Melhora de Dissincronia Induzida por Estimulação Septal do Ventrículo Direito em uma Criança com Tetralogia de Fallot

Melhora de Dissincronia Induzida por Estimulação Septal do Ventrículo Direito em uma Criança com Tetralogia de Fallot

Autores:

Alexander González Guillen,
Michel Cabrera Ortega,
Francisco Díaz Ramírez,
Dunia Bárbara Benítez Ramos

ARTIGO ORIGINAL

International Journal of Cardiovascular Sciences

versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647

Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.31 no.2 Rio de Janeiro mar./abr. 2018

http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20170100

Introdução

O bloqueio atrioventricular total (BAVT) não é uma complicação incomum após cirurgia para correção de tetralogia de Fallot (TdF). A escolha do sítio de estimulação ventricular em pacientes que necessitam de terapia com marca-passo depende de fatores como idade, peso, presença de anomalia venosa e curto-circuito intracardíaco. Os efeitos nocivos da estimulação ventricular são mais acentuados durante estimulação do ventrículo direito (VD), mas mesmo sim, a estimulação de sítios no VD foi definida como sendo ótima em alguns pacientes com e sem cardiopatias congênitas.1

Relato do caso

Um menino de 4 anos com história de TdF corrigida cirurgicamente recebeu um marca-passo de câmara única em modo de resposta (VVIR) implantado no epicárdio do ventrículo esquerdo (VE) devido a um BAVT pós-operatório (Figura 1a). Durante a estimulação do VE, o eletrocardiograma (ECG) demonstrou aumento na duração do complexo QRS e um padrão acentuado de bloqueio de ramo direito (BRD) com complexos QRS estimulados negativos em derivações inferiores (Figura 1b). Avaliações ecocardiográficas subsequentes mostraram dissincronia interventricular e intraventricular direita, associada a uma dilatação progressiva do VD. Após 1 ano de estimulação ventricular, o paciente desenvolveu disfunção do VD com uma fração de variação de área (FVA) de 28% e uma excursão sistólica do plano anular tricúspide (TAPSE) de 12 mm. Além disso, um strain bidimensional refletiu um índice de dissincronia de VD de 56 ms, com o pior retardo QS na porção médio-septal do VD (195 ms). Considerando os efeitos benéficos da estimulação septal,1,2 o paciente foi submetido a uma substituição de eletrodo e marca-passo. Um eletrodo ventricular ativo (Medtronic CapSureFix, Medtronic Limited, Watford, Reino Unido) foi fixado na região médio-septal do VD (Figura 2), obtendo limiares adequados de detecção e estimulação. Após estimulação médio-septal do VD em sítio único, um ECG de superfície de 12 derivações revelou complexos QRS com duração mais curta e um padrão de bloqueio de ramo esquerdo com complexos QRS estimulados positivos nas derivações inferiores. Além disso, houve uma redução imediata da dissincronia interventricular para 31 ms e o índice de dissincronia do VD para 27 ms. Uma avaliação ecocardiográfica mostrou um aumento no FVA (39%) e TAPSE (15 mm), com uma redução dos diâmetros do VD 3 meses após a terapia.

Figura 1 Eletrocardiograma de 12 derivações mostrando (A) bloqueio atrioventricular total com bloqueio de ramo direito, (B) modo de estimulação VVIR a partir do ventrículo esquerdo, com um complexo QRS amplo de 160 ms e bloqueio de ramo direito acentuado e (C) modo de estimulação VVIR a partir da região médio-septal do ventrículo direito com um complexo QRS de 120 ms e padrão de bloqueio de ramo esquerdo. 

Figura 2 Aspecto fluoroscópico mostrando a posição final do eletrodo na localização médio-septal do ventrículo direito. 

Discussão

O VE é o melhor local de estimulação na população pediátrica.3 No entanto, Karpawich et al.,1 demonstraram que o melhor local para implantação do eletrodo varia de acordo com o paciente e a cardiopatia congênita. Em nosso caso, a estimulação do VE produziu uma contração dissincrônica do VD, evidenciada por um aumento da duração do QRS e por parâmetros ecocardiográficos.

A correção da TdF é muitas vezes seguida de um atraso na condução do VD e BRD. Um estudo em um modelo animal de TdF corrigida evidenciou a sequência de ativação relacionada ao BRD, primeiro com a ativação da região VE basolateral e, por último, ativação da área da parede livre do VD.4 Além disso, a estimulação do VE intensifica um BRD basal e o atraso observado na ativação elétrica pode induzir uma contração dissincrônica do VD com um impacto negativo sobre a função ventricular direita. Este BRD pode, na realidade, responder melhor com estimulação do VD quando comparado com a do VE. Colocação do eletrodo do marca-passo em estreita proximidade com o sistema de condução normal reestabelece a sincronia intraventricular e oferece um potencial de melhora da função ventricular. Karpawich et al.,1 avaliaram as variáveis fisiológicas de contratilidade (dP/dt e dP/dt/p) em vários locais em pacientes mais jovens com e sem cardiopatia congênita. Os resultados demonstraram que o sítio de implantação médio-septal ventricular oferece a melhor contratilidade ventricular estimulada.1 Além disso, os autores recomendam que a estimulação biventricular (Biv) pode não ser necessária se o local da estimulação associado à melhor resposta contrátil puder ser estabelecido.1 Adicionalmente, dois estudos evidenciaram que tanto a estimulação do VD quanto a Biv melhoram o dP/dt do VD em pacientes com TdF corrigida e os sinais clínicos de insuficiência do VD.4,5 Estas conclusões confirmam os efeitos benéficos da estimulação do VD em indivíduos com disfunção cardíaca direita e BRD, com preferência para a estimulação Biv quando há falência ventricular esquerda concomitante.

Recomendamos a estimulação em sítio único com base na vantagem de um eletrodo ventricular único em crianças pequenas prolongar a vida útil da bateria e reduzir complicações vasculares e problemas associados ao eletrodo. Dados em crianças com insuficiência ventricular esquerda sugerem que a estimulação de um único local possa ser suficiente para a terapia de ressincronização cardíaca.6,7 A alteração do local de estimulação deve ser considerada se exames ecocardiográficos de rotina demonstrarem dilatação ou disfunção ventricular. No entanto, uma abordagem individual pode ser melhor para identificar o local ótimo de estimulação, a fim de evitar futuros efeitos negativos sobre a ativação elétrica e o desempenho cardíaco.

Estímulo a partir de um sítio médio-septal está associado com as melhores respostas hemodinâmicas e sincronia ventricular em comparação com outros sítios de estimulação do VD. Isto explica o sucesso da ressincronização cardíaca observada em nosso paciente e confirma que o local de estimulação ventricular é o principal determinante da função de bomba cardíaca.

REFERÊNCIAS

1 Karpawich PP, Singh H, Zelin K. Optimizing paced ventricular function in patients with and without repaired congenital heart disease by contractility-guided lead implant. Pacing Clin Electrophysiol.2015;38(1):54-62. doi: 10.1111/pace.12521.
2 Shimony A, Eisenberg MJ, Filion KB, Amit G. Beneficial effects of right ventricular non - apical vs. apical pacing: a systematic review and meta - analysis of randomized - controlled trials. Europace. 2012;14(1):81-91. doi: 10.1093/europace/eur240.
3 Janousek J, van Geldorp IE, Krupicková S, Rosenthal E, Nuget K, Tomaske M, et al. Permanent cardiac pacing in children: choosing the optimal pacing site: a multicenter study. Circulation. 2013;127(5):613-23. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.115428.
4 Thambo JB, Dos Santos P, De Guillebon M, Roubertie F, Labrousse L, Sacher F, et al. Biventricular stimulation improves right and left ventricular function after Tetralogy of Fallot repair: Acute animal and clinical studies. Heart Rhythm. 2010;7(3):344-50. doi: 10.1016/j.hrthm.2009.11.019.
5 Dubin AM, Feinstein JA, Reddy VM, Hanley FL, Van Hare GF, Rosenthal DN. Electrical resynchronization: a novel therapy for the failing right ventricle. Circulation. 2003;107(18):2287-9. doi: 10.1161/01.CIR.0000070930.33499.9F.
6 Tomaske M, Breithardt OA, Balmer C, Bauersfeld U. Successful cardiac resynchronization with single-site left ventricular pacing in children. Int J Cardiol. 2009;136(2):136-43. doi: 10.1016/j.ijcard.2008.04.048.
7 Vanagt WY, Prinzen FW, Delhaas T. Reversal of pacing induced heart failure by left ventricular apical pacing. N Engl J Med. 2007;357(25):2637-8. doi: 10.1056/NEJMc072317.
Política de Privacidade. © Copyright, Todos os direitos reservados.