Introdução

O panorama epidemiológico da população brasileira revela mudanças nas duas últimas décadas. As doenças e agravos não transmissíveis vêm aumentando e representam a mais importante causa de óbitos em adultos, sendo o excesso de peso uma das principais condições para o adoecimento neste grupo¹. A obesidade constitui-se importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares, e decorre de um complexo processo etiológico, no qual fatores ambientais, genéticos, socieconômicos e demográficos estão envolvidos^2-6.

As últimas pesquisas realizadas em nosso país demonstram crescentes prevalências de excesso de peso no público feminino. A última Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde⁷ indicou que o excesso de peso estimado para as mulheres brasileiras, entre 15 e 49 anos de idade, foi de 43% de excesso de peso e 16% de obesidade. Corroborando tais achados, a Pesquisa de Orçamento Familiar, realizada em 2008/2009, indicou que o público feminino apresentou 48% de excesso de peso e quase 17% de obesidade⁸.

As mulheres em idade reprodutiva passam por importantes mudanças físicas e psicológicas que levam a alterações comportamentais e biológicas. A gestação e o pós-parto constituem dois momentos críticos, especialmente no que diz respeito ao ganho de peso excessivo e à sua manutenção após a gravidez^9-13.

Em um estudo realizado por Seabra et al.¹⁴, em 2011, em uma maternidade pública da cidade do Rio de Janeiro, observou-se uma prevalência de sobrepeso e obesidade antes da gravidez de 24,5%, com médias de ganho de peso gestacionais de 11,1 kg (± 5,7) para este grupo, o que sugere que muitas mulheres iniciam o processo gravídico acima do peso e ganham além do recomendado durante a gestação.

Um dos importantes instrumentos para a vigilância do estado nutricional da gestante e da mulher no pós-parto é a antropometria, que baseia-se na medição das variações físicas e da composição corporal global, sendo aplicável em todas as fases do ciclo de vida, caracterizando-se como um método não invasivo e de baixo custo^15,16. Contudo, a Organização Mundial da Saúde^16,17 recomenda que os parâmetros antropométricos sejam população-específicos, por conta de diferenças étnicas, ambientais e no acesso à saúde que podem influenciar de maneira substancial o diagnóstico nutricional.

No que concerne o período pós-parto, o peso após a gestação reflete o aumento do tecido mamário, por conta da lactação, e qualquer massa remanescente de gordura que foi adquirida durante a gravidez¹⁸. Por definição a retenção de peso pós-parto (RPPP) representa a diferença entre o peso em dado momento do período pós -parto e o peso pré-gestacional^4,12,19-23.

Apesar de a retenção do peso ganho na gestação ser uma das principais questões enfrentadas pelos profissionais envolvidos com o cuidado à gestante e à mulher pós-concepção, existem grandes lacunas em relação à sua vigilância nesta fase. Muitos estudos carecem de dados confiáveis sobre o próprio peso pré-gestacional, o peso no pós -parto e/ou variáveis necessárias para a sua interpretação adequada^4,18. Somado a isto, outra questão relevante é a ausência na literatura de métodos bem estabelecidos e pontos de corte confiáveis a partir dos quais se possa avaliar a RPPP²⁴.

Diante do exposto, o presente artigo pretende, por meio de uma revisão sistemática, identificar estudos de acompanhamento de mulheres no pós-parto e as principais formas de definição e avaliação da retenção de peso neste período.

Materiais e métodos

A identificação dos artigos foi feita por meio de busca bibliográfica nas bases de dados Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD) referentes ao período de janeiro de 2000 a abril de 2013. A busca bibliográfica e a análise dos trabalhos foram realizadas por três pesquisadores independentes (JN, CS e MCL).

A estratégia de busca utilizada por meio dos descritores foi postpartum period OR postnatal care AND body weight changes no Medline; postpartum AND weight no Lilacs; e, retenção de peso pós-parto na BDTD. Foram também identificados estudos encontrados nas listas de referências dos trabalhos selecionados. A busca foi conduzida em abril de 2013.

Os critérios de inclusão foram: estudos de seguimento populacionais (prospectivos ou retrospectivos), acerca das alterações de peso corporal no período pós-parto, realizados com seres humanos, quantitativos, com primíparas e multíparas, que utilizassem peso, altura e índice de Massa Corporal como medidas antropométricas, que tivessem pertinência acerca do tema e com tempo de seguimento total superior a 6 semanas de pós-parto. Os estudos que analisaram tempo de seguimento considerado curto (até 6 semanas) foram excluídos porque neste período a mulher está se reequilibrando do ponto de vista hidroeletrolítico e as mensurações de peso corporal podem apresentar vieses, não sendo possível avaliar realmente os quilos retidos.

As informações avaliadas nos trabalhos foram: autor, ano de publicação, tipo de desenho de estudo, tamanho da amostra, local de realização, ano da coleta de dados, perdas e análise das perdas de seguimento, idade das participantes, critérios de exclusão, peso e forma de aferição no baseline e no pós-parto, métodos utilizados para a avaliação da RPPP e principais resultados.

Resultados

A partir da busca bibliográfica foram identificados 636 estudos publicados no período compreendido entre janeiro de 2000 e abril de 2013. Destes, foram selecionados aqueles realizados com seres humanos, perfazendo um total de 337 estudos. Foram excluídos 11 estudos por se tratarem de duplicatas, totalizando 326 trabalhos. Após a leitura dos títulos e resumos e da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram identificados 64 trabalhos. Estudos oriundos de um mesmo banco de dados foram analisados de forma conjunta. A partir da seleção, foi realizada a leitura do texto completo e foram identificados 18 trabalhos que preenchiam os critérios de inclusão. Por fim, foram analisadas as listas de referências bibliográficas e selecionaram-se mais dois trabalhos, perfazendo um total de 20 estudos, sendo 17 artigos científicos e 3 dissertações de mestrado. O fluxograma da seleção está demonstrado na Figura 1.

Figura 1 Fluxograma da seleção de artigos sobre a retenção de peso no período pós-parto. Rio de Janeiro, Brasil, 2013. 

Foram excluídos estudos que trabalharam apenas com questões relativas à amamentação, com questões dietéticas (como consumo alimentar) e psicológicas específicas (como depressão pós-parto), com métodos de avaliação da composição corporal que não fossem os citados nos critérios de inclusão, com grupos muito específicos (obesos, soldados, mulheres HIV positivas, diabéticas e hipertensas, raça específica e determinadas etnias). Foram excluídos também estudos que relataram RPPP em mulheres que se submeteram a intervenções do ponto de vista dietético ou de atividade física. Um dos trabalhos foi excluído por estar escrito em chinês, com impossibilidade de tradução do mesmo.

No que concerne à origem dos estudos, 25% (n = 5) deles eram nacionais, 65% (n = 13) internacionais e, 10% (n = 2) são multicêntricos. Dos estudos realizados no Brasil, 20% (n = 1) deles foram conduzidos no Centro-oeste, 40% (n = 2) no Sul (incluindo o estudo multicêntrico, que teve Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, como um de seus Centros de Pesquisa) e 60% (n = 3) no Sudeste. As características dos estudos selecionados estão apresentadas no Quadro 1.

O tamanho amostral variou de 77 no estudo de Soltani e Fraser²⁵ a 7223 no artigo de Mamun et al.²⁶. Dos estudos analisados, 40% (n = 8) trabalharam com menos de 500 mulheres, 25% (n = 5) com de 500 a 1000, 30% (n = 6) com mais de 1000 e 5% (n = 1) com mais de 5000. Em relação à coleta de dados, 45% (n = 9) utilizaram dados coletados há mais de 10 anos, 40% (n = 8) há me-nos de 10 e 3 estudos não descreveram o período da coleta.

As perdas de seguimento foram superiores a 30% em 65% (n = 13) dos estudos. Em 55% (n = 11) dos trabalhos tais perdas foram analisadas. Em relação à idade das participantes, 40% (n = 8) avaliaram apenas mulheres com mais de 18 anos, 15% (n = 3) utilizaram também dados de adolescentes menores de 18 anos. O restante dos trabalhos não informava a idade das mulheres incluídas na amostra.

O tempo de seguimento final variou de 15 semanas de pós-parto no artigo de Azeredo et al.²⁵ a 21 anos no de Mamun et al.²⁶. Dos artigos selecionados, 60% (n = 12) tiveram um tempo de seguimento considerado médio (6, 9 e 12 meses de pós-parto) e 40% (n = 8) um considerado longo, de mais de 12 meses de pós-parto.

O peso considerado como baseline foi o prégestacional em 80% (n = 16) dos casos e o da 1ª consulta de pré-natal em 15% (n = 3) deles. O estudo de Onyango et al.²¹, utilizou o 1º peso coletado no período pós-parto, aos 14 dias, como baseline. A forma de mensuração do peso na linha de base variou em 35% (n = 7) da medida aferida, 35% (n = 7) da medida referida e 15% (n = 3) de coleta de registros médicos. O restante dos estudos não mencionava esta informação. No último período de seguimento, o peso foi aferido em 70% (n=14) dos trabalhos e referido em 10% (n = 2) deles. Um dos estudos avaliou de forma mista, sendo o peso referido para mulheres que viviam em áreas muito distantes do local da coleta e aferido para mulheres que viviam em localidades mais próximas.

Em relação à forma de análise da RPPP, muitas vezes, dentro de um mesmo trabalho, este desfecho foi analisado de diferentes maneiras, como de forma contínua e categórica, como pode-se observar no Quadro 2. Dos trabalhos selecionados, 45% (n = 9) deles analisaram o peso retido apenas de forma contínua, 5% (n = 1) apenas de forma categórica e 40% (n = 8) de ambas as maneiras. Nos estudos de Linné^35-37 avaliou-se a RPPP por distribuição percentilar, na qual as mulheres classificadas acima do percentil 90 estariam retendo peso. Os trabalhos de Kac et al.^31-33 avaliaram a RPPP de forma contínua, categórica, mas também por um indicador de redução absoluta de peso e por um indicador de redução relativa de peso. Dos trabalhos realizados no Brasil, 83% (n = 5) analisaram a RPPP de forma contínua e não por categorias.

No que diz respeito aos resultados dos estudos, a maioria aponta o ganho de peso gestacional como um dos principais fatores preditores da RPPP. Observou-se que as médias de peso retido aos 6 meses de pós-parto variaram de - 0,109 kg no estudo de Colebrusco²⁸ a 4,8 kg no estudo de Zanotti⁴⁴ e, aos 12 meses, de - 0,58 kg, também no estudo de Colebrusco²⁸, a 2,6 kg no estudo de Siega-Riz et al.⁴.

Discussão

A questão do ganho de peso antes, durante e após a gravidez pode não somente afetar a gestação atual, mas também ser um fator determinante para o desenvolvimento da obesidade futura^22,45,46. Para algumas mulheres, a gravidez é um momento desencadeante para o desenvolvimento do sobrepeso e obesidade visto que muitas colocam sua saúde e autocuidado em segundo plano. Assim, padrões inadequados de ganho de peso gestacional e perda de peso pós-parto têm importantes implicações na Saúde Pública. Contudo, poucas intervenções têm sido realizadas no sentido de prevenir e melhor entender a RPPP^47-49.

Na presente revisão sistemática, os trabalhos avaliados foram oriundos de bancos de dados dos mais diversos países, sendo a maior parte internacional. Tal fato sugere a necessidade de uma maior produção nacional sobre o tema, visto a expressão que a obesidade está tomando no cenário epidemiológico brasileiro.

Ao observar a amostra dos estudos, esta teve uma variação considerável, contudo é importante ressaltar a análise das perdas dos trabalhos supracitados. No decorrer de estudos, especialmente longitudinais, é preciso empregar estratégias para motivar os integrantes a participarem até o fim do período previsto e minimizar esta questão⁵⁰. Isto porque as perdas podem estar relacionadas a características biológicas e/ou sociais específicas e, se forem sistemáticas em relação aos fatores sob investigação, as conclusões do estudo poderão estar erradas⁵¹. Desta forma, perdas de 30% ou mais podem diminuir a confiabilidade das generalizações, a validade dos resultados e distorcer as estimativas das associações^12,50,52. Na presente revisão observou-se que muitos dos trabalhos apresentaram perdas superiores a 30%, contudo a maioria realizou a análise das mesmas, o que é de fundamental importância, visto que tal fato pode comprometer a validade dos achados.

O tempo de seguimento dos estudos para a avaliação da RPPP pode variar, sendo até 6 semanas de acompanhamento de pós-parto considerado curto, até 12 meses médio e mais de 12 meses longo^53,54. Na presente revisão não foram incluídos trabalhos que avaliaram as mulheres apenas em um tempo considerado curto (até 6 semanas de pós-parto), pelo fato deste ser um momento de reequilíbrio hidroeletrolítico, em que a água extracelular e extravascular que esteve aumentada no período gestacional diminui e o volume circulante retorna a valores pré-gravídicos. Após seis semanas, o peso retido em relação ao peso pré-gravídico pode, então, ser atribuído ao aumento de gordura corporal materna^10,18,53. Na verdade, alguns estudos incluíram tempos de seguimento inferiores a 6 semanas como um de seus momentos de avaliação, mas o tempo final de seguimento utilizado como critério de inclusão na presente revisão foi superior a esse período de pós-parto.

Outra questão envolve a inclusão ou não de adolescentes na amostra. Na presente revisão observou-se que muitos estudos incluíram adolescentes maiores de 18 anos, que possuem características muito similares às mulheres adultas. Um dos trabalhos incluiu em sua amostra adolescentes mais jovens, com mais de 13 anos, um deles incluiu adolescentes maiores de 16 anos e outro trabalhou apenas com este público (menores de 18 anos). Acredita-se que a inclusão de mulheres com menos de 18 anos no estudo deva ser analisada com cautela, evitando-se gerar estimativas de ganho de peso gestacional com viés, visto que o crescimento materno é um componente do ganho de peso corporal^12,55.

O peso utilizado como baseline foi, em sua maior parte, o pré-gestacional, sendo este referido ou aferido. Apesar de muitos autores utilizarem o peso pré-gestacional referido, sabe-se que sua utilização leva a uma tendência em subestimar a verdadeira medida^10,12,56. Em estudo conduzido na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, em 2007, observou-se boa concordância entre as informações referentes ao peso materno pré-gestacional referido e o medido até a 14ª semana gestacional⁵⁷. Contudo, o peso pré-gestacional quando referido deve ser aquele de até 2 meses pré-concepção ou aferido até 14 semanas de gestação⁵⁸.

De acordo com o Institute of Medicine (IOM)¹⁸, a RPPP varia em função tanto do tamanho do corpo antes da gravidez, quanto em relação à adequação do ganho de peso gestacional. O presente artigo encontrou discrepâncias em relação às formas de avaliação e de análise da RPPP, além de limitações nos métodos utilizados atualmente. De acordo com o IOM¹⁸, o peso pós-parto pode ser representado de diversas maneiras, incluindo a mudança absoluta de peso, porcentagem de retenção em relação ao peso prégestacional ou proporção de mulheres que mudaram de categoria de IMC de antes para depois da gestação.

Em muitos estudos, observou-se que a análise da RPPP variou da forma contínua do peso retido ou do próprio IMC, até a avaliação por meio de categorias, distribuição percentilar, peso perdido e percentual de peso retido. Segundo Gunderson²², a avaliação por meio de peso médio está sujeita a uma alta variabilidade, visto que a média é influenciada pelos extremos. Além disso, a análise por meio de categorias, apenas em relação aos quilos retidos, sem controle por outras variáveis, como pelo IMC pré-gestacional, também pode não representar a melhor forma de avaliar tal desfecho.

Para o diagnóstico antropométrico, é necessária a comparação dos valores encontrados na avaliação com os de referência ditos como “normais”, no sentido de identificar se existe alteração ou não. Os limites de normalidade são chamados de pontos de corte. Os pontos de corte são, portanto, limites estabelecidos (inferiores e superiores) que delimitam, com clareza, o intervalo de normalidade¹⁵. Ainda em relação às formas de categorização da RPPP, observou-se que não existe na literatura pontos de corte bem definidos para a avaliar este desfecho e, assim, cada autor utiliza uma forma de categorização.

Apesar de ainda não haver um ponto de corte a partir do qual a RPPP possa ser considerada significativa, alguns estudos já demonstraram um importante aumento ponderal após a gestação²⁴. Na revisão realizada observaram-se médias elevadas de RPPP, tanto aos 6 meses quanto aos 12 meses, chegando no primeiro caso a 4,8 kg, no estudo de Zanotti⁴⁴, e, no segundo, a 2,6 kg, no estudo de Siega-Riz et al.⁴. Tais achados indicam que, apesar de não existirem pontos de corte bem definidos a partir dos quais se considere a retenção, são observadas médias elevadas de quilos retidos após a gestação, o que pode levar ao desenvolvimento de sobrepeso e obesidade no período pós-parto.

Considerações finais

A gestação e o período pós-concepção representam momentos de vulnerabilidade para a mulher, especialmente em relação ao seu autocuidado. Dentro deste contexto insere-se a questão do ganho excessivo de peso, com consequente desenvolvimento de sobrepeso e obesidade futuras.

Em conclusão, os resultados encontrados no presente artigo evidenciam a escassez de informações concisas acerca da melhor forma de avaliação antropométrica das mulheres no período pós-parto, sem definição clara dos métodos para a quantificação de tal desfecho e de pontos de corte válidos.

Nesse sentido, há necessidade de elaboração de propostas nacionais com critérios metodológicos bem definidos, coerentes à realidade de nossa população, que possam expressar verdadeiramente o peso corporal no período pós-parto, visando à instituição de intervenções adequadas a curto e longo prazos.