INTRODUÇÃO

A neoplasia de mama é o tumor mais comum na população feminina sendo responsável por alta morbimortalidade em todo mundo. A disseminação metastática tem como locais mais comuns: ossos, pulmão, fígado e cérebro. Metástases para o estômago são incomuns, tendo poucos estudos na literatura sobre ela^{3,9,,11,12,15,17,18,22,25}. A confirmação diagnóstica e tratamento baseiam-se no padrão imunoistoquímico^{3,4,8,10,12,15,19,21,25}.

Visto o número reduzido de casos descritos na literatura, este trabalho tem por objetivo expor casuística e contribuir para o maior conhecimento sobre essa apresentação incomum de metástase de mama.

MÉTODOS

Esta é análise retrospectiva não-randomizada de 12 mulheres diagnosticadas com metástases gástricas de câncer de mama, no período entre 2001 a 2011.

Os prontuários foram revisados e as seguintes características clinicopatológicas estudadas: idade, grau e tipo histológico, tempo de diagnóstico entre os dois tumores, presença de receptores hormonais, a expressão dos marcadores histológicos BRST2, CK7, RE, RP, CK20, HER2, a presença de outros locais metastáticos e achados endoscópicos. Esses dados foram analisados, assim como tratamento e a evolução das doentes. O estadiamento incluiu tomografia computadorizada do tórax e abdome, cintilografia e exames endoscópicos.

As análises anatomopatológicas e imunoistoquímicas das biópsias obtidas por endoscopia e do tumor primário foram feitas por patologista com experiência em neoplasia de mama.

As condutas seguiram os critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde do Brasil em concomitância com a Organização Mundial da Saúde (OMS).

A sobrevida global foi definida como o tempo a partir da data do diagnóstico da metástase gástrica até a data do óbito por qualquer causa. As doentes sobreviventes foram acompanhadas e analisadas até março de 2015.

Nos dados analisados adotou-se nível de significância estatística de 5% (p< 0,05).

RESULTADOS

A idade no momento do diagnóstico da metástase para estômago variou de 40 a 86 anos (média 71,3). Dez casos já tinham sido submetidos à mastectomia previamente e em dois o diagnóstico da metástase foi em concomitância ao tumor primário de mama.

O intervalo de tempo entre o diagnóstico da lesão primária e o da secundária variou de 0 a 13 anos (média 6,75).

Dez casos apresentavam acometimento de outros órgãos, sendo os ossos o mais frequente, em nove dos 12 casos (75%). O segundo local foi o acometimento pulmonar em três casos (25%). Outros locais foram cólon (n=1); fígado (n=1), esôfago (n=2); mediastino (n=1) e pele (n=1).

Os sintomas mais frequentemente observados foram náuseas e vômitos em cinco casos (41,6%), emagrecimento em quatro (33,3%), epigastralgia em três (25%), plenitude pós-prandial precoce (16,6%) e dispepsia em um caso (8,3%).

Na análise do tumor primário, o padrão histológico lobular estava presente em cinco casos (41,6%) e ductal em sete (58,3%). Não se evidenciou maior mortalidade relacionada a algum tipo histológico específico (p=0,813).

O receptor de estrógeno foi evidenciado em 11 casos de 12 analisados (91,6%) e o de progesterona em seis de nove casos em que foi analisado (66,6%). A ausência do anticorpo monoclonal CK20 foi de oito em nove casos (88,8%) e a presença do anticorpo CK7 foi de 10 em 11 casos (90,9%). A presença do anticorpo BRST2 foi de apenas cinco dos 12 casos (41,6%). Nenhum dos marcadores evidenciou maior incidência de mortalidade (p>0,05%). A pesquisa do HER2 foi realizada em três casos com positividade em dois (66,6%).

Oito casos foram tratados com quimioterapia associada ou não ao bloqueio hormonal e quatro pacientes foram operadas, três com gastrectomia total e uma com gastrectomia subtotal, associadas à linfadenectomia D2 (Figuras 1 e 2).

FIGURA 1 Imagens da endoscopia digestiva alta e peça cirúrgica de gastrectomia evidenciando o aspecto infiltrativo da lesão 

FIGURA 2 À esquerda, na imagem maior, fotomicrografia com coloração HE (aumento 40x) evidenciando células neoplásicas acima da camada muscular própria. À direita, nas imagens menores, nota-se a positividade dos marcadores imunoistoquímicos específicos para neoplastia de mama 

A sobrevida média após o diagnóstico do implante em estômago foi de 14,58 meses. Quando avaliado apenas as pacientes submetidas à cirurgia a sobrevida média elevou-se para 38 meses.

DISCUSSÃO

A incidência de disseminação da neoplasia de mama para o trato gastrointestinal é rara, não apresentando taxas superiores a 0,3% entre as ressecções gástricas. Todavia, em estudos baseados em necrópsias, observou-se entre 4% e 35% com até 94% de metástase em outro local concomitantemente^1,9,15.

A média de tempo entre o diagnóstico do tumor primário de mama e a metástase gástrica foi de 4 a 10 anos^5,12. A idade média do surgimento dos tumores metastáticos de neoplasia mamária é predominantemente no período perimenopausa justificado pela alteração dos níveis séricos nos hormônios sexuais^2,6,7,13,16

A forma metastática gástrica mais comum é a linite plástica com infiltração da muscular própria e submucosa, evidenciado em até 73% dos casos^1,4,5,8,10.

O tipo histológico que mais promove metástase para estômago é o carcinoma lobular invasivo, sendo responsável por até 83% dos casos^11,20,22. Quando presentes carcinomas mistos ducto-lobulares, nota-se na lesão metastática para o trato gastrointestinal predomínio do componente lobular^3,4.

Os sintomas mais presentes são: dispepsia, anorexia, epigastralgia, náuseas, vômitos e plenitude pós-prandial precoce^1,9,18,25. Pela inespecificidade dos sintomas e em pacientes que estão em quimioterapia, radioterapia ou com distúrbios hidroeletrolíticos pode haver retardo no diagnóstico⁵.

Os exames complementares como endoscopia digestiva alta, tomografia computadorizada ou tomografia computadorizada com emissão de pósitrons (PET-CT) devem fazer parte do arsenal para o diagnóstico. Estes possuem especificidade reduzida^{9,10,11,12,20,25}.

A análise imunoistoquímica com a pesquisa de receptores para estrógenos (RE) e progesterona (RP) apresenta maior taxa de confirmação^1,19.

A pesquisa do anticorpo monoclonal GCDFP-15 (gross cystic disease fluid protein-15) ou BRST2 tem evidenciado taxa de sensibilidade entre 55-76% e especificidade de 95-100%^9,12,18. A positividade do anticorpo monoclonal CK7 é expressa em tumores de padrão glandular e por estar presente em 90% dos casos de carcinoma de mama, é mais sugestiva de metástase, enquanto apenas 50-64% dos adenocarcinomas gástricos expressam essa molécula^11,13,15. A presença de CK20 favorece o diagnóstico de tumor primário de estômago, cólon e pâncreas^{10,13,18,20,24}. Neste estudo verificou-se a confirmação deste mesmo perfil imunoistoquímico com positividade dos RE, RP e CK7, e negatividade do receptor CK20.

A presença do receptor HER2 em neoplasias de mama está em torno de 15-20% dos casos e isolada não tem utilidade diagnóstica por também ser comum em tumores primários do estômago, mas sua positividade infere maior agressividade e pior prognóstico da doença^19,20.

O tratamento de primeira linha para metástases gástricas de neoplasia de mama é sistêmico com quimioterapia e/ou bloqueio hormonal^{8,9,12,17,18,26}. Na ausência de complicações, a sobrevida média após diagnóstico da metástase para estômago foi de sete meses (0- 41 meses)^3,22.

Apesar de alguns estudos demonstrarem aumento na sobrevida das pacientes submetidas à ressecção de metástase hepática e pulmonar, não há estudos com evidência estatística significante dos mesmos resultados quando o sítio metastático está no trato digestivo²⁰. No entanto, se houver a presença de metástase localizada unicamente no estômago e com doença primária controlada, pode se observar aumento de sobrevida de 9-44 meses quando realizado gastrectomias^{10,14,17,18,20}. Nesta série quando analisado apenas a sobrevida das pacientes submetidas à cirurgia foi de 38 meses, superior aos 20 meses quando analisado a sobrevida media total.

Finalmente, o adenocarcinoma gástrico tem incidência elevada na população, sendo mais frequente nos homens²⁷. Entretanto, diante mulher e com antecedente de tratamento e cirurgia prévia para tumor de mama, é importante pesquisar a associação e a ocorrência de metástase gástrica.

CONCLUSÕES

Pacientes com história prévia de câncer de mama que apresentam diagnóstico endoscópico de neoplasia gástrica deve ser considerada a possibilidade de metástase desse câncer. Após a confirmação diagnóstica da disseminação da neoplasia mamária para o estômago, a opção pelo tratamento cirúrgico da lesão gástrica deve ser orientada diante da ausência de outros locais de acometimento secundário e controle da lesão primária.