens e comentários no formulário eletrônico, e também a forma de condução da Oficina, consistiram em estratégias para minimizar esses limites, posto que permitiram aos especialistas a identificação de elementos que por ventura não foram contemplados na versão da matriz e discutissem com os pares a pertinência dos itens.

O processo de validação demonstrou um alto grau de consenso para as três dimensões propostas. Ficou claro, no diálogo com os especialistas, que a MAVIL deveria incluir itens que representassem com mais evidência as características do modelo de AP vigente no SUS, tais como a atuação por equipe multiprofissional, a visita domiciliar e as ações coletivas. Nesse sentido, foi necessária a inclusão de itens como a alusão à visita domiciliar e à equipe de saúde e também ao vínculo com outros profissionais, além do médico e enfermeiro. Quanto às ações coletivas, não houve sugestão de indicadores.

Para a nova versão da matriz, resultado da validação de construto e de conteúdo, está previsto como continuidade do processo de validação a aplicação teste em um território de saúde do município do Rio de Janeiro²⁵.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O instrumento, em seu conjunto, é original. Essa característica, juntamente com o propósito de um instrumento de fácil utilização pelas equipes dos municípios, exigiu a validação de conteúdo e de construto. Características do modelo de AP desenvolvido no Brasil, que não estavam presentes na matriz, foram incluídas após a Oficina de Consenso, sem perder de vista a intenção de criar um instrumento conciso e representativo do conceito de vínculo longitudinal.

Através da avaliação externa por especialistas, validou-se a MAVIL em relação à sensibilidade e à representatividade de seus itens. Esse processo tem continuidade com a aplicação da matriz em um Território de Saúde, completando a validação aparente e o teste de confiabilidade. Como meta final, um instrumental que subsidie a gestão da AP em localidades cuja gestão tenha a intenção de promover avanços na qualidade dos serviços de AP de forma participativa, valorizando aspectos e diretrizes do modelo brasileiro.