Métodos de Rastreamento da Depressão em Pacientes Ambulatoriais com Insuficiência Cardíaca

Métodos de Rastreamento da Depressão em Pacientes Ambulatoriais com Insuficiência Cardíaca

Autores:

Thaís de Rezende Bessa Guerra,
Isabella Cristina Diniz Venancio,
Daniel Mählmann de Moura Pinheiro,
Mauro Vitor Mendlowicz,
Ana Carla Dantas Cavalcanti,
Evandro Tinoco Mesquita

ARTIGO ORIGINAL

International Journal of Cardiovascular Sciences

versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647

Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.31 no.4 Rio de Janeiro jul./ago. 2018 Epub 02-Jul-2018

http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20180037

Introdução

A depressão é um distúrbio de natureza multifatorial.1 Quando associada à insuficiência cardíaca (IC), compromete a capacidade funcional, a qualidade de vida e a sobrevida do paciente.2-7 É necessário explorar os métodos de rastreamento empregados para o diagnóstico da depressão, pois apesar de haver uma variedade de instrumentos aplicados, não existem estudos realizados para avaliar a concordância dos métodos em pacientes com IC.1,8

O diagnóstico da depressão é realizado através da história clínica do paciente e do tempo de evolução dos sinais e sintomas, além da aplicação de escalas específicas.1,8-9 Existem aproximadamente 49 escalas utilizadas na avaliação multidimensional da depressão,10 entre as quais se destacam a Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HAM-D),11 Inventário de Depressão de Beck-II12 e Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9),13 entre outras.

Um estudo realizado por Matias et al.,1 que comparou o rastreamento da depressão através das escalas PHQ-9 e Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage, concluiu que ambos os instrumentos são úteis para detectar depressão em idosos, com uma correlação rho de 0,387 (p < 0,000), confiabilidade kappa de 0,41 (p < 0,001), sensibilidade de 80%, especificidade de 44% e moderada concordância.

Um estudo randomizado realizado por Freedland et al.,14 avaliou a eficácia de uma terapia de intervenção comportamental cognitiva integrativa na depressão (medida pelas escalas de BDI-II [46%] e HAM-D [51%]) e autocuidado em pacientes ambulatoriais com IC (n = 158); os resultados do estudo mostraram que a intervenção foi eficaz para a depressão, mas não para o autocuidado.

Outro estudo15 realizado para determinar os pontos de melhor sensibilidade e especificidade do BDI-II e HAM-D em pacientes (n = 73) de um centro de referência em neuropsiquiatria mostrou que o BDI-II teve maior sensibilidade e especificidade (94,4% e 90,6%, respectivamente) do que o HAM-D (95% e 75,5%, respectivamente).

O BDI-II tem sido descrito como um instrumento padrão-ouro para rastrear depressão na IC.3,16 No entanto, esta é uma escala de autoavaliação, portanto de aplicação limitada no caso de pacientes com prejuízo cognitivo ou baixa escolaridade. Nestes casos, as escalas de heteroavaliação podem ser aplicadas por profissionais com experiência em entrevistar pacientes deprimidos.15,17

Este estudo teve por objetivo determinar a prevalência da depressão e a concordância entre métodos de rastreamento para depressão em pacientes com IC.

Métodos

Tipo de estudo

Estudo transversal com amostra consecutiva, realizado entre março de 2015 e janeiro de 2017 em uma clínica especializada em IC na Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brasil.

Participantes

Os participantes estavam inscritos no programa multidisciplinar de uma clínica especializada em IC (UFF).

Foram incluídos no estudo pacientes vinculados ao programa da clínica, com diagnóstico de IC pelos critérios de McMurray et al.18 (2012), de ambos os sexos e com capacidade de responder às perguntas dos questionários. Foram excluídos os pacientes com deficiência cognitiva de acordo com registro de prontuário, dificuldade ou incapacidade de compreensão dos instrumentos, com história prévia de terapia cognitiva ou em uso de medicamentos antidepressivos.

Ao todo, 76 pacientes compuseram a amostra final do estudo e foram avaliados com três questionários de rastreamento de sintomas depressivos: HAM-D, BDI-II e PHQ-9.

A entrevista foi conduzida por um único entrevistador, que seguiu o protocolo de consulta guiada para o questionário de heteroavaliação (HAM-D).17

Os questionários BDI-II e PHQ-9 foram aplicados conforme recomendação da literatura.

Os questionários foram aplicados durante a mesma entrevista, conduzida por um único examinador. No caso dos questionários de autoaplicação (BDI-II e PHQ-9), os pacientes foram informados de que estes questionários avaliariam seu estado de saúde mental. Em seguida, foram orientados a ler os questionários com atenção e assinalar as questões de acordo com a intensidade dos seus sintomas, cuja direção era semelhante (ou seja, quanto maior a gravidade do sintoma, maior a pontuação a ser assinalada). Não houve limitação no tempo para que os participantes completassem os questionários e o examinador não interferiu na leitura das questões para evitar viés de interpretação pelo entrevistado.

Em relação ao questionário HAM-D, cuja entrevista segue um protocolo, o examinador realizou entrevistas estruturada e atribuiu uma pontuação a cada resposta conforme a intensidade dos sinais e sintomas do paciente.

Instrumentos

Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton

O HAM-D foi a primeira escala de heteroavaliação, isto é, aplicada por um avaliador. Esta escala foi elaborada e desenvolvida por Hamilton no final da década de 50.19 Em 1994, foi adaptada para a população brasileira como uma medida válida para o diagnóstico precoce de um episódio depressivo. A escala HAM-D era inicialmente composta por 21 itens, mas foi reduzida posteriormente para uma versão com 17 itens após retirada de alguns itens (sintomas paranoides, sintomas obsessivos, desrealização e variação de humor), devido à baixa incidência ou confiabilidade destes itens em relação à medida da depressão.11,19

Em 1988, foi elaborado um manual estruturado para a entrevista da escala HAM-D20 a fim de padronizar as perguntas feitas pelo entrevistador. Hamilton não estabeleceu um ponto de corte para diferenciar normalidade de morbidade. Na prática atual, aceita-se que escores com mais de 25 pontos caracterizam pacientes gravemente deprimidos, escores entre 18 a 24 pontos caracterizam pacientes moderadamente deprimidos e escores entre 7 e 17 pontos caracterizam pacientes com depressão leve.17,19

Os itens da escala HAM-D enfocam sintomas somáticos (28%), sintomas cognitivos (28%), sintomas motores (12%), ansiedade (16%), humor (8%) e sintomas sociais (8%).19

Esta escala foi validada por vários estudos que compararam escores entre grupos de pacientes com doenças de gravidade diferentes, dentre elas a IC.10

Inventário de Depressão de Beck-II

O BDI-II12 foi validado em pacientes psiquiátricos hospitalizados e ambulatoriais através de uma comparação com o HAM-D, na qual a BDI-II se mostrou mais eficaz.12 O BDI-II é um instrumento de autoaplicação que rastreia a presença de sintomas depressivos por meio de uma escala de pontuação composta por 21 perguntas com quatro opções de respostas que variam de zero a três, ordenadas de acordo com a gravidade. Ao responder o inventário, o indivíduo seleciona a opção que melhor se ajusta à maneira como se sente no momento, com uma variação dos escores entre zero (ausência do sintoma) e três (intensidade maior do sintoma).21

A avaliação global do BDI-II é realizada por meio da soma dos números ao lado das perguntas. Uma soma de 0-9 é considerada normal, enquanto que somas de 10-15 indicam depressão leve, 16-23 indicam depressão moderada e 24 ou mais pontos indicam depressão severa.

O BDI-II teve suas propriedades de rastreamento validadas no Brasil. É a escala considerada padrão-ouro para rastrear depressão e tem demonstrado boas características psicométricas e operacionais.3,10,12,16,21

Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)

O PHQ-9 avalia a presença de sintomas depressivos por meio de uma escala do tipo Likert composta por nove perguntas categorizadas em quatro opções de respostas que variam de “não, nenhum dia” (zero pontos) até “quase todos os dias” (3 pontos) e um escore total que varia de zero a 27 pontos. Assim, quanto maior a pontuação, pior a gravidade dos indícios depressivos. O PHQ-9 é um instrumento de autoaplicação rápida, que rastreia indivíduos com maior risco para apresentar um episódio depressivo maior. Este questionário teve suas propriedades de rastreamento validadas para a população geral brasileira em 201322 e tem demonstrado boas características psicométricas e operacionais, com sensibilidade de 77% a 98% e especificidade de 75% a 80%, tendo sido também validado para a população de adultos e idosos.1,23,24

Procedimentos para análise de dados

A análise descritiva caracterizou a população estudada de acordo com frequências e proporções. Para as variáveis quantitativas, foram utilizadas as estatísticas de valores mínimo, máximo, média, desvio padrão, mediana e coeficiente de variação (CV). A variabilidade da distribuição de uma variável quantitativa foi considerada baixa se CV < 0,20, moderada se 0,20 ≤ CV < 0,40 e alta se CV ≥ 0,40. Para investigar a significância da associação entre duas variáveis qualitativas, foi utilizado o teste do qui-quadrado e, quando este se mostrou inconclusivo, foi realizado o teste exato de Fisher para tabelas 2 x 2.25

Na análise inferencial, proporções complementares foram comparadas pelo teste binomial. A hipótese de normalidade da distribuição de uma variável quantitativa foi verificada pelos testes de Kolmogorov-Smirnov (KS) e de Shapiro-Wilk (SW). A distribuição foi considerada normal se ambos os testes não rejeitaram a hipótese nula de normalidade. Para comparar dois grupos independentes com variável com distribuição normal, foi utilizado o teste t de Student não pareado; caso contrário, a comparação entre dois grupos foi feita pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney.25

A concordância dos três instrumentos no diagnóstico de depressão na população com IC foi analisada pelos coeficientes kappa de Fleiss (kF) e alfa de Krippendorff (Ck). A consistência dos três instrumentos em diagnosticar depressão na população com IC foi avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach (Cc). Concordância e consistência foram avaliadas segundo a classificação de Landis & Koch (1977).

Foram calculadas a acurácia, sensibilidade, especificidade e as taxas de resultados falso-positivos e falso-negativos dos instrumentos HAM-D e PHQ-9 considerando o instrumento BDI-II como padrão-ouro no diagnóstico da depressão (a definição destes conceitos pode ser encontrada em Medronho et al., 2009).

A análise estatística foi realizada com o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0, e todas as análises foram realizadas considerando um nível de significância máximo de 5,0%.

Procedimentos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Antônio Pedro/ Universidade Federal Fluminense sob o parecer nº 630.078. Os pacientes receberam informações sobre os objetivos da pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Assegurou-se o direito à confidencialidade dos dados e o cuidado na utilização das informações nos trabalhos escritos. Os pacientes que apresentaram sintomas relativos a algum transtorno mental na entrevista clínica do estudo principal foram encaminhados para o serviço de saúde mental integrado na clínica especializada em IC.

Resultados

Participaram deste estudo 76 pacientes, sendo 40 (52,6%) do sexo feminino e 36 (47,4%) do sexo masculino. O teste binomial não mostrou diferença significativa entre estas proporções (p = 0,731), ou seja, a amostra esteve equilibrada em relação à distribuição de homens e mulheres e o predomínio observado de mulheres não foi significativo. A idade dos pacientes seguiu uma distribuição normal (p = 0,094 pelo teste KS e p = 0,467 pelo teste SW), com um intervalo de 35 a 91 anos, uma média de 63,0 anos, desvio padrão de 11,6 anos e mediana de 65 anos. O CV da idade (0,18) mostrou que a distribuição de idade apresentava baixa variabilidade na amostra.

A renda mensal dos pacientes não seguiu uma distribuição normal (p = 0,000), e variou entre R$ 500,00 e 3.000,00, com uma média de R$ 1.118,74 (desvio padrão R$ 576,32 e mediana R$ 1.000,00). O CV da renda (0,51) mostrou que a distribuição da renda apresentou alta variabilidade na amostra. As distribuições de frequências das variáveis observadas de caracterização dos pacientes são exibidas na Tabela 1.

Tabela 1 Características sociodemográficas e clínicas em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca 

Variáveis sociodemográficas N (76)
Sexo
Feminino 52,6% (n = 40)
Masculino 47,4% (n = 36)
Idade (média ± DP) 63,03 ± 13,5 anos
Cor autodeclarada
Branca 67,1% (n = 51)
Afrodescendente 28,9% (n = 22)
Indeterminada 3,9% (n = 3)
Nível de escolaridade*
Alfabetização 2,6% (n = 2)
Ensino Fundamental I 56,6% (n = 43)
Ensino Fundamental II 36,8% (n = 28)
Ensino Médio 3,9% (n = 3)
Renda familiar em reais (média ± DP) R$ 1.118,74 ± 576,32
Classe funcional (NYHA)
I 30,3% (n = 23)
II 51,3% (n = 39)
III 18,4% (n = 14)
Hipertensão arterial 100% (n = 76)
Dislipidemia 81,6% (n = 62)
Diabetes 56,6% (n = 43)
IMC (kg/m2)
Baixo peso 1,3% (n = 1)
Peso normal 23,7% (n = 18)
Sobrepeso 14,5% (n = 11)
Pré-obesidade 15,8% (n = 12)
Obesidade I 30,3% (n = 23)
Obesidade II 9,2% (n = 7)
Obesidade III 5,3% (n = 4)
Anemia 19,7% (n = 15)
IRC 23,7% (n = 18)
DPOC 3,9% (n = 3)
AVE 5,3% (n = 4)

N: número de pacientes; DP: desvio padrão; NYHA: New York Heart Association; IMC: índice de massa corporal; IRC: insuficiência renal crônica; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; AVE: acidente vascular encefálico.

Tipicamente, os pacientes eram de cor autodeclarada branca (67,1%), tinham nível de escolaridade de ensino fundamental I (56,6%), pertenciam à classe funcional NYHA II (51,3%) e apresentavam hipertensão (100%), dislipidemia (81,6%), diabetes (56,4%) e obesidade (44,8%). Não havia diferença significativa entre a idade de homens e mulheres (p = 0,056), nem entre a renda de homens e mulheres (p = 0,644).

Os grupos feminino e masculino não diferiram em relação à distribuição de cor autodeclarada (p = 0,641), escolaridade (p = 0,352) e incidência de diabetes (p = 0,223), dislipidemia (p = 0,827), insuficiência renal crônica (IRC; p = 0,426), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC; p = 0,601) e acidente vascular encefálico (AVE, p = 1,000).

As prevalências de depressão diagnosticada pelos instrumentos foram: 72,4% (n = 55) pelo HAM-D, 67,1% (n = 51) pelo BDI-II e 40,8% (n = 31) pelo PHQ-9, conforme mostra a Tabela 2. Considerando o diagnóstico simultâneo pelos três instrumentos, a prevalência de depressão foi de 28,9% (n = 22). Os três instrumentos mostraram concordância diagnóstica (presença ou ausência de depressão) em apenas 47,4% da amostra (n = 36).

Tabela 2 Prevalência (P) da depressão em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca 

Instrumento Resultados
HAM-D 72,4% (n = 55)
BDI-II 67,1% (n = 51)
PHQ-9 40,8% (n = 31)
Concordância entre os três instrumentos kF = Ck = 0,27
Consistência dos três instrumentos (↓C 0,602; p < 0,000

n: número de pacientes; HAM-D: Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton; BDI-II: Inventário de Depressão de Beck-II; PHQ-9: Patient Health Questionnaire-9.

Na comparação dos três instrumentos no diagnóstico de depressão na população com IC, houve uma concordância superficial entre os três (kF = Ck = 0,27, avaliada pelos coeficientes kappa de Fleiss (kF) e alfa de Krippendorff (Ck) e uma consistência moderada (significativamente não nulo, p = 0,000), avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach (CC).

A Tabela 3 mostra as medidas de qualidade dos instrumentos HAM-D e PHQ-9 como testes diagnósticos para depressão em pacientes ambulatoriais com IC, com uso do BDI-II como instrumento padrão-ouro. A escala HAM-D mostrou ser o melhor instrumento para diagnosticar depressão, pois apresentou maior acurácia e sensibilidade, além de menor percentual de resultados falso-negativos. O instrumento PHQ-9 foi conservador para diagnosticar depressão, com alto percentual de resultados falso-negativos e baixa sensibilidade para identificar pacientes que tinham de fato depressão.

Tabela 3 Medidas de qualidade dos instrumentos HAM-D e PHQ-9 como testes diagnósticos para depressão em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca 

Instrumento Acurácia Sensibilidade Especificidade % de falso-positivos % de falso-negativos
HAM-D 76,3 86,3 56,0 14,5 9,2
PHQ-9 55,3 47,1 72,0 9,2 35,5

HAM-D: Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton; PHQ-9: Patient Health Questionnaire 9.

Considerando o BDI-II como instrumento padrão-ouro para o diagnóstico de depressão, foi investigada a associação da depressão com as características dos pacientes. Não houve associação significativa entre depressão e os seguintes fatores: sexo (p = 0,291), cor autodeclarada (p = 0,976), escolaridade (p = 0,918), obesidade (p = 0,324), diabetes (p = 0,316), dislipidemia (p = 0,056), DPOC (p = 0,250), AVE (p = 0,296) e IRC (p = 0,536).

A idade e a renda de pacientes com e sem depressão também não estiveram associadas à depressão (p = 0,862 [teste t de Student não pareado] e p = 0,776 [teste de Mann-Whitney], respectivamente).

Portanto, das variáveis consideradas neste estudo, nenhuma se mostrou associada ou constituiu um fator de risco para a depressão em pacientes ambulatoriais com IC.

Discussão

Este é o primeiro estudo que comparou os métodos de rastreamento de depressão em pacientes ambulatoriais em uma clínica multiprofissional especializada em IC. A depressão não tem sido analisada sistematicamente em pacientes com IC, mas quando especificamente pesquisada, constata-se que é frequente nesta população.28-36 Esta condição afeta entre 14,0% e 26,0% dos pacientes sem IC, porém a incidência aumenta para 24,0% a 85,0% em pacientes com IC.33,34

Os principais achados neste estudo apontam uma prevalência relevante de depressão em pacientes com IC, quando rastreada pelos instrumentos HAM-D, BDI-II e PHQ-9. O BDI-II tem sido considerado o instrumento padrão-ouro no rastreamento da depressão em pacientes com IC, mas para indivíduos com comprometimento cognitivo ou analfabetos, este instrumento não é recomendado.10,12,21 Portanto, nossos resultados de investigação em relação à consistência interna das escalas revelam que o BDI-II, HAM-D e PHQ-9 mostraram ser ferramentas úteis para aplicação em pacientes com IC.

Observamos neste estudo uma possível vantagem na concordância do HAM-D com o instrumento padrão-ouro, BDI-II. Isto se deve provavelmente ao número de itens destes questionários. A concordância significativa entre as escalas indica uma avaliação da intensidade dos sintomas no mesmo sentido, isto é quanto maior o número de pontos, maior a gravidade.37,40

Uma possível explicação sobre a diferença entre a prevalência identificada na escala PHQ-9 pode ser pelas suas características autorreferidas, já que retratam uma resposta subjetiva do indivíduo (como este percebe sua saúde e seu sintoma). Embora, o instrumento já tenha sido testado em vários níveis de atenção à saúde e diferentes contextos culturais,1 ainda são realizadas poucas pesquisas no Brasil com PHQ-9 para rastrear depressão em pacientes ambulatoriais com IC. Um estudo realizado em Minnesota avaliou com a escala PHQ-9 a ocorrência de depressão em uma amostra de 425 pacientes ambulatoriais com IC e identificou uma prevalência de 42,1% (n = 179),38 em linha com os nossos achados.

As escalas de autoavaliação e heteroavaliação devem levar em consideração vários aspectos, como o nível educacional do indivíduo, sua disponibilidade de tempo para a avaliação e o objetivo da avaliação.

As escalas BDI-II e HAM-D são os instrumentos utilizados em mais de 50% dos estudos,10 e apresentam sensibilidade e especificidade aproximadas de 0,84 e 0,72, respectivamente,37,39 também em linha com os nossos resultados.

Uma revisão9 avaliou as escalas HAM-D, BDI-II, Escala de Depressão Abreviada de Zung, Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage e Escala de Avaliação de Depressão de Montgomery-Åsberg (MADRS). Os resultados mostraram relevância na identificação de sinais e sintomas de transtornos depressivos, direcionando a atenção para intervenções na saúde mental do idoso.

No presente estudo, observamos que os pacientes apresentavam comorbidades clínicas importantes (diabetes, dislipidemia, obesidade, IRC e hipertensão), mas estas não estiveram associadas à depressão. Um estudo realizado por Aguiar et al. (2010) em pacientes hospitalizados com IC (n = 43), os pacientes deprimidos (55,8%, n = 24) de acordo com a escala de HAM-D, não diferiram dos não deprimidos quanto ao sexo, idade, anemia e função renal, fatores que reconhecidamente podem influenciar na ocorrência de manifestações clínicas.

A depressão é um importante fator de risco associado à IC,2 uma condição clínica sindrômica. Quando a depressão não é especificada, é confundida e subdiagnosticada nestes indivíduos,35 provavelmente pela superposição dos sintomas da IC (dispneia, alteração de peso, sono, fadiga) e os sintomas neurovegetativos da depressão (insônia, lentidão psicomotora e diminuição de energia, concentração e apetite).36

Um estudo realizado por Freedland et al.32 (2016) em uma amostra de 682 pacientes com IC mostrou que 245 (36%) pacientes apresentavam depressão clinicamente significante (segundo os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-IV), enquanto que 436 (64%) foram classificados como não deprimidos. Os pacientes com depressão também não foram significativamente afetados pela presença de outras comorbidades importantes, como diabetes ou doença renal ou pela presença de apenas uma destas condições. Estes resultados estão alinhados com os do nosso estudo e diferem em alguns aspectos de observações descritas na literatura. Porém, considerando-se que a depressão acentua as manifestações clínicas e piora a evolução dos pacientes com IC, mais atenção deve ser dedicada a esta condição, inclusive no seu rastreamento. A importância de tal conduta vem crescendo em clínicas especializadas de IC, uma vez que há estudos documentando que o tratamento da depressão promove melhora dos sintomas e da qualidade de vida dos pacientes.2

Limitações

Este estudo apresenta limitações pelo delineamento observacional e transversal, que não nos permitiu estabelecer as variáveis preditoras de depressão na IC. Porém, através dos dados apresentados, fica evidente a importância desta discussão, pois diversas escalas de depressão são aplicadas nesta população.

Esta pesquisa demonstra a necessidade de trabalhos futuros adicionais sobre o rastreamento da depressão em pacientes ambulatoriais em clínica especialidade de IC, em função da relevante prevalência e dos prejuízos desta associação. Cabe salientar a necessidade de aprofundar o conhecimento da associação da depressão com as características sociodemográficas e clínicas presentes nesta população para a realização de trabalhos preventivos em pacientes ambulatoriais com IC.

Conclusões

Baseado nos resultados deste estudo sobre a prevalência de depressão associada à IC, encontramos os seguintes achados: 1) a depressão apresenta uma prevalência relevante em pacientes ambulatoriais com IC; 2) o diagnóstico e a detecção da depressão são realizados através do uso de questionários em pacientes ambulatoriais com IC; 3) os três questionários avaliados têm concordância superficial e consistência moderada no diagnóstico da depressão na população com IC; 4) a escala HAM-D mostrou ser o melhor instrumento para diagnosticar a depressão, pois apresentou maior acurácia e sensibilidade, além de menor percentual de resultados falso-negativos; 5) o instrumento PHQ-9 foi conservador para diagnosticar depressão, com alto percentual de resultados falso-negativos e baixa sensibilidade para identificar os pacientes que de fato apresentam depressão.

O questionário HAM-D, no presente estudo, apresentou maior acurácia no diagnóstico da depressão, pela praticidade em graduá-la e por ter demonstrado (em vários estudos) que avalia o grau de gravidade da depressão.

Estas conclusões identificam áreas com lacunas que necessitam de pesquisa adicional, além de novos questionamentos para o rastreamento da depressão, e enriquece com mais informações sobre a prevalência da depressão na IC, guiando pesquisadores e clínicos quanto ao rastreamento da depressão e questões pertinentes à associação destas duas patologias, depressão e IC.

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