INTRODUÇÃO

A hemorragia subaracnóidea (HSA) aneurismática é caracterizada como ruptura e extravasamento sanguíneo entre as membranas pia-máter e aracnoide¹. Sua ocorrência acarreta em modificações abruptas no meio intracraniano em decorrência de fatores associados, como presença de hematoma, edema, vasoespasmo cerebral e hidrocefalia², o que faz da HSA aneurismática um evento clínico de grande importância.

Possui uma alta taxa de mortalidade, que alcança os 40% nos afetados, além de ocorrência frequente de sequelas nos pacientes sobreviventes, dos quais cerca de um terço acaba apresentando algum tipo de distúrbio, seja motor, cognitivo ou mesmo comportamental^{3 4 5}.

Uma alteração que pode ser desencadeada com a ocorrência do extravasamento sanguíneo no espaço subaracnóideo é a disfunção olfatória, possivelmente pela proximidade anatômica do local da hemorragia com o sistema olfatório, estando sujeito a fatores associados à HSA aneurismática, como dano mecânico direto nos tecidos, processos inflamatórios, aumento de pressão intracraniana e isquemia regional cortical^{6 7}.

Além disso, devido às suas características, o tratamento cirúrgico para HSA aneurismática também pode influenciar o olfato, nesse caso, as alterações nessa função podem surgir através do impacto da tração de tecidos cerebrais durante a exposição do sítio hemorrágico⁷.

Considerando isso, diversos métodos de avaliação do olfato são descritos na literatura, e esses podem ter caráter qualitativo ou mesmo quantitativo de avaliação do sistema olfatório⁸. É descrito também, que na verificação da integridade desse sistema, os testes utilizam meios que analisam os processos psicofísicos, eletrofisiológicos, psicofisiológicos, ligados à sensação olfatória, como também a análise de exames de imagem que definem a situação das estruturas ligadas ao olfato⁹.

No entanto, existe pouca descrição de como é feita a avaliação do olfato em pacientes vítimas de HSA aneurismática, e esse conhecimento, além de importante para identificar as características das alterações olfatórias oriundas dessa doença e suas modificações diante do tratamento cirúrgico, pode auxiliar na determinação e difusão de métodos a serem empregados na prática clínica para avaliação dessa função em pacientes neurológicos.

Sendo assim, o objetivo do presente estudo é revisar de forma sistemática os métodos para avaliação do olfato em pacientes vítimas de HSA aneurismática, e identificar as alterações encontradas com a utilização desses métodos.

ESTRATÉGIA DE PESQUISA

A pesquisa bibliográfica foi realizada na plataforma de busca PubMed e nas bases de dados Web of Science, Scopus, PsycINFO, CINAHL e ScienceDirect, tendo a busca de dados ocorrida em agosto e setembro de 2014. Na pesquisa de artigos foram utilizados descritores - descritores em ciências da saúde (DeCS) e medical subject headings (MESH) - para recuperação de assuntos da literatura científica. Foram realizados os seguintes cruzamentos nas línguas inglesa, portuguesa e espanhola: olfato AND círculo arterial do cérebro; olfato AND hemorragia subaracnóidea; olfato AND aneurisma intracraniano; transtornos do olfato AND círculo arterial do cérebro; transtornos do olfato AND hemorragia subaracnóidea; transtornos do olfato AND aneurisma intracraniano.

A pesquisa foi realizada por dois pesquisadores, de forma independente e cega. Nos casos em que houve discordâncias o terceiro pesquisador foi consultado, com o objetivo de chegar a um consenso. Os pesquisadores seguiram um protocolo de busca elaborado antes da pesquisa

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

Os critérios de inclusão dos artigos na pesquisa foram: artigos originais publicados em qualquer língua que abordassem as alterações de olfato em pacientes vítimas de HSA aneurismática, com objetivo de avaliar essa função através de testes específicos.

Foram excluídos artigos originais que não referenciavam no título, no resumo ou no texto o assunto abordado nesta revisão; estudos de revisão; estudos de caso; capítulos de livro; editoriais e estudos que abordavam a HSA não aneurismática.

ANÁLISE DOS DADOS

A análise de dados obedeceu a um método de seleção convergente contendo três etapas.

Inicialmente foi feita a identificação dos artigos a partir da realização dos cruzamentos de descritores, e após isso foi realizado o primeiro processo de exclusão a partir da leitura dos títulos, seguindo os critérios de elegibilidade.

Em seguida foi feita a leitura dos resumos e exclusão subsequente dos artigos inadequados à pesquisa. Os artigos que restaram foram lidos na íntegra para seleção dos estudos para esta revisão.

As características metodológicas dos artigos foram analisadas de acordo com a presença de randomização, critérios de inclusão e exclusão, mascaramento, análise estatística e comparação estatística entre grupos nos estudos selecionados. Tais itens de avaliação foram baseados na escala Physitherapy Evidence Database (PEDro) (Quadro 1). É descrito na literatura que essa escala possui níveis moderados de confiabilidade entre avaliadores, com um coeficiente de correlação interclasse (ICC) de 0,68 e intervalo de confiança de 95% (IC95%) de 0,57-0,76¹⁰.

Os resultados foram apresentados considerando as seguintes variáveis dos artigos selecionados: autor/ano, país, amostra/idade, tratamento, método utilizado (avaliação do olfato), momento da avaliação do olfato e resultados (Quadro 2).

RESULTADOS

A busca de dados resultou em um total de 1.763 artigos. Na plataforma PubMed, cruzando-se os descritores, foram encontrados 30 artigos, na Web of Science foram encontrados 17 artigos, na base Scopus foram encontrados 66 artigos, na PsycINFO foi encontrado um artigo, na CINAHL foram encontrados 8 artigos e na ScienceDirect foram encontrados 1.641 artigos.

Considerando os critérios de inclusão e de exclusão adotados, e após a retirada dos estudos repetidos, apenas nove artigos foram incluídos e analisados nesta revisão sistemática (Figura 1).

Figura 1: Fluxograma do número de artigos encontrados e selecionados após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão 

Numa análise preliminar dos artigos foi possível identificar uma heterogeneidade metodológica que trouxe inviabilidade na aplicação de tratamento estatístico (metanálise). Apesar disso, puderam-se extrair conclusões relevantes através deste estudo.

Foi observado que, dos estudos analisados, nenhum apresentou como parte do método: alocação aleatória, sigilo na alocação e cegamento dos sujeitos da pesquisa, além disso, apenas parte deles, o equivalente a 55,5%, teve critérios de seleção preestabelecidos^{11 12 13 14 15}. Foi visto também que a maioria (77,7%) utilizou estatística na análise dos dados^{11 12 13 14 15 16 17}e apesar disso, por não ter sido pleno o rigor metodológico no desenvolvimento dos estudos, houve dificuldade na utilização de análise estatística de integração de resultados independentes.

Com base nos períodos de publicação, observou-se que poucos artigos abordaram o tema na década de 1990^{18 19 20}, com o primeiro estudo no ano de 1990¹⁰. Dos estudos analisados, 66,6%^{11 12 13 14 15 17}foram publicados a partir do ano de 2007, evidenciando um período de 11 anos sem pesquisas. Nota-se que os três primeiros artigos produzidos^{18 19 20} investigaram as alterações do olfato após intervenção cirúrgica para HSA e aneurismas não rotos, demonstrando uma preocupação maior com as repercussões nessa função oriundas da microcirurgia.

Acredita-se que tal preocupação estava relacionada com a evolução das técnicas cirúrgicas, que inicialmente aconteceu nos anos de 1960 a 1970 com a descrição da craniotomia pterional²¹. Possivelmente, nesse período, com a maior utilização de cirurgias que envolviam diretamente o nervo olfatório, foram observados déficits na olfação que despertaram interesse por parte dos neurocirurgiões.

Apesar de tais indícios, foi verificado que 77,7%^{11 12 13 17 18 19 20} dos estudos selecionados tiveram a preocupação de investigar a situação olfatória dos pacientes após o tratamento, revelando um interesse bem maior no quadro funcional decorrente da cirurgia.

De acordo com o local de realização dos estudos, a maior parte deles se originou de países europeus^{12 13 14 15 17 18}, e dois da Ásia^{11 19}. Além disso, a Turquia, considerada país euro-asiático, foi local de estudo de um dos artigos²⁰.

Quatro artigos europeus se originaram da Holanda^{13 14 15 17}, três deles^{14 15 17} foram realizados num hospital universitário da cidade de Utrecht, tornando-se um dos principais centros preocupados não só com a investigação da associação entre o olfato e os procedimentos cirúrgicos utilizados no tratamento de aneurismas rotos, mas também com as repercussões geradas nessa função pela própria HSA, pois foi nesse centro em que os únicos estudos que avaliaram o estado olfativo no pré e pós-tratamento foram realizados^{14 15}.

Segundo os resultados do Global Burden of Disease, Injures and Risk Factors (GBD), países de baixa e média renda apresentaram, em 2010, taxas mais elevadas de incidência e mortalidade ligadas ao acidente vascular cerebral hemorrágico, que inclui a HSA²².

Apesar de mostrar que a preocupação com a doença aparenta ser mais elevada nesses países em desenvolvimento, possivelmente por existirem condições mais equilibradas na saúde dos países de alta renda, além de maiores recursos para pesquisa, esses acabam desenvolvendo mais estudos na área, como se observa nos artigos encontrados.

Outro fator relevante na presente revisão é que não foram encontrados estudos do continente americano, revelando um maior interesse de países europeus e asiáticos no desenvolvimento de estudos de avaliação das alterações no olfato, decorrentes da HSA aneurismática.

Considerando informações sobre a amostra e a faixa etária dos participantes, verifica-se que houve uma grande variação entre os artigos, com um mínimo de 13¹⁵ e máximo de 315 participantes¹⁴. Além de uma variação de idade de inclusão nos estudos de no mínimo 18 anos²⁰ a um teto máximo de 91 anos¹⁴, mostrando heterogeneidade na realização das pesquisas. Acredita-se que tal variação esteja associada à seleção dos participantes, motivada também pela demanda de internações.

Outro aspecto que aponta para a definição da amostragem desses estudos é a incidência da HSA aneurismática, que mesmo sendo rara nas duas primeiras décadas de vida acomete uma larga faixa etária, aumentando a frequência até os 60 anos de idade²³.

Observou-se também, nos artigos, que os tratamentos empregados para a HSA aneurismática foram diversificados. Essas informações mostram que os objetivos estabelecidos nos estudos foram modificados com a evolução das intervenções médicas, considerando o período de publicação, sendo que os primeiros artigos abordaram as craniotomias^{11 14 15 18 19} e os mais atuais se propuseram a analisar o olfato também na embolização^{12 13 14 17}, que é uma técnica mais recente²⁴.

Na avaliação do olfato foram utilizados desde testes padronizados e não padronizados a questionários subjetivos, como também associação entre os dois meios. Dos artigos, dois avaliaram a função olfatória por meio de questionários aplicados pessoalmente ou por telefone, aliados a escalas de impacto da alteração na qualidade de vida^{14 17}.

Apesar de poder levantar informações importantes sobre a percepção funcional do paciente em relação ao olfato, os questionários empregados nesses estudos apresentam um caráter subjetivo e essa característica é potencializada pela maneira de aplicação dos mesmos. Além disso, a tradução dos resultados obtidos nesses instrumentos é feita de forma genérica, o que dificulta a reprodutividade dos achados.

No entanto, a importância dada à qualidade de vida, ligada ao déficit olfatório, é um aspecto positivo desses estudos, o que ressalta os efeitos causados pelo declínio funcional do olfato nessa população.

Em alguns artigos foram utilizadas inicialmente entrevistas para identificação dos pacientes com déficit olfatório, e posteriormente foram aplicados testes específicos^{11 13 15 19}. Essa estratégia aparenta ser negativa, pois pode mascarar as alterações mais sutis na função olfatória, não reveladas nas entrevistas.

Outros estudos usaram como meios de investigação do estado da função olfatória o Sniffin' Sticks Test (versão coreana)¹¹, University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT)¹², Sniffin' Sticks Test (validado na europa)¹³, Sniffin' Sticks Test batery¹⁵, olfatometria modificada (utilizando vapor de álcool feniletílico saturado)¹⁸, uso de essência de baunilha¹⁹ e soluções de butanol²⁰.

Foi possível verificar que 55,5% dos estudos utilizaram testes olfatórios padronizados^{11 12 13 15 18}, em alguns casos com validação regional, revelando que a padronização do método é um critério que reforçou a escolha do tipo de teste de olfato nas pesquisas realizadas.

O teste olfatório mais utilizado foi o Sniffin' Sticks Test^{11 13 15}, que se trata de uma bateria padronizada de avaliação do olfato, que usa canetas de feltro com odores distintos. Vale destacar que os resultados desse teste podem sofrer influências regionais. Diante disso, em dois artigos foram utilizadas versões desse teste validadas regionalmente^{11 13}, o que sugere a existência de uma maior precisão nos resultados encontrados nesses estudos.

Em um dos artigos analisados foi utilizado o UPSIT¹², que é um teste de olfato de grande aceitação, sendo também considerado o mais utilizado, principalmente por sua acurácia e praticidade na aplicação^{25 26}. O UPSIT possui quatro livretos, cada um contendo dez estímulos olfatórios microencapsulados, que são liberados quando sua superfície é riscada. A marcação das respostas é realizada por meio de quatro alternativas de múltipla escolha, sendo três delas representadas por odores distrativos, e uma alternativa contendo a resposta correta correspondente ao odor cheirado.

Diante das características desse teste, as respostas também podem sofrer influências das regiões onde ele é aplicado, o que justifica as inúmeras validações feitas para países diferentes. Apesar disso, no estudo analisado¹², não foi informado se houve adequação nesse sentido.

Com base nisso, observa-se a importância cada vez mais clara do ajuste regional ao qual os testes olfatórios padronizados devem ser submetidos para garantir a confiabilidade de seus resultados, o que foi visto em apenas dois estudos desta revisão^{11 13}.

A olfatometria também foi descrita em um dos estudos analisados¹⁸, e por ter a capacidade de fornecer resultados quantitativos da olfação, surge como um meio relevante, que necessita de maior investigação para identificar melhor a efetividade de seu uso na avaliação dessa função.

O momento de aplicação da avaliação do olfato variou consideravelmente entre os artigos, de 72 horas após a hemorragia¹⁵ até 7,5 anos médios após a cirurgia¹⁴. Esse período variou dessa forma principalmente por causa dos métodos utilizados nos estudos, que apresentaram uma heterogeneidade acentuada. Dois dos estudos apresentaram caráter retrospectivo^{11 14}, outro foi observacional transversal¹⁵, enquanto três não informaram ao certo o momento da aplicação da avaliação^{13 18 19}.

Um percentual de 44,4% dos estudos avaliou os pacientes através de um modelo longitudinal de investigação^{11 12 15 17}, o que pode refletir a necessidade de observar alterações olfatórias duradouras decorrentes da hemorragia e da intervenção cirúrgica.

Esse fato deve-se à recuperação do nervo olfatório após uma lesão, que pode ocorrer mesmo depois de cinco anos do trauma. Acredita-se que alterações permanentes são aquelas presentes após 35 meses ou mais^{18 20}.

Em relação aos resultados dos estudos, em todos foram identificados sujeitos com algum déficit no olfato após a HSA ou depois do tratamento cirúrgico. Nos estudos em que o tratamento empregado nos participantes foi craniotomia, através de diferentes acessos, houve associação entre disfunção olfatória com o lado da operação e a manipulação anatômica de regiões adjacentes ao nervo olfatório, para acesso ao sítio hemorrágico^{11 18 19 20}.

Foi sugerido pelos autores que o surgimento das alterações de olfato na microcirurgia esteja relacionado a lesões mecânicas causadas ao nervo olfatório, durante as retrações teciduais para exposição da artéria rompida^{19 20}. É dito também que mesmo pressões mínimas na retração do lobo frontal podem levar a alterações temporárias ou permanentes no olfato.

Nos estudos em que houve comparação entre os tratamentos através de craniotomias e embolização, apesar de ter sido observada maior incidência de alteração olfatória nos pacientes tratados por microcirurgia, houve presença de déficit no olfato mesmo após a embolização endovascular^{12 13 14}, o que foi visto também no estudo que se propôs a avaliar essa função unicamente após a embolização¹⁷.

Com base nisso, os autores comentam a existência de outros fatores que podem desencadear a alteração no olfato, além dos danos mecânicos diretos ao nervo olfatório durante a cirurgia. Esses seriam: contato entre o sangue extravasado, durante a hemorragia, e o nervo, aumento da pressão intracraniana no momento da ruptura do aneurisma, isquemias nas regiões corticais envolvidas com o processamento da informação olfatória, como também a ocorrência de vasoespasmo cerebral, que pode comprometer o fluxo sanguíneo nas estruturas relacionadas ao olfato^{12 14}.

Os resultados dos estudos também demonstraram as diferenças no rastreio da alteração de olfato diante de avaliações subjetivas e testes propriamente ditos, nos quais se observa maior número de casos de alterações durante a aplicação dos testes, sejam eles padronizados ou não^{13 15 18}. Essa diferença mostra a importância da preocupação com a seleção dos métodos de avaliação da função olfatória, em que alternativas subjetivas devem ser utilizadas como um complemento a avaliação, a fim de evitar resultados falso-negativos.

Considerando os resultados encontrados nos estudos analisados, verifica-se a necessidade de pesquisas que proponham avaliar a função olfatória antes e após o tratamento cirúrgico para HSA aneurismática, a fim de esclarecer melhor a influência tanto do extravasamento sanguíneo como da intervenção cirúrgica no desencadeamento de alterações na função olfatória. Além disso, é importante a utilização de recursos de investigação padronizados, para que as respostas sejam mais seguras e possibilitem uma maior reprodutividade dos achados.

CONCLUSÃO

A partir desta revisão foi possível verificar, na avaliação do olfato em pacientes vítimas de HSA, que os estudos utilizaram desde testes padronizados e não padronizados a meios subjetivos de rastreio da alteração, trazendo possivelmente menor precisão nos resultados obtidos devido à heterogeneidade metodológica. Além disso, o momento de aplicação das avaliações variou consideravelmente nos artigos vistos, o que implica em dificuldade na compreensão dos fatores desencadeantes das alterações olfatórias encontradas nessa doença.

Os estudos mostraram evidências da existência de déficit na função de olfato nesses pacientes, como também a relação entre o tratamento cirúrgico e o desencadeamento da disfunção olfatória. Apesar dessa constatação, os resultados dos artigos analisados não esclarecem de forma minuciosa o real prejuízo da hemorragia e da intervenção cirúrgica na gênese da alteração funcional.