INTRODUÇÃO

A importância da audição e os prejuízos que os déficits auditivos podem causar para a aquisição e desenvolvimento adequados da fala e linguagem, assim como para o pleno crescimento social, emocional, psíquico e cognitivo da criança são conhecidos e bastante discutidos na literatura. Com o objetivo de diagnóstico e intervenção precoce da deficiência auditiva, a Triagem Auditiva Neonatal (TAN) é fundamental. A escolha das Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE) como método de avaliação auditiva da população neonatal justifica-se pelo fato de se tratar de exame objetivo, rápido, indolor, de baixo custo e por permitir a avaliação individualizada das cócleas. Embora avaliem a orelha interna, as EOAE são influenciadas por condições de orelha externa e média, por ruídos ambientais e/ou fisiológicos do avaliado. Cabe ressaltar que a pesquisa das EOAE permite avaliar exclusivamente a função coclear, sendo, portanto, de extrema importância sua associação a outros exames, a fim de se conhecer melhor o funcionamento do sistema auditivo ^{( 1 , 2 )} .

As alterações auditivas ocorrem em, aproximadamente, um a três em cada 1000 neonatos sem indicadores de risco para déficit auditivo. Considerando os recém-nascidos provenientes das unidades de terapia intensiva (UTI), essa deficiência é mais prevalente: 2% a 4% ^{( 3 , 4 )} . No Brasil, essa prevalência varia de 1,8% a 6,3% entre os bebês de muito baixo peso ^{( 5 - 7 )} .

Os indicadores de risco para a deficiência auditiva (IRDA) incluem história familiar de deficiência auditiva congênita; distúrbios neurodegenerativos; traumatismo craniano; exsanguíneotransfusão devido à hiperbilirrubinemia; infecções congênitas intrauterinas, como sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, HIV; infecções bacterianas ou virais pós-natais, como citomegalovírus, herpes, sarampo, varicela e meningite; peso ao nascimento inferior a 1500 g; ototoxidade; síndromes associadas à deficiência auditiva condutiva ou neurossensorial; quimioterapia; ventilação extracorpórea; ventilação assistida; anóxia perinatal grave; Apgar de zero a quatro no primeiro minuto, ou zero a seis no quinto minuto; anomalias craniofaciais; alcoolismo materno e/ou uso de drogas psicotrópicas na gestação; hemorragia ventricular; permanência na incubadora por mais de sete dias; convulsões neonatais; criança pequena para a idade gestacional; permanência em UTI por mais de cinco dias ^{( 8 - 10 )} . Conforme o número de IRDA coexistentes aumenta, maior é a probabilidade de ocorrência de perda auditiva neurossensorial ^{( 11 )} .

Cabe ressaltar que, aproximadamente, 50% das perdas auditivas são identificadas em crianças sem indicadores de risco para essa deficiência ^{( 8 )} , o que sugere a necessidade de submeter todos os recém-nascidos à Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) ^{( 11 , 12 )} . Em diversos países, são crescentes os esforços pela melhoria da qualidade, universalização da TAN e elaboração de legislação pertinente ^{( 13 , 14 )} .

A TAN pode ser realizada por meio das Emissões Otoacústicas Evocadas, Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE) e observação do comportamento auditivo. A pesquisa da supressão das EOA agrega informações sobre o sistema auditivo eferente ^{( 15 )} . Cada método possui particularidades que se complementam para alcançar o diagnóstico precoce da deficiência auditiva ^{( 12 )} .

Os programas de TAN vêm sendo realizados em cerca de 55 países, com sucesso, sendo as EOAE o principal método de análise. Em caso de falha, a conduta mais frequente é o reteste e em caso de manutenção do resultado, a pesquisa de PEATE ^{( 13 )} .

As EOAE são sons produzidos pelas células ciliadas externas (CCE) da cóclea, em resposta a estímulo acústico apresentado através do meato auditivo externo (MAE). As EOA transientes (EOAT) e EOA produto de distorção (EOAPD) são as mais empregadas na prática audiológica. As EOAPD são obtidas em resposta à estimulação auditiva, por meio de dois tons puros (f1/f2) simultâneos. A resposta gerada é não linear (razão 2f1-f2) e indica o estado coclear na região testada ^{( 16 )} . Assim, as EOAPD têm a vantagem da especificidade de frequência, que permite avaliar separadamente diferentes regiões da cóclea ^{( 16 , 17 )} .

Estudos indicam correlação entre os resultados das EOAT e EOAPD. Porém, ressalta-se que as EOAPD sofrem menor interferência do ruído (ambiental ou fisiológico), o que sugere as EOAPD como mais apropriadas para a diminuição do índice de “falha” na TAN de bebês em maternidades, com especial aplicabilidade em UTI, ambiente que geralmente concentra elevado ruído ambiental ^{( 17 )} .

A realização da TAN em UTI’s neonatais tem sido cada vez mais comum, uma vez que os avanços em Neonatologia possibilitam a sobrevivência de recém-nascidos com idades gestacionais cada vez menores. Todavia, a prematuridade engloba riscos diversos, com maiores taxas de morbimortalidade entre os neonatos pré-termo, em comparação aos nascidos a termo ^{( 18 )} .

Neonatos prematuros apresentam peculiaridades quanto ao sistema auditivo, que precisam ser mais bem estudadas ^{( 17 , 19 - 21 )} . Pesquisas indicam imaturidade do amplificador coclear até o período de nascimento a termo, originada, possivelmente, nas CCE e/ou na regulação eferente das mesmas ^{( 22 )} . Verifica-se, ainda, aumento da magnitude da supressão das EOAT com o aumento da idade cronológica, seja entre neonatos prematuros ^{( 15 )} , ou os nascidos a termo ^{( 23 )} . Também se destaca a contribuição da imaturidade de orelha média nesse processo ^{( 22 )} .

A literatura indica diferenças entre a função auditiva de bebês prematuros e a termo, aferidas tanto por meio das EOAPD ^{( 20 , 22 , 24 - 26 )} , quanto pelas EOAT ^{( 21 )} , referentes à presença das EOA ^{( 25 , 26 )} e à amplitude das respostas ^{( 19 , 21 , 22 , 24 , 26 )} , assim como à presença e limiar de supressão das EOA ^{( 22 , 23 )} .

A fim de conhecer melhor as características auditivas dos RNPT, uma pesquisa realizou a análise das EOAPD em neonatos prematuros, com a hipótese de que a idade gestacional (IG) influenciaria a amplitude das EOAPD, o que indicaria a existência de maturação auditiva periférica no período de prematuridade ^{( 27 )} .

Acredita-se que a análise comparativa das EOAPD em neonatos prematuros e a termo é útil para verificar se a IG, no momento do exame, influencia a ocorrência e amplitude das respostas. Os achados deste estudo permitirão analisar a existência de uma possível maturação auditiva periférica no período neonatal. Como implicação prática, esta pesquisa permitirá considerações quanto ao momento mais propício para se efetuar a TAN por meio das EOAPD, além de aprimorar os critérios para interpretação dos resultados das EOA.

Assim, o objetivo deste estudo foi comparar neonatos prematuros e a termo quanto à presença e amplitude das EOAPD, bem como caracterizá-los em relação aos indicadores de risco para perda auditiva.

MÉTODOS

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), sob parecer número 0210.0.203.000-10.

Trata-se de estudo observacional transversal, em maternidade pública de referência para gestação de alto risco, na cidade de Belo Horizonte, por meio da análise dos resultados do exame de emissões otoacústicas produto de distorção e dos dados de prontuários relativos aos indicadores de risco para perda auditiva.

Foram coletados dados referentes às avaliações de 109 neonatos, no período de julho de 2011 a dezembro de 2011. Para os neonatos pré-termo, os critérios de inclusão na pesquisa foram: apresentarem idade gestacional inferior a 37 semanas e serem provenientes da UTI neonatal da maternidade pública de referência para gestação de alto risco. Os neonatos a termo foram selecionados aleatoriamente, até que se obtivesse um grupo de número equivalente ao dos pré-termo, utilizando como critérios de inclusão apresentarem IG a partir de 37 semanas ao nascimento, serem avaliados no ambulatório de Fonoaudiologia e não apresentarem risco para perda auditiva (baixo risco). Foram excluídos recém-nascidos a termo que apresentavam indicador de risco para perda auditiva, bem como recém-nascidos pré-termo com estado clínico instável, em uso de ventilação mecânica ou condições que interferissem/impossibilitassem a execução das EOAPD.

Foram considerados recém-nascidos pré-termo (RNPT) os neonatos cujo nascimento ocorreu antes da 37ª semana de gestação e, recém-nascidos a termo, (RNT) aqueles com nascimento entre a 37ª e 41ª semana de gestação, tendo como referência para a IG a data da última menstruação da mãe ^{( 18 )} .

Os indicadores de risco para perda auditiva considerados neste trabalho foram aqueles adotados rotineiramente pelo Serviço em que se deu a coleta de dados: histórico familiar de deficiência auditiva congênita; internação em UTI superior a cinco dias; uso de ventilação mecânica; exposição à medicação ototóxica; permanência em incubadora por período superior a cinco dias; peso ao nascimento inferior a 1500 g; hemorragia ventricular; pequeno para idade gestacional; HIV positivo; infecções intrauterinas causadas pelo grupo TORCHS; síndromes associadas à deficiência auditiva; anomalias craniofaciais; hiperbilirrubinemia associada à exsanguíneotransfusão e meningite. Ressalta-se que os IRDA utilizados por esse serviço baseiam-se naqueles preconizados pela literatura ^{( 8 - 10 )} .

Os pais e/ou responsáveis consentiram na inclusão dos dados de anamnese e dos exames no presente estudo, por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os neonatos avaliados foram agrupados segundo a idade gestacional: 28 semanas a 30 semanas (P1), 31 semanas a 33 semanas (P2), 34 semanas a 36 semanas (P3) e 37 semanas a 42 semanas (T). A idade, no momento da avaliação, foi de até 90 dias após o nascimento.

Os avaliados foram submetidos à pesquisa das EOAPD em ambas as orelhas, durante estado de sono natural ou na ausência de condições que comprometessem o resultado do procedimento. O teste foi executado em ambiente silencioso.

As informações acerca dos IRDA, bem como tempo de internação e IG, foram coletadas nos prontuários dos neonatos.

Os equipamentos utilizados para a realização dos exames foram: analisador de emissões otoacústicas da marca Otodynamics®, modelo ILO 292 USB, acoplado a notebook . Ao exame de EOAPD foram analisadas as frequências de 2 kHz, 3 kHz, 4 kHz, 6 kHz e 8 kHz (referência F2), com intensidade de estimulação L1=65 dB e L2=55 dB, relação f2/f1 igual a 1,22.

Foram consideradas presentes as emissões otoacústicas com amplitude de resposta maior ou igual a -5 dB e relação sinal/ruído maior ou igual a 6 dB. Para que as EOAPD fossem consideradas presentes, os registros de respostas deveriam ser observados em, pelo menos, três das frequências testadas.

A análise de dados foi realizada com recursos de processamento estatístico do software EPIINFO, versão 3.5.3 de janeiro de 2011. Foram construídas as distribuições de frequência e calculadas as médias, desvios-padrão e percentuais, para cada variável incluída. As comparações estatísticas que se fizeram necessárias foram organizadas em tabelas de contingência do tipo R x C (linhas x colunas) e em tabelas, segundo o teste ANOVA ou Kruskal-Wallis H, conforme indicado para cada situação. Para as variáveis categóricas, foi utilizado o teste Qui-quadrado, a fim de realizar comparação de proporções entre apenas duas categorias em cada variável. Foi considerado nível de significância de 5% em todas as análises.

RESULTADOS

A amostra constituiu-se de 109 neonatos, 56 do gênero feminino e 53 do masculino (218 orelhas). Destes, 51% eram nascidos a termo (n=55) e 49%, pré-termo (n=54), com IG mínima de 28 semanas e máxima de 42. A média de idade, no momento da avaliação, foi de 26 dias.

A distribuição dos indivíduos avaliados foi homogênea quanto ao gênero e à classificação termo/pré-termo. Especificamente no grupo dos pré-termo, a amostra se distribuiu em P1: 6% (n=7), P2: 21% (n=23) e P3: 22% (n=24).

De acordo com os indicadores de risco para perda auditiva utilizados neste estudo, foram classificados com alto risco para perda auditiva 40,4% (n=44) da amostra e 59,6% (n=65), com baixo risco. Dentre os IRDA, os mais frequentes foram permanência em incubadora e tempo de internação em UTI superiores a cinco dias, seguidos pelo uso de ventilação mecânica e exposição à medicação ototóxica ( Tabela 1 ).

A ocorrência de um único IRDA ocorreu em 11,9% (n=13) dos neonatos. A associação de dois IRDA em um mesmo sujeito foi verificada em 11,9% (n=13) e a coexistência de três ou mais IRDA, em 16,5% (n=18) dos avaliados.

Em relação ao tamanho ao nascimento, 108 indivíduos (99,08%) eram adequados e um deles, pequeno para a idade gestacional.

As EOAPD estiveram presentes em 209 orelhas (95,9%), resultado distribuído de forma semelhante quanto aos lados e gêneros avaliados. A ausência de respostas nas EOAPD ocorreu em nove orelhas (4,1%), todas do grupo pré-termo, com a seguinte distribuição: três no grupo P1; cinco no grupo P2 e uma do grupo P3. Portanto, verificou-se diferença estatística entre os grupos termo e pré-termo, quanto à presença das EOAPD ( Tabela 2 ).

Com relação à amplitude das EOAPD, não houve diferença entre os grupos, quanto ao gênero e orelha avaliados. Porém, constatou-se diferença estatística ao se comparar os grupos a termo e pré-termo, quanto à amplitude média das EOAPD. Verificou-se aumento das amplitudes das EOAPD em todas as frequências avaliadas, de acordo com o aumento da idade gestacional ( Figuras 1 e 2 ), exceto para a frequência de 8 kHz na orelha esquerda (OE). Foi realizado o registro da amplitude média das EOAPD por orelha, considerando-se as frequências de 2 kHz, 3 kHz, 4 kHz, 6 kHz e 8 kHz ( Tabelas 3 e 4 ).

Figura 1 Amplitude (em decibel) das emissões otoacústicas produto de distorção na orelha direita 

Figura 2 Amplitude (em decibel) das emissões otoacústicas produto de distorção na orelha esquerda 

DISCUSSÃO

A amostra deste estudo foi homogênea quanto ao gênero e número de indivíduos por grupo pré-termo e termo.

Em relação aos indicadores de risco para perda auditiva, em que se verificou que os mais frequentes foram a permanência em incubadora e o tempo de internação na UTI superiores a cinco dias, outros pesquisadores, ao analisarem 2986 neonatos com IRDA, observaram a ocorrência desse indicador em 10,64% da amostra ^{( 11 )} . Acredita-se que o valor mais elevado encontrado no presente estudo deva-se ao fato de que a coleta de dados se deu em hospital de referência para gestação de alto risco e grande parte dos pré-termos avaliados foram provenientes de UTI neonatal. Na literatura internacional, o IRDA mais frequente foi o uso de medicação ototóxica (33,13%) ^{( 11 )} .

Os resultados referentes à presença das EOAPD concordam com pesquisa em que se observou que 97,0% das orelhas testadas apresentaram respostas presentes ^{( 16 )} . Outro estudo apresentou resultados semelhantes, com índice “passa” em 1582 neonatos (93,6%) ^{( 25 )} .

O fato de não haver diferença entre os gêneros, ao se comparar a amplitude das EOAPD em RNPT e T, também confirma os dados de outras pesquisas realizadas por meio do mesmo procedimento ^{( 27 )} e também utilizando as EOAT ^{( 21 )} .

Com relação às médias das amplitudes das EOAPD, cujos maiores valores referiram-se às frequências de 2 kHz e 6 kHz, dados semelhantes foram obtidos em estudo, ao analisar as EOAPD em 50 neonatos prematuros, com resultados que apontaram as frequências de 2 kHz e 8 kHz como as de amplitude mais elevada ^{( 17 )} . Em pesquisa com 67 neonatos pré-termo e a termo, expostos à medicação ototóxica e grupo controle, a frequência de amplitude mais elevada foi a de 6 kHz ^{( 24 )} , em concordância com o presente estudo.

A respeito do nível de resposta, as amplitudes variaram entre 2,53 dB e 25,39 dB. Na análise das medianas do nível de resposta por frequência, outros pesquisadores verificaram valores entre 6,0 dBNPS e 16,3 dBNPS ^{( 1 )} . As diferenças observadas entre os estudos devem-se, possivelmente, à metodologia empregada. No presente estudo, avaliou-se RNPT e RNT com e sem risco para perda auditiva, enquanto naquele, foram analisados apenas RNT exclusivamente de baixo risco para perda auditiva. Além disso, foram analisados somente os neonatos com registro prévio de EOAT presentes. Acrescenta-se que a presente pesquisa analisou as médias das amplitudes das EOAPD e o estudo referido abordou as medianas.

A análise das amplitudes das EOAPD, que demonstrou diferença entre os grupos pré-termo e a termo, sendo que a amplitude cresceu de modo não linear, com o aumento da idade gestacional, exceto para a frequência de 8 kHz na OE, confirma tendência constatada em outro estudo, no qual a amplitude das EOAPD tornou-se progressivamente maior com o aumento da idade, no período de 31/33 semanas até o período equivalente ao nascimento a termo (37 semanas a 40 semanas) ^{( 20 )} . A amplitude das EOAPD foi menor em neonatos pré-termo, quando comparada à obtida em lactentes a termo, em pesquisa a respeito da exposição à ototoxicidade ^{( 24 )} . Também concordaram com os achados acima autores que verificaram aumento gradual da amplitude das EOAPD, conforme crescimento da idade pós-concepcional (IPC), até a 35 ^a semana de vida ^{( 26 )} . Outros pesquisadores, que utilizaram as EOAT em análise de neonatos pré-termo e a termo ^{( 21 )} , assim como as EOAPD com avaliação exclusiva de pré-termos ^{( 27 )} , também constataram crescimento da amplitude das emissões otoacústicas, conforme o aumento da IG. Esse fato apresentou-se como tendência, mas não se comprovou estatisticamente ^{( 21 , 27 )} . Novamente, as escolhas metodológicas podem justificar as disparidades entre os referidos estudos e os achados desta pesquisa.

Reforçam também a ocorrência de maturação do sistema auditivo periférico, estudos sobre a supressão das EOAT. Pesquisa sobre o efeito de supressão das EOAT em lactentes pré-termo de risco para perda auditiva verificou a tendência do aumento da magnitude da supressão com o aumento da idade cronológica ^{( 15 )} . Em outra pesquisa com a mesma avaliação, porém comparando recém-nascidos a termo e pré-termo, concluiu-se que a magnitude da supressão aumenta significativamente com o aumento da idade gestacional ^(23).

Dessa maneira, diversos estudos apontam, em maior ou menor proporção, para a tendência de aumento da amplitude, conforme cresce a IG. Assim, a literatura sugere maturação das funções do sistema auditivo periférico. Entretanto, os autores divergem quanto às estruturas envolvidas no processo de maturação e período de ocorrência. Alguns destacam a maturação da orelha interna como principal responsável pelo aumento da amplitude das EOA ^{( 21 , 24 , 26 , 27 )} . Outros, enfatizam a maturação anatômica e funcional das orelhas externa e média, coclear e do sistema olivo-coclear medial, contribuindo sinergicamente para esse aumento ^{( 20 )} .

Há controvérsias, ainda, quanto à duração do processo de maturação do sistema auditivo. Certos autores referem que ocorra até o período de nascimento termo ^{( 26 , 27 )} . Outros apontam a ocorrência de maturação também no período pós-natal ^{( 20 , 21 , 24 )} . Há pesquisas que destacam a maturação do sistema eferente medial ^{( 15 - 23 )} e sugerem sua ocorrência até por volta da 32ª semana de idade gestacional ^{( 15 )} .

Acredita-se que, embora as EOAPD tenham origem em mecanismos da orelha interna, são influenciadas também por estruturas da orelha externa e média, além de serem mediadas pelas vias eferentes do sistema olivo-coclear medial. Dessa forma, o aumento da amplitude pode ser resultado da maturação de todas as estruturas mencionadas e, portanto, torna-se complexo analisar isoladamente a contribuição de cada estrutura no aumento da amplitude das EOAPD.

CONCLUSÃO

Os indicadores de risco para perda auditiva mais frequentes foram a permanência em incubadora e tempo de internação em UTI superiores a cinco dias.

A idade gestacional correlacionou-se à presença e amplitude de respostas na avaliação auditiva por meio das EOAPD. Portanto, sugere-se considerá-la na prática clínica, no que se refere ao momento de realização do exame.

Os achados relativos à presença e amplitude das Emissões Otoacústicas Produto de Distorção sugerem a ocorrência do fenômeno de maturação do sistema auditivo periférico.