INTRODUÇÃO

A preocupação com o impacto das prescrições em uma população em envelhecimento tem levado à criação de várias estratégias para lidar com esse fenômeno, entre elas, a detecção de medicamentos potencialmente inapropriados (MPIs). Medicamentos são potencialmente inapropriados em idosos quando não possuem uma indicação baseada em evidências, aumentam o risco de reações adversas em comparação aos pacientes mais jovens ou não são custo-efetivos. Também estão associados ao aumento de morbidades, mortalidade e gastos de recursos em saúde^(1–3).

Evitar o uso de medicamentos de alto risco é uma estratégia importante para a redução de ocorrência de eventos adversos a medicamentos, especialmente as reações adversas⁽²⁾.

OBJETIVOS

Visando ao planejamento de intervenções para a promoção do uso racional de medicamentos, os objetivos deste estudo foram: descrever a prevalência de MPIs prescritos de acordo com a faixa etária e o sexo para pacientes idosos atendidos pelo Serviço de Clínica Geral em hospital universitário de atenção terciária em São Paulo; identificar os mais comumente envolvidos; e verificar se a idade e o sexo, além do número de medicamentos, estão relacionados à prescrição de MPIs.

MÉTODOS

Foi realizado estudo descritivo observacional das prescrições ambulatoriais realizadas para pacientes atendidos no período de Fevereiro a Maio de 2008 pelo Serviço de Clínica Geral pertencente ao Instituto Central (IC) do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). A coleta de dados foi realizada por meio da geração de relatórios do banco de dados do Sistema de Informação e Gestão Hospitalar (SIGH), utilizado pela Farmácia Ambulatorial do IC-HCFMUSP. O SIGH foi idealizado e é mantido pela Companhia de Processamento de Dados do Estado de São Paulo (PRODESP), empresa de Tecnologia da Informação do Governo do Estado de São Paulo, e é utilizado para a dispensação e controle de estoque de medicamentos.

As prescrições foram divididas por sexo e faixa etária (pacientes com 60-69 anos; 70-79 anos e ≥ 80). Foi considerado idoso o adulto com idade igual ou superior a 60 anos à época da coleta de dados (conforme definição da Organização Mundial da Saúde – OMS para países em desenvolvimento). A idade foi calculada tendo como referência a data da prescrição e apenas a primeira prescrição de cada paciente foi considerada.

O Serviço do hospital é composto de diversas subespecialidades de atendimento que são divididas em gerais ou específicas. Pacientes que requerem um cuidado especial, como assistência domiciliar, por exemplo, são encaminhados a subespecialidades de atendimento específico e os demais às subespecialidades de atendimento geral. Com o objetivo de diminuir os fatores de confusão na análise dos resultados apenas os pacientes atendidos pelas subespecialidades de atendimento geral foram considerados no estudo.

Não foram consideradas as prescrições dos pacientes atendidos pelos ambulatórios de consultas breves nem as prescrições dos pacientes que não possuíam registro na instituição.

Para avaliação de MPIs foi utilizada a versão 2003 dos critérios de Beers, considerando-se apenas aqueles medicamentos que independem de diagnóstico⁽³⁾.

Os MPIs digoxina, sulfato ferroso e lorazepam foram excluídos da análise, pois não foi possível calcular sua dose. Apesar de não constarem nos critérios de Beers, os medicamentos clonazepam e nitrazepam foram considerados MPIs, pois possuem tempo de meia-vida superior a 20 horas^(4–5). O nitrazepam é comercializado no Brasil, porém não é comercializado nos Estados Unidos⁽⁵⁾. O medicamento primidona consiste em um anticonvulsivante barbitúrico que não consta nos critérios de Beers, porém é padronizado na instituição. A primidona é altamente aditiva e causa mais reações adversas em idosos do que a maioria dos medicamentos sedativos ou hipnóticos, e, desse modo, optou-se por também considerá-la como um MPI⁽⁶⁾. Os medicamentos foram classificados utilizando-se a Classificação Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) da OMS⁽⁷⁾.

Para análise estatística foi ajustado modelo de regressão logística, tendo como referências o sexo masculino e a faixa etária de 60-69 anos. O número de medicamentos foi categorizado segundo os intervalos definidos pelos quartis: 1-4, 5-6, 7-8 e ≥ 9. O teste de Hosmer e Lemeshow foi utilizado para avaliar o ajuste dos modelos⁽⁸⁾ e, neste estudo, utilizou-se o termo razão de chances (RC) no lugar de odds ratio (OR). Nos testes de hipótese, foi fixado nível de significância de 0,05, e a análise estatística foi realizada com o auxílio dos aplicativos Minitab versão 15 e Statistical Package for the Social Sciences versão 11.

RESULTADOS

DISCUSSÃO

A prevalência de MPIs deste estudo (37,6%) está dentro da faixa encontrada em estudos de outros países onde os pesquisadores utilizaram a versão 2003 dos critérios de Beers para avaliação das prescrições (13 a 40,7%)^(1,9–11). Buck et al. estudaram o banco de dados de dois hospitais americanos e encontraram uma prevalência de MPIs em idosos ambulatoriais em torno de 23% em ambos os hospitais⁽¹²⁾. Ao estudar 50 prontuários de pacientes idosos atendidos por um Serviço Geriátrico, Maio et al. observaram prevalência de MPIs em 26% dos pacientes⁽¹³⁾. Assim como neste estudo, os instrumentos escolhidos pelos pesquisadores foram adaptados de acordo com a disponibilidade da coleta de dados e a relação de medicamentos disponíveis nas instituições ou aprovados em cada país.

No Brasil, Carvalho encontrou prevalência em torno de 15,4% em amostra de população do ano de 2000 utilizando os critérios de Beers versão 2003⁽¹⁴⁾. Coelho Filho et al. observaram que 20% dos medicamentos eram inadequados para as indicações às quais foram prescritos⁽¹⁵⁾. Gorzoni et al., utilizando a versão 2003 dos critérios de Beers, constataram que 41% dos idosos analisados faziam uso de um ou dois MPIs⁽¹⁶⁾.

Se, por um lado, foram encontradas porcentagens com valores próximos aos da literatura, por outro, é difícil comparar os resultados. As prevalências nas diferentes populações variam de acordo com a época e o local da coleta de dados e outros aspectos, como os critérios utilizados; além disso, o desenho do estudo e o período da coleta também podem contribuir para as diferenças⁽¹⁷⁾.

A chance de prescrição de um MPI foi menor em pacientes com ≥ 80 anos – tendência também observada por outros autores^(17–20). Piecoro et al. verificaram que idosos estadunidenses com ≥ 85 anos eram menos propensos a receberem MPIs⁽¹⁷⁾ e Passarelli et al. que o uso de MPIs foi significativamente menor nos pacientes idosos com ≥ 80 admitidos em um hospital escola brasileiro⁽²⁰⁾. Contudo, não há consenso na literatura quanto à diminuição ou ao aumento da prescrição de MPIs à medida que o paciente envelhece^(21–23). Stuck et al. observaram que pacientes com ≥ 80 anos tinham mais tendência a utilizarem MPIs⁽²¹⁾ e Lechevallier-Michel et al. que a frequência do uso de MPI aumentou com a idade⁽²²⁾.

Neste estudo, as mulheres apresentaram maior propensão a ter um MPI prescrito em relação aos homens. Tal associação também foi relatada em outros estudos^(17,18,22), inclusive pelo único estudo brasileiro que se propôs a investigar essa relação⁽¹⁵⁾. Não se sabe por que as mulheres são mais expostas à prescrição de MPIs, porém observa-se que, neste estudo, elas apresentaram uma média maior de medicamentos prescritos em relação aos homens (7,6; 6,0, respectivamente), o que pode ter influenciado essa associação. São necessárias pesquisas para elucidar a dinâmica das diferenças de sexo nas interações entre o provedor e o paciente e as experiências nos sistemas de saúde que expõem a mulher a receber mais medicamentos⁽²⁴⁾. Por exemplo, se as mulheres tendem a reportar dor e sintomas depressivos mais do que os homens, existe maior probabilidade de elas serem diagnosticadas e tratadas nessas condições; por outro lado, os homens podem estar menos expostos a esses medicamentos por não terem relatado os sintomas⁽²⁴⁾. É provável que as mulheres demonstrem maior preocupação com a saúde do que os homens, o que implicaria em média maior de itens prescritos⁽²⁴⁾.

A maior parte dos estudos que investigaram as diferenças de prevalências de prescrição de MPIs entre Serviços diferentes não apresentou diferença estatística^(18,25), como, por exemplo, o de Maio et al.⁽¹³⁾. Ao estudar cem prontuários de pacientes idosos, Maio et al. observaram prevalência de MPIs de 26% em prescrições de pacientes atendidos por um Serviço de Geriatria e de 22% naqueles atendidos por médicos de família, porém não foi observada diferença entre as chances de uso de MPIs nos dois ambulatórios⁽¹³⁾. Pugh et al.⁽²⁶⁾, contudo, sugeriram que o cuidado geriátrico possui um efeito protetor sobre a qualidade da terapia medicamentosa recebida por pacientes idosos e, nesses casos, foram observadas diferenças estatísticas na prevalência de MPIs entre especialistas (geriatras) e não especialistas no cuidado desses pacientes. As razões pelas quais os geriatras apresentaram um efeito “protetor” não ficaram evidentes. Contudo, acredita-se que estejam relacionadas ao treinamento desses profissionais.

Observou-se, neste estudo, que a chance da prescrição de MPIs aumenta à medida que aumenta o número de itens prescritos: a razão de chances é 2,0 vezes maior se a prescrição possuir 5 a 6 medicamentos, 2,1 vezes maior se possuir 7 a 8 e 4,5 vezes se possuir ≥ 9. A maior parte dos estudos demonstra associação entre a polifarmácia e a prescrição de MPIs^(9,17,18),.

Os MPIs mais prescritos para as mulheres foram o carisoprodol, a amitriptilina e a fluoxetina e, para os homens, foram a amitriptilina, o carisoprodol, a fluoxetina e a clonidina. Em comum, o carisoprodol e a amitriptilina como os MPIs mais prevalentes. As reações adversas do carisoprodol incluem letargia, agitação, delirium, psicose e toxicidade hepática⁽²⁷⁾. A apresentação do carisoprodol disponibilizada na instituição apresenta outras desvantagens para os pacientes idosos: Não existe estudo clínico que comprove a eficácia do uso dessa associação em idosos na literatura consultada; quando esse medicamento é prescrito, o paciente recebe três tipos diferentes de fármacos, o que aumenta a polifarmácia e oferece riscos aos pacientes alérgicos a qualquer um dos componentes; e as reações adversas dos fármacos podem ser mutuamente exacerbadas, como a hipotensão e a insuficiência hepática⁽²⁷⁾. Nos casos em que analgésicos e relaxante muscular foram prescritos, pode ocorrer sobreposição de medicamentos com uma mesma finalidade terapêutica.

Os antidepressivos tricíclicos afetam vários neurotransmissores e causam uma ampla variedade de ações farmacológicas, incluindo algumas reações adversas. As reações mais comuns podem resultar do bloqueio de receptores colinérgicos, como boca seca, constipação, visão embaçada, retenção urinária, taquicardia e, em altas doses, delirium⁽²⁷⁾; além disso, essa classe terapêutica apresenta uma extensa lista de interações medicamentosas⁽²⁷⁾.

Nos estudos que utilizaram os critérios de Beers versão 2003, os benzodiazepínicos de longa ação, propoxifeno, amitriptilina e os anti-histamínicos foram os MPIs mais prescritos^(9,10,12,23). Estrógenos, relaxantes musculares, ticlopidina, clordiazepóxido e anti-inflamatórios também foram citados^(10,23). No Brasil, Carvalho observou que anti-inflamatórios, metildopa, digoxina, benzodiazepínicos de meia-vida longa foram os MPIs mais utilizados por idosos paulistanos⁽¹⁴⁾. Gorzoni et al. observaram que benzodiazepínicos, metildopa, derivados do ergot e ciclandelato foram os medicamentos mais encontrados em análise de prontuários⁽¹⁶⁾. Passarelli et al. verificaram que os MPIs mais comumente encontrados entre idosos admitidos em enfermaria foram diazepam, amiodarona, nifedipino, metildopa e cimetidina⁽²⁰⁾.

As diferenças nos perfis de prescrições de MPIs entre os estudos podem ocorrer devido a várias razões. Alguns medicamentos dos critérios de Beers não são padronizados na instituição, tais como clorpropamida, guanetidina, reserpina e cimetidina. Outros, inclusive, não são registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), como oxazepam, quazepam, halazepam e doxepina, não sendo, portanto, comercializados no Brasil.

Os critérios de Beers possuem limitações. A relação de MPIs desse instrumento possui a desvantagem de ser inflexível, desconsiderando as diferenças interindividuais e podendo levar a sinais falsos-positivos (por exemplo, sinalizando que há um problema que, na realidade, não existe). Além disso, não são apontados problemas que não tenham sido descritos e, desse modo, há falhar em proporcionar uma avaliação completa do paciente⁽²⁸⁾.

Alguns medicamentos não são completamente contraindicados em idosos, especialmente em pacientes com expectativa de vida reduzida, como, por exemplo, a amitriptilina, o bisacodil e o naproxeno⁽²⁹⁾. Os critérios não mencionam a subutilização de medicamentos, não incluem interações medicamento-medicamento e não fazem referência a classes terapêuticas duplicadas. A apresentação dos medicamentos na lista é confusa, pois não eles não são listados por classificação alfabética, por locais de ação ou classificação terapêutica⁽²⁹⁾.

A utilização da relação de Beers possui como aspectos positivos o fato de poder ser adaptada a sistemas computadorizados, permitir a realização de estudos farmacoepidemiológicos em grandes populações, incorporar informações da literatura especializada e de consenso de especialistas, além de ser facilmente utilizada para propósitos educacionais⁽¹⁾.

Para obtenção dos resultados deste estudo, utilizou-se planilha gerada por meio de banco de dados. As vantagens da utilização de banco de dados computadorizado para a verificação dos medicamentos prescritos incluem a acurácia do registro do que foi prescrito e o fato de não depender das informações fornecidas pelos pacientes. A amostra das prescrições foi coletada de um período considerável (4 meses) e houve o cuidado de que apenas as subespecialidades de atendimento geral fossem consideradas na avaliação das prescrições. Por outro lado, adaptar uma planilha com perfil de uso administrativo a um perfil de pesquisa exigiu a elaboração de fórmulas complexas e a padronização de dados alfanuméricos. Tais etapas dificultam as realizações de estudos farmacoepidemiológicos pelos profissionais da saúde da instituição.

Este estudo possui algumas limitações. Devido às inúmeras comorbidades, os idosos da amostra podem ter sido atendidos por outras especialidades, o que pode ter influenciado o perfil das prescrições. Diagnósticos não realizados ou errôneos também podem ter influenciado as prescrições. Erros de digitação das prescrições podem ter ocorrido, porém, devido à tripla conferência da digitação das prescrições na farmácia ambulatorial, acredita-se que tais erros pouco influenciaram os dados encontrados.

O sistema que gera a planilha utilizada neste estudo não possui interface com sistemas de prontuário eletrônico, e, assim, há a ausência dos diagnósticos e de outras informações nas quais os médicos se basearam para elaborarem as prescrições. Desse modo, não foi possível verificar se os medicamentos considerados MPIs no estudo eram realmente potencialmente inapropriados em determinados pacientes. Além disso, sem a monitorização dos desfechos do tratamento, os critérios de Beers não permitem que se afirme se as reações adversas ocorreram e quais foram; tais critérios indicam apenas uma maior probabilidade de ocorrência de reações adversas em indivíduos idosos⁽¹⁷⁾.

A generalização dos resultados à população é limitada, pois o estudo se restringe ao perfil das prescrições dos pacientes atendidos em uma instituição de saúde de atenção terciária, que, em muitos casos, foram encaminhados a esses Serviços devido à complexidade de suas comorbidades.

Alguns autores têm sugerido que, para lidar com a complexidade do tratamento medicamentoso em idosos, é preciso eleger perfis de pacientes, comorbidades, classes terapêuticas ou de medicamentos mais relacionados à ocorrência de desfechos negativos, com o intuito de priorizar os grupos de risco para o surgimento de problemas relacionados aos medicamentos. No demais, o uso de medicamentos em idosos é uma questão abrangente, que requer uma abordagem interdisciplinar.

Para que isso aconteça, é fundamental que o registro e o acesso de informações sobre o uso de medicamentos sejam cada vez mais aperfeiçoados. O perfil das prescrições realizadas deve ser de fácil acesso à equipe de profissionais da saúde. Sistemas de prontuários eletrônicos adequadamente preenchidos e ligados ao banco de dados de prescrições possibilitariam a avaliação sistemática e em profundidade dos diferentes aspectos do uso dos medicamentos⁽³⁰⁾.

Em segundo lugar, é preciso que os profissionais que tratam de pacientes idosos conheçam quais são as práticas apropriadas de prescrição. Isso ocorre por meio do acesso a protocolos de utilização de medicamentos e de ações de educação continuada. O conhecimento das práticas apropriadas diminuiria a probabilidade da ocorrência de práticas potencialmente inapropriadas.

Em terceiro, é fundamental ressaltar a necessidade da criação de uma relação MPIs adaptados à realidade brasileira. Essa lista, obtida por meio de estudos de utilização de medicamentos, consenso e em literatura baseada em evidências, poderia nortear a seleção de medicamentos e a elaboração de protocolos de uso de medicamentos em idosos⁽³⁰⁾.