Introdução

Em 1946, Sigerist se referiu ao termo “promoção da saúde”, ao definir as tarefas essenciais da medicina como: promoção da saúde, prevenção das doenças, recuperação dos enfermos e reabilitação¹.

A partir da década de 70, com o resgate do pensamento médico social do século XIX, o termo promoção da saúde voltou a ser utilizado principalmente no Canadá e em países da Europa ocidental, a partir da discussão acerca da efetividade da assistência médica curativa de alta tecnologia, da medicalização crescente da saúde e da necessidade de reduzir o custo do modelo biomédico vigente².

A partir da década de 1980, as Conferências Internacionais de Ottawa (1986), Adelaide (1988) e Sundsval (1991) deram início ao movimento em prol da promoção da saúde em âmbito global, e trouxeram para a discussão os conceitos de saúde, risco, vulnerabilidade social, território, intersetorialidade, participação e vigilância, como também, as bases conceituais e políticas atuais de promoção da saúde³.

No Brasil, essa discussão foi inspirada no modelo progressista, com posicionamento científico e de análise crítica da relação saúde e sociedade. A partir dela, houve extensa produção de trabalhos voltados para entender esta relação e a origem dos perfis epidemiológicos distintos existentes em nossa sociedade, caracterizada pela desigualdade. Foi a partir desses entendimentos que a promoção da saúde começou a ser percebida a partir de seus determinantes e a concepção do processo saúde-doença começou a ser ampliada³.

Nas últimas duas décadas, alguns países da América Latina e do Caribe implementaram reformas em seus sistemas de saúde que fomentaram a inclusão, a participação cidadã e o acesso equitativo aos cuidados de saúde⁴. Apesar destas iniciativas, na maioria dos países desta região ainda são grandes as desigualdades nas coberturas das intervenções de saúde.

No Brasil, os avanços econômicos observados durante o regime militar desproporcionalmente beneficiaram as parcelas privilegiadas da sociedade, e os movimentos pela democracia proporcionaram uma expansão da discussão das necessidades da população, desse modo provocando a Reforma Sanitária⁵. A construção do Sistema Único de Saúde (SUS), a partir dos princípios de universalização, equidade e integralidade, foi um compromisso do Estado em atender o seu dever de proporcionar políticas que promovam a saúde. É diante desse contexto que a Atenção Básica do SUS, prioritariamente por meio da Estratégia de Saúde da Família (ESF), desempenha função importante ao ser designada como responsável pelo acesso humanizado, pela coordenação do cuidado, da integralidade da oferta de serviços e da equidade em suas ações⁶. Programas de promoção da saúde têm sido implementados pelo SUS com o objetivo de reduzir as desigualdades nos diferentes territórios⁷, mas não há evidências de um instrumento de avaliação que tenha origem na realidade social territorializada^8,9, que contemple a participação de setores da sociedade e das partes interessadas⁷.

A necessidade de acompanhar a qualidade de sistemas de saúde através de monitoramento e avaliações sistemáticas vem sendo enfatizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS)¹⁰, porém geralmente utilizam medidas de resultados que partem da doença, como índices de mortalidade e morbidade. Estudos prévios têm demonstrado que a promoção da saúde tem potencial para atuar com efetividade no processo saúde-doença de forma coerente com a realidade de cada território^2,3,7; mas, a avaliação de programas de promoção de saúde apresenta um desafio, pois a promoção da saúde possui um olhar diferenciado, baseado na territorialidade e desvinculado do olhar exclusivamente biomédico de doença. A União Internacional de Promoção da Saúde e Educação em Saúde (UIPES), em colaboração com a OMS, a partir de 2002, passou a apoiar iniciativas de avaliação e evidenciação da efetividade da promoção da saúde a gestores do Sistema de Saúde¹⁰. Em 2004, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) engajou-se nesse debate que ressaltou a relevância do estabelecimento de políticas e/ou programas de promoção da saúde, construídos a partir de metodologia participativa e de pactuação de valores e princípios norteadores da avaliação em promoção da saúde¹⁰.

No âmbito nacional, o SUS conta com um sistema que avalia o seu desempenho (PROADESS)¹¹ e um Programa que avalia a qualidade dos serviços da Atenção Básica (PMAQ)¹², no entanto, não possui uma ferramenta que avalie sua proposta de qualificação das ações de promoção da saúde.

A Academia também vem abordando esse desafio: Restrepo¹³ considera que a avaliação da promoção da saúde deve estar inserida no planejamento das ações e ser desenvolvida por meio da participação social e da sustentabilidade das ações. Pedrosa⁷ ressalta essa característica da avaliação da promoção da saúde, ao afirmar que esta necessita ser participativa, onde os atores envolvidos negociam, pactuam e decidem de forma coletiva, a fim de atingir as mudanças desejadas. Para este autor⁷, a avaliação, assim pensada, atua entre o instituído e o instituinte, sendo transdisciplinar e multicultural, destacando a necessidade de ser institucionalizada para ser efetiva, pois é da articulação da avaliação e seu objeto que as questões, os critérios e os parâmetros da avaliação são construídos.

Estas tendências também estão presentes no modelo de avaliação da qualidade: “Modelo Sistêmico de Avaliação”, proposto por Donabedian^14,15, que é composto pela análise das dimensões: estrutura, processo e resultados, e a seleção de diversos indicadores para cada dimensão. Eles são utilizados de forma conjunta e com a intenção de permitir, aos atores envolvidos com o fazer em saúde, a apropriação de métodos e ferramentas, tanto para a realização de um diagnóstico acerca da organização e do funcionamento dos serviços e práticas, quanto para a construção de projetos de intervenção sobre os desafios identificados.

O desafio de avaliar programas de promoção de saúde é ainda maior quando considera a complexidade do processo saúde-doença em áreas de vulnerabilidade socioambiental, onde as doenças da pobreza coexistem com as doenças crônicas não-transmissíveis, com as causas externas de lesões, as condições de saneamento e dificuldades no acesso às medidas profiláticas, incluindo tratamento e medidas educativas^16-20. É nesse contexto que as infecções por parasitas intestinais (IPIs) perpetuam o ciclo doença-pobreza-doença¹⁸, ao prejudicar a função cognitiva e o desempenho escolar e, consequentemente, as condições de empregabilidade^6,21. O impacto das IPIs tem sido amplamente ignorado no Brasil e em outros países em desenvolvimento, negligenciando-se ainda mais essas doenças^18,22,23.

Esse estudo parte da hipótese que indicadores quali-quantitativos e multidimensionais em saúde contribuem para a avaliação da efetividade de programas de promoção da saúde apoiados em políticas públicas, na promoção da saúde percebida a partir de seus determinantes e na concepção ampliada do processo saúde-doença³.

Assim, o objetivo do estudo foi desenvolver uma Matriz de Avaliação a partir da realização de um programa de promoção da saúde, tendo como tema o enfrentamento das parasitoses intestinais (PIs) em territórios em situação de vulnerabilidade, utilizando para sua construção, além da base teórica da promoção da saúde, a do modelo da avaliação da qualidade^14,15, do planejamento em saúde^8,13 e da avaliação⁷.

Métodos

Estudo transversal, quali-quantitativo, por meio da realização de um programa de promoção da saúde, no período 2013 a 2015, com a utilização da observação participante, entrevistas e censo nos 559 domicílios cadastrados na Estratégia Saúde da Família (ESF) do município de Laje do Muriaé, RJ, visando à construção da Matriz de Avaliação e posterior testagem de sua aplicabilidade em territórios com realidades distintas. O programa contou para sua realização com a parceria da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), adesão da equipe da ESF e de Endemia, das Secretarias Municipais de Cultura e de Educação. Houve a participação de estudantes do Ensino Médio do município, integrantes do Programa de Pré-Iniciação Científica Jovens Talentos para Ciência, da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).

Etapas do programa de promoção da Saúde

O programa realizado em Laje do Muriaé foi estruturado em três etapas (Figura 1):

1. Diagnóstico situacional (pré-teste), visando identificar: frequência e perfil das parasitoses intestinais; conhecimentos, atitudes e práticas acerca das PIs e as condições socioambientais²⁹.

2. Intervenção educacional: ações de educação em saúde com a população a partir da situação-problema identificada, utilizando práticas integrativas considerando a cultura e saberes locais e de ações de educação continuada.

3. Reavaliação epidemiológica, socioambiental e educacional (pós-teste)²⁹ e a avaliação da qualidade da água de consumo humano e do solo do peridomicílio³⁰, com distribuição de material educativo sobre o cuidado adequado da água de consumo humano, caixas d'água e filtros.

Figura 1 Fluxo do Modelo de programa de promoção da saúde desenvolvido no município de Laje do Muriaé, Rio de Janeiro, 2013-2015. 

Em todas as etapas, as observações feitas junto à população e à equipe da ESF foram registradas²⁸, visando identificar indicadores quali-quantitativos, numa perspetiva participativa multidimensional para a construção da Matriz de Avaliação.

Todas as etapas também foram realizadas em parceria com as agentes comunitárias de saúde. O cadastro dos participantes foi feito por meio de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assinado pelo representante legal da família. A parceria com a SMS se deu após a pactuação dos objetivos do programa, quando foram assinados os Termos de Compromisso com os gestores e Termos de Anuência com a equipe da ESF.

Validação da aplicabilidade

O processo de validação do instrumento de avaliação (questionário que utilizou micros e macros análises, partindo de sua aplicabilidade) foi avaliado pela Técnica Delphi adaptada, com a colaboração de especialistas em Educação, promoção da saúde e serviços de saúde com a utilização de encontros presenciais³³ (Figura 2).

Figura 2 Processo de Construção e de Validaçao de Instrumento de Avaliaçao. 

A submissão à Técnica Delphi, gerou reformulações do questionário de avaliação³³; cada especialista contribuiu para a melhoria da aplicabilidade do instrumento:

1. A especialista em Educação aprofundou o instrumento através da ampliação do seu caráter qualitativo;

2. A especialista em promoção da saúde reduziu o tamanho do questionário, implementando melhorias no enunciado e diminuindo o tempo de aplicação para aproximadamente 15 minutos;

3. A especialista em serviços de saúde estimulou a abrangência das questões visando à capacidade de adaptar o instrumento de acordo com as necessidades de diferentes territórios com perfis epidemiológicos variados.

As diferenças no foco das análises não foram estimuladas, surgiram espontaneamente dos avaliadores. Após obter o consenso dos especialistas, foi estabelecido o questionário que compôs a Matriz de Avaliação.

Em seguida, foram atribuídos pontos às questões:

1. Questões fechadas com escala: sim = 2, não = 1, não sei = 0;

2. Questões desdobradas, 1 (um) ponto para cada opção assinalada;

3. Questões semiabertas: 1 (um) ponto para cada elemento acrescentado;

4. Tempo da aplicação dos questionários após ação educativa:

Pontos	Tempo
1 ponto	menos de 6 meses
2 pontos	6 meses
3 pontos	6 meses a 1 ano
4 pontos	1 ano a 2 anos
5 pontos	mais de 2 anos16

A partir da atribuição dos pontos, foram estabelecidos os intervalos e a classificação da pontuação obtida com a aplicação da Matriz de Avaliação (Quadro 2).

Quadro 2 Matriz de Avaliaçao de Programas de Promoção da Saúde. 

MATRIZ DE AVALIAÇÃO DE PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE
Dimensões	Questões	Indicador Qualitativo	Indicador Quantitativo	Pontos
Contexto	1. O Programa de Promoção da Saúde consta do relatório da Conferência Municipal de Saúde e do Plano Municipal de Saúde?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	2. O Programa de Promoção da Saúde contou com a participação dos gestores de saúde locais?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	2.1. Em que momento houve essa participação?	-	Marcar quantas opções forem necessárias.
			( ) Planejamento
			( ) Execução
			( ) Monitoramento
			( ) Avaliação
	3. O Programa de Promoção da Saúde contou com a participação de outros setores com vínculo na promoção da saúde (educação, assistência social, meio ambiente, outros)?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	3.1. Quais foram?	-	Marcar quantas opções forem necessárias.
			( ) Educação
			( ) Assistência Social
			( ) Meio Ambiente
			( ) Outros:
	3.2. Em que momento houve a participação desses setores?		Marcar quantas opções forem necessárias.
			( ) Planejamento
			( ) Execução
			( ) Monitoramento
			( ) Avaliação
	4. O Programa de Promoção da Saúde contou com a participação de diferentes partes interessadas?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	4.1. Quais foram?	-	Marcar quantas opções forem necessárias.
			( ) Indivíduos
			( ) Imprensa
			( ) Instituições
			( ) Grupos organizados
			( ) Conselhos
			( ) Entidades
			( ) Sindicatos
			( ) Igrejas
			( ) Partidos políticos
			( ) Outras:
	4.2. Em que momento houve essa participação?	-	Marcar quantas opções forem necessárias.
			( ) Planejamento
			( ) Execução
			( ) Monitoramento
			( ) Avaliação
	5. O Programa de Promoção da Saúde contou com parcerias de outras instituições municipais, estaduais e federais?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	5.1. Quais foram?	-	Marcar quantas opções forem necessárias.
			( ) Municipais
			( ) Estaduais
			( ) Federais
			( ) Outras:
	5.2. Em que momento houve essa participação?		Marcar quantas opções forem necessárias.
			( ) Planejamento
			( ) Execução
			( ) Monitoramento
			( ) Avaliação
Estrutura	6. O espaço disponível para realizar o Programa de Promoção da Saúde era adequado?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	7. O Programa de Promoção da Saúde obteve recursos financeiros necessários para sua realização?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	8. Houve adesão da equipe para realizar o Programa de Promoção da Saúde?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	8.1. Houve capacitação da equipe para realizar o Programa de Promoção da Saúde?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
Processo	9. Foi realizado levantamento dos conhecimentos, atitudes e práticas da população?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
Resultado	9.1. A equipe da ESF identificou os conhecimentos, atitudes e práticas da população?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
Processo	10. Foi realizado levantamento socioambiental da população?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
Resultado	10.1 A equipe da ESF identificou o perfil socioambiental da população?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
Processo	11. Foi realizado levantamento epidemiológico da população?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
Resultado	11.1. A equipe da ESF identificou o perfil epidemiológico da população?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
Processo	12. A equipe ao identificar situações de vulnerabilidade (casos complexos e / ou singulares) de indivíduos ou de grupos, teve capacidade de produzir respostas?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	13. Foi realizada “Ação Educativa”?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	13.1. A metodologia utilizada levou à problematização dos temas abordados?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	13.2. Favoreceu a construção de novas estratégias de forma coletiva?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	13.3. Possibilitou a mudança de estilos/hábitos de vida (autocuidado)?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
Processo	14. Quais atividades foram realizadas na “Ação Educativa”?	-	Marcar quantas opções forem necessárias.
			( ) Oficinas
			( ) Criação de frases (slogan)
			( ) Jogos educativos
			( ) Rodas de conversa
			( ) Guias ou manuais
			( ) Dramatização
			( ) Cartazes
			( ) Palestras
			( )Outras:
	15. A “Ação Educativa” foi planejada a partir da situação-problema identificada?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	15.1. Houve distribuição de material educativo?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	15.2. A linguagem utilizada no material educativo estava adequada à realidade sociocultural e ao saber da população?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	16. Houve adesão da população na “Ação Educativa” realizada?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	16.1. Quais meios de divulgação foram utilizados para convidar a população para a “Ação Educativa”?	-	Marcar quantas opções forem necessárias.
			( ) Visita domiciliar
			( ) Carro de som
			( ) Panfletos
			( ) Redes sociais
			( ) Correio eletrônico
			( ) Outros:
	17. Houve a participação de profissionais de outras áreas de formação?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
Processo	18. Foi realizado levantamento socioambiental da população após a “Ação Educativa”?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	18.1. Quanto tempo após a “Ação Educativa”?	-	( ) Menos de 6 meses
			( ) 6 meses
			( ) Entre 6 meses e 1 ano
			( ) Entre 1 e 2 anos
			( ) Mais de 2 anos.
Resultado	18.2. A equipe da ESF identificou melhorias das condições socioambientais?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
Processo	19. Foi realizado levantamento dos conhecimentos, atitudes e práticas da população após a “Ação Educativa”?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	19.1. Quanto tempo após a “Ação Educativa”?	-	( ) Menos de 6 meses
			( ) 6 meses
			( ) Entre 6 meses e 1 ano
			( ) Entre 1 e 2 anos
			( ) Mais de 2 anos.
Resultado	19.2. A equipe da ESF identificou apropriação dos conhecimentos, atitudes e práticas pela população?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
Processo	20. Foi realizado levantamento do perfil epidemiológico da população após a “Ação Educativa”?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	20.1. Quanto tempo após a “Ação Educativa”?	-	( ) Menos de 6 meses
			( ) 6 meses
			( ) Entre 6 meses e 1 ano
			( ) Entre 1 e 2 anos
			( ) Mais de 2 anos.
Resultado	20.2. A equipe da ESF identificou melhoria no perfil epidemiológico?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
Processo	21. A população e a(s) parte(s) interessada(s) participaram da definição de prioridade dos temas abordados na “Ação Educativa”?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	22. Os resultados foram discutidos pela equipe local e gestores?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	22.1. Houve divulgação dos resultados para a população?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	22.2. Quais foram as estratégias de divulgação?		Marcar quantas opções forem necessárias.
			( ) Reunião periódica da equipe da ESF
			( ) Reunião do Conselho Municipal de Saúde
			( ) Página eletrônica
			( ) Rede social
			( ) Formulário para sugestões, críticas e comentários
			( ) Outras:
Continuidade	23. Houve indicação de desdobramentos e/ou aprofundamento dos temas a partir da avaliação dos resultados do Programa de Promoção da Saúde?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	23.1. Houve a indicação de permanência, visando à institucionalização do Programa de Promoção da Saúde?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei	-
	23.2. O Programa de Promoção da Saúde foi mantido no relatório da Conferência Municipal de Saúde e do Plano Municipal de Saúde?	( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei
TOTAL
Pontuação
Intervalos 104 a 130 77 a 103 50 a 76 23 a 49 0 a 22			Classificação Excelente Muito bom Bom Ruim Péssimo

Resultados

As observações registradas durante a realização do programa de promoção da saúde em Laje do Muriaé identificaram os agentes de saúde como os profissionais de saúde da ESF envolvidos em todas as etapas, com maior proximidade com a população. Houve adesão dos demais membros da equipe de saúde, porém, se mantiveram no ambiente da Unidade de Saúde, oferecendo suporte para as ações de promoção de saúde direcionadas pelos agentes de saúde. Em 2015, os agentes comunitários de endemias passaram a integrar a equipe da ESF³⁴ e, com isso, aderiram ao programa nas etapas: dois, participando das ações de educação em saúde e de educação continuada; e, três (no pós-teste), na coleta de água de consumo humano e do solo do peridomicílio para análises físico-química e colimétrica.

A coordenação e os gestores do município de Laje do Muriaé apoiaram as ações por meio da ampliação da governabilidade dos agentes de saúde para a realização do programa e a resolução de situações-problema, como os resultados de positividade para Taenia sp, que requereu ações específicas da equipe da ESF. Ao longo da realização do programa, a população se envolveu ativamente, participando das atividades planejadas e buscando a continuidade deste junto aos agentes de saúde. A inclusão de alunos do Ensino Médio do Programa de Pré-Iniciação Científica favoreceu a adesão da população, uma vez que eram usuários da ESF.

O fato das ações educativas contarem com a participação da população, dos gestores e das partes interessadas e refletirem as características específicas do território estudado, facilitou a construção de conhecimento por todos os atores envolvidos e favoreceram a identificação conjunta de mecanismos de promoção, prevenção e controle no caso da associação positiva entre A. lumbricoides e Taenia sp (2/11 (18,2%) vs. 5/764 (0,7%), p = 0,003 (teste exato de Fisher).

A análise dos conhecimentos, atitudes e práticas (CAP) dos moradores no pós-teste, quando comparados aos do pré-teste, mostraram que 88,3% destes passaram a considerar a verminose como: doença/contaminação causada por vermes, e não mais: é natural, todo mundo tem, a gente já nasce com ele. O resultado do perfil epidemiológico do pós-teste foi melhor do que o pré-teste, uma vez que não foi observada associação entre parasitas (A. lumbricoides e Taenia sp).

No entanto, apesar de 99,3% dos domicílios receberem água tratada, a observação participante revelou que a população tinha o hábito de beber água de poço ou de mina, e, por isso, foi realizada no pós-teste a análise da água de consumo humano e do solo do peridomicílio, mostrando que 84,2% da água coletada nos domicílios, minas d'água e poços estavam impróprias para o consumo humano, devido à presença de coliformes fecais E. coli e/ou Salmonella sp. A prevalência de PIs no solo foi de 82,7%.

A Matriz de Avaliação demonstrou ser de fácil aplicação e permitiu detectar os pontos fortes e fracos dos programas de promoção da saúde, realizados em territórios com características diferenciadas: Laje do Muriaé e Manguinhos.

Os principais pontos fortes e fracos identificados na avaliação feita pela equipe de Laje do Muriaé estão no Quadro 3.

Tempo de aplicação da Matriz de Avaliação à equipe de Laje do Muriaé foi em média de 15 minutos. A média da pontuação foi de 102 (78,5%), correspondendo à classificação “Muito bom”.

Os principais pontos fortes e fracos identificados na avaliação feita pela equipe do Complexo de Manguinhos estão no Quadro 4.

Tempo de aplicação da Matriz de Avaliação à equipe do Complexo de Manguinhos foi em média de 13 minutos. A média da pontuação foi de 75 (57,7%), correspondendo à classificação “Bom”.

Discussão

A elaboração da Matriz de Avaliação partiu das hipóteses que indicadores qualiquantitativos e multidimensionais em saúde contribuem para avaliação da efetividade de programas de promoção da saúde e que estes programas são efetivos na promoção, prevenção e controle das doenças da pobreza. Considerou também que a construção de indicadores em saúde deve partir da realidade social⁸ e da participação e negociação entre as partes interessadas, como sugerido por Pedrosa⁷ e Restrepo¹³.

Pinheiro e Silva-Junior³³ afirmaram ser necessária a articulação colaborativa entre gestores e avaliadores para a institucionalização de programas de promoção da saúde. Os resultados da aplicação da Matriz de Avaliação nas duas localidades também mostraram a importância da adesão dos gestores de saúde e das partes interessadas nas negociações, mas também a necessidade de sua inserção no Plano Municipal de Saúde, para garantir sua sustentabilidade e consequente institucionalização.

Para Pedrosa⁷ a falta de institucionalização se deve aos gestores municipais não considerarem a promoção da saúde como uma política pública; para eles, o importante é o tratamento, entendendo promoção da saúde como uma prevenção antecipada cronologicamente³⁵. Para Felisberto³⁶, a institucionalização da avaliação deve ser entendida como uma contribuição para a qualificação da Atenção Básica. Ela auxilia para desencadear um processo de construção de saberes e práticas, promovendo a construção de processos estruturados e sistemáticos, coerentes com os princípios do SUS, em suas várias dimensões da gestão, do cuidado e do impacto sobre o território.

A proposição de uma Matriz de Avaliação de promoção da saúde tem sido discutida pela OMS e por autores como Pedrosa⁷, que em sua proposta de avaliação da promoção da saúde identificou a construção de três grandes matrizes: a promoção da saúde atrelada à concepção de risco epidemiológico e social, a promoção da saúde articulada a propostas amplas de desenvolvimento sustentado e uma terceira matriz, intermediária, voltada para ações de intersetorialidade e participação ativa da população com prioridade para o desenvolvimento local⁷. A Matriz de Avaliação apresentada neste trabalho sintetiza as três vertentes das Matrizes propostas.

Da mesma forma que vai ao encontro da discussão estabelecida por Carvalho et al.³⁵, tendo por base os desafios associados ao campo conceitual da Promoção da Saúde e das exigências de provas de efetividade e de eficiência com que têm se confrontado gestores, avaliadores e agentes locais no desenvolvimento de ações intersetoriais em saúde. Estes autores entendem que a necessidade de evidências em políticas públicas pode levar ao distanciamento entre a complexidade das intervenções em promoção da saúde e suas concepções, como também, que a determinação de mudanças nessa área necessita de processos colaborativos que levem em conta os atores envolvidos na realização e na avaliação das intervenções.

Nesse sentido, a avaliação não pode ser um procedimento meramente técnico, precisa ter um desenho metodológico, que vise à participação com poder de decisão dos atores sociais e possibilite a incorporação dos resultados da avaliação na gestão^37,38, permitindo aos gestores conhecer situações-problema diferenciadas e contribuir para o bem-estar e a melhoria da qualidade de vida da população. A segunda etapa do programa (intervenção educacional) realizado em Laje do Muriaé, com a realização de oficinas e rodas de conversas com a população, partes interessadas, gestores da saúde e equipe da ESF, trouxe à tela a necessidade de traçar o desenho metodológico do programa, de forma a consolidar os resultados e favorecer a identificação dos indicadores quali-quantitavos e multidimensionais da Matriz de Avaliação^37,39.

Foi possível observar também que, as três etapas do programa realizado em Laje do Muriaé, além de contribuir para o diagnóstico epidemiológico nas seis microáreas circunscritas à Atenção Básica local, da intervenção educacional, tratamento e acompanhamento, estreitou ainda mais a interação entre a população e a equipe da ESF, como também destas com os gestores locais. O programa, ao considerar os resultados do levantamento socioambiental, educacional e epidemiológico na construção conjunta das ações de educativas, vinculou a educação em saúde às características específicas do território e a preparação das equipes para desenvolver ações de educação em saúde nas visitas domiciliares, em todos os momentos do processo do cuidado²³.

Para Besen et al.⁴⁰, a ESF ainda não é objeto de educação, por isso os gestores desconhecem a lógica da promoção da saúde e a maioria tem práticas educativas verticais, numa relação imediatista e curativista com a população, ainda inseridas no modelo biomédico.

Rootman et al.⁴¹ ressaltaram que, além da necessidade de utilizar múltiplas estratégias para promover a saúde, seria preciso estar apoiado nos princípios do empoderamento, integralidade, participação, intersetorialidade, equidade e sustentabilidade. Princípios presentes na Política Nacional de Promoção da Saúde, de 2006, que foram ampliados com a inserção dos princípios: intrassetorialidade, territorialidade e autonomia, na reformulação de 2015⁶. Esta necessidade de ter os princípios da política como base estratégica na determinação de indicadores de avaliação foi identificada ao final da realização do programa realizado de forma participativa com todos os seguimentos envolvidos na Atenção Básica local e fez com que a Matriz de Avaliação fosse estabelecida tendo por base 23 descritores elaborados a partir dos nove princípios da referida Política⁶ e vinculados às dimensões do modelo sistêmico ampliado de Donabedian^14,15, visando possibilitar a utilização de múltiplas estratégias necessárias para atender às características de cada território, integrados por diferentes grupos em situação de vulnerabilidade.

Dessa forma, a Matriz de Avaliação foi estabelecida, corroborando a hipótese de que indicadores quali-quantitativos e multidimensionais em saúde, contribuem para a avaliação da efetividade de programas de promoção da saúde e que o processo avaliativo, de forma participativa e integrada, tem potencial para impulsionar a gestão de qualidade e favorecer a internalização das boas práticas de gestão pública, e a melhoria contínua dos processos de trabalho das equipes⁸, visando o enfrentamento das situações de exclusão e iniquidades, a partir da determinação dos determinantes do processo saúde-doença.

Conclusão

A urbanização rápida das cidades exibem situações importantes de exclusão e de grandes iniquidades. O desenvolvimento de programas de promoção da saúde e avaliação de sua efetividade são estratégias essenciais para a promoção da equidade e do direito à cidade.

Dessa forma, as contribuições deste trabalho incluem um modelo de programa de promoção da saúde e uma metodologia de avaliação: a Matriz de Avaliação, construída a partir de estudo de caso em município de alta vulnerabilidade socioambiental, e que mostrou-se aplicável nos dois territórios com características diferentes, ao favorecer:

A Matriz de Avaliação mostrou, principalmente, ter potencial para impulsionar a gestão de qualidade e favorecer a internalização das boas práticas de gestão pública e a melhoria contínua dos processos de trabalho, visando o enfrentamento das situações de exclusão e iniquidades, a partir da identificação dos determinantes do processo saúde-doença.